FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI USIA 6

JAM)

Pada tanggal : 16 Oktober 2021 Pukul : 07 : 50 WIB

BIODATA
Nama bayi : By M
Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal lahir: 16 Oktober 2021
Nama ibu : Ny M
Umur : 38 Tahun
Nama ayah : Tn S
Umur : 36 Tahun
Alamat : Kd Peureup Purwaraja Menes

SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu
Tahun Jenis Jenis Keadaan
No. BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan kelamin bayi
1 Normal Perempuan sehat 3200 hidup
gram
2
3

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P4A0
Pemeriksaan antenatal : 6 kali
Komplikasi antenatal : Tak
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : Fe, Kalsium, Asam
folat
c. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu : Baik
Tanda-tanda vital
TD : 140/90 Mmhg N : 84x/m
RR : 24x/m S : 36’4c
Jenis persalinan : Normal
Penolong persalinan : bidan
Komplikasi persalinan : Sungsang
Lama persalinan : jam

Departemen Kebidanan STIKIM

 Ketuban pecah selama : 70 menit selama persalinan
Warna air ketuban : jernih
Pengobatan selama persalinan: Amox, Fe, Paracetamol, Vit A
Kondisi plasenta
Berat : 480 gram Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 50 cm Insertio tali pusat : insertio
sentralis
Kelainan : Tak
d. Keadaan Bayi
Kelahiran : K/u Lemah
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir : aspiksi ringan
 Menangis : tidak
 Warna kulit : Biru
 Tonus Otot : lemah

Tindakan resusitasi jika ada : Rangsang taktil dan isap lendir

 Berat badan : 3000 gram
 Peniupan dan penghisapan : 2 menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan : menit
 Pernafasan mulut ke mulut : menit
 Waktu sampai bernafas teratur. : menit
 Waktu sampai menangis : menit

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan : 3100 gram
 Panjang badan : 48 cm
 Suhu : 36’8c
 Lingkar kepala : 33 cm
 Lingkar dada : 34 cm
 Lingkar perut : 35 cm
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : (√ ) Bulat ( - ) Kaput ( - ) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : sedikit cekung
Kecil : datar
Sutura : normal
 Mata : Posisi bola mata
( - ) Kotoran
( - ) Perdarahan
Konjungtiva: tidak ikterik

Departemen Kebidanan STIKIM

 Sclera : tidak anemis
 Telinga : Posisi daun telinga
(√) Lubang telinga
( - ) Kotoran
Kelainan : Tak
 Mulut : ( √ ) Simetris
( - ) Palatum mole
( - ) Palatum hidung
Kelainan : tak
 Hidung : ( √ ) Lubang hidung
( - ) Pengeluaran secret
( - ) Pernafasan cuping hidung
 Leher : (√ ) Pergerakan leher
 Dada ( - ) Asimetris
( - ) Retraksi
Pergerakan dada : positif
Denyut jantung : 124x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : normal
Pernafasan : 44x/m
 Perut : ( - ) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
( - ) Pendarahan tali pusat
( - ) Benjolan/tumor
Kelainan : Tak
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : Tak
 Ekstremitas : Posisi tangan : Simetris
Posisi kaki : Simetris
Jari tangan : normal kelainan : tak
Jari kaki : normal kelainan : tak
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Rotasi paha : normal
 Kulit : Warna : kemerahan
( - ) Vernik caseosa
( √ ) Lanugo
( - ) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
( - ) Testis berada di scrotum
( - ) Penis berlobang
Perempuan
( √ ) Vagina berlubang
( √ ) Labia mayora

Departemen Kebidanan STIKIM

 ( √ ) Labia minora
Anus : Berlubang (√ )
Mekoneum (√ )
Kelainan pada genitalia : tak
 Status Neurologi
Reflek : ( ) Tendon
( √ ) Moro
( √ ) Rooting
(√ ) Menghisap
(√ ) Menggenggam
(√ ) Menagis
( √ ) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama : 18 : 25 Wib
BAK pertama : 18 : 30 Wib

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

IDENTITAS IBU
CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

Departemen Kebidanan STIKIM

 ANALISA DATA:
Neonatus ny L cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 6 jam
PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan informan consent tindakan yang akan dilakukan kepada bayi
2. Memberitahu hasil pemeriksaan ,keadaan bayi aspiksi ringan; dilakukan
resusitasi dengan cara: bayi di hangatkan, atur posisi, bersihkan jalan
nafas dengan menghisap lendir dari mulut dan hidung. Keringkan
kembali bayi, rangsangan taktil dengan menepuk telapak kaki dan
menggosok tubuh bayi, reposisi kembali dan di evaluasi, bayi sdh
menagis.
3. Memberitahu perawatan bayi baru lahir: kebersihan bayi, menjaga
kehangatan bayi, mengganti popok bila basah, perawatan tali pusat
dengan kasa steril kering, memandikan bayi setelah 24 jam,
4. Rawat gabung
5. Memberikan ASI ekslusif sampai bayi berusia 6 bulan
6. Memberikan imunisasi dasar lengkap
7. Memberitahu tanda bahaya bayi baru lahir
8. Melakukan pendokumentasian

Jakarta, 06 Oktober 2021

Pengkaji,

(____________________________)

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM