Resume Medis

Nama (inisial) : Tn. Nrh

Usia : 58 tahun
Tanggal masuk perawatan : 20 Februari 2021
 R I W AYAT P E N YA K I T
Pasien rujukan dari RS Tegal dengan confirm covid 19.
S/ pasien mngeluh sesak nafas kurang lebih selama 5 hari, sesak dirasakan semakin hari semakin memberat, keluhan
disertai dengan demam+, sakit tenggorokan+ ,sakit kepala+, batuk+. Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
RPD:
Riwayat DM (+) terkontrol dengan menggunakan insulin basal bolus RPO:
Riwayat HT disangkal - levofloksasin 750mg/24 jam
Riwayat kontak dengan pasien covid 19 disangkal
Riwayat berpergian (+) mengikuti baksos - dexamethason 3x1
- levemir 20 unit malam
- novorapid 12-12-12
- avigan 2 x 600mg (hari ke 3)
IGD
KU: CM
TD 129/83/70 ; N: 109 ; RR:30 ; T 37 ; SpO2 86 dengan NRM 15 lpm
ICU
KU: CM
TD : 133/81; Nadi : 110; RR : 30x/m; T : 36; SpO2 : 84-89% dengan HFNC 90/60
 MONITORING KLINIS
20-Feb-21 21-Feb-21 22-Feb-21

S: Sesak, S: semakin sesak, masuk TPK 1 S: on sedasi, pro TPK 2

O: O: O:
KU : tampak sesak, CM KU : tampak sesak, CM KU : GCS E1VettM1 on sedasi
TD : 133/81 TD : 159/86 TD : 107/77
Nadi : 110
RR : 30x/m
Nadi : 119 Nadi : 72
T : 36 C RR : 40 RR 12
SpO2 : 84-89% dengan HFNC 90/60 T : 36,2 C T : 35,6
BB 75/ TB 170 / BMI 25,95 SpO2 : 89-90 dengan HFNC 90/60 SpO2 : 92-95 on SIMV

Paru: ronki+  Pasien diintubasi –SIMV

 PA R A M AT E R B G A
20/1 21/2 22/2

pH 7,409 7,442 7,363

pCO2 40,7 30 41,7

PO2 70,3 53,2 85,4

HCO3- 25,2 20,2 23,4

BE (B) 0,5 -4,2 -2,2

FiO2 60 60 100

SO2c 94,2 90,8 96,5

AaDO2 310 339,7 583

RI 4,4 6,4 6,8

PFR 116 88,6 85,4

 PARAMETER HEMATOLOGI
  20/2
Hemoglobin 17,3
Hematokrit
Leukosit 5900
Trombosit 150.000
Hitung Jenis
Eosinophil 0
Basophil 0
Netrofil 81
Limfosit 14
Monosit 5
NLR 5,78
ALC 8260
 PARAMETER METABOLIK
  20/2
GDS 216
HbA1c 11,9
KOLESTEROL TOTAL
TRIGLISERIDA
HDL
LDL

PARAMETER FUNGSI GINJAL DAN ELEKTROLIT

  20/2
Ureum 38
Kreatinin 1,14
Asam Urat 5
Natrium 131
Kalium 4,5
Klorida 100
Magnesium
Kalsium
 PARAMETER GLUKOSA
  04 08 12 16 20 00
20/2 233
21/2 242 327 259 101 486
22/2 132
 PARAMETER KOAGULASI
  20/2

Faktor VIII

11,4/
PPT 11,6
44,2/
PTTK 31,9

D-Dimer 350

Fibrinogen

PARAMETER INFEKSI DAN INFLAMASI

20/2
Leukosit 5900
ALC 8260
Ferritin 1084,8
CRP 4,29
CKMB 30
Troponin 0,001
Prokalsitonin 0,16
Laktat 4,9
 PARAMETER FUNGSI LIVER
  20/2
SGOT 30
SGPT 19
Alkali Phosphatase
Albumin 3
Total Protein
Bil total 0,54
Bil Direk 0,25
Bil indirek 0,29
HBsAg
ANTI HCV

PARAMETER LAINNYA
17/2
PCR SARS CoV-2 pos
 MONITORING CAIRAN
  20/2 21/2
URIN OUTPUT (mL) 800cc/10 j 2220cc/24j

DIURESIS (mL/kgBB/jam) 1,06 0,15

BALANCE CAIRAN (mL/24 jam) -686 -1801

 PEMERIKSAAN RADIOLOGI FOTO TORAKS

20 Feb 2021

pneumonia bilateral
 20 Feb 21 21 Feb 21 22 Feb 21
Assessment: Assessment: Assessment:
Confirmed Covid Confirmed Covid Confirmed Covid
ARDS moderate ARDS moderate ARDS moderate
DM DM DM
Obese Obese Obese

Plan: Plan: Plan:

Inf RL 20 tpm inj Levofloksasin 750mg/24 jam H5 inj Levofloksasin 750mg/24 jam H5
inj Levofloksasin 750mg/24 jam H4 Remdesivir 100mg/24 jam (H2) SP Humulin-R 50 unit Remdesivir 100mg/24 jam (H2) SP Humulin-R 50 unit
Avigan 600mg 2x1  ganti Remdesivir 200mg/24 jam inj Resfar 25 cc/8jam iv dalam 50 cc NaCl 0,9% inj Resfar 25 cc/8jam iv dalam 50 cc NaCl 0,9%
habis dalam 3 jam H1 inj Dexamethason 6mg/24jam iv H5 GDS -- insulin inj Dexamethason 6mg/24jam iv H5 GDS -- insulin
inj Resfar 25 cc/8jam iv inj Vitamin C 1gr/12 jam iv inj Vitamin C 1gr/12 jam iv
kurang dari 100 -- 0 kurang dari 100 -- 0
inj Dexamethason 6mg/24jam iv H4 SP cedocard 5 mg/jam SP cedocard 5 mg/jam
inj lovenox 0,6cc/24 jam (sub kutan) 101-150 -- 0.5 unit/jam inj lovenox 0,6cc/24 jam (sub kutan) 101-150 -- 0.5 unit/jam
Sukralfat 15cc/8jam
Zinc 20mg/12jam po PO: kolkisin 0,5mg/8jam po H2 151-200 -- 1 unit/jam PO: kolkisin 0,5mg/8jam po H2 151-200 -- 1 unit/jam
inj Vitamin C 1gr/12 jam iv Sukralfat 15cc/8jam 201-250 -- 2 unit/jam Sukralfat 15cc/8jam 201-250 -- 2 unit/jam
inj omeprazole 40mg/12jam iv Zinc 20mg/12jam po 251-300 -- 3 Zinc 20mg/12jam po 251-300 -- 3
inj Levemir 20 unit malam sc spironolakton 25mg/24 jam 301-350 --4 spironolakton 25mg/24 jam 301-350 --4
inj Novorapid 12-12-12 sc Nebulizer: pulmicort/8 jam lebih dari dari 250 -- 5 Nebulizer: pulmicort/8 jam lebih dari dari 250 -- 5
kolkisin 0,5mg/8jam po H1 Kapsul (klobazam 5mg, trifluoperazin 0.5mg, vitamin b6 1 tab) Kapsul (klobazam 5mg, trifluoperazin 0.5mg, vitamin b6 1
tab)

Assessment: Assessment: Assessment:

Swab evaluasi Swab evaluasi Swab evaluasi
BGA/24 jam BGA/24 jam BGA/24 jam
Ro.thorax/ 3hr Ro.thorax/ 3hr Ro.thorax/ 3hr
GDS/4 jam GDS/4 jam GDS/4 jam
Usaha TPK 1 Usaha TPK 2 Usaha TPK 2
Cek DR,HJ,ur,cr,sgot,pt,albumin, prokalsitonin, Cek DR,HJ,ur,cr,sgot,pt,albumin, prokalsitonin, CRP,ferritin,D-dimer Cek DR,HJ,ur,cr,sgot,pt,albumin, prokalsitonin, CRP,ferritin,D-
CRP,ferritin,D-dimer, fibrinogen, laktat,PTT-PTTK/ 3 hr fibrinogen, laktat,PTT-PTTK/ 3 hr dimer. fibrinogen, laktat,PTT-PTTK/ 3 hr
Kultur darah 2 tempat, kultur urin urin rutin Ktunggu ultur darah 2 tempat, kultur urin urin rutin Kultur darah 2 tempat, kultur urin urin rutin
 CATATAN RAPAT
5-Feb-21