RUMAH SAKIT SAMARITAN

Jln. Towua No. 77, Palu-Sulawesi Tengah

Telp/Fax : 0451-4010925, HP : 085394936390
Email : rssamaritanpalu@gmail.com

Palu, 10 September 2018

Nomor : /RS-SMRT/Dir/IX-2018
Lampiran : 1 ( Satu) Serkas
Perihal : Permohonan Izin Stasiun Radio

Kepada
Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan Informatika
cq. Direktur Operasi Sumber Daya
Gedung Menara Merdeka Lt. 11
Jl. Budi Kemuliaan I No. 2 Jakarta 10110

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr.Welly Hongkriwang, DTMH
Jabatan : Direktur
Alamat : Jln. Towua No. 07, Palu-Sulawesi Tengah
Telp/HP : 0853 9493 6390
email : rssamaritanpalu@gmail.com

bertindak untuk dan atas nama PT SAMARITAN MEDIKA

bersama ini mengajukan permohonan Izin Stasiun Radio sejumlah 1 stasiun radio dengan data
sebagaimana terlampir.

Person In Charge (PIC) untuk koordinasi teknis adalah:

Nama : Hendrik Bernadus
Jabatan : Supervisor Administrasi &Umum
Telp/HP : 085394677799 email : fydrik@yahoo.co.id
Dengan ini kami menyatakan bahwa :
1. Semua data yang dibuat untuk permohonan Izin Stasiun Radio ini adalah benar;
2. Setuju dan sanggup untuk memenuhi ketentuan penggunan spektrum frekuensi radio; dan
3. Sanggup membayar Biaya Hak Penggunaan Spektrum Frekuensi Radio sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dalam hal terjadi perubahan data penanggung jawab, administrasi dan parameter teknis, kami
akan memberitahukan kepada Direktur Jenderal Sumber Daya dan Perangkat Pos dan
Informatika cq. Direktur Operasi Sumber Daya.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih..

Palu, 10 September 2018

Direktur RS Samaritan,

Materai Rp. 6000,-

dr. Welly Hongkriwang, DTMH