Data Pengendalian Ifrs Fix

SUB KELAS TERAPI/NAMA
FASILITAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
KELAS
RESTRIKSI PENGGUNAAN KESEHATAN
TERAPI
TK 1 TK 2 TK 3
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
fentanil
inj: Hanya untuk nyeri berat dan
harus diberikan oleh tim medis
a) yang dapat melakukan
resusitasi.
patch:
- Untuk nyeri kronik pada
b) pasien kanker yang tidak
terkendali.
1
- Tidak untuk nyeri akut.
1. inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.) Ö Ö
2. patch 12,5 mcg/jam Ö Ö
3. patch 25 mcg/jam Ö Ö
patch 50 mcg/jam Ö Ö
4. Hanya boleh diresepkan oleh tim

manajemen nyeri RS atau tim
onkologi (tumor board) RS.

hidromorfon
2 1. tab lepas lambat 8 mg Ö Ö
2. tab lepas lambat 16 mg Ö Ö
kodein
3
1. tab 10 mg Ö Ö Ö
morfin
Hanya untuk pemakaian pada
a) tindakan anestesi atau
perawatan di Rumah Sakit;
4
Untuk mengatasi nyeri kanker
b)
yang tidak respons terhadap
analgesik non narkotik;
4
Untuk nyeri pada serangan
c)
jantung.
1. tab 10 mg Ö Ö
5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) Ö Ö
oksikodon
kaps/tab lepas lambat:
- Untuk nyeri berat yang
memerlukan terapi opioid
jangka panjang, around-the-
clock.
- Tidak untuk terapi as
needed
a) (prn).
- Pasien tidak memiliki
5 gangguan respirasi.
- Harus dimulai dengan dosis

paling rendah pada pasien
yang belum pernah mendapat
opioid sebelumnya.
larutan oral:
b) - Hanya untuk breakthrough
pain dan emergency pain.

gangguan respirasi.

paling rendah pada pasien yang
belum pernah mendapat
opioid sebelumnya.
inj:
- Hanya untuk nyeri akut.

gangguan respirasi.
c)

opioid sebelumnya.
1. kaps 5 mg Ö Ö
2. kaps 10 mg Ö Ö
3. kaps 20 mg Ö
7. lar oral 5 mg/5 mL Ö Ö
lar oral concentrate 10 mg/mL Ö Ö
8.
Tidak digunakan untuk anak
usia < 18 tahun
9. inj 10 mg/mL Ö Ö
petidin
inj 50 mg/mL (i.m./i.v.) Ö Ö
a)Hanya untuk nyeri sedang

6 hingga berat pada pasien yang
1.
dirawat di Rumah Sakit.
b) Tidak digunakan untuk nyeri

kanker.
remifentanil
Hanya untuk tindakan anestesi yang

7 diberikan dokter anestesi.
1. inj 1 mg Ö Ö
7
2.inj 2 mg Ö Ö
3.inj 5 mg Ö Ö Ö
sufentanil
8 inj 5 mcg/mL (i.v.) Ö Ö

1. Hanya untuk tindakan anestesi
yang diberikan dokter anestesi.
tramadol
Hanya untuk nyeri sedang sampai
9 berat yang intoleran terhadap NSAID.
1. inj 50 mg/mL Ö
1.2
ANALGE
SIK NON asam
NARKOT mefenam
IK at
1 1. kaps 250 mg Ö Ö Ö
ibuprofe
n*
2. tab 400 mg
Ö Ö Ö
2
3. susp 100 mg/5 mL Ö Ö Ö
Digunakan untuk analgesik
perioperatif.
ketoprofen
3
sup 100 mg Ö Ö
2. Untuk nyeri sedang sampai berat

pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgesik secara
oral.
ketorolak
inj 30 mg/mL Ö Ö
4
1.
4 Untuk nyeri sedang sampai berat
1.
oral.
metamizol
Untuk nyeri post operatif dan hanya

5
dalam waktu singkat.

natrium diklofenak
1. tab sal enterik 25 mg* Ö Ö Ö
2. tab sal enterik 50 mg* Ö Ö Ö
6
inj 25 mg/mL Ö Ö
3. Hanya untuk nyeri akut
pascaoperasi.
parasetamol
2. sir 120 mg/5 mL Ö Ö Ö
3. drops 100 mg/mL Ö Ö Ö
7
inf 10 mg/mL Ö
Hanya untuk pasien di ruang
4.
perawatan intensif yang
memerlukan analgesik
berkelanjutan.
1.3 ANTIPIRAI
alopurinol
Tidak diberikan pada saat nyeri
1 akut.
1. tab 100 mg* Ö Ö Ö
kolkisin
2
1. tab 500 mcg Ö Ö Ö
probenesid
3
1.4 NYERI NEUROPATIK
amitriptilin
1
gabapentin
Hanya untuk neuralgia pascaherpes
2
2
atau nyeri neuropati diabetik.
1. kaps 100 mg Ö Ö
karbamazepin
3 Hanya untuk neuralgia trigeminal.
pregabalin

4
1. kaps 75 mg Ö Ö
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
bupivakain
1
1. inj 0,5% Ö Ö
bupivakain heavy
2
Khusus untuk analgesia spinal.
1. inj 0,5% + glukosa 8% Ö Ö
etil klorida
3
1. spray 100 mL Ö Ö Ö
lidokain
1. inj 2% Ö Ö Ö
4
2. gel 2% Ö, PP Ö Ö
3. spray topikal 10% Ö Ö Ö
ropivakain
5
1. inj 7,5 mg/mL Ö Ö
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
deksmedetomidin
Untuk sedasi pada pasien di ICU,
kraniotomi, bedah jantung dan operasi
1 yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
1. inj 100 mcg/mL Ö Ö
desfluran
2
1. ih Ö Ö
halotan
a) Tidak boleh digunakan berulang.

3
Tidak untuk pasien dengan
b)
gangguan fungsi hati.
1. ih Ö Ö
isofluran
4
1. ih Ö Ö
ketamin
5 1. inj 50 mg/mL (i.v.) Ö Ö
2. inj 100 mg/mL (i.v.) Ö Ö
nitrogen oksida
6
1. ih, gas dalam tabung Ö Ö
oksigen
7
1. ih, gas dalam tabung Ö Ö Ö
propofol
8
1. inj 1% Ö Ö
sevofluran
9
1. ih Ö Ö
tiopental
10 1. inj 500 mg (i.v.) Ö Ö
2. inj 1.000 mg (i.v.) Ö Ö
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
atropin
1
1. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) Ö Ö Ö
diazepam
2
1. inj 5 mg/mL Ö Ö Ö
midazolam
Dapat digunakan untuk premedikasi
sebelum induksi anestesi dan rumatan

selama anestesi umum.
3
inj 5 mg/mL (i.v.) Ö Ö

2. Dapat digunakan untuk sedasi
pada pasien ICU dan HCU.

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
deksametason
1
difenhidramin
2
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö Ö
epinefrin (adrenalin)
3
hidrokortison
4
4
1. inj 100 mg Ö Ö Ö
klorfeniramin
5
loratadin
6
setirizin
7 1. tab 10 mg Ö Ö Ö
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
atropin
1 1. tab 0,5 mg Ö Ö Ö
2. inj 0,25 mg/mL (i.v.) Ö Ö Ö
kalsium glukonat
2
1. inj 10% Ö Ö Ö
nalokson
Hanya untuk mengatasi depresi
3
pernapasan akibat morfin atau opioid.

natrium bikarbonat
4
inj 8,4% (i.v.) Ö Ö
2.
High alert medicine.
natrium tiosulfat
5
1. inj 25% (i.v.) Ö Ö Ö
neostigmin
6
protamin sulfat
7
7
4.2 UMUM
magnesium sulfat
1
1. serb Ö Ö Ö
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
diazepam
inj 5 mg/mL Ö Ö Ö
1.
1 Tidak untuk i.m.
2. enema 5 mg/2,5 mL Ö Ö Ö
3. enema 10 mg/2,5 mL Ö Ö Ö
fenitoin
1. kaps 30 mg* Ö Ö Ö
2
fenobarbital
3
karbamazepin*
4 1. tab 200 mg Ö Ö Ö
klonazepam
5
1. tab 2 mg Ö Ö
lamotrigin
Tidak digunakan sebagai lini
a)
pertama untuk epilepsi.
Dapat digunakan sebagai lini
kedua pada ibu hamil atau
b)
6
pasien usia lanjut (> 65 tahun).
1. tab dispersible 25 mg Ö Ö
2. tab 50 mg Ö Ö
3. tab 100 mg Ö Ö
levetirasetam
Sebagai terapi tambahan pada
7
7 pasien epilepsi onset parsial.
1. tab 250 mg Ö
2. tab 500 mg Ö
magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Tidak
8 digunakan untuk kejang lainnya.
1. inj 20% (i.v.) Ö Ö Ö
2. inj 40% (i.v.) Ö Ö Ö
okskarbazepin
9
1. susp 60 mg/mL* Ö Ö
topiramat
10 Digunakan untuk terapi pada
epilepsi parsial.
1. tab 25 mg Ö Ö
2. tab 50 mg Ö Ö
3. tab 100 mg Ö Ö
valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi
umum (general epilepsy).
11 1. tab lepas lambat 250 mg Ö Ö Ö
2. tab lepas lambat 500 mg Ö Ö Ö
3. tab sal enterik 250 mg Ö Ö Ö
zonisamid
Hanya digunakan pada pasien yang sudah

pernah mendapat topiramat atau
12 levetirasetam, namun tidak mencapai
remisi (bebas serangan 1
tahun berturut-turut).
1. tab sal selaput 100 mg Ö
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
albendazol
1 1. tab 400 mg Ö Ö Ö
mebendazol
2
2

pirantel pamoat
3
prazikuantel
4
6.1.2 Antifilaria
dietilkarbamazin
tab 100 mg Ö Ö Ö
1
1. Tidak digunakan untuk ibu
hamil atau ibu menyusui.
6.1.3 Antisistosoma
prazikuantel
Hanya untuk daerah Sulawesi

a)
Tengah.
1
Khusus di Kalimantan Selatan
b) untuk pengobatan Fasciolopsis
buski.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
amoksisilin
1
4. sir kering 125 mg/5 mL Ö Ö Ö
ampisilin
2 1. inj 250 mg (i.m./i.v.) Ö, PP Ö Ö
2. inj 1.000 mg (i.v.) Ö, PP Ö Ö
benzatin benzilpenisilin
3 1. inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) Ö Ö Ö
2. inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) Ö Ö Ö
fenoksimetil penisilin (penisilin V)
4 1. tab 250 mg Ö Ö Ö
Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum
disuntikkan untuk mencegahhilangnya
efikasi asam klavulanat.
kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. amoksisilin 1.000 mg
5 b. asam klavulanat 200 mg
1.inj 1.200 mg Ö
a. ampisilin 500 mg
6
b. sulbaktam 250 mg
1. serb inj 750 mg Ö
a. ampisilin 1.000 mg
7
b. sulbaktam 500 mg
1. serb inj 1.500 mg Ö
a. sefoperazon 500 mg
b. sulbaktam 500 mg
Diberikan atas persetujuan
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk:
a) Antibiotik lini ketiga

8 (reserved antibiotic).
b) Infeksi berat yang tidak bisa

diatasi dengan antibiotik
tunggal.
1. serb inj 1.000 mg Ö

prokain benzilpenisilin
9
1. inj 3 juta IU (i.m.) Ö Ö Ö
sefadroksil
1. kaps 250 mg Ö Ö Ö
10
sefaleksin
11
sefazolin
inj 1.000 mg Ö Ö
Digunakan pada profilaksis
12
1.
12
1.
bedah untuk mencegah
terjadinya infeksi luka operasi.
sefepim
Antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic). Diberikan atas
a) persetujuan
KFT/KPRA/pimpinan RS.
13 Untuk demam neutropenia
karena penggunaan kemoterapi
b) atau radioterapi, dapat diberikan
sebagai terapi empiris.
1. serb inj 1.000 mg Ö Ö

sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang

sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral sefalosporin generasi tiga
14
atau sesuai hasil uji resistensi.
1. tab/kaps 100 mg Ö Ö
3. sir 100 mg/5 mL Ö Ö
sefoperazon
serb inj 1.000 mg Ö Ö

15
1. Diberikan atas persetujuan
a) Antibiotik lini ketiga

(reserved antibiotic).
b) Mengatasi infeksi pada pasien

yang mengalami penurunan
fungsi ginjal.
sefotaksim
16 1. serb inj 500 mg Ö Ö
sefpirom
a) antibiotic). Diberikan atas
persetujuan
17
Untuk demam neutropenia
b) karena penggunaan kemoterapi
atau radioterapi, dapat diberikan

sefpodoksim proksetil
18
1. tab sal selaput 100 mg Ö Ö
seftazidim

19 antibiotic), untuk infeksi yang
terbukti disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa.
seftriakson
20
1. inj 1.000 mg Ö Ö
sefuroksim
21
3. serb inj 750 mg Ö Ö
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia
< 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
1
kaps 50 mg Ö Ö
1.
Hanya untuk penggunaan pada
mata dan kulit.

oksitetrasiklin
2
1. inj 50 mg/mL (i.m.) Ö Ö
tetrasiklin

3
6.2.2.2 Kloramfenikol
kloramfenikol
1 1. kaps 250 mg Ö Ö Ö
4. inj 1.000 mg Ö, PP Ö Ö
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
kotrimoksazol (dewasa)
1
1. tab 400/80 mg Ö Ö Ö
kotrimoksazol forte (dewasa)
2
1. tab 800/160 mg Ö Ö Ö
kotrimoksazol
3
1. susp 200/40 mg per 5 mL Ö Ö Ö
6.2.2.4 Makrolid
azitromisin
1. tab 250 mg Ö Ö
1 2. tab sal selaput 500 mg Ö Ö
3. sir kering 200 mg/5 mL Ö Ö
eritromisin
1. tab/kaps 250 mg Ö Ö Ö
2
klaritromisin
3
spiramisin
Dapat digunakan untuk
4 toksoplasmosis pada kehamilan.

6.2.2.5 Aminoglikosida
amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh

1 bakteri gram negatif yang resisten
terhadap gentamisin.
gentamisin
2
streptomisin
3
1. serb inj 1.000 mg Ö Ö Ö
6.2.2.6 Kuinolon
levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia
1
2. inf 5 mg/mL Ö Ö
moksifloksasin
2

2. inf 1,6 mg/mL Ö
ofloksasin
3

siprofloksasin

4
6.2.2.7 Linkosamid
1 klindamisin
6.2.2.8 Lain–Lain
fosfomisin trometamol
Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi

saluran kemih (ISK) tanpa komplikasi dan
1 dibuktikan dengan
hasil kultur.
1. granula 3 g Ö Ö
meropenem

KFT/KPRA/pimpinan RS untuk
a) antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic) pada infeksi oleh
2 kuman penghasil ESBL.

Tidak untuk profilaksis
b)
prabedah.

metronidazol
3 1. tab 250 mg Ö Ö Ö
5. sup 500 mg Ö Ö
6. ovula 500 mg Ö Ö
pirimetamin
Dalam bentuk kombinasi dengan

sulfadiazin atau klindamisin dan
4 leukovorin untuk toksoplasmosis
serebral/retinitis pada pasien
immunocompromised.
1. tab 25 mg Ö Ö
sulfadiazin
5
1. tab 500 mg Ö Ö
vankomisin
6
KFT/KPRA/pimpinan RS untuk antibiotik
lini ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi
6 oleh kuman MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan
dengan hasil kultur).

1. inj 500 mg Ö
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson
klofazimin
2 1. kaps dalam minyak 50 mg Ö Ö Ö
2. kaps dalam minyak 100 mg Ö Ö Ö
rifampisin
3
2. tab 450 mg Ö Ö
3. tab 600 mg Ö Ö
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
Penggunaan sesuai dengan Program

b)
Nasional Pengendalian TB.
bedakuilin fumarat
Hanya dapat diberikan di Faskes

Tk. 3, sesuai dengan SK
Penetapan Rumah Sakit dan
a) Balai Kesehatan Pelaksana
Layanan Tuberkulosis Resistan
Obat. (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017)
1
Diperlukan pemeriksaan EKG
b) sebelum memulai pengobatan
(obat ini menyebabkan QTc
prolongation).
Jika diberikan bersama obat lain
yang juga menginduksi QT
c) prolongation, maka pemeriksaan
EKG harus dilakukan setiap
minggu.
1. tab 100 mg Ö
delamanid

Tk. 2 dan 3, sesuai dengan SK
2 Layanan Tuberkulosis Resistan
HK.01.07/MENKES/350/2017).
b) Hanya digunakan untuk paduan

pada TB Resistan Obat.
1. tab 50 mg Ö Ö
isoniazid
tab 100 mg Ö Ö Ö
1.
3 profilaksis TB pada anak.
tab 300 mg Ö Ö Ö
2. Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada ODHA
dewasa.
OAT KDT Kategori 1
Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis
Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri
4 dari:
4 KDT/FDC mengandung: Ö
a. rifampisin 150 mg
b. isoniazid 75 mg
c. pirazinamid 400 mg
d. etambutol 275 mg Ö
1. tab Ö
2 KDT/FDC mengandung:
b. isoniazid 150 mg
1. tab Ö Ö
OAT KDT Kategori 2
Tetap (KDT/FDC) untuk Dewasa terdiri
dari:
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg Ö Ö
1. tab Ö Ö Ö
b. isoniazid 150 mg
1. tab Ö Ö
etambutol tab 400 mg Ö Ö
streptomisin serb inj 1.000 mg Ö Ö
OAT KDT Kategori Anak
Tetap (KDT/FDC) untuk Anakterdiri dari: Ö
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
6 1. tab Ö Ö Ö
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
1. tab Ö Ö
OAT Kombipak Kategori 1 Ö Ö
7
Diberikan untuk pasien TB yangtidak bisa
menggunakan OAT bentuk FDC/KDT.
Paduan dalam bentuk paket Kombipak

untuk dewasa terdiri dari:
Kombipak II terdiri dari:

a. rifampisin kapl 450 mg
b. isoniazid tab 300 mg
c. pirazinamid tab 500 mg
d. etambutol tab 250 mg
Kombipak III terdiri dari:

OAT Kombipak Kategori Anak Ö Ö Ö
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa

menggunakan OAT bentuk FDC/KDT.
8
Paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk anak terdiri dari:
8
Kombipak A terdiri dari:

Kombipak B terdiri dari:
pirazinamid

9 Layanan Tuberkulosis Resistan
HK.01.07/MENKES/350/2017)
Hanya digunakan untuk paduan

b)
pada TB Resistan Obat.
1. tab 500 mg Ö Ö
streptomisin
a) Digunakan untuk paduan OAT
kategori 2, tahap awal.
10 b) Untuk kombinasi pengobatan
pasien TB Kambuh BTA (+).
c) Digunakan untuk paduan
pengobatan TB Resistan Obat.

6.3.3 Antiseptik Saluran kemih

asam pipemidat
1
metenamin mandelat (heksamin
2
mandelat)
1. tab sal enterik 500 mg Ö Ö Ö
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
amfoterisin B
1
flukonazol
Digunakan untuk kandidiasis
a) sistemik/pada pasien
immunocompromised.
2 Digunakan untuk berbagai
b)
bentuk kriptokokosis.
1. kaps 50 mg Ö Ö
griseofulvin
3
itrakonazol
4
a) Hanya untuk aspergilosis,
onikomikosis, deep mycosis yang
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan kultur.
Untuk histoplasmosis,
penegakan diagnosis melalui
b) pemeriksaan biopsi sumsum
tulang, organ yang diduga
terinfeksi atau kultur darah.
Tidak diberikan bersama dengan

obat lain yang terbukti dapat
c)
berinteraksi dengan itrakonazol.
ketokonazol
5
mikafungin
Hanya digunakan untuk kandidiasis

6 sistemik yang sudah tidak respons
dengan flukonazol.
nistatin
1. tab 500.000 IU Ö Ö Ö
7
2. susp 100.000 IU/mL Ö Ö Ö
terbinafin
8
1. tab 250 mg Ö Ö
vorikonazol
Hanya untuk akut invasif
a)
aspergilosis.
9 Diagnosis harus dibuktikan
dengan pemeriksaan kultur
b) jaringan atau kultur aspirat paru
atau serologi.
Hanya dapat diberikan di ICU
atau pasien yang memenuhi
c)
persyaratan untuk masuk ICU.
2. inj 200 mg Ö
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
metronidazol
1 2. tab 500 mg Ö Ö Ö
6.5.2 Antimalaria
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
1 artesunat
Diberikan pada malaria
a) berat/dapat diberikan pra
rujukan.
Hanya dapat diberikan di
puskesmas perawatan atau
b) untuk 1 kali pemberian pada
malaria berat yang segera
dirujuk ke Faskes Tk. 2.
1. inj 60 mg (i.v./i.m.) Ö Ö Ö
Kemenkes.
2 doksisiklin
kombinasi KDT/FDC mengandung: Ö
a. artemether 20 mg
b. lumefantrin 120 mg
3
Terapi lini pertama untuk malaria
falsiparum.
1. tab Ö Ö
Catatan: Disediakan oleh
ProgramKemenkes. Ö
4 kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. dihidroartemisinin 40 mg
b. piperakuin 320 mg
1. tab Ö Ö
ProgramKemenkes. Ö
5 kuinin
tab 200 mg Ö Ö
1. Untuk terapi lini kedua pada
malaria.
inj 25% (i.v.) Ö
2. Hanya digunakan untuk malaria

dengan komplikasi/malaria Ö
berat.

ProgramKemenkes.
6 primakuin Ö
6.6 ANTIVIRUS Ö
6.6.1 Antiherpes
asiklovir
1. tab 200 mg Ö Ö
1
2. tab 400 mg Ö Ö
valasiklovir
2
1. tab 500 mg Ö Ö
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4
<100) serta dibuktikan ada kelainan organik
(retinitis CMV/CMV serebral). Untuk transplantasi
organ dari donor yang menderita CMV.
gansiklovir
1
valgansiklovir
a) Untuk profilaksis pada donor
positif - resipien negatif atau
2 donor positif - resipien positif.
b) Kadar transaminase serum
dalam batas normal.
1. tab sal 450 mg Ö Ö
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 abakavir
1. tab 300 mg Ö Ö
2 kombinasi KDT/FDC mengandung: Ö
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 yang

memiliki kemampuan pengobatan
antiretroviral dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak memberikan obat
ARV dari Dinas Kesehatan setempat.
1. tab Ö Ö
kombinasi KDT/FDC mengandung: Ö
a. tenofovir 300 mg
b. emtrisitabin 200 mg

3 memiliki kemampuan pengobatan
memiliki SK Penunjukan sebagai unit Ö
ARV dari Dinas
1. tab Ö Ö
lamivudin

4 antiretroviral dengan persyaratan
Ö
1. tab 150 mg Ö Ö
tenofovir
5
1. tab 300 mg Ö Ö
zidovudin
6
memiliki kemampuan
pengobatan antiretroviral dengan

persyaratan memiliki SK Penunjukan
sebagai unit pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari Dinas
Kesehatan setempat.
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
efavirenz
1
1 memiliki SK Penunjukan sebagai unit
nevirapin

2 antiretroviral dengan persyaratan
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 a. tenofovir 300 mg Ö
b. lamivudin 300 mg
c. efavirenz 301 mg

1. tab Ö Ö
kombinasi KDT/FDC (anak) mengandung:
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c. nevirapin 50 mg Ö
a) Terapi awal dilakukan di

Faskes Tk. 2 dan 3.
2
2 b) Setelah stabil, pemberian
dapat dilanjutkan oleh Faskes
Tk.1 yang memiliki kemampuan
pengobatan antiretroviral
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Dinas Kesehatan setempat.
1.tab dispersible Ö
6.6.3.4 Protease Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh ProgramKemenkes.
1 kombinasi KDT/FDC (LPV/r)

mengandung:
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg Ö
a) Hanya digunakan sebagai

linikedua terapi antiretroviral.
b) Dapat diberikan oleh Faskes

pengobatan antiretroviral
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit Ö
memberikan obat ARV dari
Dinas Kesehatan setempat.
1.tab Ö
6.6.3.5 Integrase Inhibitor
ProgramKemenkes. Ö
1 dolutegravir
memiliki SK Penunjukan sebagai unit Ö
1. tab 50 mg Ö
6.6.3.6 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Inhibitor
ProgramKemenkes
a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. dolutegravir 50 mg

1. tab Ö Ö
6.6.4 Antihepatitis
adefovir dipivoksil
Diberikan pada:
Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif

a) dengan HBV DNA rendah dan ALT tinggi.
b) Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan

pemberian analog nukleosida.
c) Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter

1 Spesialis Penyakit Dalam.
Tidak diberikan pada:
Pasien Hepatitis B kronik dengan
a) gangguan ginjal.
Pasien dalam pengobatan adefovir yang
b) tidak menunjukkan respons pada minggu
ke 10-20.
1. tab 10 mg Ö
2 daklatasvir
Hanya diberikan bersama dengan

a)
sofosbuvir untuk pasien hepatitis
C, genotipe 1, 3, atau 4.
Diberikan oleh KGEH atau
b) dokter
b)
spesialis penyakit dalam.
Dapat diberikan tanpa

melakukan pemeriksaan
genotipe, sesuai dengan SK
c) Penetapan Rumah Sakit Layanan
Hepatitis C dari Kementerian
Kesehatan.

entekavir
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis

anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam dengan
melampirkan:
a) Hasil pemeriksaan HBeAg.
Pemeriksaan ALT meningkat 2x

3 b) di atas batas atas normal dalam
3 bulan, atau
Histologi/transient elastography
c) atau AST Platelet Ratio Index

(APRI) sesuai minimal dengan
F2.
1. tab sal selaput 0,5 mg Ö Ö
lamivudin
Hanya diberikan oleh KGEH atau spesialis

anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam dengan
melampirkan:
4
Pemeriksaan ALT meningkat 2x
b) di atas batas atas normal dalam
3 bulan, atau
4
atau AST Platelet Ratio Index
c)
(APRI) sesuai minimal dengan
F2.
Pengobatan dihentikan apabila

d)
terjadi serokonversi HBsAg.
Apabila HBV DNA setelah 6
bulan masih positif harus
e) ditambahkan atau digantikan
obat lain.
1. tab 100 mg Ö Ö
pegylated interferon alfa-2a
Digunakan bersama dengan

ribavirin pada pasien dengan
a) hepatitis C genotipe 1, 2, atau 3
yang compensated.
5 Untuk pasien hepatitis B dengan

b)
HBeAg-positif dan HBeAg-
negatif.
Hanya boleh diresepkan oleh
c)
KGEH.
1. inj 135 mcg/0,5 mL Ö Ö
6 pegylated interferon alfa-2b
Digunakan bersama ribavirin
untuk pasien hepatitis C
a) genotipe 1, 2, atau 3 yang
compensated.
b)
KGEH.
1. serb inj 50 mcg Ö Ö
ribavirin
Digunakan bersama pegylated
interferon alfa-2a untuk
a) hepatitis C genotipe 1, 2 atau 3
yang
compensated.
7 interferon alfa-2b untuk
b) hepatitis C genotipe 1, 2 atau 3
yang
compensated.
c) dokter
Kemenkes.
8 sofosbuvir
Tidak digunakan sebagai
a)
monoterapi.
Diberikan bersama dengan
b) daklatasvir untuk hepatitis C
genotipe 1, 3, atau 4.
c)
Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Dapat diberikan tanpa

genotipe, sesuai dengan SK
d) Penetapan Rumah Sakit Layanan
Hepatitis C dari Kementerian
Kesehatan.
telbivudin
Hanya untuk pasien Hepatitis B
kronik. Diagnosis ditegakkan
a) berdasarkan hasil pemeriksaan
HBV-DNA.

b)
9 Apabila HBV DNA setelah 6
bulan masih positif harus
c) ditambahkan atau digantikan
obat lain.
Hanya diberikan oleh KGEH atau

spesialis anak KGEH atau
d)
1. tab 600 mg Ö Ö
tenofovir

10 kronik. Diagnosis ditegakkan
a)
berdasarkan hasil pemeriksaan
HBV-DNA. Ö

b) Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
c) Tidak diberikan untuk pasien <

18 tahun.
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO Ö
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
propranolol
1 1. tab 10 mg Ö Ö Ö
2. tab 40 mg Ö Ö
valproat
Hanya digunakan pada pasien yang

memiliki kontraindikasi atau gagal
2 profilaksis dengan beta bloker.
2
1. tab lepas lambat 250 mg Ö

2. tab lepas lambat 500 mg Ö
7.1.2 Serangan Akut
ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren
1 akut dan cluster headache. Ö
1. tab 1 mg Ö
a. ergotamin 1 mg
2 b. kafein 50 mg
1. tab Ö Ö
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
tab 6 mg Ö Ö Ö
1.
a) Hanya untuk sindrom meniere
atau vertigo perifer.
b) Untuk sindrom meniere atau

vertigo non BPPV hanya di
Faskes Tk. 2 dan 3.
tab 24 mg Ö Ö
2.
Hanya untuk sindrom meniere.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
anastrozol
Dapat digunakan untuk kanker payudara
1 post menopause dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif.
1. tab 1 mg Ö
bikaluta
mid
1. tab sal 50 mg Ö
2
a)Untuk kanker prostat,
diberikan 5-7 hari sebelum atau
bersamaan dengan pemberian
goserelin asetat atau leuprorelin
asetat. Diberikan sampai PSA
(Prostate Spesific Antigen)
2 membaik atau terjadi progres
b)Pemeriksaan PSA dilakukan

setiap 3 bulan.
c)Obat dihentikan jika terjadi

progres (2 kali pemeriksaan PSA
berturut-turut terjadi
peningkatan > 50%)
tab sal 150 mg Ö
2. Hanya diberikan untuk kanker
prostat.
deksametason
3 1. tab 0,5 mg Ö Ö
2. inj 5 mg/mL Ö, PP Ö Ö
dienogest
4 Hanya untuk endometriosis.
1. tab 2 mg Ö Ö
eksemestan
Dapat digunakan untuk kanker payudara

5 post menopause, ER dan/atau PR positif
1. tab sal 25 mg
goserelin asetat
inj 3,6 mg/depot Ö
a) Dapat digunakan untuk

kanker payudara dengan
hormonal reseptor ER dan/atau
PR positif premenopause.
6 1.
b) Dapat digunakan untuk
kanker prostat, boleh diberikan
bersama dengan bikalutamid tab
50 mg
c) Dapat digunakan untuk
endometriosis.
2. inj 10,8 mg/depot
a) Dapat digunakan untuk Ö
b)
PRDapat
positifdigunakan untuk
premenopause
50 mg.
letrozol
7 Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan reseptor ER dan/atau
PR positif.
1. tab 2,5 mg Ö
leuprorelin asetat
serb inj 1,88 mg Ö
Untuk endometriosis,
1.
adenomiosis atau mioma uteri.
serb inj 3,75 mg Ö

8 hormonal reseptor ER dan/atau
2.
endometriosis.
c) Adenomiosis atau mioma
uteri.
d)Dapat digunakan untuk kanker
prostat, boleh diberikan
50 mg.
e) Untuk terapi pubertas
prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3 tanda-
tanda seks sekunder pubertas
prekoks.
f) Kadar LH > 0,8 IU/L.

serb inj 7,5 mg Ö Ö
a) Diagnosis ditegakkan dengan
pemeriksaan hasil PA
b) Diberikan di Faskes Tk. 2 atau

Faskes Tk. 3 yang dapat
3. melakukan pemeriksaan PSA.
3. melakukan pemeriksaan PSA.

bersama dengan bikalutamid
tab 50 mg.
serb inj 11,25 mg Ö

4.

50 mg.
serb inj 22,5 mg Ö

pemeriksaan hasil PA.
5.
melakukan pemeriksaan PSA.

bersama dengan bikalutamid
tab 50 mg.
medroksi progesteron asetat

1. tab 100 mg Ö Ö
9
metilprednisolon
10 1. tab 4 mg Ö Ö
2. tab 16 mg Ö Ö
tamoksifen
Untuk kanker payudara pada
premenopause atau post menopause
11 dengan reseptor ER dan/atau PR positif.
1. tab 10 mg
2. tab 20 mg
testosteron
kaps lunak 40 mg Ö Ö
12 1.
Hanya untuk defisiensi hormon.

8.2 IMUNOSUPRESAN
azatioprin
1
1. tab 50 mg Ö Ö
basiliksimab
Diberikan 20 mg pada 2 jam

a) sebelum dilakukan transplantasi,
dan 20 mg diberikan 4 hari
2
setelah transplantasi.

b) siklosporin dan kortikosteroid.
untuk mendapat efikasi yang

diharapkan.
asparaginase
2 Untuk leukemia limfoblastik akut.
1. inj 10.000 IU Ö
bendamustin
Untuk Chronic Lymphocytic
a) Leukemia (CLL) (stadium B atau
C).
Untuk Multiple Myeloma (MM)

(stadium II atau III) setelah gagal
b) dengan pengobatan lini pertama
3 sebelumnya.
bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma

pada daerah kepala dan leher,
esofagus, serviks, ovarium,
a) penis, testis, kulit, paru, glioma,
limfoma, germ cell tumor,
4 pemeriksaan PA.
Sebagai terapi lini pertama pada

Hodgkin atau Non Hodgkin
b) disease dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA.
Pemeriksaan PA dapat
dikecualikan untuk
c) nefroblastoma, pleurodesis, dan
tumor otak.
1. inj 15 mg Ö
bortezomib
Hanya untuk pasien dengan
a)
Multiple Myeloma.
5 b) Konsultan Hematologi Onkologi
Medik (KHOM).
1. serb inj 3,5 mg Ö
busulfan
6
1. tab 2 mg Ö
7 dakarbazin
Untuk melanoma maligna metastatik,
sarkoma, penyakit
Hodgkin.
1. inj 100 mg Ö
2. inj 200 mg Ö
daktinomisin
Untuk tumor Wilms,

rabdomiosarkom pada anak,
a) sarkoma Ewings, kanker testis
non seminoma metastatik.

8
Neoplasia trofoblastik
b)
gestasional.
Untuk soft tissue sarcoma,
c) kecuali leiomyosarcoma dan
angiosarcoma.
1. inj 0,5 mg (i.v.) Ö
daunorubisin
9 Untuk leukemia akut.
1. inj 20 mg Ö
doksorubisin
Pemeriksaan echocardiogram
dilakukan setiap 2 siklus terapi.
10
1. inj 10 mg (i.v.) Ö
2. inj 50 mg (i.v.) Ö
dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru,
payudara, ovarium, prostat,
11 adenokarsinoma gaster.
1. inj 20 mg Ö
2. inj 40 mg Ö
3. inj 80 mg Ö
epirubisin
12 dilakukan setiap 2 siklus terapi.

12
1. inj 2 mg/mL Ö
eribulin Untuk kanker payudara
metastatik, triple negative, yang
a) sudah pernah mendapatkan
sebelumnya.
terapi antrasiklin dan taksan
Untuk Liposarcoma
nonoperable/metastatik yang
13 sudah pernah menjalani
b) kemoterapi antrasiklin
sebelumnya (hari ke 1 dan 8,
siklus 21 hari).
1. inj 0,44 mg/mL Ö

erlotinib
Untuk NSCLC jenis non squamous

yang locally advanced atau
metastatik dengan EGFR exon 19
14 delesi atau mutasi subsitusi exon
a) 21 (L858R), pada pasien yang
belum pernah
mendapatkan TKI sebelumnya.
Jika terjadi progresi pada salah

satu (gefitinib, erlotinib, atau
b) afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.

etoposid
Untuk kanker testis, Small Cell Lung
15 Cancer, limfoma maligna.
1. inj 20 mg/mL Ö
fludarabin
a) Hanya untuk BCLL.
Sebagai alternatif pengganti
klorambusil untuk terapi CLL
16 b)
(Chronic Lymphocytic Leukemia).
1. tab sal 10 mg Ö
fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran
17 cerna, payudara, leher
rahim.
1. inj 50 mg/mL Ö
gefitinib

delesi atau mutasi subsitusi exon
a) 21 (L858R), pada pasien yang
belum pernah

18
satu (gefitinib, erlotinib, atau
b) afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
1. tab 250 mg Ö
gemsitabin
Untuk NSCLC yang locally
a)
19
a) advanced (stadium IIIA, IIIB)
atau metastatik (stadium IV).
19
Untuk adenokarsinoma
pankreas yang locally advanced
b) (non
resectable stadium II atau
stadium III) atau metastatik
(stadium IV).
Hanya untuk muscle invasif
c)
bladder cancer.
Kombinasi dengan paklitaksel

untuk kanker payudara stadium
lanjut yang telah mengalami
d) kekambuhan setelah menjalani
pengobatan sekurang-kurangnya
dengan golongan antrasiklin
sebelumnya.
Untuk kanker ovarium yang
e) mengalami kekambuhan setelah
menggunakan terapi berbasis
platinum.
1. inj 200 mg Ö
2. inj 1.000 mg Ö
hidroksiurea
a) Untuk CML.
20 b) Untuk polisitemia vera.
1. kaps 500 mg Ö
idarubisin
21
1. serb inj 20 mg (i.v.) Ö
ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
22 1. inj 500 mg Ö
2. inj 1.000 mg Ö
3. inj 2.000 mg Ö
23 imatinib mesilat
Diindikasikan pada:
LGK/CML atau LLA/ALL dengan
a) pemeriksaan kromosom
philadelphia positif atau BCR-
ABL positif.
GIST yang unresectable dengan
b) hasil pemeriksaan CD 117
positif.
Pasien dewasa dengan
c) unresectable, recurrent
dan/atau metastatic.
1. tab 100 mg Ö
2. tab 400 mg Ö
irinotekan
Hanya digunakan untuk kanker

kolorektal. Harus diberikan
a) bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca).
24
Untuk terapi pasien dengan
Small Cell Lung Cancer (SCLC)
b) dikombinasikan dengan
sisplatin.
1. inj 20 mg/mL Ö
2. inf 20 mg/mL Ö
kapesitabin
25
a) Untuk kanker kolorektal.
Untuk kanker payudara

metastatik setelah gagal dengan
b) kemoterapi lain yang
mengandung antrasiklin atau
taksan.
1. tab sal 500 mg Ö
karboplatin
26
1. inj 10 mg/mL Ö
klorambusil
27
1. tab 5 mg Ö
lapatinib
Kombinasi dengan kapesitabin

untuk kanker payudara
metastatik dengan hasil
pemeriksaan HER2 (ErbB2)
positif 3. Bila HER2 positif 2
a)
maka pemeriksaan FISH atau
CISH harus positif. Semua harus
telah mendapat terapi
sebelumnya termasuk
trastuzumab.
Kombinasi dengan letrozol

28 b) metastatik pada post menopause
dengan reseptor hormon positif
(ER/PR positif) dan memerlukan
terapi hormon.
1. tab 250 mg Ö
melfalan
29 Untuk Multiple Myeloma.
1. tab 2 mg Ö
merkaptopurin
30
1. tab 50 mg Ö
metotreksat
1. tab 2,5 mg Ö
31
31 inj 10 mg/mL Ö
a.) Untuk penggunaan intratekal,

hanya boleh digunakan sediaan
2.
preservative free.
b.) Jika diperlukan dapat diberikan

bersama kalsium folinat (leukovorin,
Ca) sebagai rescue medication.
3. inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) Ö
Untuk penggunaan intratekal,
preservative free.
inj 10 mg/mL Ö
4.
hanya boleh digunakan
b)Jika diperlukan dapat sediaan
preservative free.
diberikan bersama kalsium
folinat (leukovorin, Ca) sebagai
5. inj 25 mg/mL
rescue medication. Ö
preservative free.
b)Jika diperlukan dapat
diberikan bersama kalsium
folinat (leukovorin, Ca) sebagai
mitomisin
Hanya digunakan secara kombinasi
dengan kemoterapi lain untuk kasus
adenokarsinoma gaster atau pankreas
yang gagal dengan kemoterapi lini
pertama.
32 1. serb inj 2 mg Ö
serb inj 10 mg Ö
Untuk kemoterapi lokal (instilasi
2. vesika) pada kanker kandung
kemih.
33 nilotinib
Hanya diresepkan oleh konsultan
hematologi dan onkologi medik (KHOM).
kaps 150 mg Ö
Untuk kasus LGK (Leukemia
1. Granulositik Kronik)/CML
dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau BCR-
ABL positif.
kaps 200 mg Ö
kaps 200 mg Ö

2. Granulositik Kronik)/CML
dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau BCR-
ABL positif yang resisten atau
intoleran terhadap imatinib.
oksaliplatin
a) Untuk terapi ajuvan kanker
kolorektal stadium III.
34
Dapat digunakan untuk kanker
b) kolorektal metastatik.
35 oktreotid LAR
Untuk akromegali atau tumor
karsinoid.
36 paklitaksel
1. inj 6 mg/mL Ö
pazopanib
Hanya digunakan untuk kanker ginjal
37 metastatik.
38 pemetreksed
a)
Untuk terapi non squamous
NSCLC locally advanced atau
metastatik EGFR wild type dalam
kombinasi dengan sisplatin.
38
a)
Untuk terapi non squamous
NSCLC locally advanced atau
metastatik EGFR wild type dalam
kombinasi dengan sisplatin.
Untuk lini kedua pada non

squamous NSCLC locally
b) advanced atau metastatik EGFR
wild type yang gagal diatasi
dengan kemoterapi lain.
Jika terjadi progresi setelah

terapi lini pertama dengan
c) pemetreksed, maka tidak dapat
dilanjutkan dengan pemetreksed
sebagai lini kedua.

rituksimabUntuk Diffuse Large B-
a) CellLymphoma (DLBCL) dengan
hasil pemeriksaaan CD20 Positif.
Untuk terapi Chronic lymphocytic
39 b) leukemia (CLL) dengan hasil
pemeriksaan CD20 positif.
1. inj 10 mg/mL Ö
40 setuksimab
Sebagai terapi lini kedua kanker

kepala dan leher jenis squamous
a)
dan dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
Tidak digunakan untuk kanker

b)
nasofaring.
1. inj 5 mg/mL Ö
siklofosfamid
1. inj 200 mg (i.v.) Ö
41
2. inj 500 mg (i.v.) Ö
3. inj 1.000 mg (i.v.) Ö
sisplatin
42
1. inj 1 mg/mL Ö
sitarabin
a) Untuk leukemia akut.
b) Untuk limfoma maligna.
43
Tidak digunakan untuk
c)
intratekal.
1. inj 100 mg/mL Ö
44 temozolomid
a) Untuk glioblastoma.
b) Untuk anaplastic astrocytoma.
1. kaps 20 mg Ö
2. kaps 100 mg Ö
45 trastuzumab
Untuk kanker payudara metastatik dengan
hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++).
vinblastin
46
1. inj 1 mg/mL Ö
Catatan: Hanya diberikan secaraintravena.
47 vinkristin
1. inj 1 mg/mL Ö
vinorelbin
a) Untuk Non Small Cell LungCancer
(NSCLC).
b) metastatik.
48
1. inj 10 mg/mL Ö
8.4 LAIN–LAIN
asam ibandronat
a) Hiperkalsemia akibat keganasan.

1
b) Metastatik tulang.
1. inj 1 mg/mL Ö
asam zoledronat

2
1. inf 4 mg/100 mL Ö
dinatrium klodronat
Untuk hiperkalsemia akibat
a)
keganasan.
3 b) Metastatik tulang.
1. inj 60 mg/mL Ö
kalsium folinat (leukovorin, Ca)
a) Untuk pencegahan efek toksik

metotreksat.
4
b) Memperkuat efek 5−fluorourasil.
1. tab 15 mg Ö
2. inj 10 mg/mL Ö
5 mesna
Hanya diberikan untuk terapi yang
menggunakan ifosfamid atau siklofosfamid
dosis
1. tinggi.
inj 100 mg/mL Ö
9. ANTIPARKINSON
a) benserazid 25 mg
b) levodopa 100 mg
Hanya diresepkan oleh dokter
spesialis neurologi.
1. tab Ö Ö
2. tab dispersible Ö Ö
a) levodopa 100 mg
b) karbidopa 25 mg
c) entekapon 200 mg
Hanya diresepkan oleh dokter
1. tab Ö Ö
3 pramipeksol
Hanya diresepkan oleh dokter spesialis
neurologi.
1. tab 0,125 mg Ö Ö
Dosis 0,125 mg dapat juga
digunakan untuk Restless Leg
Syndrome (RLS).
2. tab lepas lambat 0,375 mg Ö Ö

4 ropinirol
Hanya diresepkan oleh dokter spesialis
neurologi.
2. digunakan
tab untuk4Restless
lepas lambat mg Leg
Syndrome (RLS). Ö Ö
5 triheksifenidil*
a) Dapat digunakan pada gangguan
ekstrapiramidal karena obat.
5
b) Dalam penanganan gangguan

ekstrapiramidal perlu dilakukan
monitoring sesuai dengan
Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Jiwa di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
c) Terapi awal dapat diberikan di

puskesmas yang memiliki tenaga
kesehatan terlatih dan
mempunyai surat penugasan
dari Kementerian Kesehatan.
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 0,4 mg Ö Ö Ö
2 ferro sulfat
1. tab sal selaput 300 mg Ö Ö Ö
3 Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
a. Fe sulfat/Fe fumarat
/Fe glukonat (setara dengan
60 mg Fe elemental)
b. asam folat 0,4 mg
1. tab sal Ö Ö Ö
4 low molecule ferri sucrose
Hanya untuk kasus dialisis dengan
defisiensi
1. zat20
inj besi dan kadar
mg/mL (i.v.) Hb < 10 g/dL. Ö Ö
5 sianokobalamin (vitamin B12)
2. inj 500 mcg/mL Ö Ö Ö

10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau berpotensi
perdarahan > 600 cc.
1

2 dabigatran eteksilat
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism)
1. pada75
kaps hip
mg dan knee replacement.
Ö Ö
3 enoksaparin sodium
a) "Bahan dasar terbuat dari babi."

tromboemboli dan sindrom
koroner akut serta pencegahan
clotting pada hemodialisis, pada
bedridden post operasi, medium
dan high risk.
1. inj 10.000 IU/mL Ö Ö

4 faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII,
faktor
Terapikoagulasi
perdarahan IX, dan
faktor koagulasi X
pencegahan
perdarahan
1. pada
serb inj pasien yangmL
250 IU/10 mengalami
defisiensi faktor prothombin kompleks Ö
2. atau
dapatan serbturunan.
inj 500 IU/20 mL Ö
5 fitomenadion (vitamin K1)
2. inj 2 mg/mL (i.m.) Ö Ö Ö
Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
a)
b) Dosis untuk bayi prematur 0,5

3. mg.
inj 10 mg/mL (i.m.) Ö Ö Ö
6 fondaparinuks
a) Digunakan untuk tromboemboli
dan sindrom koroner akut.
b) Tidak digunakan sebelum dan

selama prosedur Intervensi
Koroner Perkutan (IKP/PCI)
pada pasien sindrom koroner
akut (ACS).
c) Diberikan 6 jam setelah operasi
ortopedi tungkai bawah dan
tulang belakang, dan operasi
abdominal.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL Ö Ö

7 heparin, Na (non porcine)
1. inj 5.000 IU/mL (i.v./s.k.) Ö Ö
8 nadroparin
b) Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut.
1. inj 9.500 AXa/mL Ö Ö
9 protamin sulfat
10 rivaroksaban
Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) pada pasien
dewasa yang menjalani hip or
knee replacement surgery.
Untuk terapi DVT (Deep
3. VeinThrombosis).
tab sal 20 mg Ö Ö

VeinThrombosis).
11 warfarin
a) Untuk pencegahan dan terapi
thromboembolism.
b) Dosis harian disesuaikan dengan
target INR (2−3).
1. tab 1 mg Ö Ö
2. tab 2 mg Ö Ö
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 deferasiroks
a) Untuk terapi kelasi besi.
b) Tidak diberikan untuk anak usia
< 2 tahun.
1
c) Terapi awal harus ditentukan

oleh hematolog anak atau
hematolog dewasa.
1. tab dispersible 250 mg Ö

2. tab dispersible 500 mg Ö
2 deferipron
b) Terapi awal harus ditentukan
hematolog dewasa.
2. sir 100 mg/mL Ö
Terapi awal harus ditentukan

hematolog dewasa.
3 deferoksamin
1. inj 500 mg Ö Ö
10.4 HEMATOPOETIK
1 eltrombopag
a) Untuk Trombositopenia pada
pasien Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP)
kronik yang tidak respons
terhadap terapi kortikosteroid,
imunoglobulin atau splenektomi.
b) Hanya digunakan untuk pasien

ITP yang memiliki risiko tinggi
untuk terjadinya perdarahan
(trombosit < 30.000/mm3).
c) Obat diberikan dengan target
trombosit > 30.000/mm3,
dipertahankan stabil minimal
selama 2 minggu lalu
dikembalikan ke pengobatan
awal.

2 eritropoietin-alfa
1. inj 2.000 IU Ö Ö
Hanya untuk penderita CKD
a) Stadium
Kadar Hb4,<5,10dan 5 dengan
g/dL (terapi
dialisis (HD, CAPD)
awal) dan 10−12 g/dL dengan
(terapi
kriteria
rumatan). berikut:
b) Kadar besi normal (SI > 60

mcg/dL) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x 100%) >
20%.
2. inj 3.000 IU Ö Ö
Hanya untuk penderita CKD Stadium 4, 5,
dan
a) 5 dengan
Kadardialisis
Hb < (HD, CAPD)
10 g/dL dengan
(terapi
awal) dan 10−12 g/dL (terapi
rumatan).

20%.
3. inj 4.000 IU Ö Ö
Stadium 4, 5, dan 5 dengan
dialisis (HD, CAPD) dengan
kriteria berikut:
a.) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi

rumatan).
b.) Kadar besi normal (SI > 60
100%) > 20%.
saturasi besi (SI/TIBC x
4. inj 10.000 IU Ö Ö
a.) Hanya untuk pasien kanker

yang mengalami anemia pada
penggunaan kemoterapi yang
myelosupresif, dengan kadar Hb
< 10 g/dL.
b.) Hanya boleh diresepkan oleh

KHOM atau KGH atau Spesialis
Penyakit Dalam yang
bersertifikasi.
5. inj 40.000 IU Ö Ö
myelosupresif, dengan kadar Hb
< 10 g/dL.

KHOM.
eritropoietin-alfa
3.
Hanya untuk penderita CKD dengan

kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi
rumatan).
20%.
1. inj 2.000 IU Ö Ö
4. filgrastim
a) Hanya untuk leukopenia berat
pra dan pascakemoterapi
(leukosit kurang dari 4.000/mm3
dan neutrofil kurang dari
1.500/mm3).
b) Pemakaian protokol FLAG dan

RICE.
1. inj 300 mcg Ö
5. lenograstim
a) Hanya untuk leukopenia berat
pra dan pascakemoterapi
(leukosit kurang dari
4.000/mm3 dan neutrofil kurang
dari 1.500/mm3).

1. RICE.
serb inj 263 mcg Ö
6 metoksi polietilen glikol-epoetin beta
Hanya untuk penderita CKD Stadium 4, 5,
dana)
5 dengan
Kadardialisis
Hb <10(HD, CAPD)
g/dL dengan
(terapi awal)
dan 10−12 g/dL (terapi
rumatan).

c) mcg/dL) dan/atau
Tidak digunakan indeks
untuk pasien
saturasi
anak. besi (SI/TIBC X 100%) >
20%.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
1. faktor VIIa (rekombinan)
Hanya diberikan untuk:
a) Penderita hemofilia dengan
inhibitor terhadap faktor VIII
atau faktor IX.
b) Penderita dengan hemofilia

kongenital yang memiliki
respons anamnestik tinggi
terhadap pemberian faktor VIII
atau faktor IX.
c) Mencegah episode perdarahan

pada penderita dengan defisiensi
faktor VII kongenital, penderita
d) Hanya boleh
hemofilia diberikan
didapat oleh dan
(acquired)
hematolog dewasa
penderita glanzmann atau
hematolog anak.
thrombastenia.
1. inj 1 mg Ö
2 faktor VIII (konsentrat)
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar
plasma-kadar
1. FVIII
inj 250 IU pasien). Ö
a) Untuk terapi kasus hemofilia A
dengan perdarahan.
b) Dibawah pengawasan ahli
hematologi dan/atau ahli
penyakit dalam dan anak.
2. inj 500 IU Ö
a) Untuk terapi kasus hemofilia

A dengan perdarahan.
hematologi dan/atau ahli
penyakit dalam dan anak.
3. inj 230−340 IU Ö
4. inj 480−600 IU Ö
5. inj 1.000 IU Ö
3 faktor IX kompleks Hanya digunakan
untuk penderita
1. inj 500dengan
IU defisiensi faktor
IX. Ö
2. inj 1.000 IU Ö
3. inj 50 IU/mL Ö
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum normal (human
albumin)
1. inj 5% Ö Ö
a) Untuk luka bakar tingkat 2
(luas permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar albumin <
b)
2,5Untuk
g/dL. plasmaferesis.
2. inj 20% Ö Ö
a) Kadar albumin < 2,5 g/dL,
dan/atau untuk kasus
perioperatif, dan/atau untuk
b)Hanya diberikan apabila
sindrom nefrotik.
terdapat kondisi presyok atau
syok, dan/atau untuk kasus
asites yang masif/intens dengan
3. inj 25% Ö Ö
a) Untuk bayi dan anak dengan
kadar albumin < 2,5 g/dL,
b) Hanya diberikan apabila
syok, dan/atau untuk kasus
2 fraksi protein plasma
asites yang masif/intens dengan
penekanan
1. inf 5% organ pernafasan Ö
3 atau perut.
pengganti plasma golongan gelatin Untuk
penatalaksanaan syok hipovolemik.
1. inf Ö Ö
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
1 barium sulfat
1. serb 92 g/100 g Ö Ö
2. susp 95% Ö Ö
12.1.2 Intravaskular
1 iodiksanol
1. inj 320 mg Iodium/mL Ö Ö
2 ioheksol
1. inj 140−350 mg Iodium/mL Ö Ö
2. inj 240−350 mg Iodium/mL Ö Ö
3 iopamidol
1. inj 300−370 mg/mL Ö Ö
4 iopromid
1. inf 300−370 mg Iodium/mL Ö Ö
12.1.3 Intratekal
1 ioheksol
1. inj 180−300 mg Iodium/mL Ö
2 iopamidol
1. inj 300 mg/mL Ö
12.1.4 Body cavity
a. meglumin amidotrizoat
b. sodium amidotrizoat
1. inj 76% Ö
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
1 gadobutrol
1. inj 1 mmol/mL Ö
2 gadoksetat disodium
1. inj 0,25 mmol/mL Ö
3 gadoteric acid
Dapat digunakan pada bayi baru lahir
cukup bulan (full term neonates) atau
pasien anak atau pasien dewasa.
3
1. inj 279,32 mg/mL Ö

12.3 ULTRASOUND
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang
memiliki fasilitas USG.
1. 200−400 mg micropart/mL Ö Ö Ö
12.4 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
12.4.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik
1 FDG (fluoro deoxy glucose)

1. sesuai kebutuhan Ö
2 iodium 131
1. lar oral Ö
3 technetium 99m
1. 740 MBq-3,7 GBq (20 to 100 Ö
millicuries)/mL
4 thallous chloride Tl-201
1. 37 MBq Tl 201/mL Ö
12.4.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
1 DMSA (dimercaptosuccinic acid)
1. 1,1 mg meso-2, 3- Ö
dimercaptosuccinic acid/vial
2 DTPA (diethylenetriamine pentaacetic
acid)
1. 2,06−2,5 mg pentetate calcium Ö
trisodium/mL
3 iodohippurate sodium I 131
1. 37−74 MBq/multiple-dose vial Ö
4 MAA (macro agregate albumin)

1. 0,11−2,5 mg albumin Ö
aggregated/reaction vial
5 MAG3 (mercaptoacetyltriglysine)
1. 1 mg betiatide/vial Ö
6 MDP (methylene diphosphonate)
1. 1 mg methylene diphosphonic Ö
7 MIBG (meta-iodobenzylguanidine)
1. sesuai kebutuhan Ö
8 MIBI (methoxyisobutyl isonitrile)
1. 5-mL reaction vial Ö

9 oktreotid asetat
1. 0,05−6 mg/mL Ö
10 stannous pyrophosphate
1. 27,6 mg sodium Ö
pyrophosphate/vial
11 sulfur colloid
1. 4,5 mg gelatin/reaction vial Ö
12.4.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi
1 153-Sm-EDTMP (ethylenediamine
tetramethylene phosphonic acid)
1. 44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 μg Ö
samarium, dan 1850 ± 185 MBq

2 iodium 131samarium 153 per mL
1. lar oral Ö
12.5 TES FUNGSI
12.5.1 Ginjal
1 natrium aminohipurat
1. inj 200 mg/mL (i.v.) Ö
12.5.2 Mata
1 natrium fluoresein
1. tts mata 2% Ö Ö Ö
Digunakan di fasilitas kesehatan
dengan ketentuan:
a) Memiliki dokter yang kompeten
untuk mengantisipasi reaksi
anafilaksis.
b) Memiliki alat untuk melakukan
Fundus Fluorescein Angiography
(FFA) dan/atau Indocyanine
Green (ICG)
fotografi/videografi.
2 tropikamid
1. tts mata 0,5% Ö Ö Ö
12.5.3 Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified derivative
1. inj 2 TU/0,1 mL Ö Ö Ö
12.6 LAIN–LAIN
1 K.Y jelly
1. gel Ö Ö
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. cairan 3% Ö Ö Ö
2 klorheksidin
1. lar 15% Ö Ö Ö
Untuk diencerkan bila akan
digunakan.
3 povidon iodin
1. lar 100 mg/mL Ö Ö Ö
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
2 kalsium hipoklorit
1. serb Ö Ö Ö
13.3 LAIN–LAIN
1 paraformaldehid
1. lar buffer 10% Ö
2. tab 1 g Ö Ö Ö
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan Ö Ö Ö
2 formokresol
2
1. cairan Ö Ö Ö
3 gutta percha dan paper points
1. 15−40 mm Ö Ö Ö
2. 45−80 mm Ö Ö Ö
4 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta Ö Ö Ö
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan Ö Ö Ö
6 klorheksidin
1. lar 0,2% Ö Ö Ö
7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,1 %
b. thymol 5 %
c. paraklorphenol 30 %
d. campor 64 %
1. cairan Ö Ö Ö
8 kombinasi :
a. lidokain
b. medisinal creosote phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan Ö Ö Ö
9 natrium hipoklorit
1. cairan konsentrat 5% Ö Ö Ö
Untuk diencerkan.
10 pasta pengisi saluran akar
1. pasta Ö Ö Ö
11 povidon iodin
1. lar obat kumur 1% Ö Ö Ö
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin
1. susp 100.000 IU/mL Ö Ö Ö
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1
2. sediaan topikal Ö Ö Ö
14.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb Ö Ö Ö
2 glass ionomer ART (Atraumatic
Restorative Treatment)
1. serb Ö Ö Ö
2. lar Ö Ö Ö
3. cocoa butter 5 g Ö Ö Ö
3 komposit resin
1. set Ö Ö Ö
14.5 PREPARAT LAINNYA

1 anestetik lokal gigi, kombinasi
KDT/FDC mengandung:
a. lidokain 2 %
b. epinefrin 1: 80.000
1. inj 2 mL Ö Ö Ö
aquadest
2.
1. cairan 500 mL Ö Ö Ö
3 articulating paper
1. kertas warna penanda oklusi Ö Ö Ö
4 etil klorida
1. spray 100 mL Ö Ö Ö
5 ferrakrilum
6 kombinasi:
a. triamsinolon asetonid
b. dimetil-klortetrasiklin
1. pasta Ö Ö Ö
7 lidokain
1. inj 2% Ö Ö Ö
2. salep 5% Ö Ö Ö
8 pasta devitalisasi (non arsen)

8
1. pasta Ö Ö Ö
9 surgical ginggival pack
1. pasta Ö Ö Ö
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 furosemid
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö
2 hidroklorotiazid
1. tab 12,5 mg Ö Ö
3 manitol
1. inf 20% Ö, PP Ö Ö
4 spironolakton
2. tab 100 mg Ö Ö
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1 doksazosin
1. tab 1 mg Ö Ö
2. tab 2 mg Ö Ö
2 dutasterid
1. kaps lunak 0,5 mg Ö Ö
3 finasterid
1. tab 5 mg Ö Ö
4 silodosin
Hanya diberikan pada pasien yang
sebelumnya
terazosin. telah mendapat
1. tab 4 mg Ö Ö
5 tamsulosin
1. tab 0,2 mg Ö Ö
6 terazosin
1. tab 1 mg Ö Ö
2. tab 2 mg Ö Ö
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
1 desmopresin
1. tab 0,1 mg Ö Ö
2. tab 0,2 mg Ö Ö
3. nasal spray 10 mcg/puff Ö
2 vasopresin
1. inj 20 IU/mL Ö Ö
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 akarbose*
1. tab 50 mg Ö Ö
2. tab 100 mg Ö Ö
2 glibenklamid*
3 gliklazid*
3. tab 80 mg Ö Ö
4 glikuidon*
1. tab 30 mg Ö Ö
5 glimepirid*
6 glipizid*
7 metformin*
8 pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal
jantung
keluargaatau edema
bladder karena sebab lain,
cancer.
dan/atau riwayat
1. tab 15 mg Ö Ö
2. tab 30 mg Ö Ö
9 sitagliptin*
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama/terapi inisial.
b) Sebagai terapi tambahan pada
metformin dan/atau sulfonilurea

dengan dosis optimal
dapat ditoleransi olehyang masih
pasien.
c) Tidak digunakan sebagai obat
tunggal.
10 vildagliptin*
metformin dan/atau
dapat ditoleransi olehsulfonilurea
pasien.
dengan dosis optimal yang masih
tunggal.
1. tab 50 mg Ö Ö
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
Human Insulin
Wanita hamil yang memerlukan insulin maka
diutamakan menggunakan human insulin.
1 insulin basal*
a) Pasien diabetes melitus tipe 2
yang sudahrerata
gula darah diberikan
> 169kombinasi
mg/dL).
metformin dosis optimal dan
obat diabetes oral lainnya
namun
atau kadar glukosa darahnya
b) belum
Pasien terkendali (HbA1C
diabetes melitus > 7,5%
tipe 2
atau
dengan kadar HbA1C nya > 9%
disertai dengan gejala-gejala
dekompensasi metabolik.
c) Pemberian insulin pada (a) dan
(b) dapat dilanjutkan untuk

pasien diabetes melitus tipe 2,
jika insulin dibutuhkan untuk
mempertahankan pengendalian
glukosa darah.
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial, Ö Ö
disposable cartridge, penfill
cartridge)
2 insulin prandial*

3 cartridge)
insulin campuran*
yang sudahrerata
> 169kombinasi
mg/dL).
atau
b) namun diabetes
Pasien kadar glukosa darahnya
melitus tipe 2
belum terkendali
dengan (HbA1C
kadar HbA1C nya >> 9%
7,5%
atau

1. pasien
inj 100 diabetes melitus tipe
IU/mL (kemasan vial,2,
jika insulin dibutuhkan untuk Ö Ö
disposable cartridge,
mempertahankan penfill
pengendalian
cartridge)
glukosa darah.
Analog Insulin
1 insulin basal
yang sudahrerata
> 169kombinasi
mg/dL).
atau kadar glukosa darahnya
namun
b) belum
Pasien terkendali (HbA1C
diabetes melitus > 7,5%
tipe 2
atau

c)

glukosa darah.

cartridge)*

2 cartridge)
insulin prandial*

cartridge)
3 insulin campuran*
yang sudah diberikan kombinasi
gula
obat darah rerata
diabetes oral>169 mg/dL).
lainnya
namun kadar glukosa darahnya
belum
atau terkendali (HbA1C > 7,5%
atau
b) Pasien diabetes melitus tipe 2
glukosa darah.

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
cartridge)
16.3.1 Androgen
1 testosteron
1. inj 250 mg/mL Ö
Hanya untuk defisiensi hormon
(dengan kadar testosteron
1
1.
250−300).
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1. tab 0,625 mg Ö
16.3.3 Progestogen
1 linestrenol
1. tab 5 mg Ö Ö
2 medroksi progesteron asetat
Hanya untuk amenorea sekunder,

perdarahan
endometriosis.uterus abnormal dan
1. tab 5 mg Ö Ö
2. tab 10 mg Ö Ö
3 nomegestrol asetat
4 noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan
endometriosis.uterus abnormal dan
1. tab 5 mg Ö Ö
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
1 desogestrel
1. tab 75 mcg Ö Ö
a. desogestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab Ö Ö
Catatan: Disediakan oleh program BKKBN.
3.
a. levonorgestrel 150 mcg
1. tab Ö Ö Ö
4 linestrenol
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
a. medroksi progesteron asetat 25
b. mg
estradiol sipionat 5 mg
1
1. inj Ö Ö
a. medroksi progesteron asetat 120 mg
120 mg
b. estradiol sipionat 10 mg
1. inj Ö Ö
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
Catatan: Disediakan oleh program
BKKBN.
1 copper T
1. set Ö Ö Ö
2 IUD Cu T 380 A
1. set Ö Ö Ö
3 IUD levonorgestrel
1. set Ö Ö
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
1. implan 68 mg Ö Ö Ö
BKKBN.
2 levonorgestrel
1. implan 2 rods, @ 75 mg (3-4 Ö Ö Ö
tahun)
16.3.5 Lain–Lain
1 bromokriptin
Untuk hiperprolaktinemia atau
hipogonadisme pada pria.
1. tab 2,5 mg Ö
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 karbimazol
1. tab 5 mg Ö Ö
2 levotiroksin
1. tab 50 mcg Ö Ö
2. tab 100 mcg Ö Ö

3 propiltiourasil
1. tab 100 mg Ö Ö
4 tiamazol
1. tab 5 mg Ö Ö
2. tab 10 mg Ö Ö
16.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg Ö Ö
2 hidrokortison
1. tab 20 mg Ö Ö
3 metilprednisolon
1. tab 4 mg* Ö Ö
2. tab 8 mg* Ö Ö
3. tab 16 mg* Ö Ö
4. inj 125 mg Ö, PP Ö Ö
Hanya digunakan untuk kasus
spesialistik,
waktu relatifdigunakan
singkat. dalam
5. inj 500 mg Ö Ö
spesialistik, digunakan dalam
waktu relatif singkat.
4 prednison*
5 triamsinolon asetonid
17. OBAT KARDIOVASKULAR
17.1 ANTIANGINA
1 amlodipin*
Untuk angina dengan bradiaritmia.
1. tab 5 mg Ö Ö
2 atenolol*
1. tab 50 mg Ö Ö
3 diltiazem*
1. tab 30 mg Ö Ö
4 gliseril trinitrat
1. tab 0,5 mg* Ö Ö Ö
2. kaps lepas lambat 2,5 mg* Ö Ö
4
3. kaps lepas lambat 5 mg* Ö Ö

5 isosorbid dinitrat
2. tab 10 mg* Ö Ö
Untuk kasus rawat inap dan
UGD.
6 ivabradin
Digunakan untuk pengobatan simptomatik
angina
denganpektoris yang kronik stabil pada
beta bloker.
1. tab 5 mg Ö
17.2 ANTIARITMIA
1 adenosin
a) Digunakan untuk mengatasi SVT
(dibuktikan dengan EKG).
b) Digunakan untuk uji
pembebanan jantung.
2 amiodaron
1. tab 200 mg* Ö Ö
Untuk kasus rawat inap.
3 digoksin
1. tab 0,25 mg* Ö Ö
4 diltiazem
1. inj 50 mg Ö Ö
5 lidokain
6 propranolol
a)Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid.
b)Untuk tremor esensial, tremor
distonia, dan tremor holmes.

2.
Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi
berlebihan.
7 verapamil
Untuk aritmia supraventrikular.
1. tab 80 mg* Ö Ö
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik.
1 amlodipin*
2 atenolol*
2. tab 100 mg Ö Ö
3 bisoprolol*
2. tab 5 mg Ö Ö
3. tab 10 mg Ö Ö
4 diltiazem
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
4. inj 10 mg Ö Ö
Untuk hipertensi berat.
5. inj 50 mg Ö Ö
rawat inap.
5 doksazosin*
1. tab 1 mg Ö Ö
2. tab 2 mg Ö Ö
6 hidroklorotiazid*
6
7 imidapril*
1. tab 5 mg Ö Ö
2. tab 10 mg Ö Ö
irbesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat ACE

inhibitor sebelumnya
melampirkan sekurang- kurangnya
resep sebelumnya.
1 bulan dan mengalami intoleransi
terhadap1. ACE
tab 150 mg yang dibuktikan
inhibitor Ö Ö
dengan 2. tab 300 mg Ö Ö
kandesartan*
resep sebelumnya.
1. tab 8 mg Ö Ö
2. tab 16 mg Ö Ö
kaptopril*
3. tab 50 mg Ö Ö
klonidin
1. tab 0,15 mg* Ö Ö
2. inj 150 mcg/mL (i.v.) Ö Ö
klortalidon
lisinopril*
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.
15 metoprolol tartat
Emergency anaesthesia, krisis
hipertiroid.
16 nifedipin*
1. tab 10 mg Ö Ö
16

17 nikardipin
Hanya untuk pasien dengan hipertensi
berat dan memerlukan
perawatan.
18 nimodipin
a) Untuk pencegahan kasus

vasospasme pada pengobatan
perdarahan subarachnoid.
b) Hanya diberikan di ruang
perawatan.
2. inf 0,2 mg/mL Ö

19 perindopril arginin*
1. tab 5 mg Ö Ö
20 prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan jantung
bawaan sianosis yang ductus
dependent.
1. inj 500 mcg/mL Ö
21 ramipril*
1. tab 2,5 mg Ö Ö
2. tab 5 mg Ö Ö
3. tab 10 mg Ö Ö
22 telmisartan*
Digunakan untuk hipertensi dengan
nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2.
1. tab 40 mg Ö Ö
2. tab 80 mg Ö Ö
23 valsartan*
resep sebelumnya.
1.
terhadap tab 80
ACE mg
inhibitor yang dibuktikan Ö Ö
dengan
2. tab 160 mg Ö Ö
24 verapamil*
1. tab 80 mg Ö Ö
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal
1 beraprost sodium
1. tab 20 mcg Ö Ö
2 iloprost
a) Hanya digunakan di ICU.
b) Diagnosis ditegakkan melalui
kateter arteri pulmonalis.
c) Tidak diberikan untuk pasien
anak.
1. ih 10 mcg/mL Ö
3 sildenafil
1. tab 20 mg Ö Ö
a)Digunakan untuk Hipertensi
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien dewasa. Diagnosis
b)Hanya
ditegakkandapat diresepkan oleh
dengan
Dokter Spesialis
echocardiography. Jantung atau
Bedah Jantung.
2. sir kering 10 mg/mL Ö Ö
pasien anak. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b)Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Anak Konsultan
Jantung atau Dokter Spesialis
17.4 ANTIAGREGASIJantung
PLATELETdan Pembuluh Darah.
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
2. tab sal enterik 100 mg Ö Ö
2 klopidogrel
a) Diberikan pada pasien yang direncanakan
untuk dilakukan prosedur PCI elektif.
b) Diberikan pada pasien yang akan

dilakukan prosedur primary PCI
atau early PCI.
c) Pasien yang menderita recent

myocardial infarction,
Arterial Disease (PAD).ischaemic
stroke atau established
d) Pasien yang menderita sindrom
Peripheral
d)
koroner akut: NON STEMI

e) (unstable angina) dan
Hati-hati interaksi obatSTEMI.
pada
pasien yang menggunakan obat-
obat golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI).
f) Lazimnya klopidogrel diberikan
bersama dengan antiplatelet
aspirin atau antiplatelet lainnya
dosis rendah.
1. tab 75 mg* Ö Ö
Hanya untuk loading dose pada
pasien yang menjalani
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI).
silostazol
Hanya dapat diresepkan oleh SpPD
atau SpJP atau SpBV atau SpB-TKV
atau SpS.
1. tab 100 mg Ö Ö
Hanya untuk kasus Peripheral
Artherial
resistensiDisease (PAD) atau
asam asetilsalisilat.
pasien yang terbukti telah
2. kaps pelepasan
resisten terhadaplambat
asam100 mg* Ö
asetilsalisilat yang ditunjukkan
dengan hasil
Secondary pemeriksaan
prevention pada
pasien stroke dengan Cerebral
Small Vessel Disease (CSVD).

tikagrelor
Untuk pasien kasus PCI dengan
Acute Coronary Syndrome (ACS).
1. tab 90 mg Ö Ö
17.5 TROMBOLITIK
alteplase
a) Kontraindikasi: tidak digunakan
untuk stroke iskemik dengan
riwayat perdarahan intrakranial
dan cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan
terakhir, riwayat gangguan
koagulasi, hipertensi yang tidak
terkendali.
b) Hanya untuk infark miokard
akut dengan onset < 12 jam.
c) Hanya untuk stroke non
hemoragik dengan onset < 4,5
jam.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2
yang memiliki fasilitas
ICCU/ICU/unit stroke.
streptokinase
a) Kontraindikasi: tidak boleh
diberikan
bulan, danjika ditemukan
diseksi aorta.
kontraindikasi fibrinolitik antara
b) Infark miokard
lain: riwayat akuthemoragik
stroke dengan
atau riwayat
onset stroke iskemik
< 12 jam.
dalam 6 bulan terakhir, AVM,
c) Dapat
tumor diberikan di Faskes
otak, trauma kepala,Tk. 2
yang memiliki
perdarahan aktif fasilitas
gastrointestinal, pascaoperasi
besar dalam 3
1. inj 1,5 juta IU Ö Ö
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
terkompensasi.
1. tab 1,25 mg* Ö Ö
2. tab 2,5 mg* Ö Ö
3. tab 5 mg* Ö Ö
4. tab 10 mg Ö Ö
digoksin
1. tab 0,25 mg* Ö Ö
1.
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
furosemid
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Ö, PP Ö Ö
isosorbid dinitrat
Untuk gagal jantung akut.
ivabradin
Hanya dapat digunakan untuk pasien
dengan
< 35%. ejection fraction
1. tab 5 mg Ö
kandesartan*
resep sebelumnya.
terhadap1. ACE
tab 8inhibitor
mg yang dibuktikan Ö Ö
dengan 2. tab 16 mg Ö Ö
kaptopril*
3. tab 50 mg Ö Ö
8 karvedilol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
1. tab 6,25 mg* Ö Ö
2. tab 25 mg Ö Ö
9 milrinon
Hanya diberikan di ruang intensif.
1. inj 1 mg/mL Ö
10 ramipril*
1. tab 5 mg Ö Ö
2. tab 10 mg Ö Ö
11 sacubitril valsartan
a) Hanya untuk pasien yang tidak
respons
dan ACE terhadap
inhibitor. golongan ARB
b) Hanya pada pasien dengan
reduced ejection fraction (LVEF ≤
b)
40%).
1. tab sal selaput 24,3/25,7 mg Ö Ö
12 spironolakton*
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 dobutamin
Hanya untuk infark miokard
akut dan syok kardiogenik.
2 dopamin
a) Hanya untuk syok kardiogenik,

dekompensasi kordis akut dan
syok septik.
b) Tidak untuk syok hipovolemik.
3 epinefrin
(adrenali
1. inj 1 mg/mL
n) Ö, PP Ö Ö
4 norepine
frin
17.8
ANTIHIP
Sebagai
ERLIPID
terapi
EMIA
tambaha
n
terhadap
terapi
diet
pada
pasien
hiperlipi
demia.
1 atorvasta
tin
a) Jika setelah pemberian
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut dengan dosis 40
mg/hari pasien tidak mencapai
target penurunan LDL < 100
mg/dL, disamping diet ketat
lemak.
atau
b) Pasien ASCVD (pasca PCI/CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan.

2 fenofibra
t
a) Hanya untuk
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserida > 250
mg/dL.
b) Pemeriksaan trigliserida
dilakukan pada pasien yang
telah menjalani puasa minimal
12 jam.
3 gemfibro
zil
a) Hanya untuk
hipertrigliseridemia.
b) Tidak dianjurkan diberikan
bersama statin.
1. kapl 300 mg Ö Ö
2. kapl 600 mg Ö Ö
4 kolestira
min
1. serb 4 g Ö Ö
5 pravasta
tin a) Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL >160 mg pada
penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
b) Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya
kembali. harus dievaluasi
1. tab 10 mg Ö Ö
2. tab 20 mg Ö Ö
6 rosuvastatin
simvastatin selama 3 bulan

berturut-turut
lemak. dengan dosis 40
mg/hari pasien tidak mencapai
atau
target penurunan LDL < 100
b) mg/dL,ASCVD
Pasien disamping dietPCI/CABG,
(pasca ketat
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL

1. tab 10 mg Ö Ö
7 simvasta
tin
Sebagai
terapi
hiperlipi
tambaha
demia
n
dengan:
terhadap
terapi
a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk
diet pada pasien tanpa komplikasi
pasien diabetes
melitus/PJK.
b) Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG,
stroke iskemi
diperiksa dan/atau
setiap 6 bulan.PAD,
c) kadar
denganLDL
EKG> atau
130 mg/dL untuk
MSCT atau
pasien diabetes melitus.
riwayat angiografi. TargetSetelah
LDL
6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap

kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
17.9 HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL
1 efedrin
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat
1. krim 0,05% Ö Ö Ö
2. krim 0,1% Ö Ö
a. Tidak digunakan pada pagi
dan siang hari.
b. Tidak untuk ibu hamil.
18.2 ANTIBAKTERI
1 antibakteri, kombinasi KDT/FDC,
mengandung
a. :
basitrasin 500 IU/g
b. polimiksin B 10.000 IU/g
1. salep Ö Ö Ö
2 framisetin sulfat
1. tulle 1% Ö Ö Ö
3 mupirosi
n
3
Diagnosis MRSA harus ditegakkan,
sebelum pemberian obat
1. krim 2% Ö Ö
2. salep 2% Ö
4 natrium fusidat
1. salep 2% Ö Ö
2. krim 2% Ö Ö
5 perak sulfadiazin
Hanya
untuk
1. krim 1%
luka Ö Ö Ö
18.3 bakar.
ANTIFU
NGI
1 antifungi,
kombina
mengand
si
ung:
KDT/FD
C a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. Salep Ö Ö Ö
2 ketokona
zol
1. krim 2% Ö Ö Ö
2. scalp sol 2% Ö Ö Ö
Pada pitiriasis yang luas.

3 klotrima
zol 1. tab vaginal 100 mg Ö Ö
4 mikonaz
ol 1. serb 2% Ö Ö Ö
2. krim 2% Ö Ö Ö
5 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU Ö Ö Ö
18.4
ANTIINF
LAMASI
dan
ANTIPR
URITIK
1 betameta
son 1. krim 0,05% Ö Ö Ö
2. krim 0,1% Ö Ö Ö
3. salep 0,1% Ö Ö Ö
2 desoksi
metason
1. krim 0,25% Ö Ö
2. salep 0,25% Ö Ö
3. gel 0,05% Ö Ö
3 diflukort
olon
valerat
1. salep 0,1% Ö Ö
4 flusinolo
n
asetonid
1. krim 0,025% Ö Ö
2. salep 0,025% Ö Ö
5 hidrokor
tison
1. krim 1% Ö Ö Ö
2. krim 2,5% Ö Ö Ö
6 klobetas
ol
Untuk dermatitis kronik berat yang
propiona
hiperkeratotik, yang tidak respons
tterhadap steroid topikal lainnya.
1. krim 0,05 % Ö
2. salep 0,05 % Ö
7 mometas
on furoat
1. krim 0,1% Ö Ö Ö
18.5
ANTISKA
BIES dan
1
ANTIPED permetri
IKULOSI n
S 1. krim 5% Ö Ö Ö
2 salep
2−4
1. salep Ö Ö Ö
18.6
KAUSTIK
1 perak
nitrat
1. lar 20% Ö Ö
2 polikresu
len
Untuk
servisitis
1. lar
. Ö Ö
3 podofilin
a) Tidak boleh diberikan pada

wanita hamil.
b) Hanya diberikan oleh dokter dan
dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
1. tingtur 25% Ö Ö
18.7
KERATO
LITIK
dan
KERATO
PLASTIK
1 asam
salisilat
Kulit disekitar lesi harus
dilindungi dengan pelembab.
2 liquor
carbonis
detergen
s
1. lar 5% Ö Ö Ö
18.8
LAIN–
LAIN
1 asam
salisilat
1. lar 0,1% Ö Ö Ö
2 bedak
salisil
Hati-hati
penggun
aan pada
bayi.
1. serb 2% Ö Ö Ö
3 kalamin
1. lotio Ö Ö Ö
4 triamsin
olon
asetonid
Hanya
untuk
keloid.
5 urea
1. krim 10% Ö Ö Ö
2. krim 20% Ö Ö Ö
19.
LARUTA
N
DIALISIS
PERITON
EAL
1 dialisa
peritone
al
1. lar intraperitoneal Ö Ö
2 hemodial
isa
1. lar Ö Ö
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–LAIN
20.1
ORAL
Catatan:
Dilarutka
n dalam
200 mL
air.
1 garam
oralit
1. serb Ö Ö Ö
2 kalium
klorida
1. tab lepas lambat 600 mg Ö Ö Ö
3 kalium
aspartat

4 natrium
bikarbon
at
5 zinc
Untuk
anak usia
<2
tahun.
20.2
PARENT
ERAL
Larutan Ö Ö
Mengand
ung
Asam
Amino
Larutan
Mengand
ung
Elektrolit
1. larutan garam fisiologis Ö Ö Ö

2. larutan elektrolit pekat Ö Ö
Larutan Ö Ö Ö
Mengand
ung
Larutan
Karbohid Ö Ö Ö
Mengand
rat
ung
Larutan
Karbohid Ö Ö
Mengand
rat+Elekt
ung
rolitLipid
Larutan Ö Ö
Mengand
ung
Asam
Amino+E
lektrolit+ Hanya
Karbohid digunaka
rat+Lipid (TPN).
n untuk
Larutan pasien Ö
Mengand dengan
ung Total
Fosfat Parenter
Anorgani al
k Nutrition
(NaH2PO
4/
KH2PO4)
dengan/t
anpa
vitamin
yang
larut
dalam air
Larutan Ö
Mengand
ung
Vitamin
yang
larut
dalam
lemak
(Vitamin
A, D, E,
K)
20.3
LAIN–
LAIN
1 air untuk
injeksi
1. cairan inj Ö Ö Ö
2 air untuk
irigasi
1. inf Ö Ö
3 manitol
1. inf 20% Ö Ö
21. OBAT
untuk
MATA
1 manitol
Untuk
glaukom
a.
1. inf 20% Ö Ö
21.1
ANESTE
TIK
LOKAL
1 tetrakain
21.2
ANTIMIK
ROBA
1 amfoteri
sin B 1. salep mata 1%
Ö Ö
2. salep mata 3% Ö Ö
2 asam
fusidat
1. tts mata 1% Ö Ö
3 asiklovir
Hanya
untuk
kasus
keratitis
herpetifo
rmis.
1. salep mata 3% Ö Ö
4 gentamis
in
1. salep mata 0,3% Ö Ö Ö
5 kloramfenikol
3. salep mata 1% Ö Ö Ö
6 levofloks
asin
Hanya
digunaka
n untuk
operasi
intraokul
ar,
keratitis,
operasi
katarak
dan
infeksi
berat.
1. tts mata 0,5% Ö Ö

7 moksiflo
ksasin
8 natamisi
n
1. tts mata 50 mg/mL Ö Ö
Hanya untuk kasus
keratomikosis.
a) Lini pertama terapi
keratomikosis yang pada
pemeriksaan KOH ditemukan
b) Disertai hasil KOH dari
scraping kornea.
9 oksitetra
siklin
10 tetrasikli
n
Hanya
untuk
program
lahir.
bayi baru
11 tobramis
in
Pada
pasien
yang
resisten
terhadap
kuinolon
dengan
kasus
ulkus
kornea
post
operasi 1. tts mata 0,3%
mata. Ö Ö
21.3
ANTIINF
LAMASI
1 betameta
son
1. tts mata 1 mg/mL Ö Ö
2 fluorome
tolon

3 natrium
diklofena
k
1. tts mata 1 mg/mL Ö Ö Ö
4 olopatadi
n 1. tts mata 0,1% Ö Ö Ö
Tidak untuk profilaksis alergi.
5 predniso
lon 1. tts mata 10 mg/mL Ö Ö
6 triamsin
olon
asetonid
Untuk
mata,
dapat
digunaka
n pada:
a) Macular edema.
b) Pasien wet AMD (Age-related
Macular Degeneration) yang
takifilaksis pada penggunaan
anti VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor).
c) Uveitis unilateral yang
penyebabnya non infeksi.
1. inj 40 mg/mL Ö
21.4
MIDRIAT
1 atropin
IK
2 fenilefrin
HCl
Tidak
diberika
n pada
hiperten
pasien
si. 1. tts mata 10% Ö Ö
3 homatropin
4 siklopent
olat
Hanya
digunaka
n sebagai
midriatik
um
untuk
diagnosti
k dan
operasi
yang
memerlu
kan
dilatasi
pupil.
21.5
MIOTIK
dan
ANTIGLA
UKOMA
1 asetazola
mida) Tidak diberikan dalam jangka
panjang.
b) Hati-hati pemberian pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal.
c) Sebagai penanganan awal dan

sementara di Puskesmas pada
pasien glaukoma akut sebelum
dirujuk.
2 betaksol
ol
3 brinzola
mid
4 gliserin
1. lar 50% Ö Ö
5 kombina
si
KDT/FD
C, setiap
mL
mengand
ung:a. brinzolamid 1%
b. timolol 0,50%
1. tts mata Ö Ö
6 kombina
si
KDT/FD
C, setiap
mL
mengand
ung:
a. latanoprost 0,05 mg
b. timolol 5 mg
Hanya
untuk
pasien
glaukom
a.
1.tts mata Ö Ö
7 kombina
si
KDT/FD
C, setiap
mL
mengand
ung:
a. travoprost 0,004%
b. timolol 0,50%
Hanya
untuk
pasien
glaukom
a.
1. tts mata Ö Ö
8 latanopr
ost
Hanya
untuk
timolol.
pasien
1.
glaukom tts mata 0,005% Ö Ö
9 apilokarpi
yang
tidak
n
memberi
Dapat
kan
diberika
respons
n di
pada
Faskes
Tk. 1
yang
memiliki
fasilitas
untuk
menguku
r
tekanan
intraokul
er.
10 timolol
Dapat
diberika
n di
Faskes
Tk. 1
yang
memiliki
fasilitas
untuk
menguku
r
tekanan
intraokul
er.
11 travopro
st
Hanya
untuk
pasien
glaukom
a yang
tidak
memberi
kan
respons
dengan
timolol.
21.6
LAIN–
1 dinatriu
LAIN m edetat
1. tts mata 3,5 mg/mL Ö Ö
2 karboksi
metilselu
losa
1. tts mata Ö Ö
3 kombina
si
KDT/FD
C, setiap
mL
mengand
ung:
a. natrium klorida 4,40 mg
b. kalium klorida 0,80 mg
1. tts mata Ö Ö
4 natrium
hialuron
at
1. tts mata Ö Ö
5 natrium
klorida
Untuk
mengata
si edema
kornea
pada
pasien
post1. tts mata 50 mg/mL
operasi Ö Ö
6 povidon
katarak.
iodin
Hanya
untuk
neonator
pencega
um. 1.
han tts mata 2,5% Ö Ö Ö
ophthalm
ia
7 ranibizu
maba) Untuk wet AMD (Age-related
Macular Degeneration).
b) Harus dilakukan oleh sub
spesialis
(OCT). retina menggunakan
Optical Coherence Tomography
22.
OKSITOS
1 metilerg
IK ometrin
1. tab 0,125 mg Ö Ö Ö
2. inj 0,2 mg/mL Ö Ö Ö
2 oksitosin
1. inj 10 IU/mL Ö Ö Ö
23.
PSIKOFA
RMAKA
23.1
ANTIANS
IETAS
1 alprazola
m
a) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa
dan Internis Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus:
- Panic attack
- Panic disorder
c) Peresepan oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam maksimal 5
hari/bulan.
1. tab 0,25 mg Ö Ö
2. tab 0,5 mg Ö Ö
3. tab 1 mg Ö Ö
2 diazepa
m 1. tab 2 mg Ö Ö Ö
3 klobazam
1. tab 10 mg Ö Ö
4 lorazepam
23.2
ANTIDEP
RESI
1 amitripti
lin
2 fluokseti
n*
Terapi awal dapat diberikan di


3 maprotili
n 1. tab sal selaput 25 mg Ö Ö
4 sertralin
Digunaka
n untuk
disertai
depresi
ansietas.
yang1. tab sal 50 mg Ö Ö
23.3
ANTIOBS
1 fluokseti
ESI n 1.
KOMPUL tab/kaps 10 mg Ö Ö Ö
SI
2 fluvoksamin
a) Digunakan hanya untuk OCD.
antidepresan.
b) Hanya boleh diresepkan oleh
Jiwa.
3 klomipra
min
Dapat
digunaka
n untuk
cataplexy
yang
berhubu
ngan
dengan
narcoleps
y. 1. tab 25 mg Ö Ö
23.4
ANTIPSI
1 aripipraz
KOTIK ol
Hanya
dapat
diresepk
an oleh
Dokter
Spesialis
Kedokter
1. tab 5 mg
an Jiwa. Ö Ö
4. oral solution 1 mg/mL Ö Ö
2 flufenazi
n a) Hanya untuk rumatan pada
dekanoat
pasien skizofrenia.
b) Terapi awal dapat diberikan di

1. inj 25 mg/mL (i.m.)* Ö Ö Ö
3 haloperidol
a) Untuk agitasi akut.

b) Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
4 haloperi
dol
dekanoat
a) Untuk terapi rumatan pada

pasien skizofrenia.
puskesmas yang memiliki
dari Kementerian tenaga
Kesehatan.
1. inj 50 mg/mL*
mempunyai surat penugasan Ö Ö Ö
5 klorpro
mazin

6 klozapin
Hanya
untuk
pengobat
an
psikosis
yang
sudah
resisten
terhadap
antipsiko
tik lain.
1. tab 25 mg Ö Ö
2. tab 100 mg Ö Ö
a) Hanya untuk skizofrenia yang
resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit secara
berkala (hati-hati
agranulositosis).
7 olanzapi
n
Hanya
dapat
Spesialis
diresepk
Kedokter
an
an oleh
Jiwa.
1.
Dokter tab sal selaput 5 mg Ö Ö
a) Untuk skizofrenia.
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respons dengan
2. tab sal selaput
pemberian 10 atau
litium mg valproat. Ö Ö
a)Untuk skizofrenia.
kasus bipolar yang tidak
pemberian litium atau valproat.
3. inj 10 mg Ö Ö
a)Diperlukan hanya untuk

serangan skizofrenia akut yang
tidak memberikan respons
dengan terapi lini pertama.
b) Tidak boleh digunakan untuk

pemakaian jangka panjang.
c) Hanya untuk agitasi akut

8 paliperid pada penderita skizofrenia.
on
palmitat*
Hanya
dapat
Spesialis
diresepk
Kedokter
an
an oleh
Jiwa.
Dokter
1. inj 75 mg/0,75 mL Ö Ö
3. inj 150 mg/1,5 mL Ö Ö

9 quetiapi
n
b) Untuk pasien bipolar yang tidak
memberikan respons terhadap
c) pemberian
Hanya dapatlitium atau valproat.
diresepkan oleh
Jiwa.
1. tab 100 mg Ö Ö
2. tab pelepasan lambat 150 mg* Ö Ö

10 risperido
n
pasien bipolar yang tidak
atau valproat.
pemberian litium
1. tab 1 mg* Ö Ö
puskesmas yang memiliki
dari Kementerian tenaga
Kesehatan.
3. tab 3 mg* surat penugasan
mempunyai Ö Ö
Hanya dapat diresepkan oleh
4. Jiwa.
oral solution 1 mg/mL Ö Ö
11 trifluope
razin*
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kedokteran Jiwa.
23.5
OBAT
untuk
ADHD
(Attentio
n Deficit
Hyperact
ivity
Disorder)
1 metilfeni
dat 1. tab 10 mg Ö Ö
23.6
OBAT
untuk
GANGGU
AN
BIPOLAR
1 litium
karbonat
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal

(creatinin clearance > 60 mL/min).
1. tab 200 mg Ö Ö
2. tab 400 mg Ö Ö
2 valproat*
3. tab sal enterik 250 mg Ö Ö
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Kemenkes.
1 metadon
Hanya diberikan di puskesmas yang sudah
terlatih dan mempunyai sertifikat yang
24.
RELAKS
AN OTOT
PERIFER
dan
PENGHA
MBAT
KOLINES
TERASE
24.1
RELAKS
1 atrakuriu
AN OTOT m
PERIFER
Hanya
untuk
tindakan
anestesi
dan
pasien
ICU yang
memerlu
kan,
karena
menggun
akan
ventilato
r.
2 pankuro
nium
3 rokuroni
um
4 suksinilk
olin 1. inj 20 mg/mL Ö Ö
2. inj 50 mg/mL (i.v./i.m.) Ö Ö
3. serb inj 100 mg (i.v./i.m.) Ö Ö
24.2
REVERS
AL
RELAKS
AN OTOT
1 neostigmin
2 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah mengalami
desaturasi oksigen pada kesulitan
otot rokuronium.
penguasaan jalan nafas saat anestesi
umum1. olehinjrelaksan
100 mg/mL Ö
24.3
OBAT
untuk
MIASTE
NIA 1 neostigm
GRAVIS in
2 piridosti
gmin1. tab 60 mg Ö Ö
24.4
OBAT1 donepezi
ANTI l
DEMENS
IA a) Hanya untuk demensia
alzheimer
ringan sampai sedang.
b) Hanya diresepkan oleh dokter
spesialis neurologi berdasarkan
pemeriksaan neurobehaviour.

25. OBAT
untuk
25.1
SALURA
ANTASID
N CERNA
A dan
ANTIULK
US
1 antasida
1. tab kunyah Ö Ö Ö
2. susp Ö Ö Ö
2 cisaprid
a) Tidak diberikan pada pasien
dengan QT interval awal ≥ 400
ms.
b) Dilakukan evaluasi EKG
(pengukuran QT interval) pada
akhir bulan pertama terapi
untuk menentukan obat
diteruskan atau tidak.

c) Jika tidak ada perbaikan setelah
2 minggu, maka terapi
1. dihentikan.
tab 5 mg Ö Ö
3 esomepr
azol 1. serb inj 40 mg (i.v.) Ö Ö
4 lansopra
zol
1. kaps 30 mg Ö Ö
a)Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum

makan.
Untuk pasien IGD atau rawat

inap dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
5 omepraz
ol
a) Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum

makan.
saluran cerna.
6 ranitidin
7 sukralfat
1. tab 500 mg Ö Ö
2. susp 500 mg/5 mL Ö Ö
25.2
ANTIEM
ETIK
1 deksame
tason
Hanya
untuk
antineop
menyert
lastik.
ai terapi
2 dimenhi
drinat
3 domperi
don
3. drops 5 mg/mL Ö Ö
4 klorpro
mazin
5 metoklo
pramid
6 ondanset
ron
a) tab: Pencegahan mual dan
muntah pada kemoterapi dan
radioterapi. Tidak untuk
dispepsia.
b) inj: Untuk mencegah muntah
pada pemberian kemoterapi
yang
highly emetogenic.
1. tab 4 mg Ö Ö
2. tab 8 mg Ö Ö
25.3
ANTIHE
1 antihem
MOROID oroid,
mengand
kombina
ung:a.
si bismut subgalat
KDT/FD
b. heksaklorofen
C
c. lidokain
d. seng oksida
1. sup Ö Ö Ö
25.4
ANTISPA
SMODIK
1 atropin
2. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) Ö Ö Ö
2 hiosin
butilbro
mida
25.5
OBAT
untuk
DIARE
1 atapulgit
1. tab Ö Ö Ö
Catatan:
Dilarutka
n dalam
200 mL
air.
2 garam
oralit
1 serb Ö Ö Ö
3 kombina
si a. kaolin 550 mg
KDT/FD
C b. pektin 20 mg
mengand 1. tab Ö Ö Ö
ung:
4 loperami
d
Tidak
digunaka
1. tab 2 mg
n untuk Ö Ö
anak.
5 zinc
Harus
diberika
n
bersama
oralit
selama
10 hari.
1. tab dispersible 20 mg Ö Ö Ö
Untuk anak usia < 2 tahun.
25.6
KATARTI
K
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg Ö Ö Ö
2. sup 5 mg Ö Ö Ö
3. sup 10 mg Ö Ö Ö
2 gliserin
1. obat luar 100 mg/mL Ö Ö Ö
3 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1.emulsi Ö Ö
4 laktulosa
1. sir 3,335 g/5 mL Ö Ö Ö

5 natrium
fosfat
1. lar oral Ö Ö
Hanya digunakan pada tindakan
colonoscopy.
6 polietile
n glikol
1. serb Ö Ö
25.7
OBAT1 mesalazi
untuk n
ANTIINF 1. tab sal enterik 250 mg Ö Ö
LAMASI Untuk episode akut colitis
ulcerativa atau colitis ulcerativa
sulfonamida.
yang hipersensitif terhadap
2. enema 4 gram Ö Ö
a) Hanya untuk ulcerative colitis

di rektum & sigmoid colon dan
descending colon dengan kondisi
b) Hanya
akut atau boleh diresepkan oleh
perdarahan.
dokter spesialis penyakit dalam.
2 sulfasala
zin
1. kapl sal enterik 500 mg Ö Ö
25.8
LAIN–
LAIN
1 asam
ursodeok
sikolat
2 somatost
atin
a) Untuk kasus perdarahan varises
esofagus akut.
b) Diberikan intravenous drip 250
mcg per jam.

1. inj 3 mg Ö Ö
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1
ANTIAS
1 aminofili
MA n 1. tab 150 mg Ö Ö Ö
3. inj 24 mg/mL Ö, PP Ö Ö
2 budesoni
d
1. serb ih 100 mcg/dosis* Ö Ö Ö
Untuk rumatan asma (Tidak

untuk serangan asma akut).
2. serb ih 200 mcg/dosis* Ö Ö Ö

3. cairan ih 0,25 mg/mL Ö Ö Ö
Hanya untuk serangan asma

akut.

akut.
3 epinefrin
(adrenali
n)
4 fenoterol
HBr*
Hanya
untuk1. aerosol 100 mcg/puff
serangan Ö Ö
asma 2. cairan ih 0,1% Ö Ö
5 akut.
flutikaso
n
propiona
t
1. cairan ih 0,5 mg/dosis Ö Ö Ö

akut.
2. MDI/ aerosol 50 mcg/dosis* Ö Ö
6 ipratropi
um a) Untuk pasien PPOK dengan
bromida
* eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka panjang.
1. aerosol 0,02 mg/dosis Ö Ö Ö
7 kombina
si
KDT/FD
C, setiap
dosis
mengand
ung:
a. budesonid 80 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
pasien asma.
b) Untuk terapi pelega pada
asma persisten ringan-berat.
c) Tidak diindikasikan untuk
bronkospasme akut.
1. ih* Ö Ö
8 kombina
si
KDT/FD
C, setiap
dosis
mengand
ung:
a. budesonid 160 mcg

pasien asma.
b) Untuk terapi pelega pada

asma dari intermiten sampai
persisten ringan-berat.
c) Untuk terapi rumatan pada
pasien PPOK.
d) Tidak diindikasikan untuk

bronkospasme akut.
1. ih* Ö Ö
9 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
a. ipratropium bromida 0,02 mg
b. fenoterol hidrobromida 0,05 mg
1. aerosol* Ö Ö
10 kombina
si a. ipratropium bromida 0,5 mg
KDT/FD
C
mengand
b. salbutamol 2,5 mg
ung:
Hanya
untuk:
a) Serangan asma akut.
b) Sebagai nebulizer di UGD dan
ruang perawatan.
1. cairan ih Ö Ö Ö
11 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
a. salmeterol 25 mcg
b. flutikason propionat 50 mcg
Tidak
diberika
n pada
kasus
asma
akut.
1. ih* Ö Ö
12 kombina
si
KDT/FD
C a. salmeterol 50 mcg
mengand
ung:
Tidak
diberika
akut.
n pada
kasus 1. serb ih* Ö Ö
13 asma
kombina
si a. salmeterol 50 mcg
KDT/FD
C b. flutikason propionat 250 mcg
mengand
ung:
Tidak
diberika
n pada
kasus
asma
akut.
1. serb ih* Ö Ö
14 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
Hanya
untuk
asma
persisten
berat.
1. serb ih Ö Ö
15 metilpre
dnisolon
1. tab 4 mg* Ö Ö
2. tab 8 mg* Ö Ö
3. tab 16 mg Ö Ö
Pemberian di Faskes Tk. 1 hanya
untuk serangan asma akut.
16 predniso
n
17 prokater
ol
Hanya
untuk
tidak
nocturna
respons
1.
ldengan
asthma serb ih 10 mcg Ö Ö
yang2.
pemberi cairan ih 30 mcg Ö Ö
an 3. cairan ih 50 mcg Ö Ö
salbutam
18 salbutam
ol.
ol
2. cairan ih 1 mg/mL Ö Ö Ö
akut dan/atau bronkospasme
yang menyertai PPOK atau SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
3. sir 2 mg/5 mL* Ö Ö
4. MDI/aerosol 100 mcg/dosis* Ö Ö
a) Sebagai pelega pada asma

kronis disertai pemberian
bersama kombinasi steroid
inhalasi dan beta 2 agonis kerja
panjang; atau
b) Digunakan untuk
bronkospasme yang menyertai
PPOK; atau
c) Digunakan untuk
bronkospasme yang menyertai
SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
5. serb ih 200 Ö Ö
mcg/kaps+rotahaler*
19 teofilin*
1. tab 150 mg Ö Ö
20 terbutali
n 1. tab 2,5 mg* Ö Ö
2. sir 1,5 mg/5 mL Ö Ö
3. inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) Ö Ö Ö
akut dan/atau PPOK.
akut dan/atau PPOK.
5. serb ih 0,50 mg/dosis* Ö Ö
akut dan/atau PPOK.
21 tiotropiu
m*
Hanya
digunaka
n untuk
asma
persisten
berat.
1. cairan ih 2,5 mcg/semprot Ö Ö
2. cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill Ö Ö
26.2
ANTITUS
1 kodein
IF
26.3
EKSPEK
TORAN
1 n-asetil
sistein 1. ih 100 mg/mL
Ö Ö
3. granula 200 mg Ö Ö
26.4
OBAT1 glikopiro
untuk nium
PENYAKI
T PARU 1. serb ih 50 mcg Ö Ö
OBSTRU
KSI
2
KRONIS indakate
rol*
1. serb ih 150 mcg Ö Ö
2. serb ih 300 mcg Ö Ö
3 ipratropi
um
bromida
a) Untuk pasien PPOK dengan

eksaserbasi akut.
1. aerosol 0,02 mg/dosis* Ö Ö Ö
2. cairan ih 0,025% Ö, PP Ö Ö
4 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
a. indakaterol 110 mcg

b. glikopironium 50 mcg
Obat lini
kedua
untuk
PPOK
berat
yang
tidak
respons
lagi
dengan
LABA
atau
LAMA
atau
LABACs.
1. serb ih+alat breezhaler Ö

5 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
Hanya
untuk: a) Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
ruang perawatan.
1. cairan ih Ö Ö Ö
6 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
1. serb ih* Ö Ö
7 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
1. serb ih* Ö Ö
8 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
a. tiotropium 2,5 mcg

b. olodaterol 2,5 mcg
Obat lini
kedua
atau
untuk
LAMA
PPOK 1. cairan ih Ö
atau
berat
LABACs.
yang 2. cairan ih, refill
tidak Ö
9 olodater
respons
ol*
lagi
dengan
Tidak
LABA
untuk
akut.
mengata
si 1. cairan ih 2,5 mcg/semprot Ö Ö
eksaserb
asi
10 tiotropiu
m* 1. cairan ih 2,5 mcg/semprot Ö Ö

26.5
LAIN–
LAIN
1 surfakta
n
Hanya
untuk
IRDS
(Idiopath
ic
Respirato
ry
Distress
Syndrom
e) pada
neonatus
.
1. susp 25 mg/mL (intratrakeal) Ö Ö

27. OBAT
UNTUK
SALURA
N KEMIH
1 imidafen
asin
a) Untuk indikasi Overactive
Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe Desakan
(Urge
Urinary Incontinence).
b) Didasarkan pada hasil
pemeriksaan
urine. urodinamik atau
memenuhi syarat minimum
c) Hanya
sebagaiboleh diresepkan
berikut: anamnesa,oleh
pemeriksaan fisik,
dokter spesialis urinalisa,
urologi atau
catatanspesialis
dokter harian berkemih
uroginekologi.
(Bladder Diary), kuesioner
(OABSS) dan pemeriksaan
1. residu
tab sal selaput 0,1 mg Ö Ö
2 solifenas
in
a) Untuk indikasi Overactive
Bladder (OAB) atau
Inkontinensia tipe Desakan
b) Didasarkan pada hasil
(Urge
pemeriksaan
urine. urodinamik atau
memenuhi syarat minimum
c) Hanya
sebagaiboleh diresepkan
berikut: anamnesa,oleh
pemeriksaan
dokter fisik,
spesialis urinalisa,
urologi atau
catatanspesialis
dokter harian berkemih
uroginekologi.
(Bladder Diary), kuesioner
(OABSS) dan pemeriksaan
residu
1. tab 5 mg Ö Ö
2. tab 10 mg Ö Ö
28. OBAT
yang
MEMEN
GARUHI
SISTEM
IMUN
28.1
SERUM
dan
IMUNOG
LOBULIN
1 hepatitis
B
imunoglo
bulin
(human)
Untuk
bayi baru
lahir
dengan
ibu
HBsAg
positif.
1. inj 100−220 IU Ö Ö Ö
2 human
tetanus
Untuk:
imunoglo
a)
bulin Luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1. inj 250 IU (i.m.) Ö Ö Ö

2. inj 500 IU (i.m.) Ö Ö Ö
3 imunoglo
bulin
intraven
a
a) Hanya digunakan apabila syarat

untuk plasmaferesis
- Guillain–Barré tidak(GBS).
syndrome
terpenuhi pada terapi:
- Krisis miastenia.
b) Untuk krisis miastenia, dapat
diberikan di Faskes
yang memiliki Tk.ICU.
fasilitas 2 dan 3
1. inj 50 mg/mL Ö
4 serum
anti bisa
ular :
a) Khusus untuk daerah tertentu.
b) Disimpan pada suhu 2−8 0C.

A.B.U. I
(khusus
ular dari
luar
Papua)
1. inj (i.m./i.v.) Ö Ö Ö
A.B.U.II
(khusus
ular dari
Papua)
1. inj (i.m./i.v.) Ö Ö Ö
Catatan:
Disediak
an oleh
Program
Kemenke
s.
5 serum
antidifter
i (A.D.S)
Disimpa
n pada
suhu 2−8
0C.
1. inj 10.000 IU Ö Ö
6 serum
antirabie
s
a) Digunakan untuk pengobatan
post exposure di daerah rabies.

1. inj 150−400 IU/mL Ö Ö Ö
7 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2−8 0C.
Untuk
pencega
1. inj 1.500 IU/mL (i.m.)
han: Ö Ö Ö
2. inj 5.000 IU/mL (i.m.) Ö Ö Ö
Untuk
pengobat
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
an : Ö Ö Ö
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.) Ö Ö Ö
8 tetanus
toxoid
1. inj Ö Ö Ö
28.2
VAKSIN
Catatan:
a) Disediak
an oleh
Program
Kemenke
s.
b) Disimpan
pada
suhu 2−8
0C.
1 vaksin
BCG
a) Disimpan dekat evaporator.
b) Vaksin yang telah dilarutkan
tetapi tidak segera digunakan
penyimpanan.
maka harus disimpan pada suhu
1. serb
2−8 0inj 0,75 lebih
C tidak mg/mL+pelarut
dari 3 jam Ö Ö Ö
(i.k.)
2 vaksin
DPT-HB-
Hib
1. inj (i.m.) Ö Ö Ö
3 vaksin
hepatitis
Diberika
B
n pada
rekombi
bayi < 24
nan
jam
pascalahi
r dengan
didahulu
i
suntikan
vitamin
K1 2−3
jam
sebelum
nya.
1. Prefilled Injection Device Ö Ö Ö
(Uniject)
(i.m)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Untuk anak < 7 tahun.
1. inj 40/15 lf/mL (i.m.) Ö Ö Ö
5 vaksin
jerap
tetanus
difteri
(Td)
Untuk
anak dan
dewasa
(≥7
tahun)
1. inj 15/4 lf/mL (i.m.) Ö Ö Ö

6 vaksin
measles
rubella
b)
(MR) Vaksin yang telah dilarutkan
disimpan pada 6suhu
sebelum lewat jam.2−8 0C
selama dan harus digunakan
c) Digunakan pada usia 9 bulan, 18
bulan, dan kelas 1 SD.
1. inj (s.k.) Ö Ö Ö
7 vaksin
polio IPV
1. inj (i.m.) Ö Ö Ö
8 vaksin
polio
oral (b-
OPV)
1. drops Ö Ö Ö
9 vaksin
rabies,
untuk
manusia
Digunaka
n untuk
post
exposure
di
daerah
rabies.
1. inj+booster Ö Ö Ö
2. inj 2,5 IU Ö Ö Ö
29. OBAT
untuk Catatan:
TELINGA dibuat
, baru,
HIDUNG, recenter
dan
TENGGO
ROK
paratus
1 (r.p.).
asam
asetat
1. tts telinga 2% Ö Ö Ö
2 flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari
dengan dosis 1 kali sehari.
1. susp 27,5 mcg/spray Ö Ö
Catatan:
Dibuat
paratus
baru,
(r.p.).
recenter
3 hidrogen
peroksid
a
a) Disimpan dalam botol kedap
udara, terlindung dari cahaya.

b) Untuk diencerkan sampai 3%.
4 karboglis
erin1. tts telinga 10 % Ö Ö Ö
5 kloral
hidrat
1. lar Ö Ö
6 kloramfe
nikol
Untuk
infeksi
telinga
dengan
membra
n
timpani
yang
utuh.
1. tts telinga Ö Ö Ö
7 lidokain
8 oksimeta
zolin
1. tts hidung 0,025% Ö Ö Ö
2. semprot hidung 0,05% Ö Ö Ö
9 ofloksasi
n
1. tts telinga 3% Ö Ö
10 triamsin
olon
asetonid
1. nasal spray 55 mcg/puff Ö Ö

30.
VITAMIN
dan
MINERA
L
1 asam
askorbat
1. tab 50 mg
(vitamin Ö Ö Ö
C) 2. tab 250 mg Ö Ö Ö
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk pasien hipoparatiroid
pemeriksaan
2,5 mmol. kadar kalsium ion 1,1−
1. kaps 50.000 IU Ö Ö
2. susp 10.000 IU/mL Ö Ö
3 garam Fe
1. setara dengan Fe elemental 60 Ö Ö Ö
mg.
4 kalsitriol
*
Hanya
untuk
penyakit
ginjal
kronis
grade 5
atau
pasien
hipopara
tiroid
pemeriks
aan
kadar
kalsium
ion
1,1−2,5
mmol.
1. kaps lunak 0,25 mcg Ö Ö
2. kaps lunak 0,5 mcg Ö Ö
5 kalsium
glukonat
1. inj 10% Ö Ö Ö
6 kalsium
karbonat
1. tab 500 mg
* Ö Ö Ö
7 kalsium
laktat
Untuk
(kalk)
hipopara
tiroidism
Catatan:
e.
Disediak
an oleh
Program
Kemenke
s.
8 kombina
si
KDT/FD
C
mengand
ung:
a. Fe sulfat/Fe fumarat/Fe
glukonat (setara dengan 60 mg
Fe elemental)

1. tab sal Ö Ö Ö
9 piridoksi
n
(vitamin
B6)
10 retinol
(vitamin
A)
1. kaps lunak 100.000 IU Ö Ö Ö

2. kaps lunak 200.000 IU Ö Ö Ö
11 sianokob
alamin
(vitamin
B12)*
12 tiamin
(vitamin
B1)*
13 vitamin
B
komplek
s
1. tab Ö Ö Ö
31. OBAT
yang
MEMEN
1
GARUHI alendron
STRUKT at
UR dan
MINERA
LISASI
TULANG
a) Pasien dengan osteoporosis,
hasil pemeriksaan BMD DXA, T
score
< -2,5 (bukan BMD ultrasound);
atau
b) Riwayat fraktur osteoporosis.
1. tab 70 mg Ö
2 asam
zoledron
at
score
atau
1. inf 5 mg/100 mL Ö
3 risedron
at
score
atau

4 sodium
hialuron
a) Hanya diberikan untuk OA grade
at
II−III (klasifikasi Kellgren-
Lawrence).
b) Diberikan pada pasien yang
sudah tidak respons dengan
parasetamol atau NSAID atau
ada kontraindikasi.
c) Bila 3 kali pemberian tidak
memberikan
dihentikan. respons klinis
signifikan, maka terapi
32.
LAIN–
LAIN
1 larutan
kardiopl
1. inj
egia Ö
2 kalsium
polistire
n
sulfonat
1. serb 5 g Ö Ö
3 sevelamer karbonat
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis
dengan kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar
1. tab 800 mg Ö Ö
PERESEPAN
MAKSIMAL
5 amp/kasus.
10 patch/bulan.
10 patch/bulan.
5 patch/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Initial dosis 3−4
tab/hari.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
Infus per 24 jam.
60 kaps/bulan.
60 kaps/bulan.
60 kaps/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
2 btl/bulan.
2 btl/bulan.
2 amp/hari.
2 amp/hari.
3 vial/kasus.
30 kaps/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
- Untuk nyeri akut: 14
tab/kasus.
- Untuk nyeri kronis:
60 tab/bulan.
1 btl/kasus.
1 btl/kasus.
Maks 3 vial/kasus.
2 sup/hari, maks 3
hari.
2-3 amp/hari,
maks 2 hari.
4 amp selama
dirawat.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Maks 2 hari.
30 tab/bulan.
2 btl/kasus.
1 btl/kasus.
3 btl/kasus.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 kaps/bulan.
30 kaps/bulan.
120 tab/bulan.
120 kaps/bulan.
- Dosis rumatan: 1
mg/jam (24 mg/hari).
- Dosis premedikasi:
8 vial/kasus.
20 mg/hari.
30 mg/hari.
3 tab/hari, maks 5
hari.
- Urtikaria akut:

1 tab/hari, maks 5 hari,
dilakukan di Faskes Tk.
1.
- Urtikaria kronik:
maks 30 tab/bulan,
hanya dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
- Urtikaria akut:

1 tab/hari, maks 5 hari.
- Urtikaria kronik:

maks 30
tab/bulan.
1 btl/kasus.
10 amp/kasus, kecuali
untuk kasus
di ICU.
2 tube/hari, bila
kejang.
2 tube/hari, bila
kejang.
90 kaps/bulan.
120 kaps/bulan.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
40 mg/kgBB.
120 tab/bulan.
4 btl/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan (hanya
untuk titrasi dosis).
400 mg/hari.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
90 tab/bulan.
5 btl/bulan.
60 tab/bulan.
10 hari.
10 hari.
1 btl/kasus.
1 btl/kasus.
1 btl/kasus.
10 hari.
10 hari.
2 vial/bulan.
1 vial/bulan.
40 tab/bulan.
20 tab/bulan.
10 hari.
10 hari.
10 hari.
3 vial/kasus.
5 hari.
5 hari.
1 btl/kasus.
1 btl/kasus.
5 hari.
Selama 24 jam.
3 g/hari sampai ANC
> 500/mm3.
10 hari.
10 hari.
1 btl/kasus.
3 g/hari selama 7
hari.
10 hari.
10 hari.
3 g/hari sampai ANC
2 tab/hari selama 7 hari.
3 g/hari selama 7 hari.
2 g/hari selama 7 hari.

Untuk meningitis 4 g/hari
selama 14 hari.
10 tab/kasus.
10 tab/kasus.
3 g/kasus.
- 2 kaps/hari
selama 10 hari.
- Acne vulgaris:
50−100 mg/ hari
hingga 12 minggu.
4 kaps/hari selama 5 hari.
- 4 kaps/hari selama 5
hari.
- Untuk meningitis: Anak:
2 g/hari
selama 14 hari.
Dewasa: 4 g/hari
selama 14 hari.
- 5 hari.
- Untuk meningitis:
maks 14 hari.
14 hari.
4 tab/hari selama 10 hari

kecuali pada
immunocompromised
selama 21 hari.
- Profilaksis pada

pasien HIV:
1 tab/hari sampai
CD4 > 200
sel/mikroliter.
- Infeksi yang sensitif
terhadap
kotrimoksazol:
2 tab/hari selama
10 hari.
- PCP:
3-6 tab/hari
selama 21−28 hari.
5 hari.
3 hari.
- 4 tab/kaps per hari

selama 5 hari.
- Untuk Streptococcus

pyogenes dan
difteri: 10 hari.
- 5 hari.
- Untuk Streptococcus

Pyogenes dan
difetri: 10 hari.
14 hari.
3 g/hari selama 6
minggu.
10 hari.
10 hari.
10 hari.
10 hari.
10 hari.
10 hari.
4 btl/hari.
4 kaps/hari selama 5 hari

kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu.
- 4 kaps/hari
selama 5 hari kecuali

untuk toksoplasmosis
8 kaps/hari selama 6
minggu.
- Untuk abses paru
atau empiema: 3−4
kaps/hari
selama 14 hari.
a) Febrile neutropenia:
Dosis 1−3 g/hari,
sampai ANC >

500/mm3.
b) Sepsis dan infeksi
berat mengancam jiwa:
- Dosis 1−3 g/hari
sampai diperoleh
hasil kultur, maks 7
hari.
- Setelah hasil kultur

diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika spektrum
sempit yang masih
efektif.
- Meropenem hanya
dapat dilanjutkan
apabila hasil kultur
yang diambil dari
tempat yang
dicurigai sebagai
sumber infeksi
menunjukkan bahwa
bakteri penyebab
hanya sensitif
terhadap
meropenem.
Untuk infeksi akibat

bakteri anaerob,
dapat diberikan
maksimum 2
minggu/kasus, kecuali
pada kasus abses paru,
otak, hepar dan organ lain
disesuaikan dengan
kebutuhan pasien.
3 btl/hari.
Maks 15
ovula/kasus.
Maks 10 hari/kasus.
Minggu 1−2: 400 mg/hari.
Minggu 3−24: 200 mg,

setiap 48 jam.
10 mg/kgBB, maks 6 bulan
setiap hari.
1 tab (300 mg)/hari,maks 6

bulan.
Digunakan pada: a)
Pengobatan TB tahap awal:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 2 bulan
pertama.
b) Pengobatan TB tahap
lanjutan: 1 tab/15 kgBB,
maks selama 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian 3x
seminggu c) Dapat
diperpanjang bila perlu.
Digunakan pada: a)
Pengobatan TB tahap awal: 1
tab/15 kgBB, maks selama 3
bulan pertama.
b) Pengobatan TB tahap

lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks
selama 5 bulan tahap lanjutan,
diberikan bersamaan
Etambutol, pemberian 3x
seminggu.
Digunakan pada pengobatan

TB tahap awal. 1 tab/5−8
kgBB, maks 2 bulan pertama,
pemberian setiap hari.
TB tahap awal. 1 tab/5−8
kgBB, maks 2 bulan pertama,

TB tahap lanjutan. 1 tab/5−8
kgBB, maks 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian setiap
hari.
Digunakan pada
pengobatan TB tahap
awal. Kategori 1: Maks 448
tab (56 blister) selama 2
bulan pertama, pemberian
setiap hari.
Digunakan pada
pengobatan TB tahap
lanjutan.
Kategori 1: Maks 144 tab
selama 4 bulan (48 blister
Kombipak III), pemberian 3x
seminggu.

TB tahap awal.
Maks 280 tab (28 sachet
Kombipak A) selama 2
bulan pertama pemberian
setiap hari.
Digunakan pada
pengobatan TB tahap
lanjutan. Maks 336 tab
selama 4 bulan lanjutan
- 15 mg/kgBB maks 2

bulan pertama
- Untuk TB RO:
12−18 mg/kgBB,
maks 8 bulan.
28 kaps/kasus.
Maks 30 tab/kasus.
30 tab/bulan.
2 btl/kasus untuk 1
minggu.
Selama 4 minggu.
Selama 14 hari, kemudian

dilanjutkan dengan
pemberian oral.
3 btl/hari.
Reverse
Ö
30 tab/bulan,
dievaluasi setiap 6 bulan.
Ö
- 12 minggu
kombinasi dengan
sofosbuvir untuk
pasien non sirosis.
- 24 minggu
kombinasi dengan
sofosbuvir untuk
pasien sirosis.
- 12 minggu kombinasi
dengan daklatasvir
untuk pasien non
sirosis.
- 24 minggu kombinasi

dengan daklatasvir
untuk
pasien sirosis.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
8 tab/minggu.
Untuk vertigo perifer: BPPV:

1 minggu. Non BPPV: 30
tab/bulan. 8 tab/minggu.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan selama maks
6 bulan
30 tab/bulan.
1 vial/bulan.
1 vial/bulan; maks 3
vial/kasus.
1 vial/3 bulan.
30 tab/bulan.
1 vial/bulan selama 3
bulan.
1 vial/bulan.
1 vial/bulan selama
3 bulan.
1 vial/bulan.
1 vial/3 bulan.
1 vial/3 bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Ö
Ö
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Obat dihentikan jika
respons terhadap obat
kurang dari 50%, setelah
3 siklus.
Untuk CLL: 100 mg/m2

pada hari 1 dan 2 pada
siklusMM:
Untuk 28 hari. Pemberian
120-150
maks 6 siklus.
mg/m2 pada hari 1 dan 2,
dikombinasikan dengan
60 mg/m2 prednison
secara intravena atau
peroral pada hari 1 sampai
4, pada siklus 28 hari.
12x pemberian.
Diberikan hari ke-1, 4, 8,

dan 113setiap
siklus minggu. Maks 8
siklus atau sampai terjadi
progres.
12x pemberian.
12x pemberian.
12x pemberian.
Dosis kumulatif maks

(seumur
hidup): 500 mg/m².
- Untuk kombinasi: 75
mg/m² setiap 3
minggu.
- Untuk kemoterapi
tunggal: 100 mg/m²
setiap 3 minggu.
Dosis kumulatif seumur
hidup maks
900 mg/m2 LPT.
Maks 6 siklus atau bila

terjadi progres
sebelumnya.
- 30 tab/bulan.
- Obat dihentikan jika
kurang dari 50%,
setelah 3 siklus.
100 mg/m²/hari,
selama 3−5 hari.
30 mg/m²/hari
selama 5 hari.
- Untuk nasofaring:
1.000 mg/m²/hari
selama seminggu.
- Untuk kolorektal: 2.800
mg/m²/46 jam diulang
tiap 2
minggu.
- 30 tab/bulan.
- Obat dihentikan jika
kurang dari 50%,
setelah 3 siklus.
1000 mg/m²/minggu.
40 mg/kgBB/hari selama
30 hari.
12 mg/m² selama 3 hari

dikombinasi dengan
sitarabin.
5.000 mg/m²/hari setiap 3

minggu bersama mesna.
120 tab/bulan.
- Untuk GIST: 60
tab/bulan.
- Untuk CML: 30
tab/bulan.
125 mg/m2 setiap minggu

diulang tiap 3 minggu atau
180 mg/m2 tiap 2 minggu.
2.500 mg/m²/hari selama

2 minggu diulang tiap 3
minggu.
AUC (Area Under theCurve)

5−6 setiap 3 minggu.
a) Untuk HER2 positif
bersama dengan
kapesitabin, dosis 1.250
mg/hari (5 tab/hari).
b) Untuk HER2
positif+hormon ER
dan/atau PR positif dan
post menopause
pemberian bersama
letrozol, dosis 1.500
mg/hari (6 tab/hari).
- Untuk maintenance
leukemia: 7,5 mg/hari
setiap minggu.
- Untuk trofoblastik
ganas: 30 mg/hari
selama 5 hari.
Untuk trofoblastik ganas:
12.000 mg/m²/hari.
15 mg/minggu.
Untuk trofoblastik ganas:

12.000 mg/m²/hari.
120 kaps/bulan/kasus.
12x pemberian.
12x pemberian.
1. Untuk pasien akromegali

yang baru pertama
mendapat 150 mg/hari
selama 2 minggu, 20−30
mg/bulan setiap 4 minggu.
2. Untuk tumor karsinoid
20−30 mg/bulan, maks 6
bulan.
Untuk kanker ovarium

diberikan dalam
kombinasi dengan
sisplatin atau karboplatin
setiap 3 minggu.
Dosis paklitaksel: 175

mg/m2/kali.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
500 mg/m2 setiap 21hari,
maks 6 siklus.
375 mg/m2 setiap 3

minggu, maks 6 siklus.
- Pemberian tiap
minggu:
pertama 400Dosis
mg/m2,
dosis selanjutnya 250
mg/m2 tiap minggu.
- Maks 6 siklus atau
sampai terjadi progres
atau timbul efek
samping yang tidak
dapat ditoleransi, mana
yang terjadi lebih
dulu.
100 mg/m2/hari diulang
tiap 3 minggu.
a) Jika menggunakan
fasilitas radioterapi: 75
mg/m2/hari selama
pasien disinar kemudian
dilanjutkan 150−200
mg/m2/hari selama 5 hari
berturut-turut diulang
setiap 4 minggu, maks 6
siklus.
fasilitas radioterapi:
150−200 mg/m2/hari
selama 5 hari berturut-
turut diulang setiap 4
8 siklus atau hingga terjadi

progress diseases, mana
yang lebih dahulu dicapai.
6 mg/m2 setiap 2 minggu.
1,5 mg/m2 maks weekly

dose 2 mg. Kecuali untuk
ALL maks 3 tahun.
25 mg/m2 hari 1 dan 8
diulang setiap 3 minggu.
1 vial/bulan.
1 vial/bulan.
Dosis kumulatif maks

1.500 mg/hari selama 5
hari.
metotreksat atau
Sesuai dengan dosis
400mg/m2 setiap 2
minggu bersama dengan
5−FU.
a) Untuk pemberian

bersama ifosfamid,
mesna diberikan
dengan dosis maks
60% dari dosis
ifosfamid/ hari, maks
selama 5 hari tiap 3
minggu.
b) Untuk pemberian
bersama siklofosfamid
dosis tinggi (>1 g/m2),
mesna diberikan
dengan dosis maks
100% dari dosis
siklofosfamid/ hari.
120 tab/bulan.
120 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 kaps, pascaoperasi.
30 kaps, pascaoperasi.
2 vial/hari.
1 vial/hari.
Dosis sesuai dengan target

APTT (maks
20.000−40.000 IU/hari).
a) Untuk knee

replacement 12 tab /
kasus.
b) Untuk hip
replacement 35 tab /
kasus.
42 tab/kasus.
30 tab/bulan, maks 3
bulan.
Maks 40 mg/kgBB
diberikan per bulan.
50−75 mg/kgBB/hari.
50−75 mg/kgBB/hari,
maks 1 btl/bulan.
- Dosis anak usia

< 3 tahun: 20−30
mg/kgBB/hari, maks 5−7
hari.
- Dosis usia > 3 tahun:
40−60 mg/kgBB/hari,
maks 5−7 hari.
- Platelet telah mencapai
> 30.000/mm3 tanpa
disertai perdarahan.
- Maks pemberian 2
minggu.
50−100 IU/kgBB
diberikan maks 2x
seminggu.
1x per minggu.
50−100 IU/kg BB
diberikan maks 2x
seminggu.
1 vial/hari selama 5 hari.

1 vial/hari selama 5 hari.
1 vial/bulan.
1 vial/bulan.
Diberikan selama 24 jam.
Perhitungkan kebutuhan
albumin berdasarkan BB.
100 mL/hari, 300

mL/minggu.
100 mL/hari, 300

mL/minggu.
6 btl/hari, maks 2 hari.

90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
2 btl/hari.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 kaps/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
3 btl spray/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
Dosis maks 15 mg per hari.

Maks 90
tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
Dalam kondisi tertentu,
Dokter di Faskes Tk. 1
dapat melakukan
penyesuaian dosis (titrasi)
insulin basal
hingga 20 IU/hari.
Dalam kondisi tertentu,
Dokter di Faskes Tk. 1
dapat melakukan
penyesuaian dosis (titrasi)
insulin basal hingga 20
IU/hari.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk bulan pertama
maks 180 tab/bulan.
Untuk substitusi 150−200

mcg/hari.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
Untuk bulan pertama
maks 180 tab/bulan.
120 tab/bulan.
Untuk bulan pertama
maks 90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 kaps/bulan.
90 kaps/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan, maks
3 bulan.
Maks 5 ampul.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 kaps/bulan.
30 kaps/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
8 tab/hari, maks 18
hari.
Maks 3 hari.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/ bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
5 btl/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Diberikan 1 x 75 mg selama
10 hari sebelum
PCI/kateterisasi dan
dilanjutkan dosis rumatan
(maintenance) 1 x 75 mg/hari
maks
Diberikan loading dose
selama
600 mg12prebulan.
tindakan
dilanjutkan dengan dosis
rumatan (maintenance) 1
x 75 mg/hari maks
selama 12 bulan.
Diberikan 1 x 75 mg
maks selama 12 bulan.
Diberikan 1 x 75 mg
maks selama 12 bulan.
60 tab/bulan.
60 kaps/bulan.
60 tab/bulan, maks
1 tahun.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
Maks 2 hari.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 kaps/bulan.
30 kaps/bulan.
30 kapl/bulan.
30 kapl/bulan.
4 sachet.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Maks 10 hari.
Maks 10 hari.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
2 btl/kasus.
Penggunaan 1x tiap 6
bulan.
1 btl/kasus.
- 50 tab/bulan.
- Untuk glaukoma
akut: 1 minggu.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
2 btl/bulan.
2 btl/bulan.
2 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 btl/bulan.
1 strip/kasus.
Diberikan selama 3 hari.
6 vial/kasus.
Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/kaps per
bulan.
30 tab/kaps per
bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/kaps per
bulan.
30 tab/kaps per
bulan.
Dosis awal: 50
mg/hari (3−5 hari)
Dosis rumatan: maks 300
mg/hari.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
5 btl/bulan.
1 amp/2 minggu.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
2 btl/bulan.
4 amp/hari, maks 3
hari.
1 amp/2 minggu.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
3 amp/hari, maks 3
hari.
- Dosis awal: injeksi di
hari ke-1 dan hari ke-8.
- Dosis rumatan: maks

150
mg/bulan.
120 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
5 btl/bulan.
90 tab/bulan.
90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
180 tab/bulan.
90 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
60 tab/bulan.
120 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
90 tab/bulan. Maks
3 bulan.
1 amp/hari maks 3
hari.
30 kaps/bulan.
1−3 amp/hari maks
3 hari.
30 kaps/bulan.
1−3 amp/hari maks

3 hari.
30 tab/bulan.
2 amp/hari.
60 tab/bulan.
Maks 3 tab/hari
pascakemoterapi atau
pascaradioterapi,
maks 5 hari.
Inj diberikan 1 amp
sebelum kemoterapi.
5 sup/kasus.
a) < 60 tahun: 10
tab/kasus.
b) ≥ 60 tahun: 4
tab/kasus.
2 btl/kasus.
2 tab/hari selama 5
hari kecuali untuk

konstipasi kronis.
3 sup/kasus.
3 sup/kasus.
7 enema/kasus.
2 amp/hari, maks 5 hari.
- Asma persisten

ringan-sedang: 1
- Asma persisten
tbg/bulan.
berat: 2 tbg/bulan.
Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan.
Hari pertama maks 10 mL

perhari,
selanjutnya 4−8 mL
perhari selama 5 hari.
Hari pertama maks 10 mL

perhari,
selanjutnya 4−8 mL
perhari selama 5 hari.
1 tbg/bulan.
1 tbg/bulan.
Hari pertama maks 5

vial/hari, selanjutnya 2
vial/hari paling
lama 5 hari.
1 canister/bulan.
1 canister/bulan.
Asma persisten ringan-
sedang: 3 tbg/bulan.
Asma persisten
berat: 4 tbg/bulan.
- Asma intermiten: 1

tbg/bulan.
- Asma persisten
ringan: 2 tbg/bulan.
- Asma persisten
sedang-berat: 3−4
tbg/bulan.
- PPOK: 2 tbg/bulan.
Hari pertama maks 8
vial/hari,
Kasus ICUselanjutnya
maks 10
maks 4 vial/hari paling
lama 5 hari.
vial/hari.
1 tbg/bulan.
1 diskus/bulan.
1 diskus atau 60
kapsul per bulan.
1 diskus atau 60
kapsul per bulan.
Maks 10 tab/kasus.
Hari pertama maks 8

vial/hari, selanjutnya
maks
Kasus4divial/hari.
ICU maks
10 vial/hari.
- Asma persisten
ringan-berat, SOPT: 1
tbg/bulan.
- PPOK: 2 tbg/bulan.
1 btl/kasus.
4 amp/hari.
Hari pertama maks 8

vial/hari, selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
1 tbg/bulan.
1 cartridge/bulan, 1 alat
respimat/3
bulan.
1 cartridge/bulan.
3 amp/hari paling
lama 10 hari.
Maks 10
kaps/kasus.
3 x sehari (600
mg/hari).
30 kaps
inhalasi/bulan.
30 kaps inhalasi/bulan.
1 canister/bulan.
30 kaps/bulan.
- Hari pertama maks
8 vial/hari,
selanjutnya maks 6
vial/hari
- Kasus ICUpaling
maks lama
10 15
hari.
vial/hari.
1 diskus atau 60
kapsul per bulan.
1 diskus atau 60
kapsul per bulan.
1 cartridge/bulan, 1
alat respimat/3 bulan.
1 cartridge /bulan.
alat respimat/3
bulan.
1 cartridge/bulan.
alat respimat/3 bulan.
1 cartridge/bulan.
Maks 3 bulan.
Maks 3 bulan.
40 amp/kasus.
1 btl/bulan.
90 kaps/bulan.
90 kaps/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
4 tab/bulan.
4 tab/bulan.
Diberikan 1 vial/prefilled
syringe per minggu. Maks
5 vial/pre-filled syringe
per kasus.
15−30 gram/hari dibagi

dalam 2−3 kali pemberian.
Maks selama 5 hari

sampai dengan dialisis
dilakukan.
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN
KELAS TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
fentanil
inj: Hanya untuk nyeri berat dan

a) harus diberikan oleh tim medis
yang dapat melakukan resusitasi.
patch:
b) - Untuk nyeri kronik pada pasien

kanker yang tidak terkendali.
1
- Tidak untuk nyeri akut.
1. inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.)
2. patch 12,5 mcg/jam
3. patch 25 mcg/jam
patch 50 mcg/jam
Hanya boleh diresepkan oleh tim

4.
manajemen nyeri RS atau tim
onkologi (tumor board) RS.

hidromorfon
2 1. tab lepas lambat 8 mg
2. tab lepas lambat 16 mg
kodein
3
1. tab 10 mg
2. tab 20 mg
morfin
Hanya untuk pemakaian pada
a) tindakan anestesi atau
perawatan di Rumah Sakit;
Untuk mengatasi nyeri kanker
b) yang tidak respons terhadap
analgesik non narkotik;
4 Untuk nyeri pada serangan
c)
jantung.
1. tab 10 mg
4
1. tab 10 mg

5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
oksikodon
kaps/tab lepas lambat:
- Untuk nyeri berat yang
memerlukan terapi opioid
jangka panjang, around-the-
clock.
- Tidak untuk terapi as needed
a) (prn).
5 - Pasien tidak memiliki

gangguan respirasi.

opioid sebelumnya.
larutan oral:
b) - Hanya untuk breakthrough

pain dan emergency pain.
- Pasien tidak memiliki gangguan

respirasi.
opioid sebelumnya.
inj:
- Hanya untuk nyeri akut.
- Pasien tidak memiliki gangguan
respirasi.
c)
Harus dimulai dengan dosis

belum pernah mendapat opioid
sebelumnya.B50
1. kaps 5 mg
2. kaps 10 mg
3. kaps 20 mg
7. lar oral 5 mg/5 mL
lar oral concentrate 10 mg/mL

8.
Tidak digunakan untuk anak
usia < 18 tahun
9. inj 10 mg/mL
petidin
inj 50 mg/mL (i.m./i.v.)
a)Hanya untuk nyeri sedang
6 hingga berat pada pasien yang
1. dirawat di Rumah Sakit.
b) Tidak digunakan untuk nyeri
kanker.
remifentanil
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi.
7
1. inj 1 mg
2.inj 2 mg
3.inj 5 mg
sufentanil
inj 5 mcg/mL (i.v.)
8 Hanya untuk tindakan anestesi
1.
yang diberikan dokter anestesi.
tramadol
Hanya untuk nyeri sedang sampai
9 berat yang intoleran terhadap NSAID.
1. inj 50 mg/mL
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

asam mefenamat
1 1. kaps 250 mg
2. tab 500 mg
ibuprofen*
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
3. susp 100 mg/5 mL
2
4. susp 200 mg/5 mL
5. inj 100 mg/mL
2
Digunakan untuk analgesik

perioperatif.
ketoprofen
3
1. inj 50 mg/mL
sup 100 mg
2. Untuk nyeri sedang sampai berat

oral.
ketorolak
inj 30 mg/mL
4 Untuk nyeri sedang sampai berat

1.
oral.
metamizol
Untuk nyeri post operatif dan hanya
5 dalam waktu singkat.
1. inj 500 mg/mL
natrium diklofenak
1. tab sal enterik 25 mg*
2. tab sal enterik 50 mg*
6
inj 25 mg/mL
3. Hanya untuk nyeri akut
pascaoperasi.
parasetamol
1. tab 500 mg
2. sir 120 mg/5 mL
3. drops 100 mg/mL
7
inf 10 mg/mL
Hanya untuk pasien di ruang
4.
perawatan intensif yang
memerlukan analgesik
berkelanjutan.
1.3 ANTIPIRAI
alopurinol
1
Tidak diberikan pada saat nyeri
1 akut.
1. tab 100 mg*
2. tab 300 mg
kolkisin
2
1. tab 500 mcg
probenesid
3
1. tab 500 mg
1.4 NYERI
NEUROPATIK
amitriptilin
1
1. tab 25 mg
gabapentin
2 atau nyeri neuropati diabetik.
1. kaps 100 mg
2. kaps 300 mg
karbamazepin
3 Hanya untuk neuralgia trigeminal.
1. tab 200 mg
pregabalin
4
1. kaps 75 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK
LOKAL
bupivakain
1
1. inj 0,5%
bupivakain heavy
2
Khusus untuk analgesia spinal.
1. inj 0,5% + glukosa 8%
etil klorida
3
1. spray 100 mL
lidokain
1. inj 2%
4
2. gel 2%
3. spray topikal 10%
ropivakain
5
1. inj 7,5 mg/mL
2.2 ANESTETIK
UMUM dan
OKSIGEN
deksmedetomidin
Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi, bedah jantung dan
1 operasi yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
1. inj 100 mcg/mL
desfluran
2
1. ih
halotan
a) Tidak boleh digunakan berulang.

3
Tidak untuk pasien dengan
b)
gangguan fungsi hati.
1. ih
isofluran
4
1. ih
ketamin
5 1. inj 50 mg/mL (i.v.)
2. inj 100 mg/mL (i.v.)
nitrogen oksida
6
1. ih, gas dalam tabung
oksigen
7
1. ih, gas dalam tabung
propofol
8
1. inj 1%
sevofluran
9
1. ih
tiopental
10 1. inj 500 mg (i.v.)
2. inj 1.000 mg (i.v.)
2.3 OBAT untuk

PROSEDUR PRE
OPERATIF
atropin
1
1. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.)
diazepam
2
1. inj 5 mg/mL
midazolam
Dapat digunakan untuk premedikasi
3
sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum.
3 1. inj 1 mg/mL (i.v.)
inj 5 mg/mL (i.v.)

2. Dapat digunakan untuk sedasi
pada pasien ICU dan HCU.
3. ANTIALERGI
dan OBAT untuk
ANAFILAKSIS
deksametason
1
1. inj 5 mg/mL
difenhidramin
2
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
epinefrin (adrenalin)
3
1. inj 1 mg/mL
hidrokortison
4
1. inj 100 mg
klorfeniramin
5
1. tab 4 mg
loratadin
6
1. tab 10 mg
setirizin
7 1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 mL
4. ANTIDOT dan
OBAT LAIN
untuk
KERACUNAN
4.1 KHUSUS
atropin
1 1. tab 0,5 mg
2. inj 0,25 mg/mL (i.v.)
kalsium glukonat
2
2
1. inj 10%
nalokson
3 Hanya untuk mengatasi depresi
pernapasan akibat morfin atau opioid.
1. inj 0,4 mg/mL
natrium bikarbonat
1. tab 500 mg
4
inj 8,4% (i.v.)
2.
High alert medicine.
natrium tiosulfat
5
1. inj 25% (i.v.)
neostigmin
6
1. inj 0,5 mg/mL
protamin sulfat
7
1. inj 10 mg/mL (i.v.)
4.2 UMUM
magnesium sulfat
1
1. serb
5. ANTIEPILEPSI
- ANTIKONVULSI
diazepam
inj 5 mg/mL
1.
Tidak untuk i.m.
1
2. enema 5 mg/2,5 mL
3. enema 10 mg/2,5 mL
fenitoin
1. kaps 30 mg*
2
2. kaps 100 mg*
3. inj 50 mg/mL
fenobarbital
1. tab 30 mg*
3
2. tab 100 mg*
3. inj 50 mg/mL
4. inj 100 mg/mL
karbamazepin*
4 1. tab 200 mg
4
2. sir 100 mg/5 mL
klonazepam
5
1. tab 2 mg
lamotrigin
Tidak digunakan sebagai lini
a)
pertama untuk epilepsi.
Dapat digunakan sebagai lini
kedua pada ibu hamil atau
b)
6
pasien usia lanjut (> 65 tahun).
1. tab dispersible 25 mg
2. tab 50 mg
3. tab 100 mg
levetirasetam
Sebagai terapi tambahan pada
7 pasien epilepsi onset parsial.
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
8 lainnya.
1. inj 20% (i.v.)
2. inj 40% (i.v.)
okskarbazepin
9
1. susp 60 mg/mL*
topiramat
10 Digunakan untuk terapi pada
epilepsi parsial.
1. tab 25 mg
2. tab 50 mg
3. tab 100 mg
valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi
umum (general epilepsy).
11 1. tab lepas lambat 250 mg
3. tab sal enterik 250 mg
4. sir 250 mg/5 mL
zonisamid
Hanya digunakan pada pasien yang sudah pernah mendapat
topiramat atau levetirasetam, namun tidak mencapai remisi
12 (bebas serangan 1
12
tahun berturut-turut).
1. tab sal selaput 100 mg
6. ANTIINFEKSI
6.1
ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik
Intestinal
albendazol
1 1. tab 400 mg
2. susp 200 mg/5 mL
mebendazol
1. tab 100 mg
2
2. tab 500 mg
3. sir 100 mg/5 mL
pirantel pamoat
1. tab 125 mg
3
2. tab 250 mg
3. susp 125 mg/5 mL
prazikuantel
4
1. tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
dietilkarbamazin
tab 100 mg
1
1. Tidak digunakan untuk ibu
hamil atau ibu menyusui.
6.1.3
Antisistosoma
prazikuantel
Hanya untuk daerah Sulawesi
a)
Tengah.
1 Khusus di Kalimantan Selatan
b) untuk pengobatan Fasciolopsis
buski.
1. tab 600 mg
6.2
ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta
laktam
amoksisilin
1
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
1
3. drops 100 mg/mL
4. sir kering 125 mg/5 mL
ampisilin
2 1. inj 250 mg (i.m./i.v.)
2. inj 1.000 mg (i.v.)
benzatin benzilpenisilin
3 1. inj 1,2 juta IU/mL (i.m.)
2. inj 2,4 juta IU/mL (i.m.)
fenoksimetil penisilin (penisilin V)
4 1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
Catatan: Direkonstitusi sesaat sebelum disuntikkan untuk
mencegahhilangnya efikasi asam klavulanat.
5
a. amoksisilin 1.000 mg
b. asam klavulanat 200 mg
1.inj 1.200 mg
a. ampisilin 500 mg
6
b. sulbaktam 250 mg
1. serb inj 750 mg
a. ampisilin 1.000 mg
7
b. sulbaktam 500 mg
1. serb inj 1.500 mg
a. sefoperazon 500 mg
b. sulbaktam 500 mg
8
a) Antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic).
b) Infeksi berat yang tidak bisa
diatasi dengan antibiotik tunggal.
prokain benzilpenisilin
9
1. inj 3 juta IU (i.m.)
sefadroksil
10
1. kaps 250 mg
10 2. kaps 500 mg
sefaleksin
11
1. kaps 500 mg
sefazolin
inj 1.000 mg
12 Digunakan pada profilaksis
1.
bedah untuk mencegah terjadinya
infeksi luka operasi.
sefepim
antibiotic). Diberikan atas
a) persetujuan
13 Untuk demam neutropenia karena

penggunaan kemoterapi atau
b) radioterapi, dapat diberikan
sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga
atau sesuai hasil uji resistensi.
14
1. tab/kaps 100 mg
2. tab/kaps 200 mg
3. sir 100 mg/5 mL
sefoperazon
serb inj 1.000 mg

15
1. Diberikan atas persetujuan
a) Antibiotik lini ketiga (reserved

antibiotic).
b) Mengatasi infeksi pada pasien
yang mengalami penurunan fungsi
ginjal.
sefotaksim
16 1. serb inj 500 mg
16
sefpirom
a) antibiotic). Diberikan atas
persetujuan KFT/KPRA/pimpinan
RS.
17 Untuk demam neutropenia karena

b) penggunaan kemoterapi atau
radioterapi, dapat diberikan
sefpodoksim proksetil
18
seftazidim

19 antibiotic), untuk infeksi yang
terbukti disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa.
seftriakson
20
1. inj 1.000 mg
sefuroksim
21
3. serb inj 750 mg
6.2.2 Antibakteri
Lain
6.2.2.1
Tetrasiklin
doksisiklin
kaps 50 mg
1
1.
Hanya untuk penggunaan pada
1
1.
mata dan kulit.

2. kaps 100 mg
oksitetrasiklin
2
1. inj 50 mg/mL (i.m.)
tetrasiklin
3 < 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
1. kaps 250 mg
2. kaps 500 mg
6.2.2.2
Kloramfenikol
kloramfenikol
1 1. kaps 250 mg
2. kaps 500 mg
3. susp 125 mg/5 mL
4. inj 1.000 mg
6.2.2.3
Sulfametoksazol-
Trimetoprim
kotrimoksazol (dewasa)
1
1. tab 400/80 mg
kotrimoksazol forte (dewasa)
2
1. tab 800/160 mg
kotrimoksazol
3
1. susp 200/40 mg per 5 mL
6.2.2.4 Makrolid
azitromisin
1. tab 250 mg
1 2. tab sal selaput 500 mg
4. serb inj 500 mg
eritromisin
1. tab/kaps 250 mg
2 2. tab/kaps 500 mg
klaritromisin
3
spiramisin
4 toksoplasmosis pada kehamilan.
6.2.2.5
Aminoglikosida
amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang
1 resisten
terhadap gentamisin.
1. inj 250 mg/mL
gentamisin
2
1. inj 40 mg/mL
streptomisin
3
6.2.2.6 Kuinolon
levofloksasin
2. inf 5 mg/mL
moksifloksasin
2
2. inf 1,6 mg/mL
ofloksasin
siprofloksasin
1. tab 500 mg
2. inf 2 mg/mL
6.2.2.7
Linkosamid
1 klindamisin
1. kaps 150 mg
2. kaps 300 mg
6.2.2.8 Lain–Lain
fosfomisin trometamol
Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi saluran kemih (ISK)
1 tanpa komplikasi dan dibuktikan dengan
hasil kultur.
1. granula 3 g
meropenem

KFT/KPRA/pimpinan RS untuk
a) antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic) pada infeksi oleh
2
kuman penghasil ESBL.
Tidak untuk profilaksis
b)
prabedah.
1. serb inj 500 mg
metronidazol
3 1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
3. susp 125 mg/5 mL
4. inf 5 mg/mL
5. sup 500 mg
6. ovula 500 mg
pirimetamin
Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin atau klindamisin
dan leukovorin untuk toksoplasmosis serebral/retinitis pada
4 pasien
immunocompromised.
1. tab 25 mg
sulfadiazin
5
1. tab 500 mg
vankomisin
Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS untuk
antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic) pada infeksi oleh
6 kuman
denganMRSA atau MRSE positif (dibuktikan
hasil kultur).
1. inj 500 mg
6.3 ANTIINFEKSI
KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson
1. tab 100 mg
klofazimin
2 1. kaps dalam minyak 50 mg
2. kaps dalam minyak 100 mg
rifampisin
1. kaps 300 mg
3
2. tab 450 mg
3. tab 600 mg
6.3.2
Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
Penggunaan sesuai dengan Program
b)
Nasional Pengendalian TB.
bedakuilin fumarat
Tk. 3, sesuai dengan SK Penetapan
Rumah Sakit dan Balai Kesehatan
a) Pelaksana Layanan Tuberkulosis
Resistan Obat. (Kepmenkes No.
Diperlukan pemeriksaan EKG
sebelum memulai pengobatan
b)
(obat ini menyebabkan QTc
1 prolongation).
Jika diberikan bersama obat lain

yang juga menginduksi QT
c) prolongation, maka pemeriksaan
EKG harus dilakukan setiap
minggu.
1. tab 100 mg
delamanid

Penetapan Rumah Sakit dan Balai
a) Kesehatan Pelaksana Layanan
Tuberkulosis Resistan Obat.
2 (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017).

b) pada TB Resistan Obat.
1. tab 50 mg
isoniazid
tab 100 mg
1. Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada anak.
3 tab 300 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis

2.
TB pada ODHA dewasa.
OAT KDT Kategori 1

Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari:
4
b. isoniazid 75 mg
4
d. etambutol 275 mg
1. tab
b. isoniazid 150 mg
1. tab
OAT KDT Kategori 2
Dewasa terdiri dari:
b. isoniazid 75 mg
d. etambutol 275 mg
5
1. tab
b. isoniazid 150 mg
1. tab
etambutol tab 400 mg
streptomisin serb inj 1.000 mg
OAT KDT Kategori Anak
Anakterdiri dari:
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
6
1. tab
a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
1. tab
OAT Kombipak Kategori 1
Diberikan untuk pasien TB yangtidak bisa menggunakan OAT
7
bentuk FDC/KDT.
Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk dewasa terdiri dari:
Kombipak II terdiri dari:
d. etambutol tab 250 mg
Kombipak III terdiri dari:

OAT Kombipak Kategori Anak
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk anak
terdiri dari:
Kombipak A terdiri dari:
8
Kombipak B terdiri dari:

pirazinamid

Penetapan Rumah Sakit dan Balai
a) Kesehatan Pelaksana Layanan
Tuberkulosis Resistan Obat.
9 (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017)

b) pada TB Resistan Obat.
1. tab 500 mg
streptomisin
a) Digunakan untuk paduan OAT
kategori 2, tahap awal.
10 b) Untuk kombinasi pengobatan
pasien TB Kambuh BTA (+).
c) Digunakan untuk paduan
pengobatan TB Resistan Obat.

6.3.3 Antiseptik
Saluran kemih
asam pipemidat
1
1. kaps 400 mg
metenamin mandelat (heksamin
2 mandelat)
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi
Sistemik
amfoterisin B
1
flukonazol
Digunakan untuk kandidiasis
a) sistemik/pada pasien
immunocompromised.
2 Digunakan untuk berbagai
b)
bentuk kriptokokosis.
1. kaps 50 mg
2. kaps 150 mg
3. inf 2 mg/mL
griseofulvin
1. tab 125 mg
3
2. tab 250 mg
3. tab 500 mg
itrakonazol
4
a) Hanya untuk aspergilosis,
onikomikosis, deep mycosis yang
pemeriksaan kultur.
Untuk histoplasmosis, penegakan
diagnosis melalui pemeriksaan
b) biopsi sumsum tulang, organ yang
diduga
terinfeksi atau kultur darah.
Tidak diberikan bersama dengan

obat lain yang terbukti dapat
c)
berinteraksi dengan itrakonazol.
1. kaps 100 mg
ketokonazol
5
1. tab 200 mg
mikafungin
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik yang sudah tidak
6 respons
dengan flukonazol.
1. serb inj 50 mg
nistatin
1. tab 500.000 IU
7
2. susp 100.000 IU/mL
terbinafin
8
1. tab 250 mg
vorikonazol
Hanya untuk akut invasif
a)
aspergilosis.
9 Diagnosis harus dibuktikan
dengan pemeriksaan kultur
b) jaringan atau kultur aspirat paru
atau serologi.
Hanya dapat diberikan di ICU atau
c) pasien yang memenuhi
persyaratan untuk masuk ICU.
2. inj 200 mg
6.5
ANTIPROTOZOA
6.5.1
Antiamubiasis
dan
Antigiardiasis
metronidazol
1. tab 250 mg
1 2. tab 500 mg
3. susp 125 mg/5 mL
4. inf 5 mg/mL
6.5.2 Antimalaria
Kemenkes.
1 artesunat
Diberikan pada malaria
a) berat/dapat diberikan pra
rujukan.
Hanya dapat diberikan di
puskesmas perawatan atau untuk
b) 1 kali pemberian pada malaria
berat yang segera
dirujuk ke Faskes Tk. 2.
1. inj 60 mg (i.v./i.m.)
Kemenkes.
2 doksisiklin
1. kaps 100 mg
a. artemether 20 mg
3 b. lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
1. tab
kombinasi KDT/FDC
mengandung:
4
a. dihidroartemisinin 40 mg
b. piperakuin 320 mg
1. tab
kuinin
tab 200 mg
1. Untuk terapi lini kedua pada
5 malaria.
inj 25% (i.v.)
2. Hanya digunakan untuk malaria
dengan komplikasi/malaria berat.

6 primakuin
1. tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
asiklovir
1. tab 200 mg
1
2. tab 400 mg
3. serb inj 250 mg
valasiklovir
2
1. tab 500 mg
6.6.2 Anti
Sitomegalovirus
(CMV)
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada
kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral). Untuk transplantasi organ dari
gansiklovirdonor yang menderita CMV.
1
1. serb inj 500 mg
valgansiklovir
Untuk profilaksis pada donor
a) positif - resipien negatif atau
2 donor positif - resipien positif.
b) Kadar transaminase serum
dalam batas normal.
1. tab sal 450 mg
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
abakavir
1
1. tab 300 mg
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan
1. tab
a. tenofovir 300 mg
3 b. emtrisitabin 200 mg
1. tab
lamivudin
4 Penunjukan sebagai unit pelayanan yang berhak memberikan
1. tab 150 mg
tenofovir
1. tab 300 mg
zidovudin
6
Dapat diberikan
pengobatan oleh Faskes
antiretroviral Tk.1 yang
dengan memilikimemiliki
persyaratan kemampuan
SK
obat ARV dari 1.
Dinas Kesehatankaps
setempat.
100 mg
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

efavirenz
1. tab/kaps 200 mg
2. tab/kaps 600 mg
nevirapin
2
1. tab 200 mg
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 a. tenofovir 300 mg
b. lamivudin 300 mg
c. efavirenz 301 mg
1. tab
kombinasi KDT/FDC (anak) mengandung:
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c. nevirapin 50 mg
a) Terapi awal dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
2 b) Setelah stabil, pemberian dapat

dilanjutkan oleh Faskes Tk.1 yang
memiliki SK Penunjukan sebagai
unit pelayanan yang berhak
Kesehatan setempat.
1.tab dispersible
6.6.3.4 Protease Inhibitor
1 kombinasi KDT/FDC (LPV/r) mengandung:
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir 50 mg
a) Hanya digunakan sebagai
linikedua terapi antiretroviral.
b) Dapat diberikan oleh Faskes

pengobatan antiretroviral dengan
persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
Kesehatan setempat.
1.tab
6.6.3.5 Integrase Inhibitor

dolutegravir
1 pengobatan antiretroviral dengan persyaratan memiliki SK
1. tab 50 mg
6.6.3.6 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh ProgramKemenkes
a. tenofovir 300 mg
1 b. lamivudin 300 mg
c. dolutegravir 50 mg
1.
6.6.4 Antihepatitis
adefovir dipivoksil
Diberikan pada:
Pasien Hepatitis B kronik HBeAg
a) negatif dengan HBV DNA rendah
dan ALT tinggi.
Pasien dengan riwayat gagal
b) terapi dengan pemberian analog
nukleosida.
1
c)
1 Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Tidak diberikan pada:

Pasien Hepatitis B kronik dengan
a) gangguan ginjal.
Pasien dalam pengobatan adefovir

b) yang tidak menunjukkan respons
pada minggu ke 10-20.
tab 10 mg
1.

Program Kemenkes.
daklatasvir
Hanya diberikan bersama dengan

a)
sofosbuvir untuk pasien hepatitis
C, genotipe 1, 3, atau 4.
Diberikan oleh KGEH atau dokter

b)
2
Dapat diberikan tanpa melakukan
pemeriksaan genotipe, sesuai
dengan SK Penetapan Rumah
c) Sakit Layanan Hepatitis C dari
Kementerian
Kesehatan.

entekavir
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:
Pemeriksaan ALT meningkat 2x di

b) atas batas atas normal dalam
3 3 bulan, atau
3
c) atau AST Platelet Ratio Index
(APRI) sesuai minimal dengan F2.
1. tab sal selaput 0,5 mg

lamivudin
Hanya diberikan oleh KGEH atau spesialis anak KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:
Pemeriksaan ALT meningkat 2x di

b) atas batas atas normal dalam
3 bulan, atau
4 c) atau AST Platelet Ratio Index
(APRI) sesuai minimal dengan F2.

d)
Apabila HBV DNA setelah 6 bulan
masih positif harus ditambahkan
e) atau digantikan
obat lain.
1. tab 100 mg
pegylated interferon alfa-2a
Digunakan bersama dengan

ribavirin pada pasien dengan
a) hepatitis C genotipe 1, 2, atau 3
yang compensated.
5 Untuk pasien hepatitis B dengan

b)
HBeAg-positif dan HBeAg-negatif.

c)
KGEH.
1. inj 135 mcg/0,5 mL
2. inj 180 mcg/0,5 mL
pegylated interferon alfa-2b
Digunakan bersama ribavirin
untuk pasien hepatitis C genotipe
a) 1, 2, atau 3 yang
compensated.
6
b)
KGEH.
1. serb inj 50 mcg
2. serb inj 80 mcg
3. serb inj 100 mcg
ribavirin

interferon alfa-2a untuk hepatitis
a) C genotipe 1, 2 atau 3 yang
compensated.
7 Digunakan bersama pegylated

interferon alfa-2b untuk hepatitis
b) C genotipe 1, 2 atau 3 yang
compensated.
Diberikan oleh KGEH atau dokter

c)
Kemenkes.
sofosbuvir
a)
monoterapi.
8 Diberikan bersama dengan
b) daklatasvir untuk hepatitis C
genotipe 1, 3, atau 4.
c)
Dapat diberikan tanpa melakukan

pemeriksaan genotipe, sesuai
dengan SK Penetapan Rumah
d) Sakit Layanan Hepatitis C dari
Kementerian
Kesehatan.
telbivudin

kronik. Diagnosis ditegakkan
a) berdasarkan hasil pemeriksaan
HBV-DNA.

b)
9
Apabila HBV DNA setelah 6 bulan
masih positif harus ditambahkan
c) atau digantikan
obat lain.
spesialis anak KGEH atau
d)
1. tab 600 mg
tenofovir
10 kronik. Diagnosis ditegakkan
a)
berdasarkan hasil pemeriksaan
HBV-DNA.

b) Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Tidak diberikan untuk pasien < 18

c) tahun.
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
propranolol
1 1. tab 10 mg
2. tab 40 mg
valproat
Hanya digunakan pada pasien yang memiliki kontraindikasi atau
2 gagal profilaksis dengan beta bloker.
2
7.1.2 Serangan Akut
ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut dan cluster
1 headache.
1. tab 1 mg
a. ergotamin 1 mg
2
b. kafein 50 mg
1. tab
7.2
ANTIVERTIGO
1 betahistin
tab 6 mg
1.
a) Hanya untuk sindrom meniere
atau vertigo perifer.
b) Untuk sindrom meniere atau
vertigo non BPPV hanya di Faskes
Tk. 2 dan 3.
tab 24 mg
2.
Hanya untuk sindrom meniere.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON
anastrozol
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause
1 dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.
1. tab 1 mg
bikalutamid
1. tab sal 50 mg
a)Untuk kanker prostat, diberikan

5-7 hari sebelum atau bersamaan
dengan pemberian goserelin
asetat atau leuprorelin asetat.
Diberikan sampai PSA (Prostate
Spesific Antigen) membaik atau
2 terjadi progres
b)Pemeriksaan PSA dilakukan

setiap 3 bulan.
c)Obat dihentikan jika terjadi
progres (2 kali pemeriksaan PSA
berturut-turut terjadi
peningkatan > 50%)
tab sal 150 mg
2. Hanya diberikan untuk kanker
prostat.
deksametason
3 1. tab 0,5 mg
2. inj 5 mg/mL
dienogest
4 Hanya untuk endometriosis.
1. tab 2 mg
eksemestan
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER
5 dan/atau PR positif
1. tab sal 25 mg
goserelin asetat
inj 3,6 mg/depot
a) Dapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal
reseptor ER dan/atau PR positif
1. premenopause.
b) Dapat digunakan untuk kanker
prostat, boleh diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50 mg
6 c) Dapat digunakan untuk
endometriosis.
2. inj 10,8 mg/depot
reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause
dengan bikalutamid tab 50 mg.
letrozol
7 Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor ER
dan/atau PR positif.
1. tab 2,5 mg
leuprorelin asetat
serb inj 1,88 mg
1. Untuk endometriosis,
adenomiosis atau mioma uteri.
serb inj 3,75 mg
8 reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause.
2. endometriosis.
8
2.
c) Adenomiosis atau mioma
uteri.
d)Dapat digunakan untuk kanker
prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3 tanda-
tanda seks sekunder pubertas
f) Kadar LH > 0,8 IU/L.
serb inj 7,5 mg
pemeriksaan hasil PA
3. b) Diberikan di Faskes Tk. 2 atau
c) Dapat digunakan PSA.
untuk
50 mg.
serb inj 11,25 mg
4. reseptor ER dan/atau PR positif
premenopause.
serb inj 22,5 mg
5. pemeriksaan hasil PA.
c) Dapat digunakan PSA.
untuk
50 mg.
medroksi progesteron asetat
9 1. tab 100 mg
2. inj 50 mg/mL
3. inj 150 mg/mL
metilprednisolon
10 1. tab 4 mg
2. tab 16 mg
tamoksifen
Untuk kanker payudara pada premenopause atau post
11 menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif.
1. tab 10 mg
2. tab 20 mg
testosteron
kaps lunak 40 mg
12 1.
Hanya untuk defisiensi hormon.
12
2. inj 250 mg/mL

8.2 IMUNOSUPRESAN
azatioprin
1
1. tab 50 mg
basiliksimab
Diberikan 20 mg pada 2 jam

a) sebelum dilakukan transplantasi,
dan 20 mg diberikan 4 hari
2
setelah transplantasi.

b) siklosporin dan kortikosteroid.
untuk mendapat efikasi yang

diharapkan.
2 asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut.
1. inj 10.000 IU
3 bendamustin
Untuk Chronic Lymphocytic
a) Leukemia (CLL) (stadium B atau
C).
Untuk Multiple Myeloma (MM)

b) (stadium II atau III) setelah gagal
dengan pengobatan lini pertama
sebelumnya.
1. serb inj 25 mg
4 bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma

pada daerah kepala dan leher,
esofagus, serviks, ovarium, penis,
a) testis, kulit, paru, glioma,
limfoma, germ cell tumor,
pemeriksaan PA.
Sebagai terapi lini pertama pada

b) Hodgkin atau Non Hodgkin disease
pemeriksaan PA.
Pemeriksaan PA dapat
c) dikecualikan untuk
nefroblastoma, pleurodesis, dan
tumor otak.
1. inj 15 mg
5 bortezomib
a) Hanya untuk pasien dengan
Multiple Myeloma.
Konsultan Hematologi Onkologi
Medik (KHOM).
1. serb inj 3,5 mg
6 busulfan
1. tab 2 mg
7 dakarbazin
Untuk melanoma maligna
metastatik, sarkoma,
penyakit
Hodgkin.
1. inj 100 mg
2. inj 200 mg
8 daktinomisin
Untuk tumor Wilms,
a) rabdomiosarkom pada anak,
sarkoma Ewings, kanker testis
non seminoma metastatik.
b) Neoplasia trofoblastik
gestasional.
Untuk soft tissue sarcoma, kecuali
c) leiomyosarcoma dan
angiosarcoma.
1. inj 0,5 mg (i.v.)
9 daunorubisin
Untuk leukemia akut.
1. inj 20 mg
10 doksorubisin
dilakukan setiap 2 siklus

terapi.
1. inj 10 mg (i.v.)
2. inj 50 mg (i.v.)
11 dosetaksel
Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat,
adenokarsinoma gaster.
1. inj 20 mg
2. inj 40 mg
3. inj 80 mg
12 epirubisin
dilakukan setiap 2 siklus

terapi.
1. inj 2 mg/mL
2. serb inj 50 mg
13 eribulin

a) metastatik, triple negative, yang
sudah pernah mendapatkan terapi
antrasiklin dan taksan
sebelumnya.
Untuk Liposarcoma
nonoperable/metastatik yang
b) sudah pernah menjalani
kemoterapi antrasiklin
sebelumnya (hari ke 1 dan 8,
siklus 21 hari).
1. inj 0,44 mg/mL
14 erlotinib

a)
delesi atau mutasi subsitusi exon
21 (L858R), pada pasien yang
belum pernah

b) satu (gefitinib, erlotinib, atau
afatinib), maka tidak dapat diganti
dengan obat-obat
tersebut.

15 etoposid
Untuk kanker testis, Small
Cell Lung
Cancer, limfoma maligna.
1. inj 20 mg/mL
16 fludarabin
a) Hanya untuk BCLL.
Sebagai alternatif pengganti
b)
klorambusil untuk terapi CLL
(Chronic Lymphocytic Leukemia).
1. tab sal 10 mg
2. serb inj 50 mg
17 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan
leher, saluran cerna,
payudara, leher
rahim.
1. inj 50 mg/mL
18 gefitinib

a) delesi atau mutasi subsitusi exon
21 (L858R), pada pasien yang
belum pernah

b) satu (gefitinib, erlotinib, atau
afatinib), maka tidak dapat diganti
dengan obat-obat
tersebut.
1. tab 250 mg
19 gemsitabin
a) Untuk NSCLC yang locally
advanced (stadium IIIA, IIIB) atau
metastatik (stadium IV).
b) Untuk adenokarsinoma pankreas

yang locally advanced (non
resectable stadium II atau

stadium III) atau metastatik
(stadium IV).
c) Hanya untuk muscle invasif
bladder cancer.
Kombinasi dengan paklitaksel

untuk kanker payudara stadium
lanjut yang telah mengalami
d)
kekambuhan setelah menjalani
pengobatan sekurang-kurangnya
dengan golongan antrasiklin
sebelumnya.
Untuk kanker ovarium yang
e) mengalami kekambuhan setelah
menggunakan terapi berbasis
platinum.
1. inj 200 mg
2. inj 1.000 mg
20 hidroksiurea
a) Untuk CML.
b) Untuk polisitemia vera.
1. kaps 500 mg
21 idarubisin
1. serb inj 20 mg (i.v.)
22 ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
1. inj 500 mg
2. inj 1.000 mg
3. inj 2.000 mg
23 imatinib mesilat
Diindikasikan pada:
LGK/CML atau LLA/ALL dengan
a) pemeriksaan kromosom
philadelphia positif atau BCR-ABL
positif.
GIST yang unresectable dengan

b) hasil pemeriksaan CD 117 positif.
Pasien dewasa dengan

c) unresectable, recurrent dan/atau
metastatic.
1. tab 100 mg
2. tab 400 mg
24 irinotekan
Hanya digunakan untuk kanker

a) kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca).
Untuk terapi pasien dengan Small

b) Cell Lung Cancer (SCLC)
dikombinasikan dengan
sisplatin.
1. inj 20 mg/mL
2. inf 20 mg/mL
25 kapesitabin
a) Untuk kanker kolorektal.

metastatik setelah gagal dengan
b) kemoterapi lain yang
mengandung antrasiklin atau
taksan.
1. tab sal 500 mg

26 karboplatin
1. inj 10 mg/mL
27 klorambusil
1. tab 5 mg
28 lapatinib
Kombinasi dengan kapesitabin

pemeriksaan HER2 (ErbB2)
a) positif 3. Bila HER2 positif 2 maka
pemeriksaan FISH atau CISH
harus positif. Semua harus telah
mendapat terapi sebelumnya
termasuk trastuzumab.
Kombinasi dengan letrozol untuk

kanker payudara metastatik pada
b) post menopause dengan reseptor
hormon positif (ER/PR positif)
dan memerlukan terapi hormon.
1. tab 250 mg
29 melfalan
Untuk Multiple Myeloma.
1. tab 2 mg
30 merkaptopurin
1. tab 50 mg
31 metotreksat
1. tab 2,5 mg
2. inj 10 mg/mL
a.) Untuk penggunaan intratekal, hanya
boleh digunakan sediaan preservative
free.
b.) Jika diperlukan dapat diberikan
bersama kalsium folinat (leukovorin,
Ca) sebagai rescue medication.
3. inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.)
Untuk penggunaan intratekal,
preservative free.
4. inj 10 mg/mL
preservative free.
b)Jika diperlukan dapat diberikan

bersama kalsium folinat
(leukovorin, Ca) sebagai rescue
medication.
5. inj 25 mg/mL
preservative free.
b)Jika diperlukan dapat diberikan

bersama kalsium folinat
(leukovorin, Ca) sebagai rescue
medication.
32 mitomisin
Hanya digunakan secara

kombinasi dengan
kemoterapi lain untuk kasus
adenokarsinoma gaster atau
pankreas yang gagal dengan
kemoterapi lini pertama.
1. serb inj 2 mg
2. serb inj 10 mg
Untuk kemoterapi lokal (instilasi
vesika) pada kanker kandung
kemih.
33 nilotinib
Hanya diresepkan oleh
konsultan hematologi dan
onkologi medik (KHOM).
1. kaps 150 mg

Granulositik Kronik)/CML dengan
hasil philadelphia chromosome
positif atau BCR-ABL positif.
2. kaps 200 mg

Granulositik Kronik)/CML dengan
hasil philadelphia chromosome
positif atau BCR- ABL positif yang
resisten atau intoleran terhadap
imatinib.
34 oksaliplatin
a) Untuk terapi ajuvan kanker
kolorektal stadium III.
Dapat digunakan untuk kanker

b) kolorektal metastatik.
1. serb inj 50 mg
2. serb inj 100 mg
35 oktreotid LAR
Untuk akromegali atau tumor
karsinoid.
1. serb inj 20 mg
2. serb inj 30 mg
36 paklitaksel
1. inj 6 mg/mL
37 pazopanib
Hanya digunakan untuk
kanker ginjal metastatik.
38 pemetreksed
a)
Untuk terapi non squamous NSCLC
locally advanced atau metastatik
EGFR wild type dalam kombinasi
dengan sisplatin.
Untuk lini kedua pada non

squamous NSCLC locally advanced
b) atau metastatik EGFR wild type
yang gagal diatasi dengan
kemoterapi lain.
Jika terjadi progresi setelah terapi

lini pertama dengan pemetreksed,
c) maka tidak dapat dilanjutkan
dengan pemetreksed sebagai lini
kedua.
1. serb inj 500 mg

39 rituksimab
Untuk Diffuse Large B-

a) CellLymphoma (DLBCL) dengan
hasil pemeriksaaan CD20 Positif.
Untuk terapi Chronic lymphocytic

b) leukemia (CLL) dengan hasil
pemeriksaan CD20 positif.
1. inj 10 mg/mL
40 setuksimab
Sebagai terapi lini kedua kanker

a) kepala dan leher jenis squamous
dan dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi.
b) Tidak digunakan untuk kanker
nasofaring.
1. inj 5 mg/mL
41 siklofosfamid
1. inj 200 mg (i.v.)
2. inj 500 mg (i.v.)
3. inj 1.000 mg (i.v.)
42 sisplatin
1. inj 1 mg/mL
43 sitarabin
a) Untuk leukemia akut.
b) Untuk limfoma maligna.
c) Tidak digunakan untuk intratekal.
1. inj 100 mg/mL

44 temozolomid
a) Untuk glioblastoma.
b) Untuk anaplastic astrocytoma.
1. kaps 20 mg
2. kaps 100 mg
45 trastuzumab
pemeriksaan HER2 positif 3
(+++).
1. serb inj 440 mg
46 vinblastin
1. inj 1 mg/mL
Catatan: Hanya diberikan
secaraintravena.
47 vinkristin
1. inj 1 mg/mL
48 vinorelbin
Untuk Non Small Cell LungCancer
a) (NSCLC).
b) Untuk kanker payudara

metastatik.
1. inj 10 mg/mL
8.4 LAIN–LAIN
1 asam ibandronat
1. inj 1 mg/mL
2 asam zoledronat
1. inf 4 mg/100 mL
3 dinatrium klodronat
Untuk hiperkalsemia akibat
a) keganasan.
1. inj 60 mg/mL
kalsium folinat (leukovorin,
4 Ca)
Untuk pencegahan efek toksik
a) metotreksat.
b) Memperkuat efek 5−fluorourasil.
1. tab 15 mg
2. inj 10 mg/mL
5 mesna
Hanya diberikan untuk terapi
yang menggunakan ifosfamid
atau siklofosfamid dosis
tinggi.
1. inj 100 mg/mL
9.
ANTIPARKINSO
N
1 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a) benserazid 25 mg
b) levodopa 100 mg
dokter
1. tab
2. tab dispersible
2 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a) levodopa 100 mg
b) karbidopa 25 mg
c) entekapon 200 mg
dokter
1. tab
3 pramipeksol
dokter spesialis neurologi.
1. tab 0,125 mg
Syndrome (RLS).
2. tab lepas lambat 0,375 mg

4 ropinirol
dokter spesialis neurologi.
Syndrome (RLS).
5 triheksifenidil*
a) Dapat digunakan pada gangguan
ekstrapiramidal karena obat.
b) Dalam penanganan gangguan

ekstrapiramidal perlu dilakukan
monitoring sesuai dengan
Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Jiwa di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
c) Terapi awal dapat diberikan di
mempunyai surat penugasan dari
Kementerian Kesehatan.
1. tab 2 mg
10. OBAT yang
MEMENGARUHI
DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 0,4 mg
2. tab 1 mg
3. tab 5 mg
2 ferro sulfat
2. sir 150 mg/5 mL
3 Catatan: Disediakan oleh
Program
Kemenkes.
kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. Fe sulfat/Fe fumarat
/Fe glukonat (setara dengan
60 mg Fe elemental)
1. tab sal
4 low molecule ferri sucrose
Hanya untuk kasus dialisis

dengan defisiensi zat besi dan
kadar Hb < 10 g/dL.

5 sianokobalamin (vitamin
B12)
1. tab 50 mcg
2. inj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang

MEMENGARUHI
KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600
cc.

2. inj 50 mg/mL
3. inj 100 mg/mL
2 dabigatran eteksilat
Untuk pencegahan VTE
(Venous Thrombo Embolism)
pada hip dan knee
replacement.
1. kaps 75 mg
2. kaps 110 mg
3 enoksaparin sodium

tromboemboli dan sindrom
koroner akut serta pencegahan
clotting pada hemodialisis, pada
bedridden post operasi, medium
dan high risk.
1. inj 10.000 IU/mL

4 faktor koagulasi II, faktor
koagulasi VII, faktor koagulasi
IX, faktor koagulasi X
Terapi perdarahan dan

pencegahan perdarahan pada
pasien yang mengalami
defisiensi faktor prothombin
kompleks dapatan atau
turunan.
1. serb inj 250 IU/10 mL

2. serb inj 500 IU/20 mL
5 fitomenadion (vitamin K1)
1. tab 10 mg
Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg.
a)
Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
b)
6 fondaparinuks
a) Digunakan untuk tromboemboli
dan sindrom koroner akut.
b) Tidak digunakan sebelum dan

selama prosedur Intervensi
Koroner Perkutan (IKP/PCI) pada
pasien sindrom koroner akut
(ACS).
c) Diberikan 6 jam setelah operasi

ortopedi tungkai bawah dan
tulang belakang, dan operasi
abdominal.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL

7 heparin, Na (non porcine)
1. inj 5.000 IU/mL (i.v./s.k.)

8 nadroparin
b) Untuk tromboemboli dan sindrom

koroner akut.
1. inj 9.500 AXa/mL
9 protamin sulfat
10 rivaroksaban
1. tab sal 10 mg
Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) pada pasien
dewasa yang menjalani hip or
knee replacement surgery.
2. tab sal 15 mg
VeinThrombosis).
3. tab sal 20 mg
VeinThrombosis).
11 warfarin
a) Untuk pencegahan dan terapi
thromboembolism.
b) Dosis harian disesuaikan dengan
target INR (2−3).
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
10.3 OBAT untuk

KELEBIHAN BESI
1 deferasiroks
b) Tidak diberikan untuk anak usia <
2 tahun.
c) Terapi awal harus ditentukan oleh
hematolog anak atau hematolog
dewasa.

2 deferipron
b) Terapi awal harus ditentukan oleh
dewasa.
2. sir 100 mg/mL

Terapi awal harus ditentukan oleh
dewasa.
3 deferoksamin
1. inj 500 mg
10.4 HEMATOPOETIK
1 eltrombopag
a) Untuk Trombositopenia pada
pasien Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP)
kronik yang tidak respons
terhadap terapi kortikosteroid,
imunoglobulin atau splenektomi.
b) Hanya digunakan untuk pasien

ITP yang memiliki risiko tinggi
untuk terjadinya perdarahan
(trombosit < 30.000/mm3).
c) Obat diberikan dengan target

trombosit > 30.000/mm3,
dipertahankan stabil minimal
selama 2 minggu lalu
dikembalikan ke pengobatan
awal.

2 eritropoietin-alfa
1. inj 2.000 IU
Stadium 4, 5, dan 5 dengan dialisis
(HD, CAPD) dengan kriteria
berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal)

dan 10−12 g/dL (terapi rumatan).

mcg/dL) dan/atau indeks saturasi
besi (SI/TIBC x 100%) > 20%.
2. inj 3.000 IU
kriteria berikut:


besi (SI/TIBC x 100%) > 20%.
3. inj 4.000 IU
Stadium 4, 5, dan 5 dengan dialisis
(HD, CAPD) dengan kriteria
berikut:
a.) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi

rumatan).
b.) Kadar besi normal (SI > 60

besi (SI/TIBC x
100%) > 20%.
4. inj 10.000 IU
myelosupresif, dengan kadar Hb <
10 g/dL.

KHOM atau KGH atau Spesialis
Penyakit Dalam yang
bersertifikasi.
5. inj 40.000 IU
myelosupresif, dengan kadar Hb <
10 g/dL.

KHOM.
3. eritropoietin-alfa
dengan
kriteria berikut:

dan 10−12 g/dL (terapi
rumatan).
besi (SI/TIBC x 100%) > 20%.
1. inj 2.000 IU
4. filgrastim
a) Hanya untuk leukopenia berat pra
dan pascakemoterapi (leukosit
kurang dari 4.000/mm3 dan
neutrofil kurang dari
1.500/mm3).

RICE.
1. inj 300 mcg
5. lenograstim
a) Hanya untuk leukopenia berat pra
dan pascakemoterapi (leukosit
kurang dari 4.000/mm3 dan
neutrofil kurang dari
1.500/mm3).

RICE.
1. serb inj 263 mcg
6 metoksi polietilen glikol-
epoetin beta
kriteria berikut:
a) Kadar Hb <10 g/dL (terapi awal)

besi (SI/TIBC X 100%) > 20%.
c) Tidak digunakan untuk pasien

anak.
1. inj 50 mcg/0,3 mL
2. inj 75 mcg/0,3 mL
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
1. faktor VIIa (rekombinan)
Hanya diberikan untuk:
a) Penderita hemofilia dengan
inhibitor terhadap faktor VIII atau
faktor IX.
b) Penderita dengan hemofilia

kongenital yang memiliki respons
anamnestik tinggi terhadap
pemberian faktor VIII atau faktor
IX.
c) Mencegah episode perdarahan

pada penderita dengan defisiensi
faktor VII kongenital, penderita
hemofilia didapat (acquired) dan
penderita glanzmann
thrombastenia.
d) Hanya boleh diberikan oleh

hematolog dewasa atau
hematolog anak.
1. inj 1 mg
2 faktor VIII (konsentrat)
FVIII (unit) = BB (kg) x %
(target kadar plasma-kadar
FVIII pasien).
1. inj 250 IU
dengan perdarahan.
hematologi dan/atau ahli penyakit
dalam dan anak.
2. inj 500 IU
dengan perdarahan.

hematologi dan/atau ahli penyakit
dalam dan anak.
3. inj 230−340 IU
4. inj 480−600 IU
5. inj 1.000 IU
3 faktor IX kompleks Hanya
digunakan untuk penderita
dengan defisiensi faktor IX.
1. inj 500 IU
2. inj 1.000 IU
3. inj 50 IU/mL
11.2 PENGGANTI
PLASMA dan
PLASMA
EKSPANDER
1 albumin serum normal

(human
albumin)
1. inj 5%
a) Untuk luka bakar tingkat 2
(luas permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar albumin <
2,5 g/dL.
b) Untuk plasmaferesis.
2. inj 20%
a) Kadar albumin < 2,5 g/dL,
sindrom nefrotik.
b)Hanya diberikan apabila
syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau
perut.
3. inj 25%
a) Untuk bayi dan anak dengan
kadar albumin < 2,5 g/dL,
sindrom nefrotik.
b) Hanya diberikan apabila

syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau
perut.
2 fraksi protein plasma

1. inf 5%
3 pengganti plasma golongan
gelatin Untuk
penatalaksanaan syok
hipovolemik.
1. inf
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN
KONTRAS
RADIOLOGI
12.1.1
Gastrointestinal
1 barium sulfat
1. serb 92 g/100 g
2. susp 95%
12.1.2 Intravaskular
1 iodiksanol
1. inj 320 mg Iodium/mL
2 ioheksol
1. inj 140−350 mg Iodium/mL
3 iopamidol
1. inj 300−370 mg/mL
4 iopromid
1. inf 300−370 mg Iodium/mL
12.1.3 Intratekal
1 ioheksol
2 iopamidol
1. inj 300 mg/mL
12.1.4 Body
cavity
1 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. meglumin amidotrizoat
b. sodium amidotrizoat
1. inj 76%
12.2 MAGNETIC
RESONANCE
CONTRAST
MEDIA
1 gadobutrol
1. inj 1 mmol/mL
2 gadoksetat disodium
1. inj 0,25 mmol/mL
3 gadoteric acid
Dapat digunakan pada bayi
baru lahir cukup bulan (full
term neonates) atau pasien
anak atau pasien dewasa.
1. inj 279,32 mg/mL

12.3
ULTRASOUND
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk.
1 yang
memiliki fasilitas USG.
1. 200−400 mg micropart/mL
12.4
RADIOFARMAKA
KEDOKTERAN
NUKLIR
12.4.1
Radiofarmaka
Kedokteran
Nuklir
Diagnostik
1 FDG (fluoro deoxy glucose)
1. sesuai kebutuhan
2 iodium 131
1. lar oral
3 technetium 99m
1. 740 MBq-3,7 GBq (20 to 100
millicuries)/mL
4 thallous chloride Tl-201
1. 37 MBq Tl 201/mL
12.4.2 Farmaka
Kedokteran
Nuklir
1 DMSA (dimercaptosuccinic
acid)
1. 1,1 mg meso-2, 3-
dimercaptosuccinic acid/vial
2 DTPA (diethylenetriamine
pentaacetic
acid)
1. 2,06−2,5 mg pentetate calcium
trisodium/mL
3 iodohippurate sodium I 131
1. 37−74 MBq/multiple-dose vial

4 MAA (macro agregate
albumin)
1. 0,11−2,5 mg albumin
aggregated/reaction vial
5 MAG3
(mercaptoacetyltriglysine)
1. 1 mg betiatide/vial
6 MDP (methylene
diphosphonate)
1. 1 mg methylene diphosphonic
7 MIBG (meta-
iodobenzylguanidine)
1. sesuai kebutuhan
8 MIBI (methoxyisobutyl
isonitrile)
1. 5-mL reaction vial
9 oktreotid asetat
1. 0,05−6 mg/mL
10 stannous pyrophosphate
1. 27,6 mg sodium
pyrophosphate/vial
11 sulfur colloid
1. 4,5 mg gelatin/reaction vial
12.4.3
Radiofarmaka
Kedokteran
Nuklir untuk
Terapi
1 153-Sm-EDTMP
(ethylenediamine
tetramethylene phosphonic
acid)
1. 44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 μg
samarium, dan 1850 ± 185 MBq
samarium 153 per mL
2 iodium 131
1. lar oral
12.5 TES FUNGSI
12.5.1 Ginjal
1 natrium aminohipurat
1. inj 200 mg/mL (i.v.)
12.5.2 Mata
1 natrium fluoresein
1. tts mata 2%
2. inj 100 mg/mL
Digunakan di fasilitas
kesehatan
dengan ketentuan:
a) Memiliki dokter yang kompeten

untuk mengantisipasi reaksi
anafilaksis.
b) Memiliki alat untuk melakukan

Fundus Fluorescein Angiography
(FFA) dan/atau Indocyanine Green
(ICG)
fotografi/videografi.
2 tropikamid
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
12.5.3 Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified
derivative
1. inj 2 TU/0,1 mL
12.6 LAIN–LAIN
1 K.Y jelly
1. gel
13. ANTISEPTIK
dan
DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1. cairan 3%
2 klorheksidin
1. lar 15%
Untuk diencerkan bila akan
digunakan.
3 povidon iodin
1. lar 100 mg/mL
13.2
DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1. cairan 70%
2 kalsium hipoklorit
1. serb
13.3 LAIN–LAIN
1 paraformaldehid
1. lar buffer 10%
2. tab 1 g
14. OBAT dan
BAHAN untuk
GIGI
14.1 ANTISEPTIK
dan BAHAN
untuk
PERAWATAN
SALURAN AKAR
GIGI
1 eugenol
1. cairan
2 formokresol
1. cairan
3 gutta percha dan paper points
1. 15−40 mm
2. 45−80 mm
4 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta
5 klorfenol kamfer mentol
(CHKM)
1. cairan
6 klorheksidin
1. lar 0,2%
7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,1 %
b. thymol 5 %
c. paraklorphenol 30 %
d. campor 64 %
1. cairan
8 kombinasi :
a. lidokain
b. medisinal creosote phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan
9 natrium hipoklorit
1. cairan konsentrat 5%
Untuk diencerkan.
10 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
11 povidon iodin
1. lar obat kumur 1%
14.2 ANTIFUNGI
OROFARINGEAL
1 nistatin
1. susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT untuk
PENCEGAHAN
KARIES
1 fluor
1. tab 1 mg
2. sediaan topikal
14.4 BAHAN
TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb
2 glass ionomer ART
(Atraumatic
Restorative Treatment)
1. serb
2. lar
3. cocoa butter 5 g
3 komposit resin
1. set
14.5 PREPARAT
LAINNYA
1 anestetik lokal gigi,

kombinasi
KDT/FDC mengandung:
a. lidokain 2 %
b. epinefrin 1: 80.000
1. inj 2 mL
2. aquadest
1. cairan 500 mL
3 articulating paper
1. kertas warna penanda oklusi
4 etil klorida
1. spray 100 mL
5 ferrakrilum
1. cairan 1%
6 kombinasi:
a. triamsinolon asetonid
b. dimetil-klortetrasiklin
1. pasta
7 lidokain
1. inj 2%
2. salep 5%
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta
9 surgical ginggival pack
1. pasta
15. DIURETIK
dan OBAT untuk
HIPERTROFI
PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 furosemid
1. tab 40 mg
2 hidroklorotiazid
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
3 manitol
1. inf 20%
4 spironolakton
1. tab 25 mg*
2. tab 100 mg
15.2 OBAT untuk
HIPERTROFI
PROSTAT
1 doksazosin
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
2 dutasterid
1. kaps lunak 0,5 mg
3 finasterid
1. tab 5 mg
4 silodosin
Hanya diberikan pada pasien
yang sebelumnya telah
mendapat
terazosin.
1. tab 4 mg
5 tamsulosin
1. tab 0,2 mg
6 terazosin
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
16. HORMON,
OBAT
ENDOKRIN LAIN
dan
KONTRASEPSI
16.1 HORMON
ANTIDIURETIK
1 desmopresin
1. tab 0,1 mg
2. tab 0,2 mg
3. nasal spray 10 mcg/puff
2 vasopresin
1. inj 20 IU/mL
16.2
ANTIDIABETES
16.2.1
Antidiabetes Oral
1 akarbose*
1. tab 50 mg
2. tab 100 mg
2 glibenklamid*
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
3 gliklazid*
3. tab 80 mg
4 glikuidon*
1. tab 30 mg
5 glimepirid*
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
3. tab 3 mg
4. tab 4 mg
6 glipizid*
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
7 metformin*
1. tab 500 mg
2. tab 850 mg
8 pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien
dengan gagal jantung atau
edema karena sebab lain,
dan/atau riwayat
keluarga bladder cancer.

1. tab 15 mg
2. tab 30 mg
9 sitagliptin*
dapat ditoleransi oleh pasien.

tunggal.
10 vildagliptin*
dapat ditoleransi oleh pasien.

tunggal.
1. tab 50 mg
16.2.2
Antidiabetes
Parenteral
Human Insulin
Wanita hamil
yang
memerlukan
insulin maka
diutamakan
menggunakan
human insulin.
1 insulin basal*
metformin dosis optimal dan obat
diabetes oral lainnya namun
kadar glukosa darahnya belum
terkendali (HbA1C > 7,5% atau
gula darah rerata > 169 mg/dL).
atau
pasien diabetes melitus tipe 2, jika
insulin dibutuhkan untuk
glukosa darah.
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial,

cartridge)
2 insulin prandial*
cartridge)
3 insulin campuran*
atau

glukosa darah.

cartridge)
Analog Insulin
1 insulin basal
atau

glukosa darah.

cartridge)*

cartridge)
2 insulin prandial*
cartridge)
3 insulin campuran*
gula darah rerata >169 mg/dL).

atau

glukosa darah.

cartridge)
16.3 HORMON
KELAMIN dan
OBAT yang
MEMENGARUHI
FERTILITAS
16.3.1 Androgen
1 testosteron
1. inj 250 mg/mL
Hanya untuk defisiensi hormon
(dengan kadar testosteron
250−300).
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1. tab 0,625 mg
16.3.3
Progestogen
1 linestrenol
1. tab 5 mg
Hanya untuk amenorea

sekunder, perdarahan uterus
abnormal dan
endometriosis.
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. inj 150 mg/mL
3 nomegestrol asetat
1. tab/kaps 5 mg
4 noretisteron
Hanya untuk amenorea
sekunder, perdarahan uterus
abnormal dan
endometriosis.
1. tab 5 mg
16.3.4
Kontrasepsi
16.3.4.1
Kontrasepsi, Oral
1 desogestrel
1. tab 75 mcg
2 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. desogestrel 150 mcg
3. 1. tab
program BKKBN.
kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. levonorgestrel 150 mcg
1. tab
4 linestrenol
1. tab 0,5 mg
16.3.4.2
Kontrasepsi,
Parenteral
1 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
mg
1. inj
program BKKBN.
2 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
mg
1. inj
program BKKBN.
1. inj 150 mg/mL

16.3.4.3
Kontrasepsi,
AKDR (IUD)
program
BKKBN.
1 copper T
1. set
2 IUD Cu T 380 A
1. set
3 IUD levonorgestrel
1. set
16.3.4.4
Kontrasepsi,
Implan
1 etonogestrel
1. implan 68 mg
program
BKKBN.
2 levonorgestrel
1. implan 2 rods, @ 75 mg (3-4
tahun)
16.3.5 Lain–Lain
1 bromokriptin
Untuk hiperprolaktinemia
atau
hipogonadisme pada pria.
1. tab 2,5 mg
16.4 HORMON
TIROID dan
ANTITIROID
1 karbimazol
1. tab 5 mg
2 levotiroksin
1. tab 50 mcg
2. tab 100 mcg

3 propiltiourasil
1. tab 100 mg
4 tiamazol
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
16.5
KORTIKOSTEROI
D
1 deksametason
1. tab 0,5 mg
2. inj 5 mg/mL
2 hidrokortison
1. tab 20 mg
2. inj 100 mg
3 metilprednisolon
1. tab 4 mg*
2. tab 8 mg*
3. tab 16 mg*
4. inj 125 mg
5. inj 500 mg
4 prednison*
1. tab 5 mg
1. inj 10 mg/mL
17. OBAT
KARDIOVASKUL
AR
17.1
ANTIANGINA
1 amlodipin*
Untuk angina dengan
bradiaritmia.
1. tab 5 mg
2 atenolol*
1. tab 50 mg
3 diltiazem*
1. tab 30 mg
4 gliseril trinitrat
1. tab 0,5 mg*
2. kaps lepas lambat 2,5 mg*
3. kaps lepas lambat 5 mg*
4. inj 5 mg/mL
5 isosorbid dinitrat
1. tab 5 mg*
2. tab 10 mg*
Untuk kasus rawat inap dan
UGD.
6 ivabradin
Digunakan untuk pengobatan
simptomatik angina pektoris
yang kronik stabil pada
pasien dengan ritme sinus
normal yang telah gagal
dengan beta bloker.

1. tab 5 mg
17.2
ANTIARITMIA
1 adenosin
a) Digunakan untuk mengatasi SVT
(dibuktikan dengan EKG).

b) Digunakan untuk uji
pembebanan jantung.
1. inj 3 mg/mL
2 amiodaron
1. tab 200 mg*
2. inj 50 mg/mL
Untuk kasus rawat inap.
3 digoksin
1. tab 0,25 mg*
2. inj 0,25 mg/mL
4 diltiazem
1. inj 50 mg
5 lidokain
6 propranolol
1. tab 10 mg*
a)Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid.
b)Untuk tremor esensial, tremor

distonia, dan tremor holmes.

Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi
berlebihan.
7 verapamil
Untuk aritmia
supraventrikular.
1. tab 80 mg*
2. inj 2,5 mg/mL
17.3
ANTIHIPERTENS
I
17.3.1
Antihipertensi
Sistemik
Catatan :
Pemberian obat
antihipertensi
harus didasarkan
pada prinsip
dosis titrasi,
mulai dari dosis
terkecil hingga
tercapai dosis
dengan outcome
tekanan darah
terbaik.
1 amlodipin*
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
2 atenolol*
1. tab 50 mg
2. tab 100 mg
3 bisoprolol*
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
3. tab 10 mg
4 diltiazem
3. inj 5 mg/mL
rawat inap.
4. inj 10 mg
Untuk hipertensi berat.
5. inj 50 mg
angina pektoris pada kasus rawat
inap.
5 doksazosin*
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
6 hidroklorotiazid*
1. tab 25 mg
7 imidapril*
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
irbesartan*
Untuk pasien yang telah
mendapat ACE inhibitor
sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi
terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya.
1. tab 150 mg
2. tab 300 mg
kandesartan*
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya.
1. tab 8 mg
2. tab 16 mg
kaptopril*
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
3. tab 50 mg
klonidin
1. tab 0,15 mg*
2. inj 150 mcg/mL (i.v.)
klortalidon
1. tab 50 mg
lisinopril*
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. tab 20 mg
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita
hamil.
1. tab 250 mg
15 metoprolol tartat
Emergency anaesthesia, krisis
hipertiroid.
1. inj 1 mg/mL
16 nifedipin*
1. tab 10 mg
17 nikardipin
Hanya untuk pasien dengan
hipertensi berat dan
memerlukan
perawatan.
1. inj 1 mg/mL
18 nimodipin
a) Untuk pencegahan kasus
vasospasme pada pengobatan
perdarahan subarachnoid.
b) Hanya diberikan di ruang
perawatan.
2. inf 0,2 mg/mL

19 perindopril arginin*
1. tab 5 mg
20 prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan
jantung bawaan sianosis yang
ductus
dependent.
1. inj 500 mcg/mL
21 ramipril*
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
3. tab 10 mg
22 telmisartan*
Digunakan untuk hipertensi
dengan
nilai eGFR < 30
mL/menit/1,73 m2.
1. tab 40 mg
2. tab 80 mg
23 valsartan*
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya.
1. tab 80 mg
2. tab 160 mg
24 verapamil*
1. tab 80 mg
17.3.2
Antihipertensi
Pulmonal
1 beraprost sodium
1. tab 20 mcg
2 iloprost
a) Hanya digunakan di ICU.
b) Diagnosis ditegakkan melalui
kateter arteri pulmonalis.
c) Tidak diberikan untuk pasien
anak.
1. ih 10 mcg/mL
3 sildenafil
1. tab 20 mg
pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.

Dokter Spesialis Jantung atau
Bedah Jantung.
2. sir kering 10 mg/mL

pasien anak. Diagnosis ditegakkan
dengan echocardiography.

Dokter Spesialis Anak Konsultan
Jantung atau Dokter Spesialis
Jantung dan Pembuluh Darah.
17.4
ANTIAGREGASI
PLATELET
1 asam asetilsalisilat
(asetosal)*
1. tab 80 mg
2 klopidogrel
a) Diberikan pada pasien yang
direncanakan untuk dilakukan
prosedur PCI elektif.
b) Diberikan pada pasien yang akan

dilakukan prosedur primary PCI
atau early PCI.
c) Pasien yang menderita recent
myocardial infarction, ischaemic
stroke atau established Peripheral
Arterial Disease (PAD).

d) Pasien yang menderita sindrom
koroner akut: NON STEMI

(unstable angina) dan STEMI.
e) Hati-hati interaksi obat pada
pasien yang menggunakan obat-
obat golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI).
f) Lazimnya klopidogrel diberikan
bersama dengan antiplatelet
aspirin atau antiplatelet lainnya
dosis rendah.
1. tab 75 mg*
Hanya untuk loading dose pada
pasien yang menjalani
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI).
silostazol
SpPD
atau SpJP atau SpBV atau
SpB-TKV
atau SpS.
1. tab 100 mg
Hanya untuk kasus Peripheral
Artherial Disease (PAD) atau
pasien yang terbukti telah
resisten terhadap asam
asetilsalisilat yang ditunjukkan
dengan hasil pemeriksaan
resistensi asam asetilsalisilat.

2. kaps pelepasan lambat 100 mg*
Secondary prevention pada pasien
stroke dengan Cerebral
Small Vessel Disease (CSVD).
tikagrelor
Untuk pasien kasus PCI
dengan
Acute Coronary Syndrome
(ACS).
1. tab 90 mg
17.5 TROMBOLITIK
alteplase
a) Kontraindikasi: tidak digunakan
untuk stroke iskemik dengan
riwayat perdarahan intrakranial
dan cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan
terakhir, riwayat gangguan
koagulasi, hipertensi yang tidak
terkendali.
b) Hanya untuk infark miokard
akut dengan onset < 12 jam.
c) Hanya untuk stroke non
hemoragik dengan onset < 4,5
jam.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2
1. serb inj 50 mg
streptokinase
a) Kontraindikasi: tidak boleh
diberikan jika ditemukan
kontraindikasi fibrinolitik antara
lain: riwayat stroke hemoragik
atau riwayat stroke iskemik
dalam 6 bulan terakhir, AVM,
tumor otak, trauma kepala,
perdarahan aktif gastrointestinal,
pascaoperasi besar dalam 3
bulan, dan diseksi aorta.

b) Infark miokard akut dengan
onset < 12 jam.
c) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2
1. inj 1,5 juta IU
17.6 OBAT untuk GAGAL
JANTUNG
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
fungsi ventrikular sistolik
yang sudah
terkompensasi.
1. tab 1,25 mg*
2. tab 2,5 mg*
3. tab 5 mg*
4. tab 10 mg
digoksin
1. tab 0,25 mg*
Hanya untuk gagal jantung dengan
atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
2. inj 0,25 mg/mL
furosemid
1. tab 40 mg*
isosorbid dinitrat
Untuk gagal jantung akut.
ivabradin
Hanya dapat digunakan untuk
pasien dengan ejection
fraction
< 35%.
1. tab 5 mg
kandesartan*
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya.
1. tab 8 mg
2. tab 16 mg
kaptopril*
1. tab 12,5 mg
2. tab 25 mg
3. tab 50 mg
8 karvedilol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
1. tab 6,25 mg*
2. tab 25 mg
9 milrinon
Hanya diberikan di ruang intensif.
1. inj 1 mg/mL
10 ramipril*
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
11 sacubitril valsartan
a) Hanya untuk pasien yang tidak
respons terhadap golongan ARB
dan ACE inhibitor.
b) Hanya pada pasien dengan
reduced ejection fraction (LVEF ≤
40%).
1. tab sal selaput 24,3/25,7 mg
12 spironolakton*
1. tab 25 mg
1 dobutamin
1. inj 12,5 mg/mL
Hanya untuk infark miokard
akut dan syok kardiogenik.
2. inj 25 mg/mL
3. inj 50 mg/mL
2 dopamin
a) Hanya untuk syok kardiogenik,
dekompensasi kordis akut dan
syok septik.
b) Tidak untuk syok hipovolemik.
1. inj 40 mg/mL
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 1 mg/mL
4 norepinefrin
1. inj 1 mg/mL
17.8
ANTIHIPERLIPIDE
MIA
Sebagai terapi
tambahan
terhadap terapi
diet
pada pasien
hiperlipidemia.
1 atorvastatin
a) Jika setelah pemberian simvastatin
selama 3 bulan berturut-turut
dengan dosis 40 mg/hari pasien tidak
mencapai target penurunan LDL <
100 mg/dL, disamping diet ketat
lemak.
atau
pascainfark) yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau riwayat
angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus

2 fenofibrat
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan
pada pasien yang telah menjalani
puasa minimal
12 jam.
1. kaps 100 mg
2. kaps 300 mg
3 gemfibrozil
a) Hanya untuk
hipertrigliseridemia.
b) Tidak dianjurkan diberikan
bersama statin.
1. kapl 300 mg
2. kapl 600 mg
4 kolestiramin
1. serb 4 g
5 pravastatin
a) Hanya untuk hiperlipidemia dengan
kadar LDL >160 mg pada penyakit
jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai
makroalbuminuria.
b) Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
1. tab 10 mg
2. tab 20 mg
6 rosuvastatin
simvastatin selama 3 bulan berturut-
turut dengan dosis 40 mg/hari pasien
tidak mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping diet
ketat
lemak.
atau
mg/dL, yang harus

1. tab 10 mg
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK.
b) Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG,
mg/dL, yang harus

c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien
diabetes melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet
dan pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan
setiap 6 bulan.
1. tab 10 mg*
2. tab 20 mg*
3. tab 40 mg
1 efedrin
1. inj 50 mg/mL
1 asam retinoat
1. krim 0,05%
2. krim 0,1%
a. Tidak digunakan pada pagi dan
siang hari.
b. Tidak untuk ibu hamil.
1 antibakteri, kombinasi KDT/FDC, mengandung :
a. basitrasin 500 IU/g
b. polimiksin B 10.000 IU/g
1. salep
2 framisetin sulfat
1. tulle 1%
3 mupirosin
Diagnosis MRSA harus ditegakkan, sebelum pemberian obat
1. krim 2%
2. salep 2%
4 natrium fusidat
1. salep 2%
2. krim 2%
5 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1. krim 1%
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. Salep
2 ketokonazol
1. krim 2%
2. scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang luas.
3 klotrimazol
1. tab vaginal 100 mg
4 mikonazol
1. serb 2%
2. krim 2%
5 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU
18.4
ANTIINFLAMASI
dan
ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,05%
2. krim 0,1%
3. salep 0,1%
2 desoksimetason
1. krim 0,25%
2. salep 0,25%
3. gel 0,05%
3 diflukortolon valerat
1. salep 0,1%
4 flusinolon asetonid
1. krim 0,025%
2. salep 0,025%
5 hidrokortison
1. krim 1%
2. krim 2,5%
6 klobetasol propionat
Untuk dermatitis kronik berat yang hiperkeratotik, yang tidak respons
terhadap steroid topikal lainnya.
1. krim 0,05 %
2. salep 0,05 %
7 mometason furoat
1. krim 0,1%
18.5 ANTISKABIES
dan
ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
1. krim 5%
2 salep 2−4
1. salep
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat
1. lar 20%
2 polikresulen
Untuk servisitis.
1. lar
3 podofilin
a) Tidak boleh diberikan pada
wanita hamil.
b) Hanya diberikan oleh dokter dan
dilakukan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
1. tingtur 25%
18.7
KERATOLITIK dan
KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2%
2. salep 5%
3. salep 10%
Kulit disekitar lesi harus
dilindungi dengan pelembab.
2 liquor carbonis detergens
1. lar 5%
18.8 LAIN–LAIN
1 asam salisilat
1. lar 0,1%
2 bedak salisil
Hati-hati penggunaan pada bayi.
1. serb 2%
3 kalamin
1. lotio
Hanya untuk keloid.
1. inj 10 mg/mL
2. inj 40 mg/mL
5 urea
1. krim 10%
2. krim 20%
19. LARUTAN
DIALISIS
PERITONEAL
1 dialisa peritoneal
1. lar intraperitoneal
2 hemodialisa
1. lar
20.1 ORAL
Catatan: Dilarutkan dalam 200
mL
air.
1 garam oralit
1. serb
2 kalium klorida
3 kalium aspartat
4 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg
5 zinc
1. drops 10 mg/mL
20.2 PARENTERAL
Larutan
Mengandung Asam
Amino
Larutan
Mengandung
Elektrolit
1. larutan garam fisiologis
2. larutan elektrolit pekat
Larutan
Mengandung
Karbohidrat
Larutan
Mengandung
Karbohidrat+Elekt
rolit
Larutan
Mengandung Lipid
Larutan
Mengandung Asam
Amino+Elektrolit+
Karbohidrat+Lipid
Hanya digunakan untuk pasien

dengan Total Parenteral
Nutrition
(TPN).
Larutan
Mengandung
Fosfat Anorganik
(NaH2PO4/
KH2PO4)
dengan/tanpa
vitamin yang larut
dalam air
Larutan
Mengandung
Vitamin yang larut
dalam lemak
(Vitamin A, D, E, K)
20.3 LAIN–LAIN
1 air untuk injeksi
1. cairan inj
2 air untuk irigasi
1. inf
3 manitol
1. inf 20%
21. OBAT untuk
MATA
1 manitol
Untuk glaukoma.
1. inf 20%
21.1 ANESTETIK
LOKAL
1 tetrakain
1. tts mata 0,5%
21.2
ANTIMIKROBA
1 amfoterisin B
1. salep mata 1%
2. salep mata 3%
2 asam fusidat
1. tts mata 1%
3 asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis
herpetiformis.
1. salep mata 3%
4 gentamisin
1. salep mata 0,3%
2. tts mata 0,3%
3. tts mata 1%
5 kloramfenikol
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
3. salep mata 1%
6 levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi
intraokular, keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat.

1. tts mata 0,5%
7 moksifloksasin
1. tts mata 0,5%
8 natamisin
1. tts mata 50 mg/mL
Hanya untuk kasus
keratomikosis.
2. tts mata 5%
a) Lini pertama terapi keratomikosis
yang pada pemeriksaan KOH
ditemukan filamen
b) Disertai hasil KOH dari scraping
kornea.
9 oksitetrasiklin
1. salep mata 1%
10 tetrasiklin
Hanya untuk program bayi baru
lahir.
1. salep mata 1%
11 tobramisin
Pada pasien yang resisten
terhadap kuinolon dengan kasus
ulkus kornea
post operasi mata.
1. tts mata 0,3%
21.3
ANTIINFLAMASI
1 betametason
1. tts mata 1 mg/mL
2 fluorometolon
1. tts mata 0,1%
3 natrium diklofenak
1. tts mata 1 mg/mL
4 olopatadin
1. tts mata 0,1%
Tidak untuk profilaksis alergi.
5 prednisolon
Untuk mata, dapat digunakan
pada:
a) Macular edema.
b) Pasien wet AMD (Age-related Macular
Degeneration) yang takifilaksis pada
penggunaan anti VEGF (Vascular
Endothelial
Growth Factor).
c) Uveitis unilateral yang
penyebabnya non infeksi.
1. inj 40 mg/mL
21.4 MIDRIATIK
1 atropin
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
2 fenilefrin HCl
Tidak diberikan pada pasien
hipertensi.
1. tts mata 10%
3 homatropin
1. tts mata 2%
4 siklopentolat
Hanya digunakan sebagai
midriatikum untuk diagnostik
dan operasi yang memerlukan
dilatasi
pupil.
1. tts mata 1%
21.5 MIOTIK dan
ANTIGLAUKOMA
1 asetazolamid
a) Tidak diberikan dalam jangka
panjang.
b) Hati-hati pemberian pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal.
c) Sebagai penanganan awal dan
sementara di Puskesmas pada pasien
glaukoma akut sebelum
dirujuk.
1. tab 250 mg
2 betaksolol
1. tts mata 0,5%
3 brinzolamid
1. tts mata 1%
4 gliserin
1. lar 50%
5 kombinasi KDT/FDC, setiap mL
mengandung:
a. brinzolamid 1%
b. timolol 0,50%
1. tts mata
mengandung:
a. latanoprost 0,05 mg
b. timolol 5 mg
Hanya untuk pasien glaukoma.
1.tts mata
mengandung:
a. travoprost 0,004%
b. timolol 0,50%
Hanya untuk pasien glaukoma.
1. tts mata
8 latanoprost
Hanya untuk pasien glaukoma
yang tidak memberikan respons
pada
timolol.
1. tts mata 0,005%
9 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1
yang memiliki fasilitas untuk
mengukur
tekanan intraokuler.
1. tts mata 2%
10 timolol
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1
yang memiliki fasilitas untuk
mengukur
tekanan intraokuler.
1. tts mata 0,25%
2. tts mata 0,5%
11 travoprost
Hanya untuk pasien glaukoma
yang tidak memberikan respons
dengan
timolol.
1. tts mata 0,004%
21.6 LAIN–LAIN
1 dinatrium edetat
1. tts mata 3,5 mg/mL
2 karboksimetilselulosa
1. tts mata
mengandung:
a. natrium klorida 4,40 mg
b. kalium klorida 0,80 mg
1. tts mata
4 natrium hialuronat
1. tts mata
5 natrium klorida
Untuk mengatasi edema kornea
pada
pasien post operasi katarak.
6 povidon iodin
Hanya untuk pencegahan
ophthalmia
neonatorum.
1. tts mata 2,5%
7 ranibizumab
a) Untuk wet AMD (Age-related
Macular Degeneration).
b) Harus dilakukan oleh sub spesialis
retina menggunakan Optical
Coherence Tomography
(OCT).
1. inj 10 mg/mL
22. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab 0,125 mg
2. inj 0,2 mg/mL
2 oksitosin
1. inj 10 IU/mL
23.
PSIKOFARMAKA
23.1
ANTIANSIETAS
1 alprazolam
a) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kedokteran Jiwa
dan Internis Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus:
- Panic attack
- Panic disorder
c) Peresepan oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam maksimal 5
hari/bulan.
1. tab 0,25 mg
2. tab 0,5 mg
3. tab 1 mg
2 diazepam
1. tab 2 mg
2. tab 5 mg
3. inj 5 mg/mL
3 klobazam
1. tab 10 mg
4 lorazepam
1. tab 0,5 mg
2. tab 1 mg
3. tab 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
1. tab 25 mg
2 fluoksetin*
1. tab/kaps 10 mg

kesehatan terlatih dan mempunyai
surat penugasan

2. tab/kaps 20 mg
3 maprotilin
4 sertralin
Digunakan untuk depresi yang
disertai ansietas.
1. tab sal 50 mg
23.3 ANTIOBSESI
KOMPULSI
1 fluoksetin
1. tab/kaps 10 mg
2. tab/kaps 20 mg
2 fluvoksamin
a) Digunakan hanya untuk OCD.
antidepresan.
b) Hanya boleh diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kedokteran
Jiwa.

3 klomipramin
cataplexy
yang berhubungan dengan
narcolepsy.
1. tab 25 mg
23.4
ANTIPSIKOTIK
1 aripiprazol
Dokter
1. tab 5 mg
4. oral solution 1 mg/mL
2 flufenazin dekanoat
a) Hanya untuk rumatan pada
pasien skizofrenia.
surat penugasan

1. inj 25 mg/mL (i.m.)*
3 haloperidol
1. tab 0,5 mg*
2. tab 1,5 mg*
3. tab 2 mg*
4. tab 5 mg*
5. drops 2 mg/mL
a) Untuk agitasi akut.

b) Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk pemakaian
jangka panjang).
4 haloperidol dekanoat
pasien skizofrenia.
surat penugasan

1. inj 50 mg/mL*
5 klorpromazin
1. tab 25 mg
2. tab 100 mg*
surat penugasan

6 klozapin
Hanya untuk pengobatan
psikosis yang sudah resisten
terhadap
antipsikotik lain.
1. tab 25 mg
2. tab 100 mg
resisten/intoleran.
resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit secara
berkala (hati-hati agranulositosis).
7 olanzapin
Dokter
b) Adjunctive treatment pada kasus
bipolar yang tidak memberikan
respons dengan pemberian litium
atau valproat.

a)Untuk skizofrenia.
b) Adjunctive treatment pada kasus
atau valproat.
3. inj 10 mg
a)Diperlukan hanya untuk serangan

skizofrenia akut yang tidak
memberikan respons dengan terapi
lini pertama.
b) Tidak boleh digunakan untuk

pemakaian jangka panjang.
c) Hanya untuk agitasi akut pada

penderita skizofrenia.
8 paliperidon palmitat*
Dokter
1. inj 75 mg/0,75 mL
2. inj 100 mg/mL
3. inj 150 mg/1,5 mL
9 quetiapin
b) Untuk pasien bipolar yang tidak
memberikan respons terhadap
pemberian litium atau valproat.
c) Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kedokteran
Jiwa.
1. tab 100 mg
2. tab pelepasan lambat 150 mg*
10 risperidon
b) Adjunctive treatment pada pasien
atau valproat.
1. tab 1 mg*
2. tab 2 mg*
surat penugasan

3. tab 3 mg*
Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa.
4. oral solution 1 mg/mL
11 trifluoperazin*
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa.

23.5 OBAT untuk
ADHD (Attention
Deficit
Hyperactivity
Disorder)
1 metilfenidat
1. tab 10 mg
23.6 OBAT untuk
GANGGUAN
BIPOLAR
1 litium karbonat
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal (creatinin clearance > 60
mL/min).
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
2 valproat*
Catatan: Disediakan oleh program Kemenkes.
1 metadon
Hanya diberikan di puskesmas yang sudah terlatih dan mempunyai
sertifikat yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan.
1. sir 50 mg/5 mL
24. RELAKSAN
OTOT PERIFER
dan
PENGHAMBAT
KOLINESTERASE
24.1 RELAKSAN
OTOT PERIFER
1 atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi
dan
pasien ICU yang memerlukan,
karena menggunakan ventilator.
1. inj 10 mg/mL
2 pankuronium
1. inj 2 mg/mL
3 rokuronium
1. inj 10 mg/mL
4 suksinilkolin
1. inj 20 mg/mL
3. serb inj 100 mg (i.v./i.m.)
24.2 REVERSAL
RELAKSAN OTOT
1 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL
2 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah mengalami desaturasi oksigen pada
kesulitan penguasaan jalan nafas saat anestesi umum oleh relaksan
otot rokuronium.
1. inj 100 mg/mL
24.3 OBAT untuk
MIASTENIA
GRAVIS
1 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL
2 piridostigmin
1. tab 60 mg
24.4 OBAT ANTI
DEMENSIA
1 donepezil
a) Hanya untuk demensia alzheimer
ringan sampai sedang.
b) Hanya diresepkan oleh dokter
spesialis neurologi berdasarkan
pemeriksaan neurobehaviour.
25. OBAT untuk
SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA
dan ANTIULKUS
1 antasida
1. tab kunyah
2. susp
2 cisaprid
a) Tidak diberikan pada pasien
dengan QT interval awal ≥ 400
ms.
b) Dilakukan evaluasi EKG (pengukuran
QT interval) pada akhir bulan
pertama terapi untuk menentukan
obat
diteruskan atau tidak.

c) Jika tidak ada perbaikan setelah
2 minggu, maka terapi dihentikan.
1. tab 5 mg
3 esomeprazol
1. serb inj 40 mg (i.v.)
4 lansoprazol
1. kaps 30 mg
a)Untuk terapi jangka pendek pada
kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. serb inj 30 mg
Untuk pasien IGD atau rawat inap

dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
5 omeprazol
1. kaps 20 mg
a) Untuk terapi jangka pendek pada
kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. inj 40 mg

saluran cerna.
6 ranitidin
1. tab 150 mg
2. inj 25 mg/mL
7 sukralfat
1. tab 500 mg
2. susp 500 mg/5 mL
25.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
Hanya untuk menyertai terapi
antineoplastik.
1. inj 5 mg/mL
2 dimenhidrinat
1. tab 50 mg
3 domperidon
1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 mL
3. drops 5 mg/mL
4 klorpromazin
1. tab 25 mg
5 metoklopramid
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. inj 5 mg/mL
6 ondansetron
a) tab: Pencegahan mual dan muntah
pada kemoterapi dan radioterapi.
Tidak untuk
dispepsia.
b) inj: Untuk mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic.
1. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. inj 2 mg/mL
25.3
ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi
KDT/FDC
mengandung:
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
1. sup
25.4
ANTISPASMODIK
1 atropin
1. tab 0,5 mg
2. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.)
2 hiosin butilbromida
1. tab 10 mg
2. inj 20 mg/mL
25.5 OBAT untuk
DIARE
1 atapulgit
1. tab
Catatan: Dilarutkan dalam 200
mL
air.
2 garam oralit
1 serb
3 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. kaolin 550 mg
b. pektin 20 mg
1. tab
4 loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
1. tab 2 mg
5 zinc
Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari.
2. sir 20 mg/5 mL
3. drops 10 mg/mL
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg
2. sup 5 mg
3. sup 10 mg
2 gliserin
1. obat luar 100 mg/mL
3 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1.emulsi
4 laktulosa
1. sir 3,335 g/5 mL
5 natrium fosfat
1. lar oral
Hanya digunakan pada tindakan
colonoscopy.
6 polietilen glikol
1. serb
25.7 OBAT untuk
ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa
atau colitis ulcerativa yang
hipersensitif terhadap
sulfonamida.
2. enema 4 gram
a) Hanya untuk ulcerative colitis di
rektum & sigmoid colon dan
descending colon dengan kondisi
akut atau perdarahan.

dokter spesialis penyakit dalam.
2 sulfasalazin
1. kapl sal enterik 500 mg
25.8 LAIN–LAIN
1 asam ursodeoksikolat
1. kaps 250 mg
2 somatostatin
a) Untuk kasus perdarahan varises
esofagus akut.
b) Diberikan intravenous drip 250
mcg per jam.
1. inj 3 mg
26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg
2. tab 200 mg
3. inj 24 mg/mL
2 budesonid
1. serb ih 100 mcg/dosis*

2. serb ih 200 mcg/dosis*
3. cairan ih 0,25 mg/mL
Hanya untuk serangan asma akut.

Hanya untuk serangan asma akut.

3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 1 mg/mL
4 fenoterol HBr*
akut.
1. aerosol 100 mcg/puff
2. cairan ih 0,1%
5 flutikason propionat
1. cairan ih 0,5 mg/dosis

akut.
2. MDI/ aerosol 50 mcg/dosis*
6 ipratropium bromida*
eksaserbasi akut.
1. aerosol 0,02 mg/dosis
7 kombinasi KDT/FDC, setiap
dosis
mengandung:
a. budesonid 80 mcg
a) Untuk terapi rumatan pada pasien
asma.
b) Untuk terapi pelega pada asma

persisten ringan-berat.
c) Tidak diindikasikan untuk

bronkospasme akut.
1. ih*
8 kombinasi KDT/FDC, setiap

dosis
mengandung:
a. budesonid 160 mcg
a) Untuk terapi rumatan pada pasien
asma.
b) Untuk terapi pelega pada asma

dari intermiten sampai persisten
ringan-berat.
c) Untuk terapi rumatan pada

pasien PPOK.
d) Tidak diindikasikan untuk
bronkospasme akut.
1. ih*
9 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
b. fenoterol hidrobromida 0,05 mg
1. aerosol*
10 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
Hanya untuk:
a) Serangan asma akut.
ruang perawatan.
1. cairan ih
mengandung:
Tidak diberikan pada kasus

asma
akut.
1. ih*
mengandung:

asma
akut.
1. serb ih*
mengandung:

asma
akut.
1. serb ih*
mengandung:
Hanya untuk asma persisten

berat.
1. serb ih
15 metilprednisolon
1. tab 4 mg*
2. tab 8 mg*
3. tab 16 mg
4. inj 125 mg
Pemberian di Faskes Tk. 1 hanya
untuk serangan asma akut.
16 prednison
1. tab 5 mg
17 prokaterol
Hanya untuk nocturnal asthma
yang
tidak respons dengan pemberian
salbutamol.
1. serb ih 10 mcg
2. cairan ih 30 mcg
3. cairan ih 50 mcg
18 salbutamol
1. tab 2 mg*
2. cairan ih 1 mg/mL
Hanya untuk serangan asma akut

dan/atau bronkospasme yang
menyertai PPOK atau SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
3. sir 2 mg/5 mL*
4. MDI/aerosol 100 mcg/dosis*
a) Sebagai pelega pada asma kronis

disertai pemberian bersama
kombinasi steroid inhalasi dan beta 2
agonis kerja panjang; atau
b) Digunakan untuk bronkospasme

yang menyertai PPOK; atau
c) Digunakan untuk bronkospasme

yang menyertai SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
5. serb ih 200 mcg/kaps+rotahaler*

19 teofilin*
1. tab 150 mg
20 terbutalin
1. tab 2,5 mg*
2. sir 1,5 mg/5 mL
3. inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.)
akut dan/atau PPOK.

akut dan/atau PPOK.
5. serb ih 0,50 mg/dosis*
akut dan/atau PPOK.
21 tiotropium*
Hanya digunakan untuk asma
persisten berat.
1. cairan ih 2,5 mcg/semprot
2. cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill

26.2 ANTITUSIF
1 kodein
1. tab 10 mg
2. tab 15 mg
3. tab 20 mg
26.3
EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
1. ih 100 mg/mL
2. kaps 200 mg*
3. granula 200 mg
26.4 OBAT untuk

PENYAKIT PARU
OBSTRUKSI
KRONIS
1 glikopironium
1. serb ih 50 mcg
2 indakaterol*
1. serb ih 150 mcg
2. serb ih 300 mcg
3 ipratropium bromida
eksaserbasi akut.
1. aerosol 0,02 mg/dosis*
2. cairan ih 0,025%
4 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. indakaterol 110 mcg
b. glikopironium 50 mcg
Obat lini kedua untuk PPOK
berat yang tidak respons lagi
dengan LABA
atau LAMA atau LABACs.
1. serb ih+alat breezhaler
5 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
Hanya untuk:
a) Bronkospasme yang menyertai
PPOK.

ruang perawatan.
1. cairan ih
6 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1. serb ih*
7 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
1. serb ih*
8 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. tiotropium 2,5 mcg
b. olodaterol 2,5 mcg
Obat lini kedua untuk PPOK
berat yang tidak respons lagi
dengan LABA
atau LAMA atau LABACs.
1. cairan ih
2. cairan ih, refill

9 olodaterol*
Tidak untuk mengatasi
eksaserbasi
akut.

10 tiotropium*

26.5 LAIN–LAIN
1 surfaktan
Hanya untuk IRDS (Idiopathic
Respiratory Distress Syndrome)

pada neonatus.
1. susp 25 mg/mL (intratrakeal)
27. OBAT UNTUK
SALURAN KEMIH
1 imidafenasin
a) Untuk indikasi Overactive Bladder
(OAB) atau Inkontinensia tipe
Desakan (Urge
b) Didasarkan pada hasil pemeriksaan
urodinamik atau memenuhi syarat
minimum sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa, catatan
harian berkemih (Bladder Diary),
kuesioner (OABSS) dan pemeriksaan
residu
urine.
c) Hanya boleh diresepkan oleh
dokter spesialis urologi atau dokter
spesialis uroginekologi.
1. tab sal selaput 0,1 mg
2 solifenasin
a) Untuk indikasi Overactive Bladder
(OAB) atau Inkontinensia tipe
Desakan (Urge
b) Didasarkan pada hasil pemeriksaan
urodinamik atau memenuhi syarat
minimum sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa, catatan
harian berkemih (Bladder Diary),
kuesioner (OABSS) dan pemeriksaan
residu
urine.
c) Hanya boleh diresepkan oleh
dokter spesialis urologi atau dokter
spesialis uroginekologi.
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
28. OBAT yang
MEMENGARUHI
SISTEM IMUN
28.1 SERUM dan
IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin
(human)
Untuk bayi baru lahir dengan
ibu
HBsAg positif.
1. inj 100−220 IU
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
a) Luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1. inj 250 IU (i.m.)
2. inj 500 IU (i.m.)
3 imunoglobulin intravena
a) Hanya digunakan apabila syarat
untuk plasmaferesis tidak terpenuhi
pada terapi:
- Guillain–Barré syndrome (GBS).

- Krisis miastenia.
b) Untuk krisis miastenia, dapat
diberikan di Faskes Tk. 2 dan 3
yang memiliki fasilitas ICU.
1. inj 50 mg/mL
4 serum anti bisa ular :
a) Khusus untuk daerah tertentu.
A.B.U. I (khusus ular dari luar
Papua)
1. inj (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1. inj (i.m./i.v.)
Program
Kemenkes.
5 serum antidifteri (A.D.S)
1. inj 10.000 IU
6 serum antirabies
a) Digunakan untuk pengobatan
post exposure di daerah rabies.
1. inj 150−400 IU/mL
7 serum antitetanus (A.T.S)
Untuk pencegahan:
1. inj 1.500 IU/mL (i.m.)
2. inj 5.000 IU/mL (i.m.)
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)
8 tetanus toxoid
1. inj
28.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program
Kemenkes.
1 vaksin BCG
b) Vaksin yang telah dilarutkan tetapi
tidak segera digunakan maka harus
disimpan pada suhu 2−8 0C tidak
lebih dari 3 jam
penyimpanan.
1. serb inj 0,75 mg/mL+pelarut
(i.k.)
2 vaksin DPT-HB-Hib
1. inj (i.m.)
3 vaksin hepatitis B rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam

pascalahir dengan didahului
suntikan vitamin K1 2−3 jam
sebelumnya.
1. Prefilled Injection Device (Uniject)
(i.m)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Untuk anak < 7 tahun.
1. inj 40/15 lf/mL (i.m.)
5 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
Untuk anak dan dewasa ( ≥ 7

tahun)
1. inj 15/4 lf/mL (i.m.)
6 vaksin measles rubella (MR)
b) Vaksin yang telah dilarutkan
disimpan pada suhu 2−8 0C selama
dan harus digunakan
sebelum lewat 6 jam.
c) Digunakan pada usia 9 bulan, 18
bulan, dan kelas 1 SD.
1. inj (s.k.)
7 vaksin polio IPV
1. inj (i.m.)
8 vaksin polio oral (b-OPV)
1. drops
9 vaksin rabies, untuk manusia
Digunakan untuk post exposure
di
daerah rabies.
1. inj+booster
2. inj 2,5 IU
29. OBAT untuk
TELINGA,
HIDUNG, dan
TENGGOROK
Catatan: dibuat baru, recenter
paratus (r.p.).
1 asam asetat
1. tts telinga 2%
2 flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari
dengan dosis 1 kali sehari.
1. susp 27,5 mcg/spray
Catatan: Dibuat baru, recenter
paratus (r.p.).
a) Disimpan dalam botol kedap
udara, terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.
1. cairan 3%
4 karbogliserin
1. tts telinga 10 %
5 kloral hidrat
1. lar
6 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan
membran timpani yang utuh.
1. tts telinga
7 lidokain
8 oksimetazolin
1. tts hidung 0,025%
2. semprot hidung 0,05%
9 ofloksasin
1. tts telinga 3%
1. nasal spray 55 mcg/puff
30. VITAMIN dan
MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg
2. tab 250 mg
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion
1,1−
2,5 mmol.
1. kaps 50.000 IU
2. susp 10.000 IU/mL
3 garam Fe
1. setara dengan Fe elemental 60
mg.
4 kalsitriol*
Hanya untuk penyakit ginjal
kronis grade 5 atau pasien
hipoparatiroid pemeriksaan
kadar kalsium ion
1,1−2,5 mmol.
1. kaps lunak 0,25 mcg
2. kaps lunak 0,5 mcg
5 kalsium glukonat
1. inj 10%
6 kalsium karbonat*
1. tab 500 mg
7 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1. tab 500 mg
Program
Kemenkes.
8 kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. Fe sulfat/Fe fumarat/Fe glukonat
(setara dengan 60 mg Fe elemental)

1. tab sal
9 piridoksin (vitamin B6)
1. tab 10 mg*
2. tab 25 mg*
3. inj 50 mg/mL
10 retinol (vitamin A)
1. kaps lunak 100.000 IU
2. kaps lunak 200.000 IU
11 sianokobalamin (vitamin B12)*
1. tab 50 mcg
12 tiamin (vitamin B1)*
1. tab 50 mg
13 vitamin B kompleks
1. tab
31. OBAT yang
MEMENGARUHI
STRUKTUR dan
MINERALISASI
TULANG
1 alendronat
a) Pasien dengan osteoporosis, hasil
pemeriksaan BMD DXA, T score
atau
1. tab 70 mg
2 asam zoledronat
atau
1. inf 5 mg/100 mL
3 risedronat
atau
4 sodium hialuronat
a) Hanya diberikan untuk OA grade
II−III (klasifikasi Kellgren- Lawrence).
b) Diberikan pada pasien yang sudah

tidak respons dengan parasetamol
atau NSAID atau
ada kontraindikasi.
c) Bila 3 kali pemberian tidak
memberikan respons klinis
signifikan, maka terapi
dihentikan.
1. inj 10 mg/mL
32. LAIN–LAIN
1 larutan kardioplegia
1. inj
2 kalsium polistiren sulfonat
1. serb 5 g
3 sevelamer karbonat
Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5
mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat diberikan
1. tab 800 mg
FASILITAS
KESEHATAN
TK 2
I
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
No Nama Obat Pemakaian Periode 1 Januari-31 Desember
Formularium Nasional Sediaan Harga
ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
ANALGESIK NARKOTIK
1. Fentanil inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.) Rp16,837,079

2. Kodein tab 10 mg Rp8,848,200
3. Morfin tab 10 mg Rp1,136,795
4. Petidin inj 50 mg/mL (i.m./i.v.) Rp428,582
5. Tramadol inj 50 mg/mL Rp407,807
ANALGESIK NON NARKOTIK
6. asam mefenamat tab 500 mg Rp9,981,022
7. Ibuprofen tab 200 mg Rp798
tab 400 mg Rp7,184,774
8. Ketoprofen Supp Rp879,120
Suprafenid 100 mg Rp2,753,660
Fetik supp Rp6,503,310
Protofen supp Rp8,948,307
9. Ketorolac Injeksi Rp8,948,307
tab sal enterik 25 mg Rp7,417,506
10. natrium diklofenak tab sal enterik 50 mg Rp604,789
11. Paracetamol tab 500 mg Rp25,549,982
sir 120 mg/5 mL Rp1,545,080
drops 100 mg/mL Rp1,109,979
inf 10 mg/mL Rp8,981,947
ANTIPIRAI
12. Alopurinol tab 100 mg Rp3,855,041
tab 300 mg Rp354,700
13. Kolkisin tab 500 mcg Rp5,111,886
NYERI NEUROPATIK
14. Amitriptilin tab 25 mg Rp508,826
15. Gabapentin kaps 100 mg Rp11,903,597
16. alpentin kaps 100 mg Rp125,006,295
ANESTETIK
ANESTETIK LOKAL
17. Lidokain inj 2% Rp1,958,876
ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
18. Isofluran IH Rp800,000

19. Ketamin inj 100 mg/mL (i.v.) Rp73,940
20. propofol FresofolInj 1% Rp3,192,244
21. Recofol N Rp3,135,000
22. Sevoflurane IH 250 ml Rp14,383,616
23. sourjon 250 ml Rp15,138,761
OBAT untuk PROSEDUR PRE
OPERATIF
24. Atropin inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) Rp1,470,562
25. Diazepam inj 5 mg/mL Rp469,234
26. Midazolam inj 1 mg/mL (i.v.) Rp568,832
Sedacum Rp6,325,000
inj 5 mg/mL (i.v.) Rp946,440
ANTIALERGI dan OBAT untuk
ANAFILAKSIS
27. Deksametason inj 5 mg/mL Rp2,972,160
28. hidrokortison Fartison inj Rp496,375
29. Difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Rp114,835
30. epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL Rp377,344
31. Loratadin Tab 10mg Rp177,602
32. Cetirizin tab 10 mg Rp5,344,141
33. Cetirizin sir 5 mg/5 mL Rp141,169
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk
KERACUNAN
KHUSUS
34. Atropine inj 0,25 mg/mL (i.v.) Rp1,470,562
35. natrium bikarbonat Tab 500mg Rp3,783,303
Meylon inj Rp167,648
IMUNOSUPRESAN
klorokuin Tab 250 mg Rp433,652
36. Neostigmin inj 0,5 mg/mL Rp242,791
UMUM
37. Magnesium Sulfat Mg SO4 40% inj Rp150,150
Mg SO4 40% inj Rp167,024
ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
38. Diazepam inj 5 mg/mL Rp.469.234
Stesolid rectal 5 Rp594,101

Stesolid rectal 10 Rp1,074,752
39. Fenitoin kaps 100 mg* Rp12,460,800
inj 50 mg/mL Rp1,044,670
40. Fenobarbital Tab 30 mg Rp3,704,035
inj 100 mg/mL Rp43,701
Sibitalinj Rp833,085
41. karbamazepin* Tab 20mg Rp8,373,230
42. Valproat Sirup 250mg/ml Rp4,247,693
ANTIBAKTERI
Beta laktam
43. tab 500 mg Rp4,392,369
drops 100 mg/mL Rp688,500
Sammoxin dry syrup Rp1,039,700
Amoksisilin Solpenox dry syr Rp435,600
44. Zinat tab Tab 500mg Rp108,675
45. Ampisilin inj 250 mg (i.m./i.v.) Rp7,400,565
46. kaps 500 mg Rp7,293,160
sir kering 125 mg/5 mL Rp397,700
sefadroksil sir kering 250 mg/5 mL Rp10,608
47. Sefazolin inj 1.000 mg Rp37,938
48. Sefiksim tab/kaps 100 mg Rp33,620,860
sir 100 mg/5 mL Rp1,866,786
49. Sefoperazon serb inj 1.000 mg Rp3,993,451
50. Sefotaksim serb inj 1.000 mg Rp4,628,480
51. Seftriakson inj 1.000 mg Rp28,071,023
Antibakteri Lain
Tetrasiklin
52. Doksisiklin kaps 100 mg Rp212,520
Kloramfenikol - -
Sulfametoksazol-Trimetoprim
53. Kotrimoksazol tab 400/80 mg Rp271,560
Makrolid
54. Azitromisin tab sal selaput 500 mg Rp9,423,372
tab/kaps 500 mg Rp288,966

55. Eritromisin sir kering 200 mg/5 mL Rp31,450
Aminoglikosida
56. Sagestam inj 40mg/ml Rp6,556,968
Kuinolon
tab sal selaput 500 mg Rp1,047,877

57. Levofloksasin inf 5 mg/mL Rp9,689,762
58. Ofloksasin tab sal selaput 400 mg Rp214,157
Linkosamid
59. Klindamisin kaps 150 mg Rp3,434,831
Lain–Lain
60. Meropenem serb inj 1.000 mg Rp28,409,313
61. Metronidazol tab 500 mg Rp2,169,758
inf 5 mg/mL Rp8,393,935
ANTIINFEKSI KHUSUS
Antilepra
62. tab 450 mg Rp4,163,034
rifampisin tab 600 mg Rp3,051,432
Antituberkulosis
63. Isoniazid Tab 100mg Rp2,029,710
Tab 300mg Rp4,031,060
64. Pirazinamid Tab 500mg Rp1,721,740
Antiseptik Saluran kemih
65. Asampipemidat Urinter 500 Rp15,851,000
ANTIFUNGI
antifungi Sistemik
66. Flukonazol Diflucan Capsul 50 Rp1,610,700
67. Griseofulvin Tab 125mg Rp58,425
68. Ketokonazol tab 200 mg Rp2,059,656
69. Nystatin tab 500.000 IU Rp2,606,340
ANTIPROTOZOA
Antiamubiasis dan Antigiardiasis
70. metronidazol tab 500 mg Rp2,169,758
inf 5 mg/mL Rp8,393,935

Antimalaria
71. Doksisiklin Kapsul 100mg Rp212,520
ANTIVIRUS
Antiherpes
72. Asiklovir tab 200 mg Rp113,925
tab 400 mg Rp1,149,546
ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
ANTIMIGREN
Profilaksis
73. Propranolol tab 10 mg Rp2,378,787
Serangan Akut
74. Ergotamine Tab 1 mg Rp2,044,242
ANTIVERTIGO
75. Betahistin Tab6 mg Rp5,265,150
ANTINEOPLASTIK,
IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk
TERAPI PALIATIF
HORMON dan ANTIHORMON
76. Deksametason Tab 0,5 mg Rp739,889
Rmethason tab 0,5 mg Rp6,232
Inj 5mg/ml Rp2,972,160
77. Metilprednisolon tab 4 mg Rp4,630,216
tab 16 mg Rp1,305,162
ANTIPARKINSON
78. Levopar tab Rp4,633,116
79. Stalevo Tab 100 mg Rp117,471,200
80. Triheksifenidil triheksifenidil 2 mg Rp3,930,309
Arkine 2 mg Rp14,520
81. pramipeksol Sifrol 0,125 mg Rp132,030
Sifrol 0,375 mg Rp18,168,700
OBAT yang MEMENGARUHI
DARAH
ANTIANEMI
82. Asam folat Tab 1 mg Rp2,045,916
Anemolat Rp8,302,580
83. Tablet Tambah Darah (Fero Fuma) Tablet Tambah Darah (Fero
Fuma) Rp2,660,042
84. Dialifer inj 20 mg/mL (i.v.) Rp124,080
KOAGULASI
85. asam traneksamat Asam Tranexamat 500 Rp14,506,653
Asam Tranexamat 250 mg/5 Rp794,094

ml inj
86. enoksaparin sodium Lovenox 0,2 Rp1,382,940
Lovenox 0,4 Rp21,933,828
Lovenox 0,6 Rp164,689,014
87. fitomenadion (vitamin K1) Phytomenadion tab 10mg Rp9,335,199
Phytomenadion inj (vit K1)
2 mg/ml Rp170,148
Phytomenadion inj 10mg/ml Rp8,419,979

88. Fondaparinuks Arixtra 2,5 Mg Rp97,355,830
Diviti PFS 2,5 mg Rp12,817,750
89. heparin, Na (non porcine) Heparin Rp42,857,565
Inviclot Rp51,667,025
90. Warfarin Tab 1 mg Rp2,916,840
Simarc tab 2 mg Rp6,881,255

HEMATOPOETIK
91. eritropoietin-alfa hemapo inj 3000ui Rp103,948,387
PENGGANTI PLASMA dan PLASMA
EKSPANDER
92. Human Albumin Human Albumin 20% 50 ml Rp. 890.000
Octalbin 20 % 100 ml Rp23,529,991
Octalbin 25 % 100 ml Rp61,610,012

93. Albumin Plasbumin 20% 50 ml Rp5,629,006
Plasbumin 20% 100 ml Rp17,973,649
Plasbumin 25% 100ml Rp1,509,993

94. fraksi protein plasma Gelofusin inf Rp1,595,165
Gelafusal inf Rp11,311,170
Mata
95. Tropikamid C. Mydriatil 0,5% ed Rp738,450
C. Mydriatil 1% ed Rp78,260
Tes Kulit
96. tuberkulin protein purified derivative Mantoux test Rp19,118,756
ANTIFUNGI OROFARINGEAL Sediaan Harga
97. Nistatin Nystatin susp 100.000 Rp. 2.606.340
IU/mL
PREPARAT LAINNYA
98. Lidokain inj 2% Rp1,958,876
DIURETIK
99. Furosemid tab 40 mg Rp11,544,260
100. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) Rp11,850,083
101. Hidroklorotiazid tab 25 mg Rp50,942
102. Spironolakton tab 25 mg* Rp35,320,976
103. tab 100 mg Rp802,125
OBAT untuk HIPERTROFI
PROSTAT
104. Tamsulosin tab lepaslambat 0,4 mg Rp2,770,416
105. Terazosin Hytroz 1 mg Rp1,376,000
106. Hytroz 2 mg Rp. 36.263.974
Antidiabetes Oral
107. Akarbose tab 100 mg Rp1,785,462
108. Glibenklamid tab 5 mg Rp986
109. Gliklazid Fonylin 60 mg Rp6,177,600
Gliclazide 80 mg Rp1,614,920
110. Glikuidon tab 30 mg Rp43,432,620
111. Glimepirid tab2 mg Rp7,572,006
112. Metformin tab 500 mg Rp8,171,528
113. Analog Insulin
114. Insulin basal Lantus solostarinj 100 Rp94,791,646
IU/mL
115. insulin prandial Humalog M cater Rp24,745,864
Humalog Mix 25 Rp233,184,042
Humalog Mix 50 Rp200,919,831
Novorapidflexpen Rp230,389,500
ApidraSolastar Pen Rp58,898,979
116. insulin campuran Ryzodeg flex touch Rp11,088,000
HormonProgestogen
117. Noretisteron Luteron Rp906,895
Norestil 5 mg Rp2,236,080
HORMON TIROID dan
ANTITIROID
levotiroksin Levothyroxine 100 mcg Rp4,242,630
euthyrox 100 mcg Rp2,361,627
118. propiltiourasil Propyltiouracyl 100 mg tab Rp16,218,654
119. Tiamazol Thyrozol 10 mg Rp4,052,186

KORTIKOSTEROID
120. Dexametason Dexametason 0.5 mg tab Rp739,889
Dexametasoninj Rp2,972,160
121. Metilprednisolon Metilprednisolon 4 mg tab Rp4,630,216
Metilprednisolon 16 mg tab Rp1,305,162
Metilprednisolon 125 mg inj Rp10,379,865
122. prednison Prednison 5 mg tab Rp381,227

123. triamsinolonasetonid Flamicortinj 10 mg/ml Rp8,250,000
ANTIANGINA
124. Amlodipin Amlodipin 5 Rp13,134,674
125. Diltiazem Diltiazem 30 mg Rp1,311,696
126. gliseriltrinitrat Nitral tab 0,5 mg Rp97,686,930
Nitrokaf retard Rp212,641,244
kapslepaslambat 2,5 mg
Nitrokaf retard F Rp26,119,720
kapslepaslambat 5 mg
NTG inj 5 mg/mL Rp33,204,600
127. isosorbiddinitrat tab 5 mg Rp1,545,574
128. Fasorbitinj 1 mg/ml Rp10,395,000
ANTIARITMIA
129. amiodaron Kendaron tab Rp1,759,251
Amiodaroninj Rp3,405,897
130. digoksin Digoxin 0.25 mg Rp1,403,932
Fargoxin 0,25 mg/ml Rp1,499,300
131. diltiazem Herbesser CD Inj 50 mg Rp6,834,500
132. propranolol Propanolol 10 mg Tab Rp2,378,787
133. Verapamil Verapamil 80 mg Rp1,279,642
ANTIHIPERTENSI
134. Amlodipin Amlodipin 5 Rp13,134,674
Amlodipin 10 Rp12,460,654
135. Bisoprolol Bisoprolol 2,5 mg Rp31,547,979
Concor 2,5 mg Rp48,876,828
Bisoprolol 5 mg Rp7,150,561
136. diltiazem Herbesser CD 100 Rp125,063,270
Herbesser CD Inj Rp6,834,500
137. Hidroklortiazid Hidroklortiazid 25 Rp50,942
138. Candesartan Candesartan 8 mg Rp35,331,117
Candesartan 16 mg Rp73,980,957
139. Captopril Captopril 25 mg Rp472,622
140. Clonidine Clonidine 0,15 mg Rp1,705,215
141. metildopa Dopamed 250 tab Rp2,113,698
142. nifedipin Nifedipine tab 10 mg Rp294,012
AdalatOros 30 mg Rp64,194,112
143. nikardipin NicardipineHcl 10 mg Rp5,400,000
144. Ramipril Ramipril 2,5 mg Rp3,157,440
Ramipril 5 mg Rp7,585,468
Ramipril 10 mg Rp10,788,250
145. telmisartan micardis 40 mg Rp60,900
146. micardis 80 mg Rp43,272
147. Verapamil Verapamil 80 mg Rp1,279,642
AntihipertensiPulmonal
148. beraprost sodium Dorner tab 20 mcg Rp15,635,564
149. sildenafil Revatio 20 mg Rp32,112,000
ANTIAGREGASI PLATELET
150. asamasetilsalisilat (asetosal) Aspilets 80 Rp2,123,781
Miniaspi tablet Rp6,681,481
151. Clopidogrel Clopidogrel 75 mg Rp194,856,143
Plavix 300 Rp2,215,411
152. silostazol Cilostazol 100 mg Rp15,654,100
Citaz 100 mg Rp32,036,928
153. tikagrelor Brilinta Rp50,727,256
TROMBOLITIK
154. streptokinase Fibrion 1500000 Rp3,400,000
155. Bisoprolol Bisoprolol 2,5 mg Rp31,547,979
Concor 2,5 mg Rp48,876,828
Bisoprolol 5 mg Rp7,150,561
156. Digoxin Digoxin 0.25 mg Rp1,403,932
Fargoxin 0,25 mg/ml Rp1,499,300
157. Furosemid Furosemid 40 mg tab Rp11,544,260
Furosemidinj Rp11,850,083
158. isosorbiddinitrat ISDN inj Rp332,500
159. Candesartan Candesartan 8 mg Rp35,331,117
Candesartan 16 mg Rp73,980,957
160. Captopril Captopril 25 mg Rp472,622
161. karvedilol V-Blok 6,25mg Rp6,497,491
V-Blok 25mg Rp3,782,460
162. ramipril tab 5 mg Rp7,585,468
tab 10 mg Rp10,788,250
163. spironolakton tab 25 mg Rp10,862,176
ObatUntukSyokKardiogenikdan sepsis
164. dobutamin inj 50 mg/mL Rp4,365,401

165. dopamin CetadopInj 40 mg/ml Rp19,009,600
166. Epinefrin Epinefrin 0,1% Rp377,344
ANTIHIPERLIPIDEMIA
167. Atorvastatin tab salselaput 20 mg Rp1,488,342
168. gemfibrozil kapl 300 mg Rp8,354,274
169. simvastatin simvastatin tab 10 mg* Rp7,124,861
simvastatin tab 20mg Rp13,582,780
170. Efedrin EfedrinInj 50 mg/ml Rp1,679,524
171. natriumfusidat Fucilex Cr Rp1,859,487
ANTIBAKTERI
172. peraksulfadiazin Sulfadiazine Silver Oint 10 Rp709,499
mg
173. Lincomycin Tab 500 mg Rp304,300
174. ketokonazol Ketokonazolkrim 2% Rp423,108
175. mikonazol mikonazolkrim Rp1,071,381
176. Kanamycin Kanamycin inj 1 g Rp49,124
ANTIINFLAMASI dan
ANTIPRURITIK
177. betametason Betametasonkrim 0,1% Rp196,270
178. desoksimetason desoksimetasonkrim Rp12,207,510
179. diflukortolonvalerat Nerilon Cream salep 0,1% Rp24,540,830
180. hidrokortison Hidrokortison 2,5% Rp136,125
181. mometasonfuroat Mometasonkrim 0,1% Rp2,914,018
ANTISKABIES dan
ANTIPEDIKULOSIS
182. salep 2−4 PermetrinSalep Rp6,578
Scabimite cream 10 gr Rp3,287,350

KERATOLITIK dan
KERATOPLASTIK
183. triamsinolonasetonid FlamicortInj Rp8,250,000
184. urea CarmedKrim Rp5,824,940
ORAL
185. garamoralit Oralit Serb Rp802,470
186. kaliumklorida KSR tab Rp17,786,335
187. natriumbikarbonat Na. Bicarbonat Tablet Rp3,783,303
PARENTERAL
188. LarutanMengandungAsam Amino AminosterilInfan 6% Rp774,888
189. LarutanMengandungElektrolit Ringer Lactatinf Rp83,549,627
190. Larutan Mengandung
Karbohidrat+Elektrolit D 5 % Otsu Rp4,098,298
D 10% otsu Rp3,138,512
D 40%, Otsu Rp4,517,220
Cairan 2A 1/2 NS Rp376,000
191. LarutanMengandungAsam
Amino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid Amiparen Infus Rp9,676,470
Aminofluid L 500 ml Rp7,720,790
Comafusin hepar Rp3,154,624
Aminofusin Hepar Rp1,888,092
192. Wida KN-1 Wida KN-1 Rp161,868
193. Iron sucrose Iron sucrose Rp1,237,500
194. Kalium klorida KCl 7.4 % Otsu Rp333,312
KCl 7.4 % Otsu Rp335,192
195. Asam amino 7,2% Kidmin inf Rp4,151,120
Kidmin inf Rp9,480,152
196. NaCl, glukosida Ka EN 1 B Rp4,951,614
197.
Ka EN MG3 Rp473,000
Ka EN MG3 Rp419,320
NaCl, Potassium klorida, sodium laktat,
dektroksa anhidrat Ka EN MG3 Rp153,600
LAIN–LAIN
198. air untukinjeksi Aqua pro injeksi/Otsu-WI Rp25,983,619
199. Manitol Manitolinf 20% Rp2,990,150
OBAT UNTUK MATA
200. Manitol Manitol inf 20% Rp2,990,150
Bfluid Rp55,470,100
ANESTETIK LOKAL
201. Tetrakain C. Pantocain 0,5% ED Rp557,796
ANTIMIKROBA
202. Asamfusidat Fusycomcr Rp19,096
203. Asiklovir Acyclovir 5% cream Rp502,850
204. Gentamisin Gentamisin Salep Rp1,930,599
C. Gentamicin eo Rp3,674,956
Gentalex krim Rp 316.700
205. Kloramfenikol C. Mycetineo 1% Rp1,891,235
206. Levofloksasin C. LFX md 0,5 % Rp11,011,572
207. Tobramisin C Tobro md 0,3% Rp349,646
ANTIINFLAMASI
208. Betametason C Vosama Rp649,080
209. natriumdiklofenak C. Noncort Rp5,791,614
210. Prednisolon C. Polipred md Rp1,635,266
MIDRIATIK
211. Atropine C. TropinMinidose Rp754,974
212. Homatropin C. Homatro 2% ED Rp944,216
MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
213. Asetazolamid Glauceta tablet Rp85,580
214. Pilokarpin C. Carpin 2% Rp378,630
215. Timolol C. Timol 0.5 Rp10,431,432
216. karboksimetilselulosa C. Cenfresh md Rp43,646,295
C. Lyteers Rp7,798,203
217. natriumhialuronat C. Siloxan Rp9,173,754
218. povidoniodin C. Catarlen (Potassium Rp1,805,560
Iodine)
OKSITOSIK
219. Methylergometrin
Methylergometrin 10 mg/ml Rp75,702
Methylergometrin inj Rp1,628,550
Methylergometrin tablet Rp785,900
220. Oksitosin oksitosininj Rp780,549
ANTIANSIETAS
221. Alprazolam Alprazolam 0,5mg Rp1,102,776
222. Diazepam Diazepam 2mg Rp2,128,818
Diazepam 5mg Rp739,176
Diazepam Inj Rp469,234
223. Clobazam Clobazam tab 10mg Rp18,055,496
224. Lorazepam Lorazepam tab 2mg Rp5,776,632
ANTIDEPRESI
225. Amitriptilin Amitriptilin tab 25mg Rp508,826
226. Fluoksetin Fluoxetine Tablet 20 mg Rp333,594
227. Sertralin Sertralin tab Rp597,408
ANTIOBSESI KOMPULSI
228. Fluoksetin Fluoxetine Tablet 20 mg Rp333,594
ANTIPSIKOTIK
229. Aripiprazol Abilify dismelt Rp18,635,574
aripiprazol Rp29,250,000
230. flufenazindekanoat SikzonoatInj Rp191,436
231. haloperidol tab 0,5 mg Rp688,875
tab 1,5 mg Rp680,152
tab 5 mg Rp81,756
232. klorpromazin Clorpromazine 100mg Rp947,992
233. Klozapin Clozapin tab 25mg Rp8,937,328
Clozapin tab 100mg Rp11,528,873
234. Olanzapin Olanzapin 5mg Rp9,722,580
Olanzapin 10mg Rp8,386,150
235. Risperidon Risperidon 1 mg Rp18,012
Risperidon 2 mg Rp5,123,688
236. trifluoperazin Trifluoferazin tab Rp521,758
REVERSAL RELAKSAN OTOT
237. Neostigmin NeostigminInj Rp242,791
OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
238. Neostigmin NeostigminInj Rp242,791

239. Piridostigmin Mestinon tab Rp24,174,523
OBAT ANTI DEMENSIA
240. Donepezil Donepezil Tab 5mg Rp7,599,726
ANTASIDA dan ANTIULKUS
241. Antasida AntasidaSusp Rp1,752,956
242. Lansoprazol Lansoprazol 30mg Rp102,186,088
LansoprazolInj Rp6,063,750
243. Omeprazol Omeprazol 20mg Rp5,756,027
OmeprazolInj Rp15,829,462
244. Ranitidin Ranitidin 150mg Rp11,441,550
Ranitidininj Rp14,031,204
245. Sucralfat Sucralfat tab Rp2,032,854
Ulsidex tab. Rp18,648

ANTIEMETIK
246. Dexamethason DexamethasonInj Rp2,972,160
247. Domperidon Domperidon Tab Rp753,285
DomperidonSirup 60ml Rp47,180
248. Metoklopramid Methoclorpramid tab Rp50,699
Methoclorpramidinj Rp1,051,549
249. Ondansetron Ondansetron tab 4mg Rp2,559,155
Ondansetron inj Rp5,460,816
ANTISPASMODIK
250. hiosinbutilbromida Hyocine-N-Butylbromide tab Rp1,050
Scobutrin tablet Rp9,490,910

Hyocine-N-ButylbromideInj Rp2,685,257
OBAT untuk DIARE

251. Atapulgit New Antides Tab Rp241,860
252. Garamoralit Oralit Serb Rp802,470
253. Loperamid Etadium tab 2mg Rp308,904
254. Zinc Tablet Rp1,013,991
Sirup Rp347,339
KATARTIK
255. Bisakodil Bisacodyl Tab Rp73,260
Dulcolac 5 mg supp Rp30,510
Dulcolax 10 mg supp Rp3,193,900
256. Laktulosa Laktulosa sir Rp81,675
OBAT untuk ANTIINFLAMASI
257. Mesalazin Salofalk Tablet Rp 3.575..000
Salofalk 250 mg Rp2,262,700

258. asamursodeoksikolat Ursodeoxycholic acid 250 Rp10,083,528
mg
ANTIASMA
259. Aminofilin Aminophlyn Tablet Rp846,912
Decafil 150 mg Rp46,968
Erphafillin 200 mg Rp2,666,178
Aminophlyn Inj Rp2,093,076
AminophlynInj Rp2,093,076
260. Budesonid Pulmicort Rp10,216,713
261. epinefrin (adrenalin) Epinefrin 0,1% Rp377,344
262. fenoterolHBr Berotec MDI Rp94,785,051
263. flutikasonpropionat FlixotidNebules 2ml Rp1,680,132
264. ipratropium bromide MeproventNebu Rp3,677
265. Cairanih Combivent UDV Rp22,954,794
266. Serbih SeretideDiskus 100mg Rp36,867,033
SeretideDiskus 250mg Rp28,674,082
SeretideDiskus 500mg Rp23,720,956
267. Metilprednisolon Metilprednisolon tab 4mg Rp4,630,216
Metilprednisolon tab 16mg Rp1,305,162
Metilprednisoloninj 125mg Rp10,379,865
268. Prednison Prednison tab 5mg Rp381,227

269. Salbutamol Salbutamol 2 mg Rp2,718,021
Suprasma Inhaler RP 3.080.000
Salbutamol 1 mg/ml Rp1,362,200
270. Teofilin RetaphylSr Tab Rp22,131,705
271. Terbutalin BricasmaInj Rp6,226,492
272. Tiotropium Spiriva 2.5 mcg respimat Rp20,141,815
ANTITUSIF
273. Codein Codein Tab 10mg Rp8,848,200
EKSPEKTORAN
274. Levodropropizin Levosif syr Rp31,933,440
275. n-asetilsistein Acetylsistein 200 mg RP 10.427.605
276. OBAT untuk PENYAKIT PARU
OBSTRUKSI KRONIS
277. ipratropium bromide dan salbutamol MeproventNebu Rp3,677
sulfate
SERUM dan IMUNOGLOBULIN
Tetagam P Syringe Rp17,175,600
278. A.B.U. I Anti BisaUlar Rp20,944,418
279. serum antitetanus (A.T.S) A.T.S 1500 iu Rp22,400,829
OBAT untuk TELINGA, HIDUNG,
dan TENGGOROK
280. Flutikasonfuroat Avamys Nasal Spray(120 Rp14,627,918
Spray)
281. Karbogliserin Phenol glyseroltetestelinga Rp453,295

10 %
282. Oksimetazolin Iliadin spray Rp3,994,573

283. Ofloksasin Akilen ear drop Rp35,000
Tarividotic Rp10,563,150
284. triamsinolonasetonid Nassacort Rp447,996
VITAMIN dan MINERAL
285. asamaskorbat (vitamin C) Vit C 250mg Rp1,136,520
286. Vit C 50mg Rp1,546,024
287. Kalsiumglukonat Ca. GluconasInj Rp1,590,727
288. Kalsiumkarbonat CalsiumCarbonat Cap Rp429
289. kalsiumlaktat (kalk) CalsiumLactat tab 500mg Rp1,952,673
290. piridoksin (vitamin B6) Vitamin b6/pyridoxin Rp1,491,727
291. retinol (vitamin A) Retinol 100.000 iu Rp16,200
292. tiamin (vitamin B1) Vit B.1 Rp1,960,888
293. vitamin B kompleks VitB.Complex Rp17,086,838
294. Vit B1, B6, B12 Neurodex tab Rp3,447,125
Neurodex tab Rp4,038,814
Neurodex tab Rp768,244
STRUKTUR dan MINERALISASI
TULANG
295. sodium hialuronat UmaroneInj Rp64,006,250
296. kalsiumpolistirensulfonat Calsium Polystyrene Rp3,293,349
PENCAHAR
297. Glycerol, Paraffin liquid dan
Phenolphtalein Kompolax Rp1,794,265
298. Phenolphtalein, Paraffin Liquidum, dan
Glycerin Laxadin 30 ml Rp10,185,890
LAIN LAIN
299. ethinylestradiol, levonorgestrel Microgynon Rp12,560
300. midazolam HCL Miloz 5 mg/5ml inj Rp534,191
301. Misoprostol Misoprostol Rp4,162,400
302. Natrium Klorida Na Cl 0.9%, 500 ml Rp67,495,800
Na Cl 0.9%, 500 ml Rp37,230,120
Na Cl 3 %, Otsu Rp23,994,985
303. Macrogol, Na sulfate, Na hydrogen
carbonate, NaCl, dan KC Niflec Powder Rp988,000
Niflec Powder Rp988,000
304. Naloxone HCl Nokoba inj Rp653,400
305. Fluoxetin HCl Nopres 20 Mg Rp5,819,085
306. Norepinefrin Norephineprin inj 4 mg Rp7,958,412
Norephineprin inj 4 mg Rp2,519,200
Notisil 2 mg Rp1,615,911
307. Chlorpheniramine maleate Orphen ( ctm) tab Rp302,580
308. ca carbonate, vit D3, Zn, Na fluoride Osteocal tab Rp5,156,757
Osteocal tab Rp21,254,857
309. Asam amino Pan Amin G Inf Rp566,060
Pan Amin G Inf Rp4,315,222
310. Lidocain HCL, Epinephrine Pehacain inj Rp712,877
311. pramipexole dihydrochloride
monohydrate Pramifrol 0,375 mg Rp13,584,700
Pramifrol 0,75 mg Rp183,804
312. Pyrantel pamoat Pyrantel tablet Rp6,440
313. Pyrantel tablet Rp20,838
JUMLAH PEMAKAIAN OBAT FORNAS YANG ADA DI RS
Total
Rp16,837,079
Rp8,848,200
Rp1,136,795
Rp428,582
Rp407,807
Rp9,981,022
Rp7,185,572
Rp19,084,397
Rp8,948,307
Rp8,022,295
Rp37,186,988
Rp4,209,741
Rp5,111,886
Rp508,826
Rp136,909,892
Rp1,958,876
Rp800,000
Rp73,940
Rp6,327,244
Rp29,522,377
Rp1,470,562
Rp469,234
Rp7,840,272
Rp2,972,160
Rp496,375
Rp114,835
Rp377,344
Rp177,602
Rp5,485,310
Rp1,470,562
Rp3,783,303
Rp433,652
Rp410,439
Rp317,174
Rp. 1.668.853
Rp13,505,470
Rp4,580,821
Rp8,373,230
Rp6,556,169
Rp7,400,565
Rp37,938
Rp3,993,451
Rp28,071,023
Rp212,520
-
Rp271,560
Rp9,423,372
Rp320,416
Rp6,556,968
Rp10,737,639
Rp214,157
Rp3,434,831
Rp28,409,313
Rp10,563,693
Rp7,214,466
Rp1,721,740
Rp15,851,000
Rp1,610,700
Rp58,425
Rp2,059,656
Rp2,606,340
Rp23,063,693
Rp212,520
Rp1,263,471
Rp2,378,787
Rp2,044,242
Rp5,265,150
Rp3,718,281
Rp4,633,116
Rp117,471,200
Rp3,944,829
Rp. 18.300.730
Rp10,348,496
Rp2,660,042
Rp124,080
Rp15,300,747
Rp188,005,782
Rp17,925,326
Rp110,173,580
Rp94,524,590
Rp9,798,095
Rp103,948,387
Rp86,030,003
Rp23,602,655
Rp12,906,335
Rp816,710
Rp19,118,756
Rp. 2.606.340
Rp1,958,876
Rp23,394,343
Rp50,942
Rp36,123,101
Rp2,770,416
Rp37,639,974
Rp1,785,462
Rp986
Rp7,792,520
Rp43,432,620
Rp7,572,006
Rp8,171,528
Rp94,791,646
Rp748,138,216
Rp11,088,000
Rp3,142,975
Rp6,604,257
Rp16,218,654
Rp4,052,186
Rp16,315,243
Rp381,227
Rp8,250,000
Rp1,311,696
Rp369,652,494
Rp11,940,574
Rp2,903,232
Rp1,279,642
Rp25,595,328
Rp87,575,368
Rp131,897,770
Rp109,312,074
Rp472,622
Rp1,705,215
Rp2,113,698
Rp64,488,124
Rp5,400,000
Rp21,531,158
Rp104,172
Rp15,635,564
Rp32,112,000
Rp8,805,262
Rp197,071,554
Rp47,691,028
Rp50,727,256
Rp3,400,000
Rp332,500
Rp. 10.279.951
Rp4,365,401
Rp19,009,600
Rp377,344
Rp1,488,342
Rp8,354,274
Rp20,707,641
Rp13,582,780
Rp1,679,524
Rp1,859,487
Rp709,499
Rp304,300
Rp423,108
Rp1,071,381
Rp49,124
Rp196,270
Rp12,207,510
Rp24,540,830
Rp136,125
Rp2,914,018
Rp3,293,928
Rp5,824,940
Rp802,470
Rp17,786,335
Rp774,888
Rp83,549,627
Rp12,130,030
Rp9,676,470
Rp12,763,506
Rp161,868
Rp1,237,500
Rp333,312
Rp335,192
Rp4,151,120
Rp9,480,152
Rp4,951,614
Rp1,045,920
Rp25,983,619
Rp2,990,150
Rp58,460,250
Rp557,796
Rp19,096
Rp502,850
Rp5,922,255
Rp1,891,235
Rp11,011,572
Rp349,646
Rp649,080
Rp5,791,614
Rp1,635,266
Rp754,974
Rp944,216
Rp85,580
Rp378,630
Rp10,431,432
Rp43,646,295
Rp7,798,203
Rp9,173,754
Rp1,805,560
Rp4,510,719
Rp780,549
Rp1,102,776
Rp18,055,496
Rp5,776,632
Rp508,826
Rp333,594
Rp597,408
Rp333,594
Rp47,885,574
Rp191,436
Rp1,450,783
Rp947,992
Rp20,466,201
Rp18,108,730
Rp5,141,700
Rp521,758
Rp242,791
Rp24,174,523
Rp7,599,726
Rp1,752,956
Rp108,249,838
Rp21,585,489
Rp25,472,754
Rp43,595,336
Rp800,465
Rp1,102,248
Rp8,019,971
Rp12,177,217
Rp241,860
Rp802,470
Rp308,904
Rp1,361,330
Rp3,193,900
Rp81,675
Rp5,837,700
Rp10,083,528
Rp5,653,134
Rp10,216,713
Rp377,344
Rp94,785,051
Rp1,680,132
Rp3,677
Rp22,954,794
Rp89,262,071
Rp381,227
RP 7.160.221
Rp22,131,705
Rp6,226,492
Rp20,141,815
Rp31,933,440
RP 10.427.605
Rp3,677
Rp17,175,600
Rp20,944,418
Rp22,400,829
Rp14,627,918
Rp453,295
Rp3,994,573
Rp10,598,150
Rp447,996
Rp2,682,544
Rp1,590,727
Rp429
Rp1,952,673
Rp1,491,727
Rp16,200
Rp1,960,888
Rp17,086,838
Rp8,254,183
Rp64,006,250
Rp3,293,349
Rp1,794,265
Rp10,185,890
Rp12,560
Rp534,191
Rp4,162,400
Rp152,715,890
Rp1,976,000
Rp653,400
Rp5,819,085
Rp19,638,712
Rp1,615,911
Rp302,580
Rp37,220,254
Rp881,282
Rp712,877
Rp13,768,504
Rp27,278
Rp5,262,314,385
NO
1
2
Nama Obat bentuk sediaan Kandungan zat aktif
syrup
Ambroxol Ambroxol
Tablet
Ascorbic Acid 1000 mg Ampul Ascorbic Acid
C. Conver MD Strip Cromolyn sodium
C. Protagenta Strip Polyvinylpyrrolidone 20 mg
Citicolin 250 mg/ml Ampul Citicolin
Citicolin 500 tablet Tablet Citicolin
Citicolin 500 mg/ml Ampul Citicolin
Ekstrak Curcumae
Curcuma blister Tablet
xantrorriza Rhizoma
Ekstrak Curcumae
Curcuma tab Tablet
xantrorriza Rhizoma
Desrem/ remsedivir Ampul Remdesivir
Divalproex sodium 250 Tablet Divalproex sodium 250 mg
Eferison tablet Tablet Eperisone HCl
Extrace 200mg Ampul Ascorbic acid
Farmavon inj Ampul Bromhexin
Flunarizin 5 mg Tablet Flunarizin
Glucosamin Tablet Tablet Glucosamin
Hustab P tab Botol bromhexin
L Bio Sachet Lactobacillus acidophilus.
Lacto B Sachet Lactobacillus acidophilus.
Lexavon Syrup Botol Bromhexine
Mecobalamin cap 500 mg Tablet Mecobalamin
Mecobalamin inj Ampul Mecobalamin
Meloxicam 15 Tablet Meloxicam
Meloxicam 7,5 mg Tablet Meloxicam
Piracetam 1200 Tablet Piracetam
Piracetam 400 Tablet Piracetam
Piracetam 800 mg Tablet Piracetam
Piracetam inj 3 gram Ampul Piracetam
pot
S L / Laktosa serbuk Laktosa
1kg
Soft U Derm 20 gr Tube carbamide carbonyl diamide
Thiamfenicol 500 mg Tablet Thiamfenicol

Thiamfenicol Syr botol Thiamfenicol
Vaselin gram Vaselin
Wibron tablet Tablet Bromhexin HCL
JUMLAH
Rp 2,128,148
Rp 1,250,768
Rp 21,660,940
Rp 1,187,640
Rp 24,405,500
Rp 9,641,468
Rp 20,436,900
Rp 5,334,800
Rp 38,797,674
Rp 819,520
Rp 73,515,098
Rp 15,077,700
Rp 100,814,977
Rp 542,685
Rp 24,123,528
Rp 30,582,846
Rp 45,679,997
Rp 66,759
Rp 1,732,500
Rp 3,284,589
Rp 3,805,250
Rp 52,093,362
Rp 1,800,392
Rp 3,670,440
Rp 19,106,402
Rp 782,262
Rp 105,275
Rp 3,535,215
Rp 1,461,350
Rp 462,000
Rp 27,236
Rp 2,927,826
Rp 181,500
Rp 113,619
Rp 601,330
persentase pemakaian obat selama periode 1 januari-31 desember menurut fornas dan frs
Serapan Total Pemakaian Persentase (%)

Formularium Nasonal Rp5,262,314,385
Forularium Rumah Sakit
FORMULARIUM RUMAH SAKIT JUMLAH
Alinamin F tablet Rp161,640
Aminofluid L 500 ml Rp7,720,790
Aminofusin Hepar Rp1,888,092
Antihemorroid supp Rp2,952,525
Aripiprazole 10 mg Rp29,250,000
Arkine 2 mg Rp14,520
Asering inf Rp20,816,662
Bactesyn 1,5 g Rp4,066,195
Bedak Kocok Anak Rp37,114
Bedak Kocok Dewasa Rp1,196,052
Betametason 0.1% Cream Rp196,270
Bfluid Rp55,470,100
Bucain Spinal 0,5 inj Rp28,556,000
C. Asternof 0.6 ml Rp356,516
C. Augentonic 0.6 ml Rp4,822,678
C. Efrisel ed Rp1,627,247
C. Floxa md Rp19,483,168
C. Gentamicin eo Rp2,455,864
C. Gentamicin tts mata Rp1,219,092
C. Hervis e oint Rp864,679
C. Polidex ed Rp20,983,140
C. Polygrant 0.6 ml Rp322,245
C. Polygrant salp mata Rp984,100
C. Tobroson md Rp2,343,693
C. Vasacon 0.6 ml Rp3,761,410
C. Vernacel Md Rp5,476,566
C.Vitrolenta E drop Rp9,347,337
Cairan 2A 1/2 NS Rp376,000
Carvedilol 6,25 mg Rp26,426,092
Ceftazidime 1 g Rp1,487,934
Chloroquin 150 mg Rp433,652
Comafusin hepar Rp327,000
CTM/Chlorpheniramini maleat 4 m Rp109,272
D 10% otsu Rp705,600
D 10% otsu Rp2,432,912
D 40%, Otsu Rp2,499,000
D 40%, Otsu Rp1,951,950
D 40%, Otsu Rp66,270
D 5 % Otsu Rp1,153,098
D 5 % Otsu Rp2,945,200
Decafil 150 mg Rp46,968
Depakote 250 mg Rp28,951,200
Dipsamol inh Rp10,274,715
Diviti PFS 2,5 mg Rp12,817,750
Dopamin 250 mg/5 ml Rp193,629
Dulcolac 5 mg supp Rp30,510
Dulcolax 10 mg supp Rp301,500
Erphafillin 200 mg Rp2,666,178
Etambutol 500 mg Rp1,399,949
Etambutol 500 mg Rp234,734
Fartison inj Rp496,375
Flixotide Nebules 2 ml Rp1,680,132
Fluimucil granule Rp37,506,760
Fluimucil inj Rp387,345
Fucilex Oint Rp4,793
Garam ingris Rp59,160
Gentalex cream Rp272,582
Iron sucrose Rp1,237,500
Ka EN 1 B Rp4,951,614
Ka EN MG3 Rp473,000
Ka EN MG3 Rp419,320
Ka EN MG3 Rp153,600
Kalitake 20 mg Rp414,834
Kanamycin inj 1 g Rp49,124
KCl 7.4 % Otsu Rp333,312
KCl 7.4 % Otsu Rp335,192
Kompolax Rp1,794,265
Laxadin 30 ml Rp10,185,890
Levosif syr Rp31,933,440
Lincomycin 500 mg Rp304,300
Methylergometrin 10 mg/ml Rp75,702
Methylergometrin tablet Rp785,900
Meylon inj, Otsuka Rp167,648
Mg SO4 40% inj Rp150,150
Mg SO4 40% inj Rp167,024
Microgynon Rp12,560
Miloz 5 mg/5ml inj Rp534,191
Misoprostol Rp4,162,400
Na Cl 0.9%, 500 ml Rp67,495,800
Na Cl 0.9%, 500 ml Rp37,230,120
Na Cl 3 %, Otsu Rp23,994,985
Neurodex tab Rp768,244
Nokoba inj Rp653,400
Nopres 20 Mg Rp5,819,085
Notisil 2 mg Rp1,615,911
Orphen ( ctm) tab Rp302,580
Pan Amin G Inf Rp566,060
Pan Amin G Inf Rp4,315,222
Pehacain inj Rp712,877
Pramifrol 0,375 mg Rp13,584,700
Pramifrol 0,75 mg Rp183,804
Pyrantel tablet Rp6,440
Pyrantel tablet Rp20,838
Ranitidin 150 mg Rp4,867,950
Ranitidin 50 mg/ 2 ml inj Rp1,877,040
Recofol N Rp3,135,000
Renogen 2000 UI Rp8,207,971
Renogen 2000 UI Rp28,730,680
Ringer Lactat inf Rp61,308,177
Ringer Lactat inf Rp22,241,450
Ryzodeg flex touch Rp11,088,000
Salbutamol 1 mg/ml Rp1,362,200
Salbutamol 2 mg Rp655,200
Salbutamol 2 mg Rp1,347,998
Salbutamol 2 mg Rp714,823
Salofalk 250 mg Rp2,262,700
Sammoxin dry syrup Rp1,039,700
Scabimite cream 10 gr Rp3,287,350
Scobutrin tablet Rp25,080
Sedacum Rp6,325,000
Sibital 200 mg/2 ml Rp68,607
Sibital inj Rp764,478
Sifrol 0,125 mg Rp132,030
Sifrol 0,375 mg Rp18,168,700
Sistenol cap Rp789,140
Solpenox dry syr Rp435,600
sourjon 250 ml Rp12,615,669
sourjon 250 ml Rp2,523,092
Stesolid rectal 10 Rp1,074,752
Sulfadoxine Pyremetamin tab Rp3,808
Suprafenid 100 mg Rp2,753,660
Symbicort inh 160 Rp17,933,776
Tarivid otic Rp2,163,150
Tarivid otic Rp8,400,000
Triofusin Inf Rp862,240
Triofusin Inf Rp1,030,000
Ulsidex tab. Rp18,648
Umarone inj Rp64,006,250
Urinter 500 Rp4,719,000
Urinter 500 Rp3,110,800
Urinter 500 Rp3,280,200
Urinter 500 Rp3,025,000
Urine bag Rp1,716,000
Ventolin Nebulizer UDV Rp4,032,000
Viccilin - SX Rp5,625,000
Viccilin - SX Rp262,472
Viccilin - SX Rp33,864
Vitamin C inj Rp138,528
Voluven 6% 500 ml Rp326,700
Wida KN-1 Rp161,868
Xylocain gel Rp754,647
Xylocain spray Rp44,391
Xylocain spray Rp189,107
Zinat tab 500 mg Rp108,675
Zink Tablet Rp529,511
Zink Tablet Rp484,480
Rp1,035,539,746
Magnesi
Garam ingris Sachet um sulfat Rp59,160
Gentami
Gentalex cream Tube cin sulfat Rp272,582

Data Pengendalian Ifrs Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Pengendalian Ifrs Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUB KELAS TERAPI/NAMA

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

4. Hanya boleh diresepkan oleh tim

onkologi (tumor board) RS.

- Harus dimulai dengan dosis

- Pasien tidak memiliki

- Harus dimulai dengan dosis

- Pasien tidak memiliki

- Harus dimulai dengan dosis

inj 50 mg/mL (i.m./i.v.) Ö Ö

a)Hanya untuk nyeri sedang

b) Tidak digunakan untuk nyeri

Hanya untuk tindakan anestesi yang

8 inj 5 mcg/mL (i.v.) Ö Ö

2. Untuk nyeri sedang sampai berat

Untuk nyeri post operatif dan hanya

1. inj 500 mg/mL Ö Ö

Hanya untuk neuralgia pascaherpes

a) Tidak boleh digunakan berulang.

Dapat digunakan untuk premedikasi

sebelum induksi anestesi dan rumatan

inj 5 mg/mL (i.v.) Ö Ö

pada pasien ICU dan HCU.

1. inj 0,4 mg/mL Ö Ö

1 Tidak untuk i.m.

Hanya digunakan pada pasien yang sudah

3. sir 100 mg/5 mL Ö Ö Ö

Hanya untuk daerah Sulawesi

a) Antibiotik lini ketiga

b) Infeksi berat yang tidak bisa

1. serb inj 1.000 mg Ö

sebagai terapi empiris.

1. serb inj 1.000 mg Ö Ö

Hanya untuk pasien rawat inap yang

serb inj 1.000 mg Ö Ö

a) Antibiotik lini ketiga

b) Mengatasi infeksi pada pasien

1. serb inj 1.000 mg Ö Ö

Antibiotik lini ketiga (reserved

Tidak digunakan untuk anak usia

< 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.

mata dan kulit.

Tidak digunakan untuk anak usia

3. susp 125 mg/5 mL Ö Ö Ö

kotrimoksazol forte (dewasa)

3. sir kering 200 mg/5 mL Ö Ö Ö

1. tab sal selaput 500 mg Ö Ö

Hanya digunakan untuk infeksi oleh

1. tab sal selaput 400 mg Ö

Tidak digunakan untuk pasien usia

1. tab sal selaput 200 mg Ö Ö

Tidak digunakan untuk pasien usia

Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi

Diberikan atas persetujuan

2 kuman penghasil ESBL.

1. serb inj 500 mg Ö Ö

2. serb inj 1.000 mg Ö Ö

3. susp 125 mg/5 mL Ö Ö Ö

Dalam bentuk kombinasi dengan

dengan hasil kultur).

Penggunaan sesuai dengan Program

Hanya dapat diberikan di Faskes

Hanya dapat diberikan di Faskes