PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA

PROGRAM KEMITRAAN PT. SEMEN TONASA

NAMA PEMILIK : HJ. SUARNI

ALAMAT PEMILIK : Jln. Sungai Kapuas
NAMA USAHA : Sapitrianti
ALAMAT USAHA : Bintarore
SEKTOR USAHA : Budi Daya Rumput Laut
 Kepada Yth :
Bapak Direktur Utama PT. Semen Tonasa
Di-
Tonasa

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Program Kemitraan

Lampiran : 2 (Dua) berkas

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Hj. SUARNI
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bintarore

SektorUsaha : Budi Daya Rumput Laut

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana Program Kemitraan sesuai proposal terlampir
sejumlah Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta). Adapun bantuan dana tersebut akan kami manfaatkan untuk
tambahan modal kerja dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1. Proposal singkat
2. Surat keterangan usaha dari kelurahan/surat rekomendasi dari dinas koperindag
Setempat
3. Foto Copy KTP Pemohon
4. Foto Copy KTP Penjamin
5. Foto Copy Kartu Keluarga
6. Surat pernyataan pemohon dan penjamin
7. Biodata lengkap pemohon dan penjamin
8. Foto copy No. Rekening Bank yang masihaktif
9. Foto copy jaminan/agunan yang akan dijaminkan
10. Dokumentasi kegiatan Usaha

Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 3 Januari, 2018

Hormat kami,

HJ. SUARNI
 PROPOSAL
A. PENDAHULUAN

Untuk meningkatkan perekonomian masyarakat khususnya pengusaha kecil dan dengan adanya program
Pemerintah melalui BUMN unit PKBL, menjadi dasar pemikiran kami untuk mengajukan proposal pengembangan usaha
kami.Bertitik tolak pada pemikiran tersebut dimana pada umumnya pengusaha kecil memiliki keterbatasan modal,
pengetahuan usaha, administrasi pembukuan serta cara mengelola usaha yang lebih berkembang. Untuk kami sangat
mengharapkan bantuan Bapak untuk mengatasi hal-hal tersebut.

B. 1. BIODATA PEMOHON

- Nama Lengkap : HJ. SUARNI

- No Identitas (KTP) : 7302024204750001

- Jenis kelamin : Perempuan

- Tempat/tanggal lahir : Blk, 2 April 1975

- Agama : Islam

- Status pernikahan : Kawin

- Jumlah tanggungan : 2 Orang

- Pendidikan terakhir : SMEA

- Status tempat tinggal : Milik sendiri Sewa atau kontrak Milik keluarga/orang tua
Lainnya

- Tanggal mulai ditempati : Tahun 2002

- Pekerjaan : IRT

- Alamatrumah : Jln. Sungai Kapuas

Kode pos :92514
Kel. Bintarore Kec.. Ujungbulu
Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel

- No. Telepon / HP : 085242960099

- Alamat email :

- No Rekening Pemohon : 1520013024795

- Nama bank : Bank Mandiri Bulukumba

- Atas nama : Hj. SUARNI

B.2.BIODATA PENJAMIN

- Nama Lengkap : HJ. SUARNI

- No Identitas (KTP) : 7302024204250001

- Jenis kelamin : Perempuan

- Tempat/tanggal lahir : Bulukumba, 2 April 1975

- Hubungan :

- Pendidikan terakhir : SMEA

- Pekerjaan : IRT

- Alamat rumah : Jln. Sungai Kapuas

Kode pos :
Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu
Kab. Bulukumba Prov. Sul-Sel

- No. Telp/Handphone : 085242960099

B.3. DATA USAHA

- Nama usaha : Budi Daya Rumput Laut

- No. Telp/Handphone : 085242960099

- Bentuk usaha : Perorangan B adan Usaha Koperasi Kelompok

- Sektor usaha :

- Sub. Sektor usaha :

- Jenis Izin Usaha : SKU No.

SIUP No. 0653/DPMPTSP-SIUP/UM-PO/X/2017

SITU No. 0647/DPMPTSP/X/SITU-HO/2017

HO No.

Lainnya

- Status tempat usaha : Milik sendiri Sewa atau kontrak Milik keluarga
Lainnya

- Tanggal ditempati : 2002

- Alamat usaha : Jln. Sungai Kapuas
Kode pos.
Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu
Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel
- Tgl/Bln/Thn pendirian usaha :
- Daerah pemasaran : Lokal Antar pulau Ekspor
- Cara pemasaran : Jual Beli
- Cara distribusi : Dijemput
 B.4 DATA AGUNAN

- Type Dokumen :

BPKB

No BPKB : L 06271958 R No Polisi : 5948

Jenis Kendaraan : Sepeda Motor Merk/Type : Yamaha/1YD

Sertifikat Hak Milik/Akta Hibah

No SHM/Akta Hibah :

Luas Tanah : M²

- LokasiAgunan :

Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu

Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel

- Kepemilikan : Sendiri
Atas nama :
Taksiran : Rp.
Orang lain
Pekerjaanpemilik :
Alamapemilik :
Tempat/tgllahirpemilik :
Namapasanganpemilik :
Buktipembelian :
Taksiran : Rp.

C. Aspek Keuangan Usaha

1. Asset Usaha Tahun I Tahun II

Kas Rp. 5.000.000,- Rp. 5.250.000,-

Tabungan Bank Rp. 2.500.000,- Rp. 2.000.000,-
Piutang Rp. - Rp. -
Barang Inventaris Rp. 2.500.000,- Rp. 3.000.000,-
Peralatan
- Rp. 5.000.000,- Rp. 7.000.000,-
- Rp. Rp
- Rp. Rp.
- Rp. Rp.
- Rp. Rp.
Persediaan barang Rp. 10.000.000,- Rp._12.000.000,-
Total Aset Rp. 25.000.000,- Rp. 29.000.000,-
 2. Omset Usaha
Penjualan Barang pertahun : Rp. 20.000.000,- Rp. 25.000.000,-
Pendapatan Jasa pertahun : Rp. 20.000.000,- Rp. 20.000.000,-
Pendapatan Lain-lain pertahun :Rp._______________ Rp.________________
Total Omset pertahun : Rp. 40.000.000,- Rp. 45.000.000,-

3. BiayaUsaha :
Biaya bahan baku Rp. - Rp.
Biaya gaji pegawai Rp. 3.000.000,- Rp. 3.500.000,-
Biaya operasional Rp. 1.000.000,- Rp. 1.500.000,-
Biaya Rumah tangga Rp. Rp.
Biaya Lain-lain Rp._20.000.000,- Rp. 2.000.000,-
Total biaya pertahun Rp. 6.000.000,- Rp. 7.000.000,-

Lababersihpertahun Rp._20.000.000,- Rp._25.000.000,-

(Omset-Biaya) 32.000.000,- 39.000.000,-
H. Kebutuhan dan penggunaan Modal
1. Modal yang dibutuhkan, untuk pengembangan/tambahan modal usaha disamping dari modal sendiri
diharapkan ada bantuan dengan rincian sebagai berikut :

Sumberdana
Uraian Jumlah
Modal Sendiri Renc. modal Pinjaman
- Modal Rp. 5.000.000,- Rp. 20.000.000,- Rp. 25.000.000,-
- Investasi Rp. 10.000.000,- Rp. 5.000.000,- Rp. 15.000.000,-
- Lain Rp. Rp.- Rp.
Jumlah Rp.15.000.000,- Rp. 25.000.000,- Rp. 40.000.000,-

2. Rencana penggunaan Modal setelah Bantuan Pinjaman

Setelah adanya pinjaman modal akan di manfaatkan untuk mengembangkan usaha sejenisnya maupun
tambahan jenis lainnya dengan rincian sebagai berikut :
Uraian Modal Sendiri Modal Pinjaman
- PembelianBarang Rp. 10.000.000,- Rp. 20.000.000,-
- PembelianBarangTambahan Rp. 15.000.000,- Rp. 10.000.000,-
- BiayaUmum Rp. - Rp.-
Jumlah Rp. 25.000.000,- Rp. 30.000.000,-

Demikian Proposal ini kami ajukan pada Bapak dan atas kebijakan serta bantuannya tak lupa kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,

Hj. Suarni
Pemohon
Lampiran
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawahi ni :

Nama : HJ. SUARNI

Alamatrumah : Jln. Sungai Kapuas
No identitas (KTP) : 730202424750001
No telp/HP : 085242960099
Nama Usaha : SAPITRIANTI
Bidang Usaha : Budi Daya Rumput Laut
Alamatusaha : Jln. Sungai Kapuas. Kel. Bintarore

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saat ini tidak sedang memiliki atau mengajukan pinjaman dari BUMN laindan Bank serta dari lembaga
keuangan lainnya. Untuk itu apabila saya diterima menjadi mitrabinaan PT. Semen Tonasa saya sanggupun
untuk memenuhi ketentuan sbb :
1. Melaksanakan kegiatan usaha dan mengelola dan adengan baik sesuai dengan rencana yang telah
diajukan dalam proposal.
2. Menyelenggarakan pencatatan/pembukuan dan menyampaikan laporan perkembangan usaha secara
periodik
3. Membayar kembali pinjaman sesuai dengan perjanjian dan jadwal pembayaran yang telahdisepakati.
4. Tidak mengambil pinjaman dari BUMN lain dan Bank serta dari lembaga keuangan lainnya selama
masih menjadi Mitrabinaan PT. Semen Tonasa dan apabila dikemudian haridi temukan maka kami
bersedia dan berkewajiban untuk membayar kembali seluruh pinjaman dari PT. Semen Tonasa
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai maka kami bersedia diberi sanksi oleh perusahaan atau dilaporkan
kepada pihak yang berwenang (Kepolisian/kejaksaaan)
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdenganpenuhkesadarandanpenuh rasa tanggungjawab.

Bulukumba, 3 Januari, 2018

Yang menyatakan,
Materei 6000

Hj. Saurni
(Calonmitrabinaan)
 SURAT PERNYATAAN PENJAMIN
Yang bertandatangandibawahini

Nama : HJ. SUARNI

Alamatrumah : Jln. Sungai Kapuas
No Identitas (KTP) : 730202424750001
Telprumah/Hp : 085242960099
Pekerjaan : IRT

Adalah Suami/Istri/………………………….* dari

Nama lengkap : ABD. RAHMAN (Pemohon)
Alamat : Jln. Sungai Kapuas
Namau saha : SAPITRIANTI

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui yang tersebut diatas untuk menerima
pinjaman modal usahadari PT. Semen Tonasa dalam upaya pengembangan usaha, dan turut
bertanggungjawab dalam pengembalian angsuran pinjaman yang diterimadari Program Kemitraan PT. Semen
Tonasa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bulukumba, 3 Januari 2018

Yang menyatakan,
Materei 6000

HJ. S U A R N I

Catatan :
*) Coret yang tidakperlu
 BIODATA PEMOHON
IDENTITAS PEMOHON
NAMA LENGKAP : HJ. SUARNI
NAMA PANGGILAN : Suarni
TEMPAT/TGL LAHIR : Bulukumba, 2-4 1975
NO KTP : 730202424750001 Pas foto berwarna
ALAMAT RUMAH : Jln. Sungai Kapuas Uk 4x6

ALAMAT USAHA : Jl. Sungai Kapuas

SEKTOR USAHA : Budi Daya Rumput Laut
NAMA USAHA : Safitrianti
JENIS USAHA : Rumput Laut
NO TLP/HP : 085242960099

IDENTITAS PENJAMIN
NAMA LENGKAP : HJ. SUARNI
NO KTP : 730202424750001
ALAMAT RUMAH : Jln. Sungai Kapuas
PEKERJAAN : IRT Pas foto berwarna
NO HP : 085242960099 Uk 4x6

HUBUNGAN DENGAN
PEMOHON : Suami Istri Anak

Orang tua Saudara

lainnya ………………………….
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
PROGRAM KEMITRAAN PT. SEMEN TONASA

NAMA PEMILIK : Andi Ridwan

ALAMAT PEMILIK : Jln. Sungai Kapuas
NAMA USAHA : Toko Sinar Fajrin
ALAMAT USAHA : Bintarore
SEKTOR USAHA : Budi Daya Ikan
 Kepada Yth :
Bapak Direktur Utama PT. Semen Tonasa
Di-
Tonasa

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Program Kemitraan

Lampiran : 2 (Dua) berkas

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ANDI RIDWAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bintarore

Sektor Usaha : Budi Daya Ikan

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana Program Kemitraan sesuai proposal terlampir
sejumlah Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta). Adapun bantuan dana tersebut akan kami manfaatkan untuk
tambahan modal kerja dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

11. Proposal singkat

12. Surat keterangan usaha dari kelurahan/surat rekomendasi dari dinas koperindag
Setempat
13. Foto Copy KTP Pemohon
14. Foto Copy KTP Penjamin
15. Foto Copy Kartu Keluarga
16. Surat pernyataan pemohon dan penjamin
17. Biodata lengkap pemohon dan penjamin
18. Foto copy No. Rekening Bank yang masihaktif
19. Foto copy jaminan/agunan yang akan dijaminkan
20. Dokumentasi kegiatan Usaha

Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 4 Januari, 2018

Hormat kami,

Andi Ridwan
Pemohon
 PROPOSAL
A. PENDAHULUAN

Untuk meningkatkan perekonomian masyarakat khususnya pengusaha kecil dan dengan adanya program
Pemerintah melalui BUMN unit PKBL, menjadi dasar pemikiran kami untuk mengajukan proposal pengembangan usaha
kami.Bertitik tolak pada pemikiran tersebut dimana pada umumnya pengusaha kecil memiliki keterbatasan modal,
pengetahuan usaha, administrasi pembukuan serta cara mengelola usaha yang lebih berkembang. Untuk kami sangat
mengharapkan bantuan Bapak untuk mengatasi hal-hal tersebut.

B. 1. BIODATA PEMOHON

- Nama Lengkap : Andi Ridwan

- No Identitas (KTP) : 7301111011900001

- Jenis kelamin : Laki-Laki

- Tempat/tanggal lahir : Kajang, 10-11-1990

- Agama : Islam

- Status pernikahan : Kawin

- Jumlah tanggungan : 3 Orang

- Pendidikan terakhir : SMU

- Status tempat tinggal : Milik sendiri Sewa atau kontrak Milik keluarga/orang tua
Lainnya

- Tanggal mulai ditempati : Tahun 2002

- Pekerjaan : Wiraswasta

- Alamatrumah : Jln. Sungai Kapuas

Kode pos :92514
Kel. Bintarore Kec.. Ujungbulu
Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel

- No. Telepon / HP : 082343211151

- Alamat email :

- No Rekening Pemohon :

- Nama bank : Bank

- Atas nama : Andi Ridwan

B.2.BIODATA PENJAMIN

- Nama Lengkap : Andi Ridwan

- No Identitas (KTP) : 7301111011900001

- Jenis kelamin : Laki-Laki

- Tempat/tanggal lahir : Kajang, 10-11-1990

- Hubungan :

- Pendidikan terakhir : SMU

- Pekerjaan : Wiraswasta

- Alamat rumah : Jln. Sungai Kapuas

Kode pos :
Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu
Kab. Bulukumba Prov. Sul-Sel

- No. Telp/Handphone :

B.3. DATA USAHA

- Nama usaha : Toko Sinar Fajrin

- No. Telp/Handphone : 082343211151

- Bentuk usaha : Perorangan B adan Usaha Koperasi Kelompok

- Sektor usaha :

- Sub. Sektor usaha :

- Jenis Izin Usaha : SKU No.

SIUP No.

SITU No.

HO No.

Lainnya

- Status tempat usaha : Milik sendiri Sewa atau kontrak Milik keluarga
Lainnya

- Tanggal ditempati : 2002

- Alamat usaha : Jln. Sungai Kapuas
Kode pos.
Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu
Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel
- Tgl/Bln/Thn pendirian usaha :
- Daerah pemasaran : Lokal Antar pulau Ekspor
- Cara pemasaran : Jual Beli
- Cara distribusi :
 B.4 DATA AGUNAN

- Type Dokumen :

BPKB

No BPKB : No Polisi :

Jenis Kendaraan : Merk/Type :

Sertifikat Hak Milik/Akta Hibah

No SHM/Akta Hibah :

Luas Tanah : M²

- LokasiAgunan :

Kel.Kec.

Kab. Prov

- Kepemilikan : Sendiri
Atasnama :
Taksiran : Rp.
Orang lain
Pekerjaanpemilik :
Alamapemilik :
Tempat/tgllahirpemilik :
Namapasanganpemilik :
Buktipembelian :
Taksiran : Rp.

C. Aspek Keuangan Usaha

1. Asset Usaha Tahun I Tahun II

Kas Rp. Rp.

Tabungan Bank Rp. Rp.
Piutang Rp. Rp.
Barang Inventaris Rp. Rp.
Peralatan
- Rp. Rp.
- Rp. Rp
- Rp. Rp.
- Rp. Rp.
- Rp. Rp.
Persediaan barang Rp._______________ Rp.________________
Total Aset Rp. Rp.
 2. Omset Usaha
Penjualan Barang pertahun : Rp. Rp.
Pendapatan Jasa pertahun : Rp. Rp.
Pendapatan Lain-lain pertahun :Rp._______________ Rp.________________
Total Omset pertahun : Rp. Rp.

3. BiayaUsaha :
Biaya bahan baku Rp. Rp.
Biaya gaji pegawai Rp. Rp.
Biaya operasional Rp. Rp.
Biaya Rumah tangga Rp. Rp.
Biaya Lain-lain Rp._________________ Rp.________________
Total biaya pertahun Rp. Rp.

Lababersihpertahun Rp.__________________ Rp.________________

(Omset-Biaya)
H. Kebutuhan dan penggunaan Modal
1. Modal yang dibutuhkan, untuk pengembangan/tambahan modal usaha disamping dari modal sendiri
diharapkan ada bantuan dengan rincian sebagai berikut :

Sumberdana
Uraian Jumlah
Modal Sendiri Renc. modal Pinjaman
- Modal Rp. 10.000.000 Rp. 20.000.000 Rp.
- Investasi Rp. Rp.- Rp.
- Lain Rp. Rp.- Rp.
Jumlah Rp. Rp. Rp.

2. Rencana penggunaan Modal setelah Bantuan Pinjaman

Setelah adanya pinjaman modal akan di manfaatkan untuk mengembangkan usaha sejenisnya maupun
tambahan jenis lainnya dengan rincian sebagai berikut :
Uraian Modal Sendiri Modal Pinjaman
- PembelianBarang Rp. Rp.
- PembelianBarangTambahan Rp. Rp.
- BiayaUmum Rp. - Rp.-
Jumlah Rp. Rp.

Demikian Proposal ini kami ajukan pada Bapak dan atas kebijakan serta bantuannya tak lupa kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,

Andi Ridwan
Pemohon
Lampiran
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Andi Ridwan

Alamat rumah : Jln. Sungai Kapuas
No identitas (KTP) : 7301111011900001
No telp/HP : 082343211151
Nama Usaha : Toko Sinar Fajrin
Bidang Usaha : Budi Daya Ikan
Alamat usaha : Jln. Sungai Kapuas. Kel. Bintarore

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saat ini tidak sedang memiliki atau mengajukan pinjaman dari BUMN laindan Bank serta dari lembaga
keuangan lainnya. Untuk itu apabila saya diterima menjadi mitra binaan PT. Semen Tonasa saya sanggup un
untuk memenuhi ketentuan sbb :
1. Melaksanakan kegiatan usaha dan mengelola dan adengan baik sesuai dengan rencana yang telah
diajukan dalam proposal.
2. Menyelenggarakan pencatatan/pembukuan dan menyampaikan laporan perkembangan usaha secara
periodik
3. Membayar kembali pinjaman sesuai dengan perjanjian dan jadwal pembayaran yang telahdisepakati.
4. Tidak mengambil pinjaman dari BUMN lain dan Bank serta dari lembaga keuangan lainnya selama
masih menjadi Mitrabinaan PT. Semen Tonasa dan apabila dikemudian haridi temukan maka kami
bersedia dan berkewajiban untuk membayar kembali seluruh pinjaman dari PT. Semen Tonasa
5. Apabila pernyataan ini tidak sesuai maka kami bersedia diberi sanksi oleh perusahaan atau dilaporkan
kepada pihak yang berwenang (Kepolisian/kejaksaaan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bulukumba, 4 Januari, 2018

Yang menyatakan,
Materei 6000

Andi Ridwan
(Calonmitrabinaan)
 SURAT PERNYATAAN PENJAMIN
Yang bertandatangandibawahini

Nama : Andi Ridwan

Alamat rumah : Jln. Sungai Kapuas
No Identitas (KTP) : 7301111011900001
Telp rumah/Hp : 082343211151
Pekerjaan : Wiraswasta

Adalah Suami/Istri/………………………….* dari

Nama lengkap : Safitrianti. (Pemohon)
Alamat : Jln. Sungai Kapuas
Namau saha :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui yang tersebut diatas untuk menerima
pinjaman modal usahadari PT. Semen Tonasa dalam upaya pengembangan usaha, dan turut bertanggung
jawab dalam pengembalian angsuran pinjaman yang diterimadari Program Kemitraan PT. Semen Tonasa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bulukumba, 4 Januari 2018

Yang menyatakan,
Materei 6000

Andi Ridwan

Catatan :
*) Coret yang tidakperlu
 BIODATA PEMOHON
IDENTITAS PEMOHON
NAMA LENGKAP : Andi Ridwan
NAMA PANGGILAN : Ridwan
TEMPAT/TGL LAHIR : Kajang, 10-11-1990
NO KTP : 7301111011900001 Pas foto berwarna
ALAMAT RUMAH : Jln. Sungai Kapuas Uk 4x6

ALAMAT USAHA : Jl. Sungai Kapuas

SEKTOR USAHA : Jual Beli Ikan
NAMA USAHA : Jual Beli Ikan
JENIS USAHA : Budi Daya Ikan
NO TLP/HP : 082343211151

IDENTITAS PENJAMIN
NAMA LENGKAP : Andi Ridwan
NO KTP : 7301111011900001
ALAMAT RUMAH : Jln. Sungai Kapuas
PEKERJAAN : Wiraswasta Pas foto berwarna
NO HP : 082343211151 Uk 4x6

HUBUNGAN DENGAN
PEMOHON : Suami Istri Anak

Orang tua Saudara

lainnya ………………………….
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
PROGRAM KEMITRAAN PT. SEMEN TONASA

NAMA PEMILIK : Nurlaela

ALAMAT PEMILIK : Jln. Sultan Hasanudin
NAMA USAHA : Toko Eka
ALAMAT USAHA : Bintarore
SEKTOR USAHA : Jual Ikan
 Kepada Yth :
Bapak Direktur Utama PT. Semen Tonasa
Di-
Tonasa

Perihal : Permohonan Bantuan Dana Program Kemitraan

Lampiran : 2 (Dua) berkas

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nurlaela
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bintarore

Sektor Usaha : Jual Ikan

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana Program Kemitraan sesuai proposal terlampir
sejumlah Rp. 20.000.000 (Dua Puluh Juta). Adapun bantuan dana tersebut akan kami manfaatkan untuk
tambahan modal kerja dan sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

21. Proposal singkat

22. Surat keterangan usaha dari kelurahan/surat rekomendasi dari dinas koperindag
Setempat
23. Foto Copy KTP Pemohon
24. Foto Copy KTP Penjamin
25. Foto Copy Kartu Keluarga
26. Surat pernyataan pemohon dan penjamin
27. Biodata lengkap pemohon dan penjamin
28. Foto copy No. Rekening Bank yang masihaktif
29. Foto copy jaminan/agunan yang akan dijaminkan
30. Dokumentasi kegiatan Usaha

Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 4 Januari, 2018

Hormat kami,

Nurlaela
Pemohon
 PROPOSAL
A. PENDAHULUAN

Untuk meningkatkan perekonomian masyarakat khususnya pengusaha kecil dan dengan adanya program
Pemerintah melalui BUMN unit PKBL, menjadi dasar pemikiran kami untuk mengajukan proposal pengembangan usaha
kami.Bertitik tolak pada pemikiran tersebut dimana pada umumnya pengusaha kecil memiliki keterbatasan modal,
pengetahuan usaha, administrasi pembukuan serta cara mengelola usaha yang lebih berkembang. Untuk kami sangat
mengharapkan bantuan Bapak untuk mengatasi hal-hal tersebut.

B. 1. BIODATA PEMOHON

- Nama Lengkap : Nurlaela

- No Identitas (KTP) : 7302024705800001

- Jenis kelamin : Perempuan

- Tempat/tanggal lahir :

- Agama : Islam

- Status pernikahan : Kawin

- Jumlah tanggungan : Orang

- Pendidikan terakhir : SM

- Status tempat tinggal : Milik sendiri Sewa atau kontrak Milik keluarga/orang tua
Lainnya

- Tanggal mulai ditempati : Tahun

- Pekerjaan : Wiraswasta

- Alamatrumah : Jln. Sungai Kapuas

Kode pos :92514
Kel. Bintarore Kec.. Ujungbulu
Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel

- No. Telepon / HP :

- Alamat email :

- No Rekening Pemohon :

- Nama bank : Bank

- Atas nama : Nurlaela

B.2.BIODATA PENJAMIN

- Nama Lengkap : Nurlaela

- No Identitas (KTP) : 7302024705800001

- Jenis kelamin : Perempuan

- Tempat/tanggal lahir :

- Hubungan :

- Pendidikan terakhir : SM

- Pekerjaan : IRT

- Alamat rumah : Jln. Sungai Kapuas

Kode pos :
Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu
Kab. Bulukumba Prov. Sul-Sel

- No. Telp/Handphone :

B.3. DATA USAHA

- Nama usaha : Sapitrianti

- No. Telp/Handphone :

- Bentuk usaha : Perorangan B adan Usaha Koperasi Kelompok

- Sektor usaha :

- Sub. Sektor usaha :

- Jenis Izin Usaha : SKU No.

SIUP No.

SITU No.

HO No.

Lainnya

- Status tempat usaha : Milik sendiri Sewa atau kontrak Milik keluarga
Lainnya

- Tanggal ditempati :
- Alamat usaha : Jln. Sultan Hasanuddin
Kode pos.
Kel. Bintarore Kec. Ujungbulu
Kab.Bulukumba Prov. Sul-Sel
- Tgl/Bln/Thn pendirian usaha :
- Daerah pemasaran : Lokal Antar pulau Ekspor
- Cara pemasaran : Jual Beli
- Cara distribusi :
 B.4 DATA AGUNAN

- Type Dokumen :

BPKB

No BPKB : No Polisi :

Jenis Kendaraan : Merk/Type :

Sertifikat Hak Milik/Akta Hibah

No SHM/Akta Hibah :

Luas Tanah : M²

- LokasiAgunan :

Kel.Kec.

Kab. Prov

- Kepemilikan : Sendiri
Atasnama :
Taksiran : Rp.
Orang lain
Pekerjaanpemilik :
Alamapemilik :
Tempat/tgllahirpemilik :
Namapasanganpemilik :
Buktipembelian :
Taksiran : Rp.

C. Aspek Keuangan Usaha

1. Asset Usaha Tahun I Tahun II

Kas Rp. Rp.

Tabungan Bank Rp. Rp.
Piutang Rp. Rp.
Barang Inventaris Rp. Rp.
Peralatan
- Rp. Rp.
- Rp. Rp
- Rp. Rp.
- Rp. Rp.
- Rp. Rp.
Persediaan barang Rp._______________ Rp.________________
Total Aset Rp. Rp.
 2. Omset Usaha
Penjualan Barang pertahun : Rp. Rp.
Pendapatan Jasa pertahun : Rp. Rp.
Pendapatan Lain-lain pertahun :Rp._______________ Rp.________________
Total Omset pertahun : Rp. Rp.

3. BiayaUsaha :
Biaya bahan baku Rp. Rp.
Biaya gaji pegawai Rp. Rp.
Biaya operasional Rp. Rp.
Biaya Rumah tangga Rp. Rp.
Biaya Lain-lain Rp._________________ Rp.________________
Total biaya pertahun Rp. Rp.

Lababersihpertahun Rp.__________________ Rp.________________

(Omset-Biaya)
H. Kebutuhan dan penggunaan Modal
1. Modal yang dibutuhkan, untuk pengembangan/tambahan modal usaha disamping dari modal sendiri
diharapkan ada bantuan dengan rincian sebagai berikut :

Sumberdana
Uraian Jumlah
Modal Sendiri Renc. modal Pinjaman
- Modal Rp. 10.000.000 Rp. 20.000.000 Rp.
- Investasi Rp. Rp.- Rp.
- Lain Rp. Rp.- Rp.
Jumlah Rp. Rp. Rp.

2. Rencana penggunaan Modal setelah Bantuan Pinjaman

Setelah adanya pinjaman modal akan di manfaatkan untuk mengembangkan usaha sejenisnya maupun
tambahan jenis lainnya dengan rincian sebagai berikut :
Uraian Modal Sendiri Modal Pinjaman
- PembelianBarang Rp. Rp.
- PembelianBarangTambahan Rp. Rp.
- BiayaUmum Rp. - Rp.-
Jumlah Rp. Rp.

Demikian Proposal ini kami ajukan pada Bapak dan atas kebijakan serta bantuannya tak lupa kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,

Nurlaela
Pemohon
Lampiran
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Nurlaela
Alamat rumah : Jln. Sultan Hasanuddin
No identitas (KTP) : 7302024705800001
No telp/HP :
Nama Usaha :
Bidang Usaha : Jual Ikan
Alamat usaha : Jln. Sultan Hasanuddin. Kel. Bintarore

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saat ini tidak sedang memiliki atau mengajukan pinjaman dari BUMN laindan Bank serta dari lembaga
keuangan lainnya. Untuk itu apabila saya diterima menjadi mitra binaan PT. Semen Tonasa saya sanggup un
untuk memenuhi ketentuan sbb :
6. Melaksanakan kegiatan usaha dan mengelola dan adengan baik sesuai dengan rencana yang telah
diajukan dalam proposal.
7. Menyelenggarakan pencatatan/pembukuan dan menyampaikan laporan perkembangan usaha secara
periodik
8. Membayar kembali pinjaman sesuai dengan perjanjian dan jadwal pembayaran yang telahdisepakati.
9. Tidak mengambil pinjaman dari BUMN lain dan Bank serta dari lembaga keuangan lainnya selama
masih menjadi Mitrabinaan PT. Semen Tonasa dan apabila dikemudian haridi temukan maka kami
bersedia dan berkewajiban untuk membayar kembali seluruh pinjaman dari PT. Semen Tonasa
10. Apabila pernyataan ini tidak sesuai maka kami bersedia diberi sanksi oleh perusahaan atau dilaporkan
kepada pihak yang berwenang (Kepolisian/kejaksaaan)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bulukumba, 3 Januari, 2018

Yang menyatakan,
Materei 6000

Nurlaela
(Calonmitrabinaan)
 SURAT PERNYATAAN PENJAMIN
Yang bertandatangandibawahini

Nama : Nurlaela
Alamat rumah : Jln. Sultan Hasanuddin
No Identitas (KTP) : 7302024705800001
Telprumah/Hp :
Pekerjaan : IRT

Adalah Suami/Istri/………………………….* dari

Nama lengkap : . (Pemohon)
Alamat : Jln. Sultan Hasanuddin
Namau saha :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengetahui dan menyetujui yang tersebut diatas untuk menerima
pinjaman modal usahadari PT. Semen Tonasa dalam upaya pengembangan usaha, dan turut bertanggung
jawab dalam pengembalian angsuran pinjaman yang diterimadari Program Kemitraan PT. Semen Tonasa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.

Bulukumba, 4 Januari 2018

Yang menyatakan,
Materei 6000

Nurlaela

Catatan :
*) Coret yang tidakperlu
 BIODATA PEMOHON
IDENTITAS PEMOHON
NAMA LENGKAP : Nurlaela
NAMA PANGGILAN : Lela
TEMPAT/TGL LAHIR :
NO KTP : 7302024705800001 Pas foto berwarna
ALAMAT RUMAH : Jln. Sultan Hasanuddin Uk 4x6

ALAMAT USAHA : Jl. Sultan Hasanuddin

SEKTOR USAHA : Jual Ikan
NAMA USAHA :
JENIS USAHA : Jual Ikan
NO TLP/HP :

IDENTITAS PENJAMIN
NAMA LENGKAP : Nurlaela
NO KTP : 7302024705800001
ALAMAT RUMAH : Jln. Sultan Hasanuddin
PEKERJAAN : IRT Pas foto berwarna
NO HP : Uk 4x6

HUBUNGAN DENGAN
PEMOHON : Suami Istri Anak

Orang tua Saudara

lainnya ………………………….