PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN ARUT SELATAN

DESA NATAI BARU
- Kode Pos: 74117

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : s-41/[nomor_surat, 3]/pem/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Natai Baru, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten
Kotawaringin Barat, Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : ABDUL JAPAR

2. NIK / No. KTP : 6201050303480001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pangkalan Bun/03 Maret 1948
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kawin
7.. Pendidikan : Slta / Sederajat
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat / Tempat Tinggal : Desa Natai Baru Rt 4 / Rw 1 Dusun - Desa Natai Baru,
Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di Desa Natai Baru Rt 4 /
Rw 1 Dusun - Desa Natai Baru dan tercatat dengan No. KK : 6201051007120008 Kepala Keluarga : Abdul
Japar.

Surat Keterangan ini dibuat untuk Keperluan : Hhhhh

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Natai Baru, 06 November 2023

Kepala Desa Natai Baru

Asmiarti
NIPD : -

6201022018 S-41

Powered
Powered
by TCPDF
by TCPDF
(www.tcpdf.org)
(www.tcpdf.org)