Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Tidak Mampu Bayar

    Diunggah oleh

    suherlan
    24 tayangan2 halaman
    Surat pernyataan tidak mampu membayar pengobatan dari RSUD Cikalongwetan yang berisi formulir identitas pasien, alasan tidak mampu membayar, pernyataan kesediaan bertanggung jawab atas pernyataan, dan persyaratan yang harus dipenuhi seperti fotokopi KTP, foto, kartu keluarga, dan SKTM.

    Deskripsi Asli:

    pernyataan idak mampu bayar

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU BAYAR

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan tidak mampu membayar pengobatan dari RSUD Cikalongwetan yang berisi formulir identitas pasien, alasan tidak mampu membayar, pernyataan kesediaan bertanggung jawab atas pernyataan, dan persyaratan yang harus dipenuhi seperti fotokopi KTP, foto, kartu keluarga, dan SKTM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    24 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan Tidak Mampu Bayar

    Diunggah oleh

    suherlan
    Surat pernyataan tidak mampu membayar pengobatan dari RSUD Cikalongwetan yang berisi formulir identitas pasien, alasan tidak mampu membayar, pernyataan kesediaan bertanggung jawab atas pernyataan, dan persyaratan yang harus dipenuhi seperti fotokopi KTP, foto, kartu keluarga, dan SKTM.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

    rSUD CIKALONGwetan
    Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
    Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.comTelp 022 8686243
    Bandung Barat – Jawa Barat - Indonesia

    SURAT PERNYATAAN
    TIDAK MAMPU BAYAR PENGOBATAN
    Nama ;

    NIK KTP ;

    Jenis Kelamin ; Laki - laki

    Perempuan

    Alamat ; RT

    Kel/Desa RW

    Kecamatan

    Tempat/Tgl lahir ; - -

    No Telpon ;

    Alasan tidak mampu


    bayar ; ..................................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................................
    ...............................................................................................................................................................................
    ................

    Dalam hal ini saya yang bertandatangan di bawah ini siap mempertanggung jawabkan untuk kebenaran
    ketidak mampuan saya, dan siap untuk di panggil di kemudian hari oleh pihak RSUD Cikalongwetan untuk
    memberikan kesaksian apa bila ada pemeriksaan dari pihak Dinas KBB, Dinas Provinsi,KPK,BPK dan pihak
    terkait lainnya.

    Demikian surat pernyataan ini di buat sebagai mana adanya tanpa ada paksaan dan bisa di
    pertanggungjawabkan.

    Persyaratan ; Cikalongwetan ...../........./2018

    Potocopy KTP suami & istri

    Foto 3 x 4 suami / istri


    MATERAI 6000
    Kartu keluarga

    SKTM Desa / kecamatan


    -----------------------------------------------
    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
    rSUD CIKALONGwetan
    Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
    Email : rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.comTelp 022 8686243
    Bandung Barat – Jawa Barat - Indonesia

    Anda mungkin juga menyukai