A.

Profil Pasien

Nama : Ny. Rh

Nomor Rekam Medik : 210xxx

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 31-10-1984

Berat Badan : 58 kg

Tinggi Badan : 152 cm

Tanggal Masuk RS : 20 September 2023

Tanggal Keluar RS : 26 September 2023

B. Profil Penyakit

Keluhan Utama : Gangguan Renal sejak 6 bulan, sesak, mual dan nyeri dada

Diagnosa Utama : End Stage Renal Disease

Diagnosa Penyerta : Pulmonary Edema, Dyspnoea

C. Data Klinik

Tanda-tanda vital pasien selama perawatan

Parameter Nilai 20/9 21/9 22/9 23/9 24/9 25/9 26/9

penyakit/Tanggal Normal
Tanda Vital

Tekanan Darah (mmHg) 140/90 145/77 149/106 122/89 131/97 138/96 142/94 130/90
Nadi (kali permenit) 60-100 95 122 110 120 100 90 104
Suhu Badan oC 36,4-37,5 36,9 36,5 39,5 39,5 36,5 39,4 37,8
Respirasi (kali permenit) 12-20 33 29 24 20 20 22 22
Sesak napas √ √ √ √ √ √ √
Batuk √ - - √ √ √ √
Keluhan

Mual √ - - - -
Muntah √ - - - -
Demam - - √ √ - √ √

Keterangan : Merah = diatas normal

- = tidak ada gejala

√ = ada gejala
D. Data Laboratorium

Hasil laboratorium Pemeriksaan darah rutin pasien Ny. Ms

Pemeriksaa Satuan Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan

n 20/9 21/9 22/9
Darah Rutin
WBC µL 4000 – 11.000 21.330 10.060
RBC µL 4.500.000-5.500.000 2.930.000 2.660.00
0
HGB g/dl 13.0 – 16.0 8.6 7.7
HCT % 40 – 50 26.0 21.9
MCV fl 80 – 100 88.7 82.3
MCH Pg 27 – 34 29.4 28.9
MCHC g/dl 31 – 36 33.1 35.2
PLT µL 150.000 – 450.000 187.000 156.000
NEUTH % 33.0 – 66.0 95.7 87.7
LYMPH % 19.0 – 45.0 3.0 6.3
MONO % 1.0 – 8.1 1.3 5.4
EO % 1.0 – 3.1 0.0 0.5
BASO % 0.0 – 1.0 0.0 0.1
IG % 0.0 – 72.0 1.0 0.5
Glukosa Darah
GDS mg/dL 80 – 140 95

Kreatinin mg/dL 0.6 – 1.3 20

Ureum mg/dL 0 – 53 275
SGOT U/L < 35 37
SGPT U/L < 45 16
Elektrolit
Kalium mmol/L 3.5 – 5.1 7.7 6.7 4.4
Natrium mmol/L 136 – 145 135 137 131
Klorida mmol/L 97 – 111 114 113 108

Anti HVC > = 1.00 (Reaktif) Non

Reaktif
HbsAg > = 0.13 (Reaktif) Reaktif
Anti HIV > = 0.25 (Reaktif) Non
Reaktif

Keterangan : Merah = Nilai diatas normal, Biru = dibawah nilai normal

E. Data Pengobatan Pasien

Data pengobatan pasien Ny.Ms selama rawat inap.

Nama Obat Dosis Aturan Tanggal

pakai 20/9 21/9 22/9 23/9 24/9 25/9 26/9
NTG 10 mcg / 12 jam 07.00 07.00 07.00 07.00
19.00 19.00 19.00
Furosemide 40 mg / 8 jam 07.00 07.00 07.00 07.00
19.00 19.00 19.00
Calcium 1 amp / 12 jam 07.00 07.00 07.00 07.00
Gluconas 19.00 19.00 19.00
Kalikate 5 gr / 8 jam 07.00 07.00 07.00 07.00
Acetilsistein 200 mg / 8 jam 07.00 07.00 07.00 07.00
19.00 19.00 19.00
Omeprazol 80 mg / 24 jam 22.00 22.00 22.00 22.00
Omeprazole 40 mg / 12 jam

Paracetamol 1 gr / 24 jam 15.00 15.00 15.00

Candesartan 8 mg / 24 jam 19.00

Terapi Pulang

Data pengobatan pasien untuk obat pulang

Obat Dosis Aturan Pakai Jumlah Obat

Ranitidin tab 150 mg / 12 jam
Domperidone tab 10 mg / 12 jam
Betahistin tab 24 mg / 24 jam
Dimenhidrinat tab 50 mg / 12 jam
Amlodipin tab 10 mg / 24 jam
Clopidogrel tab 75 mg / 24 jam
Candesartan tab 8 mg / 24 jam
Cefixime tab 200 mg / 12 jam
SOAP (Subjective, Objective, Assesment and Plan)

Tanggal Subjektif Objektif Terapi Assesment Assesment Plan Monitoring

28-09-2023 Pusing TD : 190/110 Ranitidin
berputar, Mual, mmHg Inj/12 jam
Muntah Nadi : 90
kali/menit Metoclopramid
Suhu : 36.5oC Inj/12 jam
Respirasi : 18
kali/menit Ceftriaxone
Inj/12 jam
Hasil lab :
WBC : 25.340 Betahistin 24
HGB : 13.9 mg/24jam
HCT : 39.2
PLT : 312.000 Dimenhidrinat
GDS : 112 50 mg/24jam

Amlodipin 10
mg/24jam