PEMERINTAHAN KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Dengan tempat perawatan (dtp) dan persalinan
Jl. Raya Cipeundeuy Rt.09/03 Desa Cipeundeuy
Telp. (0260) 713290
Email : pkmCipeundeuy@gmail.com
SUBANG 41272

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY KAB. SUBANG

No: /PKM.Cpd/SK.Vac.Cov-19/I /2021
TENTANG
TIM VAKSINASI COVID-19
DI UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY

Menimbang : a. bahwa Vaksinasi Covid-19 sebagai salah satu intervensi dalam

pencegahan dan penanggulangan pandemic corona Virus Disease 19
(Covid-19);
b. bahwa pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 dilakukan di fasyankes milik
Pemerintah Pusat Pemerintahan daerah propinsi, Pemerintahan
Kabupaten kota, milik masyarakat/ swasta yang memenuhi syarat;
c. bahwa teknis pelaksanaan pemberian vaksin memerlukan
penatalaksanaan yang baik dan terkoordinir mulai dari perencanaan,
pelaksaanan, pencatatan dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi;
d. berdasarkan pertimbangan pada huruf a,b, dan c perlu menetapkan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Cipeundeuy tentang
Pembentukan Tim Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas DTP
Cipeundeuy;

Mengingat : 1. Undang-undang No. 4 tahun 1984 tentang wabah penyakit

Menular(lembaran Negara Republik Indonesia, Tahun 1984 No. 20.
Tambahandan lembaran Negara republic Indonesia No. 3237);
2. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan ( Lemmbaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 no 144, tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia nomor 063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun 2020 tentang
pelaksanaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemic
corona virus disease 2019 (Covid-19) (berita Negara Republik
Indonesia tahun 2020 nomor 1559);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2020 tentang
pengadaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemic corona
virus disease 2019 (Covid-19);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/12758/2020 tentang penetapan jenis vaksin
untuk pelaksanaan vaksinasi corona virus disease 2019 (Covid -19);
6. Peraturan mentri Kesehatan republic Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehtan Masyarakat;
7. Keputusan Direktur Jendral Pencegahan dan pengendalian penyakit
Nomor HK.02.02/4/1/2021 tentang petunjuk teknis pelaksanaan
vaksinasi dalam rangka penanggulangan pandemic corona virus
disease 2019 (Covid -19);
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : TIM VAKSINASI COVID-19 DI UPTD PUSKESMAS DTP

CIPEUNDEUY

Kesatu : Tim Vaksinasi Covid-19 di UPTD Puskesmas DTP Cipeundeuy terdiri

dari :
1. Tim Pendaptaran (Meja 1)
2. Tim Scrining Kesehatan ( Meja 2)
3. Tim Vaksinator ( Meja 3 )
4. Tim Observasi, pencatatan dan Pelaporan ( Meja 4 )
5. Tim Logistik
6. Tim Limbah Medis
7. Tim Penaggulangan KIPI
Kedua : Tim Vaksinasi Covid-19 beserta urian tugas tercantum dalam lampiran
tidak terpisahkan dari surat Keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak dibuat dan akan berlaku selama
pelaksanaan Vaksinasi covid masih berlangsung.

Ditetapkan di : Subang
Pada tanggal : 27 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY

NANA MULYANA,SKM.M.MKes
NIP. 19690804 199503 1 002

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY

NOMOR : / /SK.Vac.Cov-19/I/2021
TANGGAL : 27 JANUARI 2021
PERIHAL : PENUNJUKAN TIM VAKSINASI COVID-19 UPTD PUSKESMAS DTP
CIPEUNDEUY

TIM VAKSINASI COVID -19 DI UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY

KETUA : Nana Mulyana,SKM.M.MKes

Tim Pendaftaran : 1. Deti Anggraeni,Amd,Kep
2. Moch. Reza Hardyansyah Tias, SE
3. Herli Setianingsih S.Tr.Gz
4. Delina Indriyani, A.Md. Keb

Tim Scrining Kesehatan : 1. Ns. Dini Nurjanah,S.Kep

2. Tita Juwita, S.Kep
3. Tarsiah,Amd.Kep

Tim Vaksinator : 1. dr. Kristy Amrantasi

: 2. Rudi Haerawan,S.Kep
3. Eti Kurnia, SST
4. Neni Rahmawati Hakim, ST
5. St. Komala N, SST
6. Nurasiah,ST
7. Iis Widayanti,A.Md.Keb
8. Titi Sulastri,ST
9. Ns. N. Tuti Apiawati, S.Kep
 10. Wiwin Rosdiana,A.Md.Keb
11. Nani Waeni, S.Tr.Keb
12. Rizki N.R. S.Kep

Tim Pencatatan & Pelaporan : 1. Nurlinda Ismalia, SST

2. Ade Nursyarif,Amd. Kep
3. Ika sartika, S.Tr.Kes

Tim Logistik : 1. Dewi Rahayu, S.Farm, Apt

2. Wawan Hermawan, S.Kep
3. Yanti hartati S, S.Tr.Keb

Tim Limbah Medis : 1. Wini Wijaya, A.Md. Kes

2. Eka Aprianto, Amd.Kep
3. Kelis Lisnawati, SST
4. Salim

Tim Penanggulangan KIPI : 1. dr. Wawan Kurniawan

2. Hidayat
3. Deni A azis,S.Kep
4. Tantan Priatna, Amd.Kep
5. Ade Neni H, SE
6. Widy Laila hafidiani,Amd.Keb,SKM

Ditetapkan di : Subang
Pada tanggal : 27 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIPEUNDEUY

NANA MULYANA,SKM.M.MKes
NIP. 19690804 199503 1 002