PEMERINTAH KABUPATEN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MAMPU BAYAR PENGOBATAN
Nama ;

NIK KTP ;

Jenis Kelamin ; Laki - laki

Perempuan

Alamat ; RT

Kel/Desa RW

Kecamatan

Tempat/Tgl lahir ; - -

No Telpon ;

Alasan tidak mampu

bayar ; ...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.............

Dalam hal ini saya yang bertandatangan di bawah ini siap mempertanggung jawabkan untuk kebenaran
ketidak mampuan saya, dan siap untuk di panggil di kemudian hari oleh pihak RSUD untuk memberikan
kesaksian apa bila ada pemeriksaan dari pihak, Dinas Provinsi,KPK,BPK dan pihak terkait lainnya.

Demikian surat pernyataan ini di buat sebagai mana adanya tanpa ada paksaan dan bisa di
pertanggungjawabkan.

Persyaratan ; ...../........./2018

Potocopy KTP suami & istri

Foto 3 x 4 suami / istri

MATERAI 6000
Kartu keluarga

SKTM Desa / kecamatan

-----------------------------------------------