PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

KECAMATAN NGEMPLAK

DESA ……………………..

SURAT KETERANGAN
LAPORAN KEHILANGAN KARTU KELUARGA ( KK )
Nomor : ............................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini .........
tanggal .............................................., sekitar jam ......... WIB, telah datang ke
Kantor Desa ......................................., Kecamatan Ngemplak Kabupaten
Sleman, seorang laki – laki/perempuan *) yang mengaku bernama :
nama : ______________________
tempat, tanggal lahir : ______________________
agama : ______________________
jenis kelamin : L/P
pekerjaan : ______________________
alamat :______________________

Telah melaporkan tentang kehilangan surat / dokumen penting berupa Kartu

Keluarga ( KK ) atas nama ( Kepala Keluarga ) .......................................................
Nomor KK ..................................................... alamat ...............................................

dengan anggota keluarga sbb :

No. Nama Tempat, tgl NIK Status Hub Ket
lahir Dlm
Keluarga

Peristiwa hilangya KK tersebut terjadi pada hari ................ tanggal.........................

sekitar jam .............. WIB di ....................................................................................
Dasar Pengeluaran Surat :
1. Keterangan Pelapor
2. Fotokopi KK dan atau KTP
3. ..............................
Demikian surat keterangan laporan kehilangan KK ini dibuat dengan sebenar –
benarnya untuk digunakan seperlunya.

Ngemplak,........................................
Pelapor, Kepala Desa ......................................

......................................................... .........................................................