PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

KECAMATAN LAPANDEWA
DESA BURANGASI
Jl. Raya Senggigi Km 10 Kerandangan Kode Pos: 83355

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor : S-01/001/7415032004/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Burangasi, Kecamatan Lapandewa,

Kabupaten Buton Selatan, Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : LA HAMIRU
2. Tempat/tanggal lahir : Burangasi/05 Maret 1982
3. Umur : 41 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Kepala Desa
8. Tempat tinggal : RT / RW Dusun Desa Burangasi, Kecamatan
Lapandewa, Kabupaten Buton Selatan
9. Surat bukti diri
KTP : 0
KK :
10. Keperluan : Mohon keterangan yang akan dipergunakan untuk
sosialisasi.
11. Berlaku : 28 Juni 2023 s/d 28 Juli 2023
12. Golongan Darah : O

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Burangasi, 28 Juni 2023

Kepala Burangasi
Pemegang Surat

LA HAMIRU La Hamiru
NIP:

7415032004 S-01