PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

KANTOR KEPALA KAMPUNG DASAQ

KECAMATAN MUARA PAHU
Alamat : JL. Kampung Dasaq RT.III Kec. Muara Pahu Kab.Kutai Barat Kode Pos 75574

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor :21.268/Suket/Pem- KD/ MP/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini PJ Kepala Kampung Dasaq Kecamatan Muara Pahu Kabupaten
Kutai Barat, Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : Alm. WEJEN

Tempat/Tanggal Lahir : Dasaq, 01 Januari 1945

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Kampung Dasaq RT.002 Kec, Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat

2. Nama : Almarhumah. SURYATI

Tempat/Tanggal Lahir : Dasaq, 05 September 1958

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kampung Dasaq RT.002 Kec, Muara Pahu Kabupaten Kutai Barat

Yang bersangkutan diatas benar penduduk Kampung Dasaq Kecamatan Muara Pahu dan benar telah
menikah Pada 1978 dikampung dasaq.

Demikian Surat Keterangan Menikah ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Dasaq
Pada Tanggal : 03 September 2022

PJ. Kepala Kampung Dasaq

TULJURNIANSYAH
NIP : 19730609 200701 1 020