Draft Formularium 2017 Print Tanpa Principle

Keterangan warna :
Ada di Formularium Nasional

Tidak ada di Formularium Nasional
Obat baru
Obat yang jarang/tidak pernah dipakai
Obat yang jarang/tidak pernah dipakai
Harap diisi dengan tanggapan/usulan jika ada
Form RS berisi Draft Formularium RSU Kota Tangerang Selatan tahun 2017 lengkap (kami harap Dokter Spesialis mengoreksi d
Sheet selanjutnya draft Formularium 2017 sesuai dengan UPF masing-masing (kelas terapi yang sesuai dengan masing-masing
Jika ingin memberi catatan mohon diketikkan di sheet CATATAN TAMBAHAN
FN = masuk di Formularium Nasional

NFN = Non (tidak) masuk di Formularium Nasional
rap Dokter Spesialis mengoreksi draft keseluruhan ini).
ang sesuai dengan masing-masing UPF)
DRAFT DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
TAHUN 2017
Bentuk Sediaan Dan SUMB

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG RETRIKSI Maksimal Peresepan KET
Kekuatan ER
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil Inj 0,05 mg/mL Fentanyl 2mL/ampul FN Hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan 5 ampul/kasus
harus diberikan oleh tim medis yang dapat
melkukan resusitasi.
2 Kodein Tab 10 mg Codein 10 mg Tab FN 20 tab/minggu

Tab 15 mg Codein 15 mg Tab NFN 20 tab/minggu
3 Morfin Tab 10 mg MST Continus 10 mg FN Hanya untuk pemakaian pada tindakan 60 tab/bulan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
Inj 10 mg/mL Morphine HCl 10 mg FN respon terhadap analgetik non narkotik atau infus per 24 jam
pada nyeri serangan jantung.
4 Petidin Inj 50 mg/mL Pethidine HCl 50 mg FN Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri 2 amp/hari
sedang hingga berat pada pasien yang dirawat
di Rumah Sakit. Tidak digunakan untuk nyeri
kanker.
1.2 ANALGESIK NON- NARKOTIK
1 Asam mefenamat Tab/kaps/kapl 500 mg Asam Mefenamat 500 mg FN 30 tab/kaps/kapl
2 Deksketoprofen Trometamol Tab 25 mg DexKetoprofen Trometamol 25 mg NFN
Inj 50 mg/2 mL Dexketoprofen Trometamol 50 mg/2 NFN
mL
3 Etorikoksib Tab 60 mg Arcoxia NFN 7 tab/ minggu
4 Ibuprofen Tab 200 mg Ibuprofen 200 mg FN 30 tab/bulan
Tab 400 mg Ibuprofen 400 mg FN 30 tab/bulan
Sirup 100 mg/5 mL Ibuprofen 100 mg/5 mL FN 1 botol/kasus
Supp 125 mg Proris Supp NFN
5 Kalium diklofenak Tab 25 mg Kalium Diklofenak 25 mg NFN
Tab 50 mg Kalium Diklofenak 50 mg NFN
6 Ketoprofen Tab 100 mg Ketoprofen NFN
Supp 100 mg Protofen supp FN Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien 2 supp per hari, maksimal
yang tidak dapat menggunakan analgetik 3 hari
secara oral.
7 Ketorolak Tab 10 mg Ketorolac 10 mg NFN
Inj 10 mg/mL Ketorolac 10 mg NFN Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien 2-3 amp/ari, maks 2 hari
yang tidak dapat menggunakan analgetik
Inj 30 mg/mL Ketorolac 30 mg FN secara oral.
8 Kombinasi : Tab : Analsik NFN
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
9 Kombinasi : Tab : Sistenol NFN
- Parasetamol 500 mg
- N-asetil sistein 200 mg
10 Meloksikam Tab 15 mg Meloksikam 15 mg NFN
Tab 7,5 mg Meloksikam 7,5 mg NFN
11 Metamizol Inj 500 mg/mL Novalgin Inj FN Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam 4 amp selama dirawat
waktu singkat
12 Naproksen Tab 500 mg Alif NFN
13 Natrium Diklofenak Tab 50 mg Natrium Diklofenak 50 mg FN 30 tab/bulan

14 Parasetamol Tab 500 mg Paracetamol 500 mg FN 30 tab/bulan
Sir 120 mg/5mL Paracetamol 120 mg/5 mL FN 2 botol/kasus
Drops 100 mg/mL Paracetamol 100 mg/mL FN 1 botol/kasus
Supp 80 mg Poro NFN
Rectal 125 mg Dumin 125 mg NFN
Inf 10 mg/mL Paracetamol 1000 mg/100 mL FN Hanya untuk pasien ICU yang memerlukan 3 botol/kasus
antipiretik berkelanjutan
15 Tramadol Tab/kap 50 mg Tramadol 50 mg NFN
Supp 100 mg Tramal supp NFN
Inj 50 mg/mL Tramadol 50 mg/mL FN Untuk nyeri sedang sampai berat paska
operasi untuk pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara oral.
1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol Tab 100 mg Allopurinol 100 mg FN Tidak untuk nyeri akut. 30 tab/bulan
Tab 300 mg Allopurinol 300 mg FN 30 tab/bulan
2 Hialuronat Na Inj 25 mg/2,5 mL Osflex NFN Pemakaian terbatas
3 Kolkisin Tab 0,5 mg Recolfar FN 30 tab/bulan
4 Probenesid Tab 500 mg Probenid FN 30 tab/bulan
1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin Tab 25 mg Amitriptilin 25 mg FN 30 tab/bulan
2 Gabapentin Kaps 100 mg Gabapentin 100 mg FN Hanya untuk neuralgi paska herpes dan nyeri 60 tab/bulan
neuropati diabetikum, dan tidak untuk restless
Kaps 300 mg Gabapentin 300 mg FN leg syndrome. 30 tab/bulan
3 Karbamazepin Tab 100 mg Carbamazepine 100 mg FN Hanya untuk neuralgia trigeminal. 60 tab/bulan
Tegretol
4 Pregabalin Kap 75 mg Pregabalin 75 mg NFN
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Bupivacain Inj 0,5% Marcain Inj FN
2 Bupivacain heavy Inj 0,5% + Glukosa 8% Regivell Inj FN Khusus untuk analgesia spinal.
Marcain Heavy Inj
3 Etil Klorida Spray Ethyl Chlorida Spray FN
4 Kombinasi : Inj per mL : Lidokain Compositum NFN
5 - Lidokain 20 mg Lidokain Compositum
- Epinefrin 12,5 mg Pehacain
6 Lidokain Inj 2% Lidocain 2% FN
Gel Xylocain Gel FN
Spray 10% Xylocain Spray FN
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Isofluran Cairan inhalasi Terrel FN
Forane FN
2 Ketamin Inj 50 mg/mL Ivanes
3 Nitrogen Oksida i.h gas dalam Tabung FN
4 Oksigen i.h gas dalam Tabung FN
5 Propofol Inj 1% Fresofol FN
6 Sevofluran Cairan inhalasi Sojourn 250 mL FN
Sevorane 250 mL
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin Inj 0,25 mg/mL Atropin Sulfas 0,25 mg/mL FN
2 Diazepam Inj 5 mg/mL Diazepam 5 mg/mL FN
3 Midazolam Inj 1 mg/mL FN Dapat digunakan untuk pre edikasi sebelum Dosis rumatan: 1mg/jam
Dormicum 5 mg/5 mL
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi (24 mg/hari). Dosis
umum premedikasi 2,5-5 mg
Fortanest 5 mg/5 mL (hanya 1x pemberian)
3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL FN 20 mg/hari
2 Difenhidramin inj 10 mg/mL Diphenhydramine 10 mg/mL FN 30 mg/hari
3 Epinefrin (adrenalin) inj i1% Epinephrine Injeksi FN
4 Klorfeniramin Tab 4 mg Chlorfeniramine Tablet FN 3 tab/hari,maks 5 hari
Alermax
5 Kombinasi Tab Dextamine NFN
- Deksametason 0,5 mg
- Deksklorfeniramin maleat 2 mg
6 Kombinasi Sir per 5 mL : Tremenza Tab NFN
- Pseudoefedrin 60 mg
- Triprolidin HCL 2,5 mg
Kekuatan ER
7 Kombinasi Sir per 5 mL : Tremenza Syrup NFN
8 Loratadin Tab 10 mg Loratadin 10 mg FN 1 tab/hari,maks 5 hari
9 Pseudoefedrin Tts 7,5 mg/0,8 mL Alco Drops NFN
10 Setirizin Tab 10 mg Cetirizin 10 mg Tablet FN 1 tab/hari,maks 5 hari
Sirup kering 5 mg/5 mL Cetirizin Sirup FN 1 botol/kasus
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 Atropin Tab 0,5 mg Atropine 0,5 mg FN
Inj 0,25 mg/mL Atropine 0,25 mg/mL FN
2 Efedrin Inj 50 mg/mL Ephedrine HCl Inj FN
3 Kalsium Glukonat Inj 10% Calcii Gluconas 100 mg/mL FN
4 Kalsium polistirena sulfonat Serbuk 5 g Kalitake FN
5 Nalokson Inj 0,4 mg/mL Nokoba FN Hanya untuk mengatasi depresi pernafasan
akibat morfin atau opioid
6 Natrium Bikarbonat Tab 500 mg Natrium Bicarbonat 500 mg FN
Injeksi 8,4 % Meylon FN High Alert medicine
7 Neostigmin Injeksi 0,5 mg/mL Neostigmin Hameln FN
4.2 UMUM
1 Karbon Aktif Tablet 0,5 g FN
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSAN
1 Diazepam Inj 5 mg/mL Diazepam 5 mg/mL FN 10 amp/kasus, kecuali
untuk kasus di ICU
Sirup 2 mg/5mL Stesolid Syrup NFN
lar rektal 5 mg/2,5 mL Stesolid Rectal 5 mg/ 2,5 mL FN 2 tube/hari, bila kejang
lar rektal 10 mg/2,5 mL Stesolid Rectal 10 mg/ 2,5 mL FN 2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Kaps100 mg Phenitoin 100 mg FN 90 kaps/bulan
Inj 50 mg/mL Phenitoin Na 100mg/2mL FN Dapat digunakan untuk status konvulsius. 4 amp/hari
Ikaphen
3 Fenobarbital Tab 30 mg Fenobarbital 30 mg FN 120 tab/bulan
Inj 50 mg/mL Fenobarbital 50 mg/mL FN 40 mg/kgBB
Sibital
4 Karbamazepin Tab 200 mg Karbamazepin 200 mg FN 120 tab/bulan
Tegretol 200 mg
Sir 100 mg/5 mL Tegretol 100 mg/5 mL Sirup FN 4 btl/bulan
5 Klonazepam Tab 2 mg Clonazepam 2 mg FN 30 tab/bulan
Riklona 2
6 Magnesium Sulfat Inj 20% Otsu MgSO4 20 % FN Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan
eklamsia. Tidak digunakan untuk kejang
Inj 40% Otsu MgSO4 40 % FN lainnya. Untuk Premidikasi oksaliplatin
7 Valproat Tab ER 250 mg Depakote ER 250 mg FN Dapat digunakan untuk epilepsi umum 60 tab/bulan
Tab ER 500 mg Depakote ER 500 mg FN 60 tab/bulan
Sirup 250 mg/5mL Ikalep 250 mg/5mL FN 5 btl/bulan
Depakene Sirup
Kekuatan ER
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Mebendazole Tablet 500 mg Vermox FN
2 Pirantel Tab 125 mg Pirantel Pamoat 125 mg FN
Suspensi 125 mg/5 mL Pirantel Pamoat Sirup FN
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin Tab/kapl 250 mg Amoxicillin 250 mg FN 10 hari
Tab/kapl 500 mg Amoxicillin 500 mg FN 10 hari
Sir kering 125 mg/5mL Amoxicillin 125 mg/5 mL FN 1 btl/kasus
2 Ampisillin Serb inj 500 mg Viccillin 500 mg Injeksi NFN 10 hari
Serb inj 1000 mg Ampicillin 1000 mg Injeksi FN 10 hari
3 Benzatin Benzil Penisilin Serb Inj 1,2 Jt IU/mL Benzatin Benzil Penisilin FN 2 amp/bulan
Serb Inj 2,4 Jt IU/mL Benzatin Benzil Penisilin FN 1 amp/bulan
4 Kombinasi : Tab : Co Amoxiclave 625 mg NFN
- Amoksisilin 500 mg
- Sulbaktam 125 mg
5 Kombinasi : Sir Kering per 5 mL : Claneksi Syrup NFN
- Sulbaktam 31,25 mg
6 Kombinasi : Serb Inj : Claneksi Inj NFN
- Sulbaktam 200 mg
7 Kombinasi : Serb Inj : Bactesyn FN
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
8 Kombinasi : Serb Inj : Pybactam NFN
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
9 Kombinasi : Serb Inj : FN
- Sefoperazon 500 mg Cefoperazone Sulbactam Inj
- Sulbaktam 500 mg
Moksifloksasin FN Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun
10 Infus Moksifloxacin Infus
dan ibu hamil
11 Prokain Benzil Penisilin Serb Inj 3 juta IU OGB FN
12 Sefadroksil Tab/kaps 500 mg Cefadroxil 500 mg FN 30 tab/kasus
Sir kering 125 mg/5 mL Cefadroxil 125 mg/5 mL Syr FN 1 btl/kasus
13 Sefepim Serb inj 1000 mg Cepepime 1 gr FN Antibiotik lini tiga. Dapat digunakan pada
demam neutropenia atas persetujuan
TFT/PPRA/Pimpinan RS
14 Sefiksim Kaps 100 mg Cefixime 100 mgKapsul FN Hanya untuk pasien Rawat Inap yang 10 hari
sebelumnya mendapat antibiotik parenteral
Kaps 200 mg Cefixime 200 mgKapsul NFN sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji 10 hari
Sir kering 100 mg/5 mL Cefixime 100 mg/5 mL Sirup FN resistensi
1 btl/kasus
15 Sefoperazon Serb inj 1000 mg Cefoperazone 1000 mg FN Antibiotik lini tiga dan dapat digunakan untuk 3 g/hari selama 7 hari
16 Sefotaksim Serb Inji 500 mg Cefotaxime 0,5 g Inj FN 10 hari
17 Sefpodoksim proksetil Tab 100 mg Banadoz 100 FN
Tab 200 mg Banadoz 200
18 Seftazidim Serb inj 1000 mg Ceftazidime 1 g Inj FN
Terapi lin tiga sediaan injeksi/infus. Diberikan
pada pasien dengan infeksi yang disebabkan
oleh bakteri yang resisten dengan antibiotik
lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
19 Seftizoxime Serb inj 1000 mg Cefim 1gr NFN
20 Seftriakson Serb inj 1000 mg Ceftriaxone 1 g Inj FN 2 g/hari selama 7 hari.
Untuk meningitis 4 g/hari
selama 14 hari
6.2.2 ANTI BAKTERI LAIN
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin Kaps 100 mg Doksisiklin 100 mg FN Tidak digunakan untuk anak usia <6 tahun, ibu 2 kaps/hari selama 10
hamil dan menyusui hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Tiamfenikol Tab 500 mg Tiamfenicol 500 mg NFN
Sirup kering 125 mg/5
Tiamfenicol syr NFN
mL
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol, kombinasi : Tab Cotrimoxazole 480 mg FN 4 tab/hari selama 10 hari
kecuali pada
- Sufametoksazol 400 mg
imunocompromised
- Trimetropim 80 mg selama 21 hari
2 Kotrimoksazol Forte, kombinasi : Tab Cotrimoxazole 960 mg FN 2 tab/hari selama 10 hari
kecuali pada
imunocompromised
- Trimetropim 160 mg selama 21 hari
3 Kotrimoksazol Sirup, kombinasi : Sirup Cotrimoxazole 240 mg FN 1 botol/kasus
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
1 Azitromisin Tab/Kap 250 mg Azitromicin 250 mg FN 3 tab/kasus
Tab/Kap 500 mg Azitromicin 500 mg FN 3 tab/kasus
Sirup 200 mg/5 mL Azitromicin 200 mg/5 mL FN 1 btl/kasus
Infimycin Syr
2 Eritromisin Tab/kap 250 mg Eritromisin 250 mg FN 4 tab/hari selama 10 hari
Tab/kap 500 mg Eritromisin 500 mg FN 4 tab/hari selama 10 hari
Sir kering 200 mg/ 5 mL Eritromisin 200 mg/ 5 mL FN 2 btl/kasus
3 Klaritomisin Tab 500 mg Orixal 500 mg FN 20 tab/kasus
4 Klindamisin Kap 150 mg Clindamycin 150 mg FN 4 tab/hari selama 5 hari
kecuali untuk
Kap 300 mg Clindamycin 300 mg FN toksoplasmosis selama 6
minggu
5 Linkomisin Tab 500 mg Lyncomycin 500 mg NFN
6 Spiramisin Tab 500 mg Spiramycin 500 mg FN Dapat digunakan pada toksoplasmosis pada 3 g/hari selama 6 minggu
ibu hamil
Tab 1000 mg Spiramycin 1gr NFN
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 Amikasin Inj 250 mg/mL Amikacin 250 mg/2 mL FN Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri Hanya digunakan untuk
gram negatif yang resisten terhadap infeksi oleh bakteri gram
gentamisin. negatif yang resisten
terhadap gentamisin.
2 Gentamisin Inj 40 mg/mL Gentamycin 40 mg/mL FN
3 Kanamicin Serb Inj 1000 mg Kanamycin 1 g Inj FN
4 Netilmisin sulfat Inj 200 mg Hypobhac 200 NFN
5 Streptomisin Serb Inj 1000 mg Streptomycin 1000 mg FN
6.2.2.6 Kuinolon
1 Levofloksasin Tab 500 mg Levofloxacin 500 mg FN Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahun dan maks 10 hari
Tab 750 mg Levofloxacin 750 mg FN ibu hamil.
Inf 500 mg/100 mL Levofloxacin 500 mg/100 mL FN
Inf 750 mg/150 mL Levofloxacin 750 mg/100 mL FN maks 10 hari
2 Ofloksasin Tab 200 mg Ofloxacin 200 mg FN Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahun dan 10 hari
Tab 400 mg Ofloxacin 400 mg FN ibu hamil. 10 hari
3 Siprofloksasin Tab 500 mg Ciprofloxacin 500 mg FN Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahun dan
Infus 2 mg/mL Ciprofloxacin 200mg/100mL FN ibu hamil. 4 btl/hari
6.2.2.7 Lain-lain
1 Meropenem Serb Inj 500 mg Meropenem 0.5 g FN Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh Febril neutropenia : dosis
kuman penghasil ESBL. Tidak untuk profilaksis 1-3 g/hari sampai ANC
bedah kecuali bedah jantung. 500/mm3
1 Meropenem Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh
Bentuk Sediaan Dan SUMB kuman penghasil ESBL. Tidak untuk profilaksis
Kekuatan ER bedah kecuali bedah jantung.
Serb Inj 1000 mg Meropenem 1 g FN Sepsis dan infeksi berat
lainnya: dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari. Penggunaan
maks 7 hari/kasus.
Setelah hasil kultur
diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika lini pertama
atau sprektrum sempit
yang masih sensitif.
Meropenem dapat
dilanjutkan apabila hasil
kultur menunjukkan
bahwa meropenem
adalah satunya-satunya
antibiotik yang masih
sensitif untuk bakteri
penyebab infeksi.
4 Kombinasi : Ovula Vagistin NFN

- Metronidazol 500 mg
- Nistatin 100.000 IU
2 Metronidazol Tab 250 mg Metronidazole 250 mg FN Untuk Infeksi akibat
bakteri anaerob dapat
Tab 500 mg Metronidazole 500 mg FN diberikan maks 2
Susp 125 mg/5 mL Metronidazole 125 mg/5 mL FN minggu/kasus.
Infus 5 mg/mL Metronidazol Infus 500 mg/100mL FN 3 btl/hari
Ovula Flagyl FN
5 Pirimetamin Tab 25 mg Primet tab Untuk toksoplasmosis serebral/renitis pada
FN imunocompromised dalam bentuk kombinasi
dengan sulfadiazin atau klindamisin dan
leukovorin.
3 Vankomisin Serb inj 500 mg Vancep FN Hanya unhasill kultur)tuk infeksi kuman MRSA Maks 10
atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil hari/kasus
kultur).
Kekuatan ER
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 Rifampicin Tab 300 mg Rifampicin 300 mg FN
Tab 450 mg Rifampicin 450 mg FN
6.3.2 Antituberkulosis
1 Etambutol Tab 250 mg Etambutol 250 mg FN
Tab 500 mg Etambutol 500 mg FN
2 Isoniazid Tab 100 mg Isoniazid 100 mg Tablet FN Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada 10 mg/kgBB, maksimal 6
ODHA dewasa. bulan setiap hari.
Tab 300 mg Isoniazid 300 mg Tablet FN Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada 1 tab/hari, maksimal 6
anak. bulan.
3 Kombinasi : Paduan dalam bentuk Program FN 1 tab/15 kgBB maks
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) selama 2 bulan pertama
untuk dewasa 4KDT (FDC)
mengandung:
- Rifampisin Kapl 150 mg
- Isoniasid Tab 75 mg
- Pirazinamid Tab 400 mg
- Etambutol Tab 275 mg
4 Kombinasi : Paduan dalam bentuk Program FN 1 tab/15 kgBB maks
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) selama 2 bulan pertama
mengandung:
5 Kombinasi : Paduan dalam bentuk Program FN 1 tab/5-8 kgBB maks 4
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) bulan lanjutan pemberian
untuk anak 3KDT (FDC) mengandung: 3x seminggu
6 Kombinasi : Paduan dalam bentuk Program FN 1 tab/5-8 kgBB maks 4
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) bulan lanjutan pemberian
untuk anak 2KDT (FDC) mengandung: 3x seminggu
7 Kombinasi : Paduan dalam bentuk Program FN
paket Kombipaknuntuk Dewasa.
Kombipak II terdiri dari:
- Etambutol Tab 250 mg dan 500 mg
8 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam Program FN

bentuk Kombipak
Rifampisin Kaplet 75 mg
Isoniasid Tablet 100 mg
Pirazinamid Tablet 200 mg
9 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam Program FN
bentuk Kombipak
Rifampisin Kapl 75 mg
Isoniasid Tab 100 mg
10 Pirazinamid Tab 500 mg Pirazinamid 500 mg FN Digunakan untuk TB MDR 20-30 mg/kgBB
11 Streptomisin Serb Inj 1000 mg Streptomycin 1000 mg FN Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2 15 mg/kgBB maks 2
tahap awal. Untuk kombinasi pengobatan bulan pertama pemberian
pasien TB kambuh BTA+. Digunakan untuk TB setiap hari.
MDR.
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 Asam pipemidat Kaps 400 mg Urinter FN 28 kaps/kasus
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, Sistemik
1 Amfoterisin B Inj 5 mg/mL FN
2 Flukonazol Kaps 150 mg Fluconazole 150 mg FN Hanya untuk kandidiasis sistemik/pada pasien
Inj 2 mg/mL Fluconazole 200 mg/100 mL FN imunocompromised
3 Griseofulvin, micronized Tab 125 mg Griseofulvin 125 mg FN
4 Ketokonazol Tab 200 mg Ketokonazol 200 mg FN maks 30 tab/kasus
5 Nistatin Tab 500.000 IU Nistatin 500.000 IU FN 30 tab/bulan
Susp 100.000 IU Nistatin Drop FN 2 btl/kasus untuk 1
Nymico minggu
Kekuatan ER
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 Metronidazol Tab 250 mg Metronidazole 250 mg FN
Tab 500 mg Metronidazole 500 mg FN
Susp 125 mg/5 mL Metronidazole 125 mg/5 mL FN
Inf 5 mg/mL Metronidazole 500 mg/100mL FN 3 btl/hari
6.5.2 Antiamalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 Doksisiklin Kaps 100 mg Doxycycline 100 mg FN
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1 Anti Malaria kombinasi : Kaps Suldox FN
- Sulfadoksin 500 mg
- Pirimetamin 25 mg
2 Artesunat Inj 60 mg/mL Artesunate 60 mg/mL FN
3 Klorokuin Tab 250 mg Chloroquine 250 mg FN Untuk kasus SLE
(System Lupus
Erythematosus). Untuk
kasus RA
4 Kuinin Tab 222 mg Quinine 222 mg FN
5 Primakuin Tab 15 mg Primakuin 15 mg Tablet FN
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir Tab 200 mg Acyclovir 200 mg FN
Tab 400 mg Acyclovir 400 mg FN
2 Valasiklovir Tab 500 mg Herclov 500 mg FN
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)

1 Gansiklovir Serb Inj 500 mg Cymevene FN
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 Kombinasi : Tablet Duviral FN Program
- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg
2 Lamivudin Tab 150 mg Hiviral FN Program
3 Stavudin Tab 30 mg Staviral FN Program
4 Tenofovir Tab 300 mg Tenofovir 300 mg FN Program
5 Zidovudin Kaps 300 mg Reviral FN Program
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 Efavirens Tab sal 600 mg Efavirenz FN Program
2 Nevirapin Tab 200 mg Neviral FN Program
6.6.3.3 Protease Inhibitor
1 kombinasi: Tab Sal Selaput Aluvia FN Program
- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
FN Penderita hepatitis B kronik (pemeriksaan
Lamivudin Tab 100 mg Heplav
1 HBV-DNA)
FN Diresepkan oleh dokter spesialis penyakit
Telbivudin Tab 600 mg Sebivo
2 dalam
FN Diresepkan oleh dokter spesialis penyakit
Tenofovir Tab 300 mg
3 dalam
6.6.4 Lain-lain
1 Metisoprinol Sir 250 mg/5 mL Methisoprinol 250 mg/5 mL NFN
7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propanolol Tab 10 mg Propanolol 10 mg FN
7.2 Serangan Akut
1 Flunarizin Tab 10 mg Flunarizine 10 mg Tablet NFN
2 Kombinasi Tablet Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 FN 8 tab/minggu
- Ergotamin 1 mg mg
- Kafein 50 mg
7.3 ANTIVERTIGO
1 Betahistin Tab 6 mg Betahistin 6 mg FN Hanya untuk sindrom meniere 20 tab/bulan
Vastigo
Kekuatan ER
8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON DAN ANTIHORMON
1 Deksametason Tab 0,5 mg Dexametasone 0,5 mg FN
Inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL FN
2 Leuprorelin Asetat Serb inj 3,75 mg Tapros 3,75 mg FN Dapat digunakan untuk kanker payudara 1 vial/bulan; maks 6
dengan hormonal reseptor ER dan atau PR vial/kasus
Positip premenopause, endometriosis,
Endrolin 3,75 mg adenomiosis atau mioma uteri dan kanker
prostat
3 Metil prednisolon Tab 4 mg Metilprednisolone 4 mg FN
Tab 16 mg Metilprednisolone 16 mg FN
4 Progesteron Tab 200 mg Utrogestan 200 NFN
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Methotrexate Tab 2,5 mg FN
8.3 SITOTOKSIK
1 Hidroksi urea Kapsul 500 mg Hydroxyurea Medac FN Untuk Leukimia granulositik kronik, 40 mg/kg/BB/hari
trombositosis esensial, polisitemia vera dan selama 30 hari.
thalasemia
2 Kapesitabin Tab 500 mg Xeloda FN Untuk kanker kolorektal dan kanker payudara 2500 mg/m2/hr selama 2
metastatik minggu diulang 3 minggu
3 Metotreksat Tab 2,5 mg FN Untuk maintenence
leukimia 7,5 mg/hari
setiap minggu. Untuk
trofoblastik
ganas: 30 mgjhari
selama 5 hari
Inj 25 mg/mL Methotrexate 50 mg/2 mL FN Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue dengan
kalsium folinat (leukovorin, Ca)
4 Oktreotid Inj 0,1 mg/ mL Sandostatin LAR Untuk akromegali dan tumor karsinoid
Untuk pasien akromegali
yang baru pertama
mendapat 150 mg/hari
selama 2 minggu 20-30
mg/bulan setiap 4
minggu. Untuk tumor
karsinoid 10-60 mg/hari
maksimal
9 ANTIPARKINSON
1 Kombinasi : Tab Levopar Tablet FN 120 tab/bulan
- Benserazid 25 mg
- Levodopa 100 mg
2 Kombinasi : Tab Stalevo FN 90 tab/bulan
- Levodopa 100 mg
- Karbidopa 25 mg
- Entekapon 200 mg
3 Pramipexole Tab ER 0,375 mg Sifrol 0,375 mg FN Sebagai terapi lini pertama untuk Parkinson 30 tab/bulan
pada pasien di bawah usia 55 tahun.
Tab ER 0,75 mg Sifrol 0,75 mg FN Untuk Restless Leg Syndrome 30 tab/bulan
4 Triheksifenidil Tab 2 mg Trihexyphenidyl 2 mg FN 60 tab/bulan
Hexymer
10 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat Tab 400 mcg Starfolat FN
Profolat
Tab 1 mg Asam Folat 1 mg FN
Anemolat 1 mg
2 Fe elemental Drop 15 mg/mL Ferriz Drop NFN
Sir 15 mg/5 mL Ferriz Syrup
3 Fe(OH)3 sucrose complex Inj 100 mg/ 5mL Venofer 100mg/5 mL FN
4 Kombinasi : Tab Hemobion NFN
- Fe 360 mg
- Kalsium Karbonat 200 mg
5 Sianokobalamin Tab 50 mcg Sianokobalamin (vitamin B12) 50 mcg FN
Inj 500 mcg/mL Sianokobalamin 500 mcg FN

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Asam Traneksamat Tab 500 mg Asam Traneksamat 500 mg FN Untuk perdarahan masif atau berpotensi
perdarahan >600 cc
Inj 50 mg Asam Traneksamat 50 mg FN
Inj 100 mg Asam Traneksamat 100 mg FN
2 Dabigatran Eteksilat Tab 75 mg Pradaxa 75 mg FN Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo 30 kaps pasca op
Embolism) pada hip dan knee replacement
Tab 110 mg Pradaxa 110 mg FN 30 kaps pasca op
3 Enoksaparin Sodium Inj 60 mg/0,6 mL Lovenox 6000 FN Dapat digunakan untuk tromboemboli dan 2 vial/hari
sindrom koroner akut serta pencegahan
clotting pada hemodialisis, pada bedridden
post operasi, medium dan high risk.
4 Etamsilat Inj 250 mg/2 mL Dycinone NFN
5 Fitomenadion (Vitamin K 1) Tab 10 mg Phytomenadion 10 mg FN
Inj 2 mg/mL Phytomenadion 2 mg/mL FN Dosis bayi baru lahir 1 mg dan bayi prematur
0,5 mg.
Inj 10 mg/mL Phytomenadion 10 mg/mL FN
6 Fondaparinuks Inj 2,5 mg/0,5 mL Arixtra FN Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut. 1 vial/hari
7 Heparin Na Inj 5000 IU/mL Inviclot FN Dosis sesuai target APTT (maks 20.000-
40.000 IU/hari)
8 Karbazokrom Inj 10 mg/2 mL Carbazochrome 10 mg/2 mL NFN
9 Rivaroksaban Tab 10 mg Xarelto 10 mg FN Untuk pencegahan VTE (venous Thrombo Untuk knee replacement
Embolism) pada hip dan knee replacement. 10 mg/hari selama 15
hari. Untuk hip
replcement 10 mg selama
35 hari.
10 Warfarin Tab 2 mg Simarc-2 FN Untuk pencegahan dan terapi Dosis harian disesuaikan
tromboembolism. dengan target INR (2-3)
Kekuatan ER
10.3 OBAT UNTUK KELEBIHAN BESI
10.4 HEMATOPOETIK Kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau untuk
11 PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom
11.1 PRODUK DARAH nefrotik. Hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER kasus asietas yang masif/intens dengan
1 Human Albumin Inj 20% Albuman 50 mL dan 100 mL FN penekanan organ pernafasan dan perut. 100 mL/hari, 300 mL/minggu
Biotest 50 mL dan 100 mL
Plasbumin 50 mL dan 100 mL
Inj 5% Plasbumin 5% 50mL FN
2 Hydroxy Ethyl Starch Inf 6% Widahes FN Untuk kekurangan cairan pada kasus 6 btl/hari, maks 2 hari
Voluven hipovolemik.
3 Modified fluid gelatine BM 30 000 lar inf 4% Gelofusine FN
12 DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
1 Iodine Lar 300 mg/20 mL Omnipaque NFN
2 Natrium/ Meglumin amidotrizoat Inj 76% Urografin 76% FN
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
12.4 TES FUNGSI
1 Tuberkulin protein purified derivative serb inj 2 TU /0,1 mL Tuberculin PP1D RT23 SSI inj 2 TU FN Tes Kulit
12.5 Lain-lain
1 k.y jelly Gel KY Gel FN
13 ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 Etanol Cairan 70% Etanol 70% FN
2 Hidrogen Peroksida Cairan 3% H2O2 3% FN
3 Povidon iodin larutan 10% Povidon iodida 10%, 30 mL FN
Povidon iodida 10%, 300 mL
4 Kalium Permanganas Botol PK Powder NFN
5 Komposisi : Chlor-(IV)-oxide oxygen Lar Oxoferin NFN
complex (4:1) hydrate 0,001037%,
Glycerine 2 %, Aquadest 98%.
13.2 DESINFEKTAN
1 Enzymatic Cleaner Lar Helizyme NFN
Serb Alkazyme
2 Etanol Cairan Etanol 70% FN
3 Kombinasi : Cairan Softaman Handrub NFN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
- Propanol 18 g/100 mL
4 Kombinasi : per 100 g Meliseptol Foam NFN
- Propan-1-ol 16 g Meliseptol Wipes
- Didesildimetilamoniumklorid 0,23 g
5 Klorheksidin Lar 4% Dermanios NFN
One Med One Scrub
6 Paraformaldehid Larutan 10% Paraformaldehid (Formalin) 10% FN
7 Sabun desinfektan Cairan Esemtan Wash Lotion NFN
Primacept
14 OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT
14.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR,
1 Eugenol Cairan Eugenol FN
2 Formokresol Cairan FN
15 - 40 mm Gutta Percha Point Dochem 15-40 FN
3 Gutta percha points
45 - 80 mm Gutta Percha Point Dochem 45-80 FN
Dycal FN
4 Kalsium Hidroksida bubuk, pasta
Hydcal FN
5 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Cairan CHKM FN
6 Klorheksidin Larutan 0,2% Minosep 0,2 Gargle FN
7 Natrium Hipoklorit Cairan konsentrat 3% Hyposol FN
8 Pasta pengisi saluran akar Pasta Chresophate FN
9 Perawatan Saluran Akar Set Vitapex FN
14.3 PENCEGAHAN KARIES, OBAT UNTUK
1 Sodium fluoride 1g Fluocal
14.4 BAHAN TUMPATAN
1 Bahan tumpatan sementara Set Caviton Pink FN
Caviton White
2 Bahan dasar tambalan Bonding SDI/STAE Bond NFN
3 Bahan pengisi (Obturasi) GP Protaper Universal Ass F1-F3 NFN
4 Dressing periodontal reguler Coe Pak Reguler Set NFN
5 Glass ionomer ART (Atraumatic Serbuk, larutan, warna Fuji 9 GP Gold Label 9 GP FN
Restorative Treatment) A2, A3, A3,5
Cocoa butter 5 g Cocoa butter 5 g FN
6 Kertas untuk mengaduk bahan glass No. 21 Mixing Pads no. 21 - GC
ionomer No. 22 Mixing Pads no. 22 - GC NFN
7 Tambalan Sinar Pasta, Berbentuk Ceram-X Mono + Syringe Refill M1 NFN
syringe, Warna A1
Pasta, Berbentuk Ceram-X Mono + Syringe Refill M2 NFN
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk Ceram-X Mono + Syringe Refill M5 NFN
syringe, Warna A3
8 Tambalan Sinar Flowable Pasta, Berbentuk Esthet-X Flow A2 NFN
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk Esthet-X Flow A3 NFN
syringe, Warna A3
Kekuatan ER
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 Anestetik lokal gigi Doen kombinasi : Injeksi Lidokain Comp injeksi FN
Lidokain HCl 2% +Epineprin 1:80.000
2 Articulating paper Kertas warna penanda FN

oklusi
3 Bahan pembuka pori-pori gigi Cairan Etching SDI Liquid
4 Bahan untuk kasus pulpitis dan Cairan Pulperyl Solution For Dental Use
periodontitis
5 Bonding Kit Monolok Primer Actived
6 EDTA Glyde File Prep - Intro Package -
Denstply
7 Hidrogen peroksida FN
8 Lidokain Injek 2% (HCl) Lidokain 2% injeksi FN
Injek 2% (HCl) + EpineprinLidokain Comp Injeksi FN
Pasta 5% (HCl) FN
Semprot 15 % (HCl) FN
9 Paper points 15 - 40 mm Paper Point 15-40 FN
45 - 80 mm Paper Point 45-80 FN
10 Pasta devitalisasi (non arsen) pasta Caustinerf FN
11 Pemoles Gigi Strip Finishing Strip Svenska NFN
12 Poles Komposit Bentuk disc Enhance Finishing disc refill NFN
Bentuk cup Enhance Finishing cup refill NFN
Bentuk point Enhance Finishing point refill NFN
13 Sealer Base + Katalis AHA Plus Std Pack NFN
14 Self Etching Bonding Liquid Xeno V + Non Eu Refill NFN
15 Sealer Base + Katalis AHA Plus Std Pack NFN
16 Self Etching Bonding Liquid Xeno V + Non Eu Refill NFN
17 Zinc Cement Set @ 35 gr powder dan Elite Cement Mini Pack 1-1 35 NFN
30 gr liquid
15 DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 Furosemid Tab 40 mg Furosemide 40 mg FN 30 tab/bulan
Inj 10 mg/mL Furosemide 10 mg/mL FN
2 Hidroklorotiazid Tab 25 mg Hydrochlorothiazide 25 mg FN 30 tab/bulan
3 Manitol Inf 20 % Manitol 20% FN 2 btl/hari
4 Spironolakton Tab 25 mg Spironolactone 25 mg FN 30 tab/bulan
Tab 100 mg Spironolactone 100 mg FN 30 tab/bulan
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1 Dutasterid Kaps 0,5 mg Avodart FN 30 kaps/bulan
2 Finasterid Tab 5 mg Finpro FN 30 tab/bulan
3 Tamsulosin Tab 0,2 mg Harnal D 0,2 mg FN 30 tab/bulan
Tab 0,4 mg Harnal OCAS 0,4 mg FN 30 tab/bulan
Prostakom
4 Terazosin HCL Tab 1 mg Hytroz 1 mg FN 30 tab/bulan
Tab 2 mg Hytroz 2 mg FN 30 tab/bulan
16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
1 Vasopresin Inj 20 IU/mL Farpresin Injeksi FN
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Akarbose Tab 50 mg Acarbose 50 mg FN 90 tab/bulan
Tab 100 mg Acarbose 100 mg FN 90 tab/bulan
2 Glibenklamid Tab 5 mg Glibenclamide 5 mg FN Dosis maks 15 mg/hari,
Tab 2,5 mg Glibenclamide 2,5 mg FN maks 90 tab/bulan.
3 Glikazid Tab 80 mg Glucodex FN 60 tab/bulan
Glicab FN
4 Glikuidon Tab 30 mg Gliquidone 30 mg FN 90 tab/bulan
5 Glimepirid Tab 2 mg Glimepiride 2 mg FN 60 tab/bulan
Tab 3 mg Glimepiride 3 mg FN 60 tab/bulan
Tab 4 mg Glimepiride 4 mg FN 30 tab/bulan
6 Linagliptin Tab 5 mg Trajenta NFN Diresepkan oleh dokter spesialis penyakit
dalam
7 Metformin Tab 500 mg Metformin 500 mg FN 90 tab/bulan
Tab 850 mg Metformin 850 mg FN 60 tab/bulan
8 Pioglitazon Tab 15 mg Pioglitazone 15 mg FN Tidak diberikan pada pasien dengan gagal 30 tab/bulan
jantung dan/atau riwayat keluarga bladder
Tab 30 mg Pioglitazone 30 mg FN cancer. 30 tab/bulan
9 Sitagliptin Tab 100 mg Januvia NFN
16.2.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

Insulin Rapid
1 Insulin Aspart Inj 100 IU/mL Novorapid Flexpen FN
2 Insulin Glulisine Inj 100 IU/mL Apidra Solostar FN
3 Insulin Lispro Inj 100 IU/mL Humalog Kwikpen FN
Insulin Long acting
4 Insulin Detemir Inj 100 IU/mL Levemir Flexpen FN
5 Insulin Glargine Inj 100 IU/mL Lantus Solostar FN
Mix Insulin rapid & intermediate
6 Kombinasi : Inj 100 IU/mL Novomix 30 Flexpen FN
- Insulin aspart 30%
- Protaminated insulin aspart 70%
7 Kombinasi : Inj 100 IU/mL Humalog Mix 25 FN
- Insulin lispro 25%
- Protaminated insulin lispro 75%
Kekuatan ER
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
1 Kombinasi : Tablet : Cyclo Progynova NFN
- Estradiol Valerat 2 mg
- Norgestrel 0,5 mg
16.3.3 Progestogen
1 Alilestrnol Tab 5 mg Allylestrenol 5 mg NFN
2 Didrogestteron Tab 10 mg Duphaston NFN
3 Noretisteron Tab 5 mg Nosthyra FN
Medroksi progesteron asetat Tab 5 mg Provera 5 mg FN 30 tab/bulan
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan
4 uterus abnormal dan endometriosis.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral
1 Kombinasi : Tablet Microgynon FN
- Levonorgestrel 150 mcg
- Etinilestradiol 30 mcg
- plasebo
2 Levonorgestrel Tab 0,75 mg Postinor-2 NFN
16.3.4.2 Kontrasepsi Parenteral
1 Medroksi progesteron asetat Inj 150 mg Medroksi progesteron asetat 150 mg FN
16.3.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
1 Copper T pcs Copper T FN
16.3.4.4 Kontrasepsi Implan
1 Levonorgestrel 150 mcg implan 75 mg Levonorgestrel 150 mcg FN
16.3.4.5 Lain-lain
1 Klomiven sitrat Tab 50 mg Klomiven sitrat FN
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Levotiroksin Tab 50 mcg Euthyrox 50 FN 90 tab/bulan
Tab 100 mcg Euthyrox 100 FN 60 tab/bulan
2 Propiltiourasil Tab 100 mg Propylthiouracil 100 mg FN 180 tab/bulan
3 Tiamazol Tab 5 mg Tyrozol 5 FN 120 tab/bulan
Tab 10 mg Tyrozol 10 FN 90 tab/bulan
16.6 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason Tab 0,5 mg Dexametasone 0,5 mg FN
Inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL FN
2 Hidrokortison Serb inj 100 mg Fortison FN
3 Metilprednisolon Tab 4 mg Methylprednisolone 4 mg FN
Tab 8 mg Methylprednisolone 8 mg FN
Tab 16 mg Methylprednisolone 16 mg FN
Serb Inj 125 mg Methylprednisolone 125 mg FN Hanya digunakan untuk kasus spesialistik
dalam waktu singkat
4 Prednison Tab 5 mg Prednisone 5 mg FN
5 Triamsinolon Tab 4 mg Triamcinolone 4 mg NFN
Inj 10 mg/mL FN
Trilac 10 mg/mL
16.7 OBAT YANG MEMPENGARUHI TULANG
1 Natrium Alendronat Tab 10 mg Alovell NFN 7 tab/ minggu
17 OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 Amlodipin Tab 5 mg Amlodipine 5 mg FN Angina dengan bradiaritmia 30 tab/bulan
2 Diltiazem Tab 30 mg Diltiazem 30 mg FN 90 tab/bulan
3 Gliseril Trinitrat Kap SR 2,5 mg Nitrokaf Retard 2,5 mg FN 90 tab/bulan
Kap SR 5 mg Nitrokaf Forte 5 mg FN 90 tab/bulan
4 Isosorbid dinitrat Tab 5 mg Isosorbide dinitrat 5 mg FN 90 tab/bulan
inj 1 mg/mL Cedocard IV 10 mL FN
Farsorbid 10 mg/10 mL
17.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron Tab 200 mg Tiaryt FN 30 tab/bulan
Kendaron
Inj 50 mg/mL Tiaryt Inj 150 mg/3 mL FN
Cordarone Inj
2 Digoksin Tab 0,25 mg Digoxin 0,25 mg FN 30 tab/bulan
Inj 0,25 mg/mL Fargoxin Injeksi FN
3 Diltiazem HCl Serb Inj 50 mg Herbesser FN
4 Propanolol Tab 10 mg Propanolol 10 mg FN 90 tab/bulan
5 Verapamil Tab 80 mg Verapamil 80 mg FN 90 tab/bulan
Kekuatan ER
17.3 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin Tab 5 mg Amlodipine 5 mg FN 30 tab/bulan
Tab 10 mg Amlodipine 10 mg FN 30 tab/bulan
2 Beraprost Sodium Tab 20 mcg Dorner FN Hipertensi pulmonal 90 tab/bulan
3 Bisoprolol Tab 2,5 mg Concor FC 2,5 mg FN 30 tab/bulan
Tab 5 mg Bisoprolol 5 mg Tablet FN 30 tab/bulan
4 Diltiazem Tab 100 mg Herbesser CD 100 FN 30 tab/bulan
Serb Inj 50 mg Herbesser Inj FN
5 Hidroklortiasid Tab 25 mg Hidrochlortiazide 25 mg FN 30 tab/bulan
6 Irbesartan Kapl 150 mg Irbesartan 150 mg FN Hipertensi yang intoleran terhadap ACE 30 tab/bulan
inhibitor.
Kapl 300 mg Irbesartan 300 mg FN 30 tab/bulan
7 Kandesartan Tab 8 mg Candesartan 8 mg FN Hipertensi yang intoleran terhadap ACE 30 tab/bulan
inhibitor.
Tab 16 mg Candesartan 16 mg FN 30 tab/bulan
8 Kaptopril Tab 12,5 mg Captopril 12,5 mg FN 90 tab/bulan
Tab 25 mg Captopril 25 mg FN 90 tab/bulan
9 Klonidin Tab 0,15 mg Clonidine 0,15 mg FN 90 tab/bulan
Inj 150 mcg/mL Catapres Injeksi FN
10 Lisinopril Tab 5 mg Lisinopril 5 mg FN 30 tab/bulan
Tab 10 mg Lisinopril 10 mg FN 30 tab/bulan
11 Losartan Tab 50 mg Losartan 50 mg NFN
12 Metildopa Tab 250 mg Dopamet Tablet FN Untuk hipertensi pada wanita hamil 90 tab/bulan
13 Nifedipin Tab 10 mg Nifedipine 10 mg FN 90 tab/bulan
Tab SR 30 mg Adalat Oros 30 FN 30 tab/bulan
14 Nikardipin inj 1 mg/mL Nicardipine 10 mg/10 mL FN Hanya untuk hipertensi berat yang
memerlukan perawatan.
15 Nimodipin Tab 30 mg Nimotop Tablet FN Perdarahan arachnoid.
3 tab/hari, maks 2 minggu
Inf 0,2 mg/mL Ceremax IV 50 mL + tubing FN maks 3 hari
Nimotop Inj
16 Ramipril Tab 2,5 mg Ramipril 2,5 mg FN 30 tab/bulan
Tab 5 mg Ramipril 5 mg FN 30 tab/bulan
17 Telmisartan Tab 40 mg Micardis 40 mg FN Hipertensi yang intoleransi terhadap ACE 30 tab/bulan
Tab 80 mg Micardis 80 mg FN inhibitor. 30 tab/bulan
18 Valsartan Tab 80 mg OGB FN Hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
30 tab/bulan
inhibitor.
19 Verapamil Tab 80 mg Verapamil 80 mg FN 90 tab/bulan
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam asetilsalisilat (asetosal) Tab 80 mg Aspilets FN 30 tab/bulan
Miniaspi
2 Klopidogrel Tab 75 mg Clopidogrel 75 mg FN Hanya digunakan untuk pemasangan sten Saat akan dilakukan
jantung. Saat akan dilakukan tindakan PCTA PTCA diberikan 4-8 tab.
diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama Maintenance : 1 tab/hari
1 tahun. Pasien yang menderita recent selama 1 tahun
myocardial infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial Disease (PAD).
Pasien yang menderita sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi dengan golongan PPI
(Proton Pump Inhibitor)
3 Silostazol Tab 50 mg Pletaal 50 mg NFN Kasus peripheral artherial disease (PAD) dan 60 tab/bulan
Tab 100 mg Pletaal 100 mg FN pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil 60 tab/bulan
4 Tikagrelor Tab 90 mg Brilinta FN salisilat. 60 tab/bulan
17.5 TROMBOLITIK
1 Alteplase Serb Inj 50 mg Actilyse Hanya untuk : Infark miokard akut dengan
FN onset <12 jam. Stroke non hemorogik dengan
onset <3 jam.
2 Streptokinase Serb Inj 1,5 juta IU Fibrion FN Infark miokard akut dengan onset <12 jam.
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Tab 2,5 mg Concor 2,5 mg FN Hanya untuk gagal jantung kronis dengan 30 tab/bulan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
Tab 5 mg Bisoprolol 5 mg FN sudah terkompensasi. 30 tab/bulan
2 Digoksin Tab 0,25 mg Digoxin 0,25 mg FN 30 tab/bulan

Inj 0,25 mg/mL Fargoxin Inj FN Hanya untuk gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus takikardia
3 Furosemid Tab 40 mg Furosemide 40 mg FN 120 tab/bulan
Inj 10 mg/mL Furosemide 10 mg/mL FN
4 Isosorbid dinitrat Inj 1 mg/mL Farsorbid Inj FN Untuk gagal jantung akut.
Cedocard IV 10 mL
5 Kaptopril Tab 12,5 mg Captopril 12,5 mg FN 90 tab/bulan
Tab 25 mg Captopril 25 mg FN 90 tab/bulan
Tab 50 mg Captopril 50 mg Tablet FN 90 tab/bulan
6 Karvedilol Kaps 6,25 mg V Bloc 6,25 mg FN Hanya untuk gagal jantung kronis dengan 60 kaps/bulan
penurunan fungsi ventrikular sistolik yang
sudah terkompensasi.
7 Ramipril Tab 5 mg Ramipril 5 mg FN 30 tab/bulan
Tab 10 mg Ramipril 10 mg FN 30 tab/bulan
8 Spironolakton Tab 25 mg Spironolactone 25 mg FN 30 tab/bulan
Kekuatan ER
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Dobutamin inj 50 mg/mL Dobutel FN Hanya untuk infark miokard akut dan syok
Doburan kardiogenik.
2 Dopamin Inj 40 mg/mL Cetadop FN Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi
kordis akut dan syok septik. Tidak untuk syok
hipovolemik.
3 Ephineprin Inj 1 mg/mL Ephineprin 1 mg/mL FN
4 Milrinone Inj 10 mg/10 mL Inovad Infusion NFN
5 Norepinefrine inj 1 mg/mL Vascon FN
Raivas
Norfion
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Atorvastatin Tab 20 mg Atorvastatin 20 mg Jika dengan pemberian simvastatin tidak 30 tab/bulan, maks 3
FN
mencapai penurunan LDL bulan
2 Fenofibrat Kaps 100 mg Fenofibrate 100 mg FN Untuk hipertrigliseridemia dengan kadar 30 tab/bulan
Kaps 300 mg Fenofibrate 300 mg FN trigliserida >250 mg/dL 30 tab/bulan
3 Gemfibrosil Kaps 300 mg Gemfibrozil 300 mg FN Hanya untuk hipertrigliseridemia. Tidak 30 tab/bulan
Kaps 600 mg Gemfibrozil 600 mg FN diberikan bersama statin. 30 tab/bulan
4 Rosuvastatin Tab 10 mg Recansa 10 FN Jika dengan pemberian simvastatin pasien 30 tab/bulan
tidak mencapai target penurunan LDL
5 Simvastatin Tab 10 mg Simvastatin 10 mg Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa 30 tab/bulan
FN
komplikasi DM. Kadar LDL > 100 mg/dL untuk
Tab 20 mg Simvastatin 20 mg pasien PJK. Kadar LDL > 130 mg/dL untuk 30 tab/bulan
FN pasien DM.
17.9 VASODILATOR
Tab 10 mg Flunarizine 10 mg Tablet NFN
2 Sildenafil citrate Tab 50 mg Sildenafil citrate NFN
3 Sitikolin Tab 500 mg Citicoline 500 mg Tablet NFN
Inj 250 mg/ 2mL Citicoline 250 mg/2 mL Inj NFN
17.10 LAIN-LAIN
1 Adenosin Trifosfat (ATP) Tab 20 mg Bio ATP FN
2 Pirasetam Tab 800 mg Pirasetam 800mg Tablet NFN
Tab 1200 mg Pirasetam 1200mg Tablet NFN
Inj 3 g/15 mL Piracetam 3 g / 15 mL NFN
18 KULIT, OBAT TOPIKAL UNTUK
18.1 ANTIAKNE
1 Azelaik Krim 20% Zelface Cream 20% NFN
2 Nikotinamid Gel 4% Niacef gel NFN
Niacef krim
18.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat Tulle 1% Sofra-Tulle FN
Darya-Tulle
2 Gentamisin Salep 0,1% Gentamicin Salep Kulit 0,1% NFN
3 Kombinasi : Gel Bioplacenton NFN
- Neomisin sulfat 0.50% Neocenta
- Ekstrak plasenta 10%
4 Kombinasi : Medi-Klin TR Gel NFN
- Klindamisin Fosfat 1.20%
- Tretinoin 0.025%
5 Klindamisin Fosfat Gel 1,2% Medi-Klin gel 15 mg NFN
Botol 30mL Medi-Klin Solution NFN
6 Mupirocin Krim 2% Bactoderm NFN
Pibaksin
7 Perak sulfadiazin krim 1% Burnazin 35 g FN
18.3 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol krim 2% Ketoconazole 2% FN
Scalp sol 2% Zoloral SS FN Hanya untuk dermatofitosis yang berat. Pada
ptiriasis yang luas.
2 Kombinasi : Krim Nisagon Cream NFN
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
3 Kombinasi : Ovula Vagistin Ovula NFN
4 Kombinasi : Salep Myco Z NFN
- Zn Oksida 200 mg
5 Mikonazol krim 2% Miconazole 2% FN
6 Nistatin Ovula 100.000 IU Nystatin 100.000 IU FN
7 Terbinafin HCL Krim 1% Interbi Krim
18.4 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason Krim 0,1% Betametasone 0,1% FN
2 Desonid Krim 0,05% Desolex Cream NFN
Dermanid Cream
Salep 0,05% Desolex Ointment NFN
3 Flusinolon Krim 0,025% Synarcus Cr FN
4 Hidrokortison Krim 2,5% Hydrocortisone 2,5% FN
5 Klobetasol propionat Krim 0,05% Kloderma cream NFN
Salep 0,05% Kloderma ointment NFN
Ikaderm ointment
6 Mometason Furoat Krim 0,1% Mometasone 0,1% 5 g dan 10 g FN
7 Triamsinolon Pasta 0,1% Kenalog (In Ora Base) NFN
Bufacom Krim (In Ora Base)
Kekuatan ER
18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin Krim 5% Scabimite 5 g dan 10 g FN
2 Salep 2-4, kombinasi : salep SALEP 2-4 FN
- Asam Salisilat 2%
- Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
1 Polikresulen lar Albothyl FN Servisitis
Aptil
18.7 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Asam Salisilat Serbuk NFN
18.8 LAIN-LAIN
1 Bedak Salisil serb 2% Bedak Salycyl 2% FN
2 Hipoalergenik ambifilik cream base Krim Biocream 20 g NFN
3 Kombinasi Krim Decubal NFN
- Lanolin anhidrat 60 mg
- isopropil miristat 170 mg
- Setilalkohol 20 mg
- Sorbitan monostearat 80 mg
- polisorbat 20 mg
- gliserol 100 mg
- dimetikon 50 mg
- asam askorbat 1,5 ng
4 Kombinasi : Krim Dolones Krim NFN
- Prilokain 25 mg
- lidokain 25 mg
5 Radix scutellariae, Phellodendri Ointment Mebo Ointment NFN
chinensis cortex, rhizoma coptidis
6 Trismsinolon asetonid Inj 10 mg/mL Flamicort 10 mg/mL FN
Trilac 10 mg/mL
Inj 40 mg/mL Trilac 40 mg/mL FN
20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid 67 mg, Tab Prorenal NFN
4-methyl-2-oxo-valeric acid 101 mg, 2-
oxo-3-phenyl-propionic acid 68 mg, 3-
methyl-2-oxo-butyric acid 86 mg, DL-2-
hydroxy-4-methylthio-butyric acid 59
mg, L-lysine monoacetate 105 mg, L-
threonine 53 mg, L-tryptophan 23 mg,
L-histidine 38 mg, L-tyrosine 30 mg
2 Kalium Aspartat Tab 300 mg Aspar K FN 90 tab/bulan

Kalipar FN
3 Kalium Klorida Tab 600 mg KSR FN 90 tab/bulan
4 Kalsium polistirena Ktg 5 g FN
5 Garam Oralit, kombinasi : serb Garam Oralit FN
- Natrium klorida 0,52 g
- kalium klorida 0,30 g
- trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
- Glukosa anhidrat 2,70 g
6 NaCl Tab 500 mg NFN
7 Natrium Bikarbonat Tab 500 mg Sodium bicarbonate FN 90 tab/bulan
8 Zinc Sirup 10 mg/mL Zinc 10 mg/mL FN anak <2 tahun 90 tab/bulan
20.2 PARENTERAL
Larutan mengandung Asam Amino Inf Aminoleban FN
Inf Aminofluid
Inf Aminosteril Infant 6%
Inf Nephrosteril
Inf Dipeptifen
Inf Pan amin G Inf
Larutan mengandung Asam Amino Inf Aminofusin Hepar FN
dengan BCAA Inf Comafusin Hepar FN
Larutan mengandung Asam Amino, Inf Aminofusin L600 FN
Elektrolit dan Vitamin Inf Aminofusin Paed
Larutan yang mengandung Asam Inf Clinimix N9G20 FN
amino, Karbohidrat dan Elektrolit
Larutan mengandung Elektrolit
Kalium Klorida Inf 7,46% Otsu KCl 7,46% FN
Kombinasi : Inf, per L : Wida KN-1
- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
Kombinasi : Inf, per L : Wida KN-2
- KCl 3g
- NaCl 9g
Natrium klorida Inf 0,9% 500 mL NaCl 0,9%
Inf 0,9% 100 mL Ecosol NaCl 100mL
Otsu NS 100 mL
Inf NaCL 0,9% 25 mL Otsu NS 25 mL
Inf 3% Otsu Salin 3%
Ringer Asetat Inf Asering
Ringer laktat Inf Ringer laktat
Larutan mengandung Karbohidrat FN
Maltose Inf 100 mg Martos
Glukosa (dekstrosa) inf 5%, 500 mL Glukosa 5% Larutan Infus
inf 10%, 500 mL Glukosa 10% Larutan Infus
inf 40%, 25 mL Otsu - D40
Larutan mengandung Karbohidrat dan FN
Elektrolit
Larutan nutrisi kombinasi infus per L: Futrolit/ Tutofusin OPS
Na. 100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg
6mEQ, Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ,
Sorbitol 50g
Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 KA EN 3B
gr, Dekstrosa 27 gr
Glukosa 10%, NaCl 0,18% Otsu D10 1/5 NS
Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g WIDA D5-1/4NS
Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL KA EN 3A
0.75 gr Dekstrosa 27 gr
Na 30 mEq, K 8 mEq, Cl 28 mEq,lactate KAEN 4B
10 mEq, glucose37,5 g
NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr KA EN 1B
Per L Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 KA EN MG3
mEq, lactate 20 mEq, glucose 100 g
Kekuatan ER
Larutan mengandung Lipid FN
Emulsi Lemak 20% Inf Intralipid
Infus Emulsi Lipid LCT (Omega 9, Inf Clinoleic 20%
Omega 6), MCT - 20%)
Smoflipid
Soluvit N
vitalipid
Larutan mengandung Asam Amino, Inf Kabiven 1440 mL FN
Elektrolit, Karbohidrat dan Lipid
20.3 Lain-lain
1 Air untuk injeksi Cairan Inj 25 mL Otsu SWI 25 mL FN
50 mL Aqua pro injeksi
Cairan Inj 500 mL Aqua pro injeksi
2 Air untuk irigasi Inf Wida WI 1000 mL FN
3 Manitol Inf 20% Mannitol FN
Infusan M20
21 OBAT UNTUK MATA
1 Manitol Inf 20% Infusan M20 FN
Manitol
21.1 ANASTETIK LOKAL
1 Tetrakain Tetes mata 0,5% Pantocain 0,5% FN
21.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin B Salep mata 1% Fungicide FN
2 Asiklovir Salep mata 3% Hervis FN Hanya untuk keratitis herpetiformis
3 Gentamisin Salep mata 0,3% Gentamycine 0,3% FN
Tts mata 0,3% Gentamicin 0,3% FN
4 Kombinasi : Salep mata, per mL : Mycos NFN
- Kloramfenikol 0.20%
- Hydrocortisone sodium phosphate 0.50%
5 Kombinasi : Tts mata, per mL : Polynel NFN
- Neomisin sulfat 3,5 g
- Fluorometason 1 mg
6 Kombinasi : Tts mata, per mL : Xitrol NFN
- Polimiksin B-Sulfat 6000 IU
- Deksametason 1 mg
7 Kombinasi : Tts mata, per mL : Polydex NFN
- Deksametason 1 mg
8 Kombinasi : Tts mata, per mL : Tobroson NFN
- Tobramycin 3 mg
- Dexamethasone 1 mg
9 Kloramfenikol Tts mata 0,5% FN
Tts mata 1% FN
Salep Mata 1% Chloramphenikol 1% SM FN
10 Levofloksasin Tts mata 0,5% Lfx FN Hanya untuk operasi intraokular, keratitis,
Cravit operasi katarak dan operasi berat
Optiflox
11 Moksifloksasin Tts mata 0,5% Vigamox FN
12 Natamisin Tts mata 5% Natacen FN Hanya untuk kasus keratomikosis
13 Siprofloksasin Tts Mata 3 mg/mL Ulcori FN
21.3 ANTIINFLAMASI
1 Fluorometolon Tts mata 0,1% Posop FN
2 Natrium Diklofenak Tts mata 1 mg/mL Noncort FN
21.4 MIDRIATIK
1 Atropin Tts mata 0,5% Tropine 0,5% FN
2 Tropikamid Tts mata 0,5% Mydriatyl 0,5% FN
Tts mata 1% Mydriatyl 1% NFN
21.5 Miotik dan Antiglaukoma
1 Asetazolamid Tab 250 mg Glaucon FN Tidak diberikan dalam jangka panjang. Hati-
hati pemberian pada pasien dengan gangguan 50 tab/bulan
fungsi ginjal
2 Latanoprost Tts mata 0,01% Cendo Glaopen FN Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
1btl atau 2 strip/bulan
memberikan respon pada timolol.
3 Pilokarpin Tts mata 2% Carpine 2% FN
4 Timolol Tts mata 0,25% Timol 0,25 % FN
Tts mata 0,5% Timol 0,5 % FN
5 Travoprost Tts mata 0,004% Travatan FN Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak
memberikan respon pada timolol.
21.6 LAIN-LAIN
1 Dinatrium edetat Tts mata 0,35% EDTA FN
2 Fenilefrin Tts mata 10% Efrisel 10% NFN
3 Kalium Iodida Tts mata 5 mg/mL Catarlent NFN
4 Kombinasi : Eyefres Plus NFN
- HPMC 5 mg
- Dextran 70 1 mg
- Gliserin 2 mg
5 Kombinasi : Tts mata, per mL : Vitrolenta NFN
- Kalium Iodida 5 mg
- Natrium Iodida 10 mg
- Vitamin A
6 Kombinasi : Tts mata, per mL : Cendo Lyteers FN
- KCl 1,32 mg
- NaCl 8,664 mg
7 Kombinasi : Tts mata, per mL : Siloxan NFN
- Poli Etilen Glikol 5 mg
- Na Hialuronat 1,5 mg
- NaCl 50 mg
8 Kombinasi : Tts Mata, per mL : Vitanorm NFN
- Vaccinium myrtillus fructus extract 80 mg
- Calendula oficinalis flos extract 36,10 mg
- Helenium autumnale flos extract 12,09 mg
9 Kromolin sodium (Na) Tts mata 2% Conver 2% NFN
Tts mata 4% Conver 4% NFN
10 Natrium (Sodium) Hialuronat Tts Mata 1 mg/mL Hyalub NFN
11 Pirenoksin Tts mata 0,05 mg/mL Lentikular NFN
12 Polivinilpirolidon Tts mata 20 mg/mL Protagenta NFN
22 UTEROTONIK dan RELAKSAN USUS
Kekuatan ER
22.1 UTEROTONIK
1 Metil Ergometrin Tab 0,125 mg Metil Ergometrin 0,125 mg FN
Inj 0,2 mg/mL Methyl Ergometrin Maleat 0,2 mg/mL FN
Myomergin
Pospargin
2 Misoprostol Tab 200 mcg Gastrul NFN
Misotab
Citrosol
3 Oksitosin Inj 10 IU/mL Oxytocin "S" FN
Pitogin
22.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCL Tab 20 mg Duvadilan 20 mg NFN
Inj 5 mg/mL Duvadilan 10 mg/2 mL NFN
Proterin Inj
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Alprazolam Tab 1 mg Alprazolam 1 mg FN Hanya dapat diresepkan oleh dokter Spesialis Maks 30 tab/bulan
Kesehatan Jiwa dan Internis Psikosomatik.
Hanya untuk kasus Panic Attack dan Panic
Tab 0,5 mg Alprazolam 0.5 mg FN Disorder. Peresepan oleh dokter spesialis Maks 30 tab/bulan
penyakit dalam maksimal 5 hari/bulan.
2 Diazepam Tab 2 mg Diazepam 2 mg FN 30 tab/kasus
Tab 5 mg Diazepam 5 mg FN 30 tab/kasus
Inj 5 mg/mL Diazepam 5 mg/mL FN
3 Klobazam Tab 10 mg Clobazam 10 mg Tablet FN 60 tab/bulan
4 Lorazepam Tablet 0,5 mg Merlopam 0,5 mg FN 30 tab/bulan
Ativan 0,5 mg
Tablet 2 mg Merlopam 2 mg Tablet FN 30 tab/bulan
Ativan 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin Tab 25 mg Amitriptiline 25 mg FN 60 tab/bulan
2 Fluoksetin Kaps 20 mg Elizac FN 30 kaps/bulan
Nopres
Prestin
3 Sertralin Tab 50 mg Fridep FN 30 tab/bulan
Fatral
4 Sulpirida Tab 50 mg Dogmatil 50 mg NFN
Tab 200 mg Dogmatil 200 mg NFN
23.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Fluoksetin Kaps 20 mg Elizac FN 30 kaps/bulan
Nopres
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 Aripiprazol Tab dismelt 10 mg Abilify 10 mg FN
2 Flufenazin Inj 25 mg/mL Sikzonoat FN Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien 1 amp/2 minggu
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan
terapi oral
3 Haloperidol Tab 0,5 mg Haloperidol 0,5 mg FN 90 tab/bulan
Tab 5 mg Haloperidol 5 mg FN 90 tab/bulan
Inj 5 mg/mL Lodomer Injeksi FN Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien 1 amp/2 minggu
schizoprenia yang tidak dapat menggunakan
terapi oral
4 Klorpromazin Tab 100 mg Chlorpromazine 100 mg FN 90 tab/bulan
5 Klozapin Tab 25 mg Clozapine 25 mg FN Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah 60 tab/bulan
resisten terhadap antipsikosis lain.
Tab 100 mg Clozapine 100 mg FN Hanya untuk schizoprenia yang resisten. 90 tab/bulan
Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati
agranulosis).
6 Olanzapin Tab 5 mg Onzapin 5 mg FN Monoterapi schizoprenia. Adjuntive treatment 60 tab/bulan
pada kasus bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium atau valproat.
Tab 10 g Onzapin 10 mg FN 60 tab/bulan
7 Quetiapine fumarate Tab 200 mg Seroquel 200 mg FN

8 Risperidon Tab 2 mg Risperidone 2 mg FN Monoterapi schizoprenia. Adjuntive treatment 60 tab/bulan
pada kasus bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium atau valproat.
9 Trifluoperazin Tab 5 mg Trifluoperazin 5 mg FN

Stelosi
23.5 OBAT UNTUK ADHD (Attention
Metilfenidat Tab 10 mg Prohiper 10 FN
23.6 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR
Valproat Tab 250 mg Depakote ER 250 mg Tablet FN 30 tab/bulan
Tab 500 mg Depakote ER 500 mg Tablet FN 30 tab/bulan
Sir 250 mg/5 mL Ikalep Sirup NFN
23.7 OBAT UNTUK PROGRAM KETERGANTUNGAN
24 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT DAN PEMACU TRANMISI NEUROMUSKULER
1 Atrakurium inj 10 mg/mL Notrixum 25 mg/2,5 ml FN Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator
2 Eperison Tab 50 mg Eperison 50 mg NFN
3 Neostigmin Inj 0,5 mg/mL Neostigmin Hameln FN
4 Rokuronium inj 10 mg/mL Noveron FN
5 Tizanidin Tab 2 mg Zitanid Tablet NFN
24.2 MIASTENIA GRAVIS, OBAT UNTUK
1 Neostigmin Inj 0,5 mg/mL Neostigmin Hameln FN
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Donepezil Tab 5 mg Donepezil 5 mg FN Hanya untuk demensia alzheimer ringan 30 tab/bulan
Aldomer 5 mg sampai sedang.
Tab 10 mg Aricept 10 mg FN 30 tab/bulan
Kekuatan ER
25 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida Doen kombinasi : Tablet kunyah Antasida Doen I FN
- alumunium hidroksida 200 mg
- magnesium hidroksida 200 mg
2 Antasida Doen kombinasi Suspensi, per 5 mL : Antasida Doen I Suspensi FN
alumunium hidroksida 200mg 200 mg
magnesium hidroksida 200mg 200mg
3 Esomeprazol Serb inj 40 mg E- Some 40 mg FN 1 amp/hari, maks 3 hari
4 Lansoprazol Kaps 30 mg Lansoprazole 30 mg FN Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak 30 kaps/bulan
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Serb inj 30 mg Prosogan Inj FN Untuk Pasien IGD atau ranap dengan riwayat 1-3 amp/hari maks 3 hari
perdarahan saluran cerna.
5 Omeprazol Kaps 20 mg Omeprazole 20 mg FN Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak 30 kaps/bulan
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Serb inj 40 mg Omeprazole 40 mg FN Untuk Pasien IGD atau ranap dengan riwayat 1-3 amp/hari maks 3 hari
perdarahan saluran cerna.
6 Pantoprazol Serb inj 40 mg Pantoprazole 40 mg NFN
7 Ranitidin Tab 150 mg Ranitidin 150 mg FN 30 tab/bulan
Sir 75 mg/5 mL Ranivell Syrup NFN
inj 25mg/mL Ranitidin 25 mg/mL FN 2 amp/hari
8 Rebamipid Tab 100 mg Rebamipide NFN
9 Sukralfat Tab 500 mg Ulsidex 500 mg Tablet FN 60 tab/bulan
Ulsicral 500 mg Tablet
Susp 500 mg/5 mL Sucralfate 500 mg/5 mL FN
Ulsafate suspensi
25.2 ANTIEMETIK
1 Cisapride Tab 5mg Pridesia 5 NFN
2 Deksametason inj 5mg/mL Dexametasone 5 mg/mL FN Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
3 Dimenhidrinat Tab 50 mg Dimenhidrinate 50 mg FN
4 Domperidon Tab 10 mg Domperidone 10 mg FN
Sir 5 mg/5 mL Domperidone 5mg/5mL FN
Tetes 5 mg/mL Domperidone 5mg/mL FN
5 Granisentron Injeksi 1 mg/mL Granisentron 1 mg/ mL NFN
6 Klorpromazin Tab 25 mg Chlorpromazine 25 mg FN
Inj 5 mg/mL Chlorpromazine 5 mg/mL FN
Inj 25 mg/mL Chlorpromazine 25 mg/mL FN
7 Metoklopramid Tab10 mg Metoclopramide 10 mg FN
Inj 5 mg/mL Metoclopramide 10 mg/2 mL FN
8 Ondansentron Tab 4 mg Ondancentron 4 mg FN Pencegahan mual dan muntah pada Maks 3 tab pasca
kemoterapi dan radioterapi. kemoterapi/post
radioterapi
Injeksi 4 mg/2 mL Ondancentron 4 mg/2 mL FN Inj diberikan 1 amp
sebelum kemoterapi
25.3 ANTIHEMEROID
1 Antihemoroid Doen, kombinasi : supositoria Antihemoroid DOEN Supp FN 5 sup/kasus
- bismut subgalat 150mg 150 mg
- heksaklorofen 2,5 mg
- Lidokain 10 mg
- seng oksida 120 mg
2 Kombinasi : Tab Ardium NFN
- Citrus bioflavonoid 500 mg
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg
3 Kombinasi : Salep Faktu Rec Oint NFN
- Polikresulen 100 mg
- cinchocaine HCl 2,5 mg
25.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Tab 0,5 mg Atropine Sulfate 0,5 mg FN
Inj 0,25 mg/mL Atropine Sulfate 0,25 mg/mg FN
2 Hiosina butilbromida Tab 10 mg Scopamin tablet FN
Buscopan
inj 20 mg/mL Vellios FN
3 Kombinasi : Tab Braxidin NFN
- Klordiazepoksid 5 mg
- Klidinium Bromida 2,5 mg
4 Kombinasi : Tab Spasminal NFN
- Metamizol Na 500 mg
- Ekstrak Belladonna 10 mg
- Papaverin HCL 25 mg
5 Valetamat Bromida Inj 8 mg/mL Epidosin NFN
25.5 OBAT UNTUK DIARE
1 Atapulgit Tab Pularex FN
2 Garam Oralit, kombinasi : serb untuk 200 mL air Garam Oralit Serbuk FN
- Kalium klorida 0.30 g
- Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
3 Kombinasi : Suspensi Neo Kaominal FN
- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
4 Loperamid Tab 2 mg Loperamide 2 mg FN Tidak digunakan untuk anak 10 tab/kasus
5 Zinc Tab 20 mg Zinc 20 mg FN
Sir 10 mg/5 mL Zinkid 10 mg/5 mL NFN
Sir 20 mg/5 mL Zircum Syrup FN
25.6 KATARTIK
1 Bisakodil Tab 5 mg Bicolax 5 mg Tablet FN
Dulcolax Tab
Supp 5 mg Dulcolax Supp Infant FN
Supp 10 mg Stolax 10 mg Supp FN
Dulcolax Supp
2 Kombinasi : Lar per 5 mL : Microlax NFN
- Na Lauril Sulfoasetat 45 mg
- Na Sitrat 450 mg
- Asam sorbat 5 mg
- PEG 400 625 mg
- Sorbitol 4465 mg
3 Kombinasi suspensi : Emulsi per 5 mL : Laxadine FN
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg
- Fenolftalein 55 mg
4 Laktulosa sir 3.335 g/5 mL Lactulosa 3.335 g/5 mL FN
Lactulac
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 Sulfasalazin Tab 500 mg Sulfasalazine 500 mg FN
Kekuatan ER
25.8 LAIN-LAIN
1 Asam ursodeoksikolat Tab 250 mg Ursodeoxycholic acid 250 mg FN
Urdafalk
Ursolic
2 Curcuma Tab 200 mg Curcuma Tablet NFN
Sir Curcuma Plus Syrup NFN
Curbion
3 Enzym pencernaan Tab Enzyplex NFN
4 Glycyrrhizin Inj 40 mg Stronger Neo Minophagen C (SNMC) NFN
5 Kombinasi : Tab Inj
Hepatin NFN
- Curcuminoid 20 mg
- Silymarin phytosome + echinacea
6 ekstrak
Rice starch, maltodextrin, Lactobacillus Bubuk Oral L Bio NFN
acidophilus, Lactobacillus casei,
Bifidobacterium infantis, Lactobacillus
salivarius, Bifidobacterium lactis,
Bifidobacterium longum, Lactobacillus
lactis
7 Viable cell counts 1 x 109 CFU/g Bubuk Oral Lacto B NFN

(Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium longum, Streptococcus
thermophillus), vit C 10 mg, vit B1 0.5
mg, vit B2 0.5 mg, vit B6 0.5 mg, niacin 2
mg, protein 0.02 g, fat 0.1 g.
26 OBAT untuk SALURAN NAFAS Saluran Napas, Obat untuk

26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin Tab 200 mg Aminophylline 200 mg FN
inj 24 mg/mL Aminophylline 24 mg/mL FN
2 Budesonid cairan ih 0,25 mg/mL Pulmicort Respules FN Hanya untuk serangan asma akut. Hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya 2
vial/hari maks 5 hari.
Serb ih 100 mcg/dosis Obucort Swinghaler FN Tidak untuk serangan asma akut Asma ringan-sedang 1
can. Berat 2 can/bulan.
3 Deksametason Tab 0,5 mg Dexametasone 0,5 mg FN maks 10 tab/kasus
inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL FN
4 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% Epinephrine 0,1% FN
5 Fenoterol HBr ih 100 mcg /puff Berotec FN Hanya untuk serangan asma akut. 1 can/bulan
6 Flutikason propionat Cairan ih 0,5 mg/ dosis Flixotide Nebule FN Tidak untuk rumatan terapi asma Hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya 2
vial/hari maks 5 hari.
7 Kombinasi : ih Symbicort Turbuhaler 80/4,5 mcg FN Terapi rumatan pada penderita asma. Tidak
- Budesonid 80 mcg diindikasikan untuk bronkhospasme akut.
- Formoterol 4,5 mcg
8 Kombinasi : ih Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mcg FN Terapi rumatan pada penderita asma dan Asma persisten berat dan
PPOK. Tidak diindikasikan untuk PPOK berat : 3 tbg/bulan
- Budesonid 160 mcg
bronkhospasme akut. Penggunaan jangka
- Formoterol 4,5 mcg panjang memerlukan pemeriksaan spirometri.
9 Kombinasi : Cairan ih Combivent UDV FN Hanya untuk : 1. Serangan asma akut 2. Hari pertama maks 8
Bronkhospasme yang menyertai PPOK 3. vial/hari, selanjutnya 4
- Ipratropium Bromida 0,5 mg SOPT (Sindrom Obstruksi Paska Tuberkolosis) vial/hari maks 5 hari.
4. Sebagai nebulizer di UGD dan ruang Kasus ICU maks 10
- Salbutamol 2,5 mg perawatan. vial/hari
10 Kombinasi : ih 250 mcg/puff Seretide Diskus 250 mcg/puff FN Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bulan
- Salmeterol 50 mcg
- Flutikason propionat 250 mcg
11 Kombinasi : ih 500 mcg/puff Seretide Diskus 500 mcg/puff FN Untuk batuk pada PPOK 1 tbg/bulan
- Salmeterol 50 mcg
12 Metilprednisolon Tab 4 mg Methylprednisolone 4 mg FN
Serb Inj 125 mg Methylprednisolone 125 mg FN
13 Prokaterol HCl Tab 25 mcg Meptin minitab 25 mcg NFN Hanya untuk asma yang tidak respon terhadap
Sirup 25 mcg/5 mL Meptin Syrup NFN salbutamol
Cairan ih 50 mcg/0,5 mL Meptin Inhalation Sol Unit 0,5 mL
Serb Ih 10 mcg/puff Meptin Swinghaler FN
14 Salbutamol Tab 2 mg Salbutamol 2 mg FN
Tab 4 mg Salbutamol 4 mg FN
Cairan ih 1 mg/mL Ventolin Nebules 2,5 mg/2,5 mL Hanya untuk serangan asma akut dan atau Hari pertama maks 8
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT vial/hari, selanjutnya
(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis) maks 4 vial/hari. Kasus
ICU maks 10 vial/hari
aerosol 100 mcg/dosis Ventolin Inhaler FN Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT 2 tbg/bulan
(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)
15 Teofilin Tab 150 mg Bronsolvan FN
16 Terbutalin Tablet 2,5 mg Bricasma FN
Inj 0,5 mg/mL Bricasma Inj FN Tidak untuk serangan asma akut dan atau
PPOK
26.2 ANTITUSIF
1 Kodein Tab10 mg Codein 10 mg FN
Tab 15 mg Codein 15 mg FN
2 Kombinasi : Kaps Codipront Capsul NFN
- Kodein anhydrate 30 mg
- Feniltoloksamin 10 mg
3 Kombinasi : Botol Codipront Syrup NFN
- Kodein 11 mg
- Feniltoloksamin 3,67 mg
4 Noskapin Tab 25 mg Longatin 25 NFN
26.3 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol Tab 30 mg Ambroxol 30 mg NFN
Sir 15 mg/5 mL Ambroxol 15 mg/5 mL NFN
2 Bromheksin Hcl Lar 2 mg/mL Bisolvon 2 mg/mL oral sol NFN
3 Erdostein Kaps 300 mg Vostrin NFN
Sir 175 mg/5 mL Rindovect DS NFN
4 Gliseril guaikolat Tab 100 mg Glyceryl guaicolate 100 mg NFN
5 N-asetil sistein Kaps 200 mg N acetylcysteine 200 mg FN
Amp 100 mg/mL Fluimucil 300 mg/3 mL FN
Sir 100 mg/5 mL Fluimucil syrup NFN
6 Obat batuk hitam (OBH) Sir OBH NFN
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 Indakaterol Serb ih 150 mcg Onbreez 150 mcg FN
Serb ih 300 mcg Onbreez 300 mcg FN
2 Kombinasi Ipratropium bromida 0,5 mg Cairan ih Combivent UDV FN Hanya untuk serangan asma akut dan atau
dan Salbutamol
- Ipratropium 2,5 mg
Bromida 0,5 mg bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Paska Tuberkulosis)
- Salbutamol 2,5 mg
3 Tiotropium serb ih 18 mcg Spiriva Handihaler FN
ih 2.5 mcg/puff Spiriva Respimat FN
26.5 LAIN-LAIN
Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
inj 25 mg/mL Survanta FN
1 Distress Syndrome) pada neonatus.
Kekuatan ER
27 OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN
1 Hepatitis B imunoglobulin (human) Inj 150 IU/1,5 mL Hepbquin FN Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
Inj 220 IU/mL Hyperhep B FN 1 syringe/kasus
2 Human tetanus imunoglobulin inj i.m. 250 UI Tetagam P FN Untuk : 1. Luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus tidak
diketahui/tidak lengkap 2. Manifestasi tetanus
secara klinis
3 Serum antibisa ular (ABU I) inj Biosave FN 1 vial/kasus
4 Serum antitetanus inj 1500 UI/mL Biosat 1.5 FN
inj 20.00 UI/mL
5 Tetanus Toxoid Inj Vaksin TT FN
27.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG Serb inj 0,75 mg/mL Vaksin BCG FN
2 Vaksin Campak Serb inj Vaksin Campak FN
3 Vaksin Hepatitis B Inj Vaksin Hepatitis B Rekombinan NFN
4 Vaksin kombinasi DPT + HB + HIB Inj Pentabio FN
5 Vaksin Jerap Tetanus Jerap Tetanus FN
6 Vaksin Polio t-OPV Drops 10 dosis Vaksin Polio FN
7 Vaksin Polio IPV inj 0,5 mL Vaksin Polio FN
8 Vaksin Rabies untuk Manusia Serb inj Rabipur FN
28 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 Dokusate Na Tts telinga 5mg/mL Forumen Ear Drop NFN
2 Flutikason furoat Semprot hidung 0,025% Avamys FN 1 btl/bulan
3 Hidrogen peroksida Cairan Hidrogen peroksida FN
4 Kombinasi : Tts Telinga per mL : Otopain Ear Drops NFN
- Polimiksin B sulfat 10.000 IU Otilon Ear Drops
- Neomisin sulfat 5 mg
- Fludrokortison Asetat 1 mg
- Lidokain HCl 40 mg
5 Lidokain Spray Oral 10% Xylocain Spray FN
6 Mometason Semprot hidung 50 Nasonex Nasal Spray NFN
mcg/dosis
7 Oksimetazolin Tts Hidung 0,025% Iliadin Drops FN
Semprot Hidung 0,025% Iliadin Spray FN
8 Ofloksasin Tts telinga 3% Tarivid Otic Solution FN
9 Triamsinolon asetonid Semprot hidung 55 Nasacort AQ FN
mcg/puff
29 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam askorbat (vitamin C) Tab 50 mg Asam askorbat (Vitamin C) 50 mg FN
Tab 250 mg Asam askorbat (Vitamin C) 250 mg FN
Inj 500 mg Extrace 500 mg Inj NFN
2 Fitomenadion (Vitamin K) Tab 10 mg Phytomenadion 10 mg FN
3 Fursultiamin HCl Inj 25 mg/10 mL Furamin
4 Kalsitriol Kapsul lunak 0,25 mcg Ostriol FN
5 Kalsium Glukonat Inj 10 mg/mL Calcii Gluconas 100 mg/mL inj FN
6 Kalsium Karbonat Tab 500 mg Calcium Carbonate FN
7 Kalsium Laktat Tab 500 mg Calcium Lactat 500 mg FN
Sir 200 mg/5 mL Calnic Syr NFN
8 Kombinasi : Tab : Tambah Darah FN
- Fero Sulfat 200 mg
- Asam Folat 0,4 mg
9 Kombinasi : Tab : Cavit D3 NFN
- Kalsium Hidrogen sulfat 500 mg
- Kolekalsiferol 133 IU 133 IU
10 Kombinasi Vitamin B Tab Neurodex Tab NFN
Inj Neurobion Inj NFN
11 Mekobalamin Kaps 500 mg Mecobalamin 500 mg NFN
Inj 500 mcg Mecobalamin 500 mcg/mL NFN
12 Multivitamin Sir Zamel Sirup NFN
Tts Zamel Drop NFN
13 Piridoksin (vitamin B6) Tab 10 mg Piridoksin (vitamin B6) 10 mg FN
14 Retinol (Vitamin A ) Kaps Lunak 100.000 IU Retinol (Vitamin A) 100.000 IU FN
Kaps Lunak 200.000 IU Retinol (Vitamin A) 200.000 IU FN
15 Sianokobalamin (Vitamin B12) Tab 50 mcg Cyanocobalamine (Vitamin B12) 50 FN
mcg
Inj 100 mcg/mL Cyanocobalamine (Vitamin B12) 500 NFN
mcg/5 mL
16 Tiamin (Vitamin B1) Tab 50 mg Tiamin (Vitamin B1) 50 mg FN
Inj 100 mg/mL Tiamin (Vitamin B1) 100 mg/mL NFN
17 Vitamin B kompleks Tab Vitamin B kompleks FN
18 Vitamin E Tab 200 IU Santa E NFN
30. OBAT YANG MEMPENGARUHI SALURAN KEMIH
30.1 ALPHA BLOCKER
1 Silodosin Tab 4 mg Urief NFN
2 Terazosin HCL Tab 1 mg Hytroz 1 mg FN 30 tab/bulan
Tab 2 mg Hytroz 2 mg FN 30 tab/bulan
30.2 5 ALPHA-REDUCTASE INHIBITOR
1 Dutasterid Kaps 0,5 mg Avodart FN 30 kaps/bulan
2 Finasterid Tab 5 mg Finpro FN 30 tab/bulan
3 Tamsulosin Tab 0,2 mg Harnal D 0,2 mg FN 30 tab/bulan
Tab 0,4 mg Harnal OCAS 0,4 mg FN 30 tab/bulan
Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
1 Asam pipemidat Kaps 400 mg Urinter FN
2 Fenazopiridina HCl Tab 100 mg Urogetix NFN
30.4 ANTIMUSKARINIK
1 Flavoxate HCl Tab 200 mg Urispas NFN
2 Solifenacin succinate Tab 5 mg Vesicare
31 LAIN-LAIN
1 Asam sitrat Serbuk NFN
2 Asam asetat 2% Lar 2 % NFN
3 Ekstrak Ikan Gabus Kaps 20% Vip Albumin/ Channa NFN Kadar albumin < 3 7 hari pemberian
4 Kofein Serbuk NFN
5 Kombinasi : Tab Glucosamin condroitin NFN max 7 hari
- Glukosamin 500 mg
- Kondroitin 400 mg
6 Kombinasi : Fludexin NFN
- Paracetamol 500 mg
- Klorfeniramin Maleat 2 mg
- Fenilefrin 7.5 mg
- Dekstrometorfan HBr 15 mg Y
7 Phaleria macrocarpa Kaps 100 mg Dismeno NFN
DRAFT DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG S
TAHUN 2017

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG
Kekuatan ER

Tab 15 mg Codein 15 mg Tab NFN

2 Deksketoprofen Trometamol Tab 25 mg DexKetoprofen Trometamol 25 mg NFN
Inj 50 mg/2 mL Dexketoprofen Trometamol 50 mg/2 NFN
mL
3 Etorikoksib Tab 60 mg Arcoxia NFN
Supp 125 mg Proris Supp NFN
5 Kalium diklofenak Tab 25 mg Kalium Diklofenak 25 mg NFN
Tab 50 mg Kalium Diklofenak 50 mg NFN
6 Ketoprofen Tab 100 mg Ketoprofen NFN
7 Ketorolak Tab 10 mg Ketorolac 10 mg NFN
Inj 10 mg/mL Ketorolac 10 mg NFN
8 Kombinasi : Tab : Analsik NFN
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
9 Kombinasi : Tab : Sistenol NFN
10 Meloksikam Tab 15 mg Meloksikam 15 mg NFN
Tab 7,5 mg Meloksikam 7,5 mg NFN
12 Naproksen Tab 500 mg Alif NFN
Supp 80 mg Poro NFN

15 Tramadol Tab/kap 50 mg Tramadol 50 mg NFN
Supp 100 mg Tramal supp NFN
1.3 ANTIPIRAI
2 Hialuronat Na Inj 25 mg/2,5 mL Osflex NFN
4 Pregabalin Kap 75 mg Pregabalin 75 mg NFN
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
4 Kombinasi : Inj per mL : Lidokain Compositum NFN
- Lidokain 20 mg Lidokain Compositum
- Epinefrin 12,5 mg Pehacain

5 Kombinasi Tab Dextamine NFN
- Deksametason 0,5 mg
- Deksklorfeniramin maleat 2 mg
6 Kombinasi Sir per 5 mL : Tremenza Tab NFN
7 Kombinasi Sir per 5 mL : Tremenza Syrup NFN
9 Pseudoefedrin Tts 7,5 mg/0,8 mL Alco Drops NFN
4.1 KHUSUS
Sirup 2 mg/5mL Stesolid Syrup NFN
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
2 Ampisillin Serb inj 500 mg Viccillin 500 mg Injeksi NFN
4 Kombinasi : Tab : Co Amoxiclave 625 mg NFN
- Sulbaktam 125 mg
5 Kombinasi : Sir Kering per 5 mL : Claneksi Syrup NFN
6 Kombinasi : Serb Inj : Claneksi Inj NFN
- Sulbaktam 200 mg
8 Kombinasi : Serb Inj : Pybactam NFN
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
Kaps 200 mg Cefixime 200 mgKapsul NFN
19 Seftizoxime Serb inj 1000 mg Cefim 1gr NFN
1 Tiamfenikol Tab 500 mg Tiamfenicol 500 mg NFN
Sirup kering 125 mg/5
Tiamfenicol syr NFN
mL
5 Linkomisin Tab 500 mg Lyncomycin 500 mg NFN
Tab 1000 mg Spiramycin 1gr NFN
4 Netilmisin sulfat Inj 200 mg Hypobhac 200 NFN
6.2.2.6 Kuinolon
4 Kombinasi : Ovula Vagistin NFN
1 Metisoprinol Sir 250 mg/5 mL Methisoprinol 250 mg/5 mL NFN
4 Kombinasi : Tab Hemobion NFN
- Fe 360 mg
- Kalsium Karbonat 200 mg
4 Etamsilat Inj 250 mg/2 mL Dycinone NFN
8 Karbazokrom Inj 10 mg/2 mL Carbazochrome 10 mg/2 mL NFN
1 Iodine Lar 300 mg/20 mL Omnipaque NFN
5 Komposisi : Chlor-(IV)-oxide oxygen Lar Oxoferin NFN
complex (4:1) hydrate 0,001037%,
Glycerine 2 %, Aquadest 98%.
13.2 DESINFEKTAN
1 Enzymatic Cleaner Lar Helizyme NFN
Serb Alkazyme
3 Kombinasi : Cairan Softaman Handrub NFN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
4 Kombinasi : per 100 g Meliseptol Foam NFN
- Propan-1-ol 16 g Meliseptol Wipes
5 Klorheksidin Lar 4% Dermanios NFN
One Med One Scrub
7 Sabun desinfektan Cairan Esemtan Wash Lotion NFN
Primacept

1 Sodium fluoride 1g Fluocal
14.4 BAHAN TUMPATAN

6 Linagliptin Tab 5 mg Trajenta NFN
9 Sitagliptin Tab 100 mg Januvia NFN

16.3.2 Estrogen
1 Kombinasi : Tablet : Cyclo Progynova NFN
- Estradiol Valerat 2 mg
- Norgestrel 0,5 mg
16.3.3 Progestogen
1 Alilestrnol Tab 5 mg Allylestrenol 5 mg NFN
2 Didrogestteron Tab 10 mg Duphaston NFN
2 Levonorgestrel Tab 0,75 mg Postinor-2 NFN
5 Triamsinolon Tab 4 mg Triamcinolone 4 mg NFN
1 Natrium Alendronat Tab 10 mg Alovell NFN
17.1 ANTIANGINA
11 Losartan Tab 50 mg Losartan 50 mg NFN
3 Silostazol Tab 50 mg Antiplat NFN
Citaz 50 mg
4 Milrinone Inj 10 mg/10 mL Inovad Infusion NFN
Tab 10 mg Flunarizine 10 mg Tablet NFN
2 Sildenafil citrate Tab 50 mg Sildenafil citrate NFN
3 Sitikolin Tab 500 mg Citicoline 500 mg Tablet NFN
17.10 LAIN-LAIN
2 Pirasetam Tab 800 mg Pirasetam 800mg Tablet NFN
Tab 1200 mg Pirasetam 1200mg Tablet
Inj 3 g/15 mL Piracetam 3 g / 15 mL

18.1 ANTIAKNE
1 Azelaik Krim 20% Zelface Cream 20% NFN
2 Nikotinamid Gel 4% Niacef gel NFN
Niacef krim
18.2 ANTIBAKTERI
2 Gentamisin Salep 0,1% Gentamicin Salep Kulit 0,1% NFN
3 Kombinasi : Gel Bioplacenton NFN
- Neomisin sulfat 0.50% Neocenta
4 Kombinasi : Medi-Klin TR Gel NFN
- Klindamisin Fosfat 1.20%
- Tretinoin 0.025%
5 Klindamisin Fosfat Gel 1,2% Medi-Klin gel 15 mg NFN
Botol 30mL Medi-Klin Solution NFN
6 Mupirocin Krim 2% Bactoderm NFN
Pibaksin
18.3 ANTIFUNGI
2 Kombinasi : Krim Nisagon Cream NFN
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
3 Kombinasi : Ovula Vagistin Ovula NFN
4 Kombinasi : Salep Myco Z NFN
- Zn Oksida 200 mg
2 Desonid Krim 0,05% Desolex Cream NFN
Dermanid Cream
Salep 0,05% Desolex Ointment NFN
5 Klobetasol propionat Krim 0,05% Kloderma cream NFN
Salep 0,05% Kloderma ointment NFN
7 Triamsinolon Pasta 0,1% Kenalog (In Ora Base) NFN
Bufacom Krim (In Ora Base)

1 Asam Salisilat Serbuk NFN
18.8 LAIN-LAIN
2 Hipoalergenik ambifilik cream base Krim Biocream 20 g NFN
3 Kombinasi Krim Decubal NFN
- Lanolin anhidrat 60 mg
- isopropil miristat 170 mg
- Setilalkohol 20 mg
- Sorbitan monostearat 80 mg
- polisorbat 20 mg
- gliserol 100 mg
- dimetikon 50 mg
- asam askorbat 1,5 ng
4 Kombinasi : Krim Dolones Krim NFN
- Prilokain 25 mg
- lidokain 25 mg
5 Radix scutellariae, Phellodendri Ointment Mebo Ointment NFN

20.1 ORAL
1 DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid 67 mg, Tab Prorenal NFN
6 NaCl Tab 500 mg NFN

4 Kombinasi : Salep mata, per mL : Mycos NFN
5 Kombinasi : Tts mata, per mL : Polynel NFN
- Fluorometason 1 mg
6 Kombinasi : Tts mata, per mL : Xitrol NFN
- Deksametason 1 mg
7 Kombinasi : Tts mata, per mL : Polydex NFN
- Deksametason 1 mg
8 Kombinasi : Tts mata, per mL : Tobroson NFN
- Tobramycin 3 mg
Tts mata 1% Mydriatyl 1% NFN

2 Fenilefrin Tts mata 10% Efrisel 10% NFN
3 Kalium Iodida Tts mata 5 mg/mL Catarlent NFN
4 Kombinasi : Eyefres Plus NFN
Eyefres Plus NFN
- HPMC 5 mg
- Dextran 70 1 mg
- Gliserin 2 mg
5 Kombinasi : Tts mata, per mL :
Vitrolenta NFN
- Vitamin A
7 Kombinasi : Tts mata, per mL :
Siloxan NFN
- NaCl 50 mg
8 Kombinasi : Tts Mata, per mL :
Vitanorm NFN
9 Kromolin sodium (Na) Tts mata 2% Conver 2%
NFN
Tts mata 4% Conver 4%
10 Natrium (Sodium) Hialuronat Tts Mata 1 mg/mL Hyalub NFN
11 Pirenoksin Tts mata 0,05 mg/mL Lentikular NFN
12 Polivinilpirolidon Tts mata 20 mg/mL Protagenta NFN
22.1 UTEROTONIK
2 Misoprostol Tab 200 mcg Gastrul NFN
Misotab
Citrosol
1 Isoksuprin HCL Tab 20 mg Duvadilan 20 mg NFN
Inj 5 mg/mL Duvadilan 10 mg/2 mL NFN
Proterin Inj
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
4 Sulpirida Tab 50 mg Dogmatil 50 mg NFN
Tab 200 mg Dogmatil 100 mg NFN

Sir 250 mg/5 mL Ikalep Sirup NFN
2 Eperison Tab 50 mg Eperison 50 mg NFN
5 Tizanidin Tab 2 mg Zitanid Tablet NFN
6 Pantoprazol Serb inj 40 mg Pantoprazole 40 mg NFN
Sir 75 mg/5 mL Ranivell Syrup NFN
8 Rebamipid Tab 100 mg Rebamipide NFN
1 Cisapride Tab 5mg Pridesia 5 NFN
5 Granisentron Injeksi 1 mg/mL Granisentron 1 mg/ mL NFN
2 Kombinasi : Tab Ardium NFN
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg
3 Kombinasi : Salep Faktu Rec Oint NFN
- Polikresulen 100 mg
- cinchocaine HCl 2,5 mg
25.4 ANTISPASMODIK
3 Kombinasi : Tab Braxidin NFN
- Klordiazepoksid 5 mg
4 Kombinasi : Tab Spasminal NFN
5 Valetamat Bromida Inj 8 mg/mL Epidosin NFN
Sir 10 mg/5 mL Zinkid 10 mg/5 mL NFN
2 Kombinasi : Lar per 5 mL : Microlax

- Na Lauril Sulfoasetat 45 mg
- Na Sitrat 450 mg
NFN
- Asam sorbat 5 mg
- PEG 400 625 mg
- Sorbitol 4465 mg
2 Curcuma Tab 200 mg Curcuma Tablet NFN
Sir Curcuma Plus Syrup NFN
Curbion
3 Enzym pencernaan Tab Enzyplex NFN
4 Glycyrrhizin Inj 40 mg Stronger Neo Minophagen C (SNMC) NFN
Inj
5 Kombinasi : Tab Hepatin NFN
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
6 Rice starch, maltodextrin, Lactobacillus Bubuk Oral L Bio NFN
lactis
7 Viable cell counts 1 x 109 CFU/g Bubuk Oral Lacto B NFN


26.1 ANTIASMA
13 Prokaterol HCl Tab 25 mcg Meptin minitab 25 mcg NFN
Sirup 25 mcg/5 mL Meptin Syrup NFN
Cairan ih 50 mcg/0,5 mL Meptin Inhalation Sol Unit 0,5 mL
2 Kombinasi : Kaps Codipront Capsul NFN

3 Kombinasi : Botol Codipront Syrup NFN
- Kodein 11 mg
- Feniltoloksamin 3,67 mg
4 Noskapin Tab 25 mg Longatin 25 NFN
26.3 EKSPEKTORAN
1 Ambroksol Tab 30 mg Ambroxol 30 mg NFN
Sir 15 mg/5 mL Ambroxol 15 mg/5 mL NFN
2 Bromheksin Hcl Lar 2 mg/mL Bisolvon 2 mg/mL oral sol NFN
3 Erdostein Kaps 300 mg Vostrin NFN
Sir 175 mg/5 mL Rindovect DS NFN
4 Gliseril guaikolat Tab 100 mg Glyceryl guaicolate 100 mg NFN
Sir 100 mg/5 mL Fluimucil syrup NFN
6 Obat batuk hitam (OBH) Sir OBH NFN
3 Vaksin Hepatitis B Inj Vaksin Hepatitis B Rekombinan NFN

1 Dokusate Na Tts telinga 5mg/mL Forumen Ear Drop NFN
2 Fenol Gliserol Tts Telinga 10% Fenol Glycerol 10% NFN
5 Kombinasi : Tts Telinga per mL : Otopain Ear Drops NFN
- Polimiksin B sulfat 10.000 IU Otilon Ear Drops
7 Mometason Semprot hidung 50 Nasonex Nasal Spray NFN
mcg/dosis
Inj 500 mg Extrace 500 mg Inj NFN
2 Fitomenadion (Vitamin K) Tab 10 mg Phytomenadion 10 mg FN
3 Fursultiamin HCl Inj 25 mg/10 mL Furamin
4 Kalsitriol Kapsul lunak 0,25 mcg Ostriol FN
5 Kalsium Glukonat Inj 10 mg/mL Calcii Gluconas 100 mg/mL inj FN
6 Kalsium Karbonat Tab 500 mg Calcium Carbonate FN
7 Kalsium Laktat Tab 500 mg Calcium Lactat 500 mg FN
Sir 200 mg/5 mL Calnic Syr NFN
8 Kombinasi : Tab : Tambah Darah FN
- Asam Folat 0,4 mg
9 Kombinasi : Tab : Cavit D3 NFN
- Kalsium Hidrogen sulfat 500 mg
- Kolekalsiferol 133 IU 133 IU
10 Kombinasi Vitamin B Tab Neurodex Tab NFN
Inj Neurobion Inj NFN
11 Mekobalamin Kaps 500 mg Mecobalamin 500 mg NFN
Inj 500 mcg Mecobalamin 500 mcg/mL NFN
12 Multivitamin Sir Zamel Sirup NFN
Tts Zamel Drop NFN
13 Piridoksin (vitamin B6) Tab 10 mg Piridoksin (vitamin B6) 10 mg FN
14 Retinol (Vitamin A ) Kaps Lunak 100.000 IU Retinol (Vitamin A) 100.000 IU FN
Kaps Lunak 200.000 IU Retinol (Vitamin A) 200.000 IU FN
15 Sianokobalamin (Vitamin B12) Tab 50 mcg Cyanocobalamine (Vitamin B12) 50 FN
mcg
Inj 100 mcg/mL Cyanocobalamine (Vitamin B12) 500 NFN
mcg/5 mL
16 Tiamin (Vitamin B1) Tab 50 mg Tiamin (Vitamin B1) 50 mg FN
Inj 100 mg/mL Tiamin (Vitamin B1) 100 mg/mL NFN
17 Vitamin B kompleks Tab Vitamin B kompleks FN
18 Vitamin E Tab 200 IU Santa E NFN

30.1 ALPHA BLOCKER
1 Silodosin Tab 4 mg Urief NFN
2 Terazosin HCL Tab 1 mg Hytroz 1 mg FN
Tab 2 mg Hytroz 2 mg FN

1 Dutasterid Kaps 0,5 mg Avodart FN
2 Finasterid Tab 5 mg Finpro FN
3 Tamsulosin Tab 0,2 mg Harnal D 0,2 mg FN
Tab 0,4 mg Harnal OCAS 0,4 mg FN
Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
1 Asam pipemidat Kaps 400 mg Urinter FN
2 Fenazopiridina HCl Tab 100 mg Urogetix NFN
30.4 ANTIMUSKARINIK
1 Flavoxate HCl Tab 200 mg Urispas NFN
2 Solifenacin succinate Tab 5 mg Vesicare
31 LAIN-LAIN
1 Asam sitrat Serbuk NFN
2 Asam asetat 2% Lar 2 %
3 Ekstrak Ikan Gabus Kaps 20% Vip Albumin NFN
4 Kofein Serbuk NFN
5 Kombinasi : Tab Glucosamin condroitin NFN
- Glukosamin 500 mg
- Kondroitin 400 mg
6 Kombinasi : Fludexin NFN
- Paracetamol 500 mg
- Klorfeniramin Maleat 2 mg
- Fenilefrin 7.5 mg
- Dekstrometorfan HBr 15 mg
7 Phaleria macrocarpa Kaps 100 mg Dismeno NFN
T UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
RETRIKSI Maksimal Peresepan KET
20 tab/minggu 1
3
7 tab/ minggu 4
5
6
7
8
Untuk nyeri sedang sampai berat 9
untuk pasien yang tidak dapat 2-3 amp/ari, maks 2 10
menggunakan analgetik secara oral. hari 11
12
13
14
15
16
17
18
19
Pemakaian terbatas 20
21
22
23
24
25
26
27
10 hari 28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
Diresepkan oleh dokter spesialis

penyakit dalam 54
55
56
57
58
59
60
7 tab/ minggu 61
62
60 tab/bulan 63
64
65
66
67
68
69
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
TIDAK DIPAKAI 174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
189
190
191
192
Kadar albumin < 3 7 hari pemberian 193

194
max 7 hari 199
200
201
NFN
tab
0
FN
DRAFT DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG S
TAHUN 2017

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG PRINSIPAL
Kekuatan ER
1 Fentanil Inj 0,05 mg/mL
Fentanyl 2mL/ampul Janssen FN
2 Tab 10 mg Codein 10 mg Tab OGB FN

Kodein Tab 15 mg Codein 15 mg Tab OGB NFN
Tab 20 mg Codein 20 mg Tab OGB FN
Tab 10 mg MST Continus 10 mg Mahakam Beta Farma
FN
Morfin
Inj 10 mg/mL Morphine HCl 10 mg OGB
FN
4 Petidin Inj 50 mg/mL Pethidine HCl 50 mg OGB
FN

1 Asam mefenamat Tab/kaps/kapl 500 mg Asam Mefenamat 500 mg OGB FN
2 Deksketoprofen Trometamol Tab 25 mg DexKetoprofen Trometamol 25 mg OGB NFN
Ketesse Ferron
Fendex Tab Fahrenheit
3 Etorikoksib Tab 60 mg Arcoxia Merck NFN
4 Tab 200 mg Ibuprofen 200 mg OGB FN
Ibuprofen
Tab 400 mg Ibuprofen 400 mg OGB FN
5 Tab 25 mg Kalium Diklofenak 25 mg OGB NFN
Kalium diklofenak
Tab 50 mg Kalium Diklofenak 50 mg OGB NFN
Ketoprofen Tab 100 mg Ketoprofen OGB NFN
Supp 100 mg Protofen supp Kimia Farma FN
Profika Supp 100mg Ikapharmindo
Ketorolak Tab 10 mg Ketorolac 10 mg OGB NFN
Inj 10 mg/mL Ketorolac 10 mg OGB NFN
Inj 30 mg/mL Ketorolac 30 mg OGB FN
Kombinasi : Tab : Analsik Sanbe NFN
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Kombinasi : Tab : Sistenol Dexa NFN
Tab 15 mg Meloksikam 15 mg OGB NFN
Meloksikam
Tab 7,5 mg Meloksikam 7,5 mg OGB NFN
Metamizol Inj 500 mg/mL Novalgin Inj Sanofi FN
Naproksen Tab 500 mg Alif Tempo NFN
Xenifar Ifars
Tab 25 mg Natrium Diklofenak 25 mg OGB FN
Natrium Diklofenak
Tab 500 mg Paracetamol 500 mg OGB FN
Sir 120 mg/5mL Paracetamol 120 mg/5 mL OGB FN
Drops 100 mg/mL Paracetamol 100 mg/mL OGB FN
Supp 80 mg Poro Soho NFN
Parasetamol Rectal 125 mg Dumin 125 mg Actavis NFN
Rectal 250 mg Dumin 250 mg Actavis NFN
SUBParasetamol
KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG PRINSIPAL
Kekuatan ER
Inf 10 mg/mL FN
Paracetamol 1000 mg/100 mL OGB
Fioramol Infion
Tab 10 mg Piroxicam 10 mg OGB NFN
Piroksikam
Selekoksib Kaps 100 mg Celebrex Pfizer NFN
Tab/kap 50 mg Tramadol 50 mg OGB NFN
Tramofal Ifars
Supp 100 mg Tramal supp Pharos NFN
Tramadol
Inj 50 mg/mL Tramadol 50 mg/mL OGB FN
1.3 ANTIPIRAI
Tab 100 mg Allopurinol 100 mg OGB FN
Alopurinol
Hialuronat Na Inj 25 mg/2,5 mL Osflex Novell NFN
Kolkisin Tab 0,5 mg Recolfar Fahrenheit FN
Probenesid Tab 500 mg Probenid Dexa Medica FN

Amitriptilin Tab 25 mg Amitriptilin 25 mg OGB FN
Gabapentin Kaps 100 mg Gabapentin 100 mg OGB FN
Kaps 300 mg Gabapentin 300 mg OGB FN
Karbamazepin Tab 100 mg Carbamazepine 100 mg OGB FN
Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Bupivacain Inj 0,5% Bunascan Fahrenheit FN
Bupivacain 0,5%+Glukosa 7,5%
Bupivacain heavy Inj 0,5% + Glukosa 8% Dexa FN
Injeksi
Etil Klorida Spray Ethyl Chlorida Spray FN
Kombinasi : Inj per mL : Lidokain Compositum OGB NFN
- Lidokain 20 mg Pehacain Phapros
- Epinefrin 12,5 mg
Inj 2% Lidocain 2% Phapros / PT. Bernofarm FN
Lidokain Gel Xylocain Gel Astra Zeneca FN
Spray 10% Xylocain Spray Astra Zeneca FN

Isofluran Terrel 250 mL Fahrenheit FN
Cairan inhalasi
Forane Abbot FN
Ketamin Inj 50 mg/mL FN
Inj 100 mg/mL KTM Guardian FN
Ivanes Ikapharmindo
Nitrogen Oksida i.h gas dalam Tabung FN
Oksigen i.h gas dalam Tabung FN
Propofol Inj 1% Fresofol Fresenius Kabi FN
Sevofluran Cairan inhalasi Sojourn 250 mL Fahrenheit FN
Sevorane 250 mL Abbot

Atropin Inj 0,25 mg/mL Atropin Sulfas 0,25 mg/mL OGB FN
Diazepam Inj 5 mg/mL Diazepam 5 mg/mL OGB FN
Sedacum 5 mg/5 mL Dexa Medica FN
Inj 1 mg/mL Miloz 5 mg/5 mL Novell
Midazolam Fortanest 5 mg/5 mL Kalbe Farma
Kekuatan ER
Midazolam
Miloz 15 mg/3 mL Novell FN
Inj 5 mg/mL Midazolam Hameln 15 mg/3 mL Combiphar
Fortanest 15 mg/3 mL Kalbe Farma

Deksametason inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL OGB FN
Difenhidramin inj 10 mg/mL Diphenhydramine 10 mg/mL OGB FN
Epinefrin (adrenalin) inj i1% Epinephrine Injeksi OGB FN
Klorfeniramin Tab 4 mg Chlorfeniramine Tablet OGB FN
Alermax Ifars
Kombinasi Tab Rhinofed Dexa NFN
-Terfenadin 40 mg
Kombinasi Sir per 5 mL : Tremenza Syrup Sanbe NFN
-Triprolidin HCL 1,25 mg
Loratadin Tab 10 mg Loratadin 10 mg OGB FN
Pseudoefedrin Tts 7,5 mg/0,8 mL Alco Drops Interbat NFN
Edorisan Drops Sanbe
Setirizin Tab 10 mg Cetirizin 10 mg Tablet OGB FN
Sirup kering 5 mg/5 mL Cetirizin Sirup OGB FN

4.1 KHUSUS
Tab 0,5 mg Atropine 0,5 mg OGB FN
Atropin
Inj 0,25 mg/mL Atropine 0,25 mg/mL OGB FN
Efedrin Inj 50 mg/mL Ephedrine HCl Inj Ethica-Fresenius Kabi FN
Kalsium Glukonat Inj 10% Calcii Gluconas 100 mg/mL Ethica FN
Nalokson Inj 0,4 mg/mL Nokoba Fahrenheit FN
Tab 500 mg Natrium Bicarbonat 500 mg OGB FN

Natrium Bikarbonat
Injeksi 8,4 % Meylon Otsuka FN
Neostigmin Injeksi 0,5 mg/mL Neostigmin Hameln Combiphar FN
4.2 UMUM
Karbon Aktif Tablet 0,5 g FN
Magnesium Sulfat Serbuk Kantong 30 g FN
Inj 5 mg/mL Diazepam 5 mg/mL OGB FN
Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL Stesolid Rectal 5 mg/ 2,5 mL Actavis FN
lar rektal 10 mg/2,5 mL Stesolid Rectal 10 mg/ 2,5 mL Actavis FN
Kaps100 mg Phenitoin 100 mg OGB FN
Fenitoin Inj 50 mg/mL Phenitoin Na 100mg/2mL OGB FN
Ikaphen Ikapharmindo
Fenobarbital Tab 30 mg Fenobarbital 30 mg OGB FN
Inj 50 mg/mL Fenobarbital 50 mg/mL OGB FN
Sibital Mersi Farma
Karbamazepin Tab 200 mg Karbamazepin 200 mg OGB FN
Bomgetol 200 mg Mersi Farma
Tegretol 200 mg Novartis
Sir 100 mg/5 mL Tegretol 100 mg/5 mL Sirup Novartis FN
Klonazepam Tab 2 mg Riklona 2 Mersi Farma FN
Inj 20% Otsu MgSO4 20 % Otsuka FN
Magnesium Sulfat
Tab ER 250 mg Depakote ER 250 mg Abbot FN
Valproat
Sirup 250 mg/5mL Ikalep 250 mg/5mL Ikapharmindo FN
Depakene Sirup Abbot
Kekuatan ER
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Mebendazole Tablet 500 mg Mebendazol 500 mg Tablet OGB FN
Tab 125 mg Pirantel Pamoat 125 mg OGB FN
Pirantel
Suspensi 125 mg/5 mL Pirantel Pamoat Sirup OGB FN
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Tab/kapl 250 mg Amoxicillin 250 mg OGB FN
Amoksisilin Tab/kapl 500 mg Amoxicillin 500 mg OGB FN
Sir kering 125 mg/5mL Amoxicillin 125 mg/5 mL OGB FN
Serb inj 500 mg Viccillin 500 mg Injeksi Meiji NFN
Ampisillin
Serb inj 1000 mg Ampicillin 1000 mg Injeksi OGB FN
Benzatin Benzil Penisilin 1,2 Jt IU/mL Benzatin Benzil Penisilin OGB FN
2,4 Jt IU/mL Benzatin Benzil Penisilin OGB FN
Kombinasi : Tab : Co Amoxiclave 625 mg OGB NFN
- Sulbaktam 125 mg
Kombinasi : Sir Kering per 5 mL : Claneksi Syrup Sanbe NFN
Kombinasi : Serb Inj : Claneksi Inj Sanbe NFN
- Sulbaktam 200 mg
Kombinasi : Serb Inj : Bactesyn Kalbe FN
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
Kombinasi : Serb Inj : Pybactam Sandoz NFN
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
Kombinasi : Serb Inj : Cefoperazone Sulbactam Inj OGB FN
- Sefoperazon 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Tab/kaps 500 mg Cefadroxil 500 mg OGB FN
Sefadroksil
Sir kering 125 mg/5 mL Cefadroxil 125 mg/5 mL Syr OGB FN
Kaps 100 mg Cefixime 100 mgKapsul OGB FN
Sefiksim
Sir kering 100 mg/5 mL Cefixime 100 mg/5 mL Sirup OGB FN
Sefoperazon Serb inj 1000 mg Cefoperazone 1000 mg OGB FN
Sefotaksim Serb Inji 500 mg Cefotaxime 0,5 g Inj OGB FN
Seftazidim Serb inj 1000 mg Ceftazidime 1 g Inj OGB FN
Seftriakson Serb inj 1000 mg Ceftriaxone 1 g Inj OGB FN
Sefpodoksim proksetil Tab 100 mg Banadoz 100 PT. Sandoz Indonesia FN
Tab 200 mg Banadoz 200 PT. Sandoz Indonesia

6.2.2.1 Tetrasiklin
Doksisiklin Kaps 100 mg Doksisiklin 100 mg OGB FN
Tetrasiklin kaps 500 mg Tetrasiklin 500 mg OGB FN
kaps 250 mg Chloramex 250 mg Actavis FN
Kloramfenikol kaps 500 mg Chloramex 500 mg Actavis FN
Susp 125 mg /5 mL Chloramphenicol Suspensi OGB FN
Kekuatan ER
Tiamfenikol Tab 500 mg Tiamfenicol 500 mg OGB NFN
SIRUP???? NFN
Kotrimoksazol, kombinasi : Tab Cotrimoxazole 480 mg OGB FN
- Trimetropim 80 mg
Kotrimoksazol Forte, kombinasi : Tab Cotrimoxazole 960 mg OGB FN
- Trimetropim 160 mg
Kotrimoksazol Sirup, kombinasi : Tab Cotrimoxazole 240 mg OGB FN
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Azitromisin Tab/Kap 250 mg Azitromicin 250 mg OGB FN
Tab/Kap 500 mg Azitromicin 500 mg OGB FN
Sirup 200 mg/5 mL Azitromicin 200 mg/5 mL OGB FN
Infimycin Syr Infion
Tab/kap 250 mg Eritromisin 250 mg OGB FN
Eritromisin Tab/kap 500 mg Eritromisin 500 mg OGB FN
sir kering 200 mg/ 5 mL Eritromisin 200 mg/ 5 mL OGB FN
Klaritomisin Tab 500 mg Orixal 500 mg Ifars FN
Klindamisin Kap 150 mg Clindamycin 150 mg OGB FN
Kap 300 mg Clindamycin 300 mg OGB FN
Linkomisin Tab 500 mg Lyncomycin 500 mg OGB NFN
Spiramisin Tab 500 mg Spiramycin 500 mg OGB FN
Amikasin Inj 250 mg/mL Amikacin 250 mg/2 mL OGB FN
Gentamisin Inj 40 mg/mL Gentamycin 40 mg/mL OGB FN
Kanamicin Serb Inj 1000 mg Kanamycin 1 g Inj OGB FN
Streptomisin Serb Inj 1000 mg Streptomycin 1000 mg OGB FN
6.2.2.6 Kuinolon
Tab 500 mg Levofloxacin 500 mg OGB FN
Levofloksasin
Inf 5 mg/mL Levofloxacin 500 mg/100 mL OGB FN
Tab 200 mg Ofloxacin 200 mg OGB FN
Ofloksasin
Tab 500 mg Ciprofloxacin 500 mg OGB FN
Siprofloksasin
Infus 2 mg/mL Ciprofloxacin 200mg/100mL OGB FN
6.2.2.7 Lain-lain
1 Serb Inj 500 mg Meropenem 0.5 g OGB FN
Meropenem
Serb Inj 1000 mg Meropenem 1 g OGB FN
2 Tab 250 mg Metronidazole 250 mg OGB FN
Tab 500 mg Metronidazole 500 mg OGB FN
Metronidazol
Infus 5 mg/mL Metronidazol Infus 500 mg/100mL OGB FN
Supp Flagyl Sanofi Aventis FN
3 Vankomisin Serb inj 500 mg Vancep Fahrenheit FN
4 Kombinasi : Ovula Vagistin Combiphar NFN
6.3.1 Antilepra
Tab 300 mg Rifampicin 300 mg OGB FN
Rifampicin Tab 450 mg Rifampicin 450 mg OGB FN
1 Tab 250 mg Etambutol 250 mg OGB FN
Etambutol
Kekuatan ER
Etambutol
Tab 500 mg Etambutol 500 mg OGB FN
2 Tab 100 mg Isoniazid 100 mg Tablet OGB FN
Isoniazid
Tab 300 mg Isoniazid 300 mg Tablet OGB FN
3 Kombinasi : Paduan dalam bentuk Program
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Kombinasi : Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) Program FN
untuk anak 3KDT (FDC) mengandung:
Program FN
paket Kombipaknuntuk Dewasa. Program FN
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam

Program FN
bentuk Kombipak
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam Program FN
bentuk Kombipak
Pirazinamid Tab 500 mg Pirazinamid 500 mg OGB FN

Asam pipemidat Kaps 400 mg Urinter Interbat FN
6.4 ANTIFUNGI
Kaps 150 mg Fluconazole 150 mg OGB FN
Flukonazol
Inj 2 mg/mL Fluconazole 200 mg/100 mL OGB FN
Griseofulvin, micronized Tab 125 mg Griseofulvin 125 mg OGB FN
Ketokonazol Tab 200 mg Ketokonazol 200 mg OGB FN
Tab 500.000 IU Nistatin 500.000 IU OGB FN
Nistatin Susp 100.000 IU Nistatin Drop OGB FN
Kekuatan ER
Nistatin
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
Metronidazol Tab 500 mg Metronidazole 500 mg OGB FN
Inf 5 mg/mL Metronidazole 500 mg/100mL OGB FN
6.5.2 Antiamalaria
Doksisiklin Kaps 100 mg Doxycycline 100 mg OGB FN

Anti Malaria kombinasi : Kaps Suldox Actavis FN
- Pirimetamin 25 mg
Klorokuin Tab 250 mg Chloroquine 250 mg OGB FN
Kuinin Tab 222 mg Quinine 222 mg OGB FN
Primakuin Tab 15 mg Primakuin 15 mg Tablet OGB FN
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Tab 200 mg Acyclovir 200 mg OGB FN
Asiklovir

Gansiklovir Serb Inj 500 mg Cymevene Roche FN
1 Kombinasi : Tablet Duviral Kimia Farma FN
- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg
2 Lamivudin Tab 150 mg Hiviral Kimia Farma FN
3 Stavudin Tab 30 mg Staviral Kimia Farma FN
4 Tenofovir Tab 300 mg Tenofovir 300 mg Mylan FN
5 Zidovudin kaps 300 mg Reviral Kimia Farma FN

Efavirens Tab sal 600 mg Efavirenz Kimia Farma FN
Nevirapin Tab 200 mg Neviral Kimia Farma FN

1 kombinasi: Tab Sal Selaput Aluvia FN
- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
Lamivudin Tab 100 mg Heplav Kimia Farma FN
6.6.4 Lain-lain
Metisoprinol Sir 250 mg/5 mL Methisoprinol 250 mg/5 mL OGB NFN

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Tab 10 mg Propanolol 10 mg OGB FN
Propanolol
Tab 40 mg Propanolol 40 mg Tablet OGB FN
Kekuatan ER
7.2 Serangan Akut
Kombinasi Tablet Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 Kimia Farma FN
- Ergotamin 1 mg mg
- Kafein 50 mg
Sinarizin Tab 25 mg Perifas 25 Otto NFN
Flunarizin Tab 10 mg Flunarizine 10 mg Tablet OGB NFN
7.3 ANTIVERTIGO
Betahistin Tab 6 mg Betahistin 6 mg OGB FN
Histigo Ifars
Vastigo Dexa

Tab 0,5 mg Dexametasone 0,5 mg OGB FN
Deksametason
Inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL OGB FN
Leuprorelin Asetat Serb inj 3,75 mg Tapros 3,75 mg Takeda FN
Tab 4 mg Metilprednisolone 4 mg OGB FN
Metil prednisolon
Progesteron Tab 200 mg Cygest 200 mg Actavis
8.2 IMUNOSUPRESAN
8.3 SITOTOKSIK
Bleomisin Serb Inj 15 mg/mL Bleocin 15 mg Kalbe FN
Kapesitabin Tab 500 mg Xeloda Roche FN
9 ANTIPARKINSON
1 Kombinasi : Tab Levopar Tablet Meprofarm FN
- Benserazid 25 mg
- Levodopa 100 mg
2 Kombinasi : Tab Stalevo Novartis Indonesia FN
- Levodopa 100 mg
- Karbidopa 25 mg
- Entekapon 200 mg
3 Pramipexole Tab ER 0,375 mg Sifrol 0,375 mg Boehringer FN
Tab ER 0,75 mg Sifrol 0,75 mg Boehringer FN
Triheksifenidil Tab 2 mg Trihexyphenidyl 2 mg OGB FN
Hexymer Mersi Farma

10.1 ANTIANEMI
Asam Folat Tablet 400 mcg Starfolat Dexa Medica FN
Profolat Promed
Tablet 1 mg Asam Folat 1 mg OGB FN
Anemolat 1 mg Phapros
Ferro sulfat 7 H2O Tablet salut 300 mg Besi (II) sulfat 7 H2O 300 mg Tablet OGB FN
Ferro sulfat 7 H2O Sirup 150 mg/mL FN
Kombinasi : Tablet Tambah Darah Kombinasi OGB FN
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
Low molecule feri sucrose Inj 20 mg/mL Dialifer Novell FN
FN
Tab 50 mcg Sianokobalamin (vitamin B12) 50 mcg OGB
Sianokobalamin
Inj 500 mcg/mL Sianokobalamin 500 mcg OGB FN
Fe elemental Drop 15 mg/mL Ferriz Drop Nicholas NFN
Sir 15 mg/5 mL Ferriz Syrup Nicholas

Asam Traneksamat Tab 500 mg Asam Traneksamat 500 mg OGB FN
Kekuatan ER
Asam Traneksamat Tab 500 mg
Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Inj 50 mg Asam Traneksamat 50 mg OGB FN
Nexitra Ifars
Enoksaparin Sodium Inj 60 mg/0,6 mL Lovenox 6000 Sanovi Aventis FN
Fitomenadion (Vitamin K 1) Tab 10 mg Phytomenadion 10 mg OGB FN
Inj 2 mg/mL Phytomenadion 2 mg/mL OGB FN
Fondaparinuks Inj 2,5 mg/0,5 mL Arixtra GlaxoSmithKline FN
Heparin Na Inj 5000 IU/mL Inviclot Fahrenheit FN
Karbazokrom Inj 10 mg/2 mL Carbazochrome 10 mg/2 mL OGB NFN
Adona 10 mg/2 mL Tanabe
Tab 10 mg Xarelto 10 mg Bayer FN
Rivaroksaban
Tab 15 mg Xarelto 15 mg FN
Warfarin Tab 2 mg Simarc-2 Fahrenheit FN
10.4 HEMATOPOETIK
11 PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1 PRODUK DARAH
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

Human Albumin Inj 20% Albuman 50 mL dan 100 mL Indofarma FN
Biotest 50 mL dan 100 mL Kimia Farma
Plasbumin 50 mL dan 100 mL Dipa
Hydroxy Ethyl Starch Inf 6% Widahes Wida FN
Voluven
Modified fluid gelatine BM 30 000 lar inf 4% Gelofusine B Braun FN
12 DIAGNOSTIK
Iodine Lar 300 mg/20 mL Omnipaque NFN
Natrium/ Meglumin amidotrizoat Inj 76% Urografin 76% Bayer FN
12.4 TES FUNGSI

Tuberkulin protein purified derivative serb inj 2 TU /0,1 mL Biofarma FN
Tuberculin PP1D RT23 SSI inj 2 TU
12.5 Lain-lain
k.y jelly Gel KY Gel FN

13.1 ANTISEPTIK
Etanol Cairan 70% Etanol 70% FN
Hidrogen Peroksida Cairan 3% H2O2 3% FN
Povidon iodin larutan 10% Povidon iodida 10%, 30 mL FN
13.2 DESINFEKTAN
Etanol Cairan Etanol 70% FN
Kombinasi : Cairan Softaman Handrub Bbraun NFN
Kekuatan ER
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Paraformaldehid Larutan 10% Paraformaldehid (Formalin) 10% FN
Kombinasi : per 100 g Meliseptol Foam Bbraun NFN
- Propan-1-ol 16 g Meliseptol Wipes Bbraun
Enzymatic Cleaner Lar Helizyme Bbraun NFN
Serb Alkazyme Alkapharm
Klorheksidin Lar 4% Dermanios Anios NFN
Lipo Scrub BBraun
Sabun desinfektan Cairan Esemtan Wash Lotion Schulke NFN
Primacept Schulke
14 GIGI DAN MULUT, OBAT DAN BAHAN UNTUK

14.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK
Eugenol Forna
Cairan Eugenol
s
Formokresol Forna
Cairan
s
Gutta Percha Point Dochem 15-40 Forna
15 - 40 mm Dochem
s
Gutta percha points
45 - 80 mm Dochem
s
Forna
Dycal
Kalsium Hidroksida bubuk, pasta s
Hydcal Technew
Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Forna
Cairan CHKM
s
Klorheksidin Forna
Larutan 0,2% Minosep 0,2 Gargle Promed
s
Natrium Hipoklorit Cairan konsentrat 3% Hyposol Denpro
Pasta pengisi saluran akar Forna
Pasta Chresophate
s
Perawatan Saluran Akar Set Vitapex Neo Dental Chemical
Forna
Nistatin Suspensi 100.000 unit Enystin Kalbe
s

Sodium fluoride 1g Fluocal Septodont
14.4 BAHAN TUMPATAN

Forna
Caviton Pink GC
Bahan tumpatan sementara Set s
Caviton White GC
Serbuk, larutan, warna Forna
Fuji 9 GP Gold Label 9 GP GC
Glass ionomer ART (Atraumatic A2, A3, A3,5 s
Restorative Treatment) Forna
Cocoa butter 5 g Cocoa butter 5 g GC
s
Bahan dasar tambalan Bonding SDI/STAE Bond SDI
Bahan pengisi (Obturasi) GP Protaper Universal Ass F1-F3 Dentsply
Dressing periodontal reguler Coe Pak Reguler Set GC
Kertas untuk mengaduk bahan glass No. 21 Mixing Pads no. 21 - GC GC
ionomer No. 22 Mixing Pads no. 22 - GC GC
Pasta, Berbentuk
Ceram-X Mono + Syringe Refill M1 Dentsply
syringe, Warna A1
Pasta, Berbentuk
Tambalan Sinar Ceram-X Mono + Syringe Refill M2 Dentsply
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A3
Pasta, Berbentuk
Esthet-X Flow A2 Dentsply
syringe, Warna A2
Tambalan Sinar Flowable
Kekuatan ER
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A3

Anestetik lokal gigi Doen kombinasi :
Forna
Lidokain HCl 2% +Epineprin 1:80.000 Injeksi Lidokain Comp injeksi OGB
s
Kertas warna penanda Forna

Articulating paper
oklusi s
Hidrogen peroksida
Forna
Injek 2% (HCl) Lidokain 2% injeksi OGB
s
Injek 2% (HCl) + Epinepri Lidokain Comp Injeksi
Lidokain Forna
Pasta 5% (HCl)
s
Forna
Semprot 15 % (HCl)
s
Forna
15 - 40 mm Paper Point 15-40 Dochem
s
Paper points
Forna
s
Pasta devitalisasi (non arsen) Forna
pasta Caustinerf Septodont
s
Bahan untuk kasus pulpitis dan Pulperyl Solution For Dental Use
Cairan Septodont
periodontitis
Zinc Cement Set @ 35 gr powder dan
Elite Cement Mini Pack 1-1 35 GC
30 gr liquid
Bahan pembuka pori-pori gigi Cairan Etching SDI Liquid SDI
Glyde File Prep - Intro Package -
EDTA Dentsply
Denstply
Pemoles Gigi Strip Finishing Strip Svenska
Bentuk disc Enhance Finishing disc refill Dentsply
Poles Komposit Bentuk cup Enhance Finishing cup refill Dentsply
Bentuk point Enhance Finishing point refill Dentsply
Sealer Base + Katalis AHA Plus Std Pack Dentsply
Self Etching Bonding Liquid Xeno V + Non Eu Refill Dentsply
Vinir Kit Edelweiss Kit Ultradent
Bonding Kit Monolok Primer Actived RMO

15.1 DIURETIK
Furosemid Tab 40 mg Furosemide 40 mg OGB FN
Inj 10 mg/mL Furosemide 10 mg/mL OGB FN
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi
Hidroklorotiazid Tab 25 mg Hydrochlorothiazide 25 mg OGB FN
Manitol Inf 20 % Manitol 20% Finusol Prima FN
Spironolakton Tab 25 mg Spironolactone 25 mg OGB FN
Tab 100 mg Spironolactone 100 mg OGB FN

Dutasterid Kaps 0,5 mg Avodart GlaxoSmithKline FN
Finasterid Tab 5 mg Finpro Interbat FN
Tamsulosin Tab 0,2 mg Harnal D 0,2 mg Astellas FN
Tab 0,4 mg Harnal OCAS 0,4 mg Astellas FN
Prostakom
Terazosin HCL Tab 1 mg Hytroz 1 mg Dexa Medica FN
Tab 2 mg Hytroz 2 mg Dexa Medica FN
Kekuatan ER

1 Vasopresin 20 UI/mL Farpresin Injeksi 20 mg Fahrenheit FN
16.2 ANTIDIABETES
1 Akarbose Tab 50 mg Acarbose 50 mg Dexa Medica FN
Tab 100 mg Acarbose 100 mg Dexa Medica FN
2 Glibenklamid Tab 5 mg Glibenclamide 5 mg OGB FN
Tab 2,5 mg Glibenclamide 2,5 mg OGB FN
3 Glikazid Glucodex Dexa Medica FN
Tab 80 mg
Glicab Tempo Scan Pacific FN
4 Glikuidon Tab 30 mg Gliquidone 30 mg OGB FN
5 Glimepirid Tab 2 mg Glimepiride 2 mg OGB FN
Tab 3 mg Glimepiride 3 mg OGB FN
6 Metformin Tab 500 mg Metformin 500 mg OGB FN
Tab 850 mg Metformin 850 mg OGB FN
7 Pioglitazon Tab 15 mg Pioglitazone 15 mg OGB FN
Actos 15 mg PT. Takeda Indonesia
Tab 30 mg Deculin 30 mg PT. Dexa FN

Insulin Rapid
1 Insulin Aspart Inj 100 IU/mL Novorapid Flexpen Novo Nordisk FN
2 Insulin Glulisine Inj 100 IU/mL Apidra Solostar Sanofi FN
3 Insulin Lispro Inj 100 IU/mL Humalog Kwikpen Eli Lily FN
Insulin Long acting

4 Insulin Detemir Inj 100 IU/mL Levemir Flexpen Novo Nordisk FN
5 Insulin Glargine Inj 100 IU/mL Lantus Solostar Sanofi FN

6 Kombinasi : Inj 100 IU/mL Novomix 30 Flexpen Novo Nordisk FN
7 Kombinasi : Inj 100 IU/mL Humalog Mix 25 Eli Lily FN

16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
Alilestrnol Tablet 5 mg Allylestrenol 5 mg OGB NFN
Premaston Kalbe
Noretisteron Tab 5 mg Norelut Dexa Medika FN
Primolut N PT. Bayer
Nosthyra Sunthi Sepuri
16.3.4 Kontrasepsi

Medroksi progesteron asetat Inj 150 mg Medroksi progesteron asetat 150 mg Program
Kekuatan ER

Copper T pcs Copper T Program

Levonorgestrel 150 mcg implan 75 mg Levonorgestrel 150 mcg Program
16.3.4.5 Lain-lain

Levotiroksin Tab 50 mcg Euthyrox 50 Merck FN
Tab 100 mcg Euthyrox 100 Merck FN
Propiltiourasil Tab 100 mg Propylthiouracil 100 mg OGB FN
Tiamazol Tab 5 mg Tyrozol 5 Merck FN
Tab 10 mg Tyrozol 10 Merck FN
16.6 KORTIKOSTEROID
Deksametason Tab 0,5 mg Dexametasone 0,5 mg OGB FN
Metilprednisolon Tab 4 mg Methylprednisolone 4 mg OGB FN
Tab 8 mg Methylprednisolone 8 mg OGB FN
Serb Inj 125 mg Methylprednisolone 125 mg OGB FN
Prednison Tab 5 mg Prednisone 5 mg OGB FN
Tab 4 mg Triamcinolone 4 mg OGB NFN
Triamsinolon Inj 10 mg/mL Flamicort Dexa Medica FN
Trilac 10 mg/mL Novell

Kombinasi : Krim, per g : Flexamine 15 g Novell NFN
- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- Metil salisilat 100 mg
- dll
Natrium Alendronat Tab 10 mg Alovell Novell NFN
17.1 ANTIANGINA
Amlodipin Tab 5 mg Amlodipine 5 mg OGB FN
Diltiazem Tab 30 mg Diltiazem 30 mg OGB FN
Gliseril Trinitrat Kap SR 2,5 mg Nitrokaf Retard 2,5 mg Pharmasolindo FN
Kap SR 5 mg Nitrokaf Forte 5 mg Pharmasolindo FN
Inj 5 mg/mL FN
Isosorbid dinitrat Tab 5 mg Isosorbide dinitrat 5 mg OGB FN
Cedocard IV 10 mL Darya Varia FN
inj 1 mg/mL
Farsorbid 10 mg/10 mL Fahrenheit FN
17.2 ANTIARITMIA
Amiodaron Tab 200 mg Tiaryt Fahrenheit FN
Kendaron Darya varia
Tiaryt Inj 150 mg/3 mL Fahrenheit FN
Injeksi 50 mg/mL
Cordarone Inj Sanofi
Digoksin Tab 0,25 mg Digoxin 0,25 mg OGB FN
Inj 0,25 mg/mL Fargoxin Injeksi Fahrenheit FN
Diltiazem HCl Serb Inj 50 mg Herbesser Tanabe FN
Propanolol Tab 10 mg Propanolol 10 mg OGB FN
Verapamil Tab 80 mg Verapamil 80 mg OGB FN
17.3 ANTIHIPERTENSI
Kekuatan ER
Tab 5 mg Amlodipine 5 mg OGB FN
Amlodipin
Beraprost Sodium Tab 20 mcg Dorner Astellas FN
Bisoprolol Tab 2,5 mg Concor FC 2,5 mg Merck FN
Tab 5 mg Bisoprolol 5 mg Tablet OGB FN
Diltiazem Tab 100 mg Herbesser CD 100 Tanabe FN
Serb Inj 50 mg Herbesser Inj Tanabe FN
Hidroklortiasid Tab 25 mg Hidrochlortiazide 25 mg OGB FN
Irbesartan Kapl 150 mg Irbesartan 150 mg OGB FN
Kapl 300 mg Irbesartan 300 mg OGB FN
Tab 8 mg Candesartan 8 mg OGB FN
Kandesartan
Kaptopril Tab 12,5 mg Captopril 12,5 mg OGB FN
Tab 25 mg Captopril 25 mg OGB FN
Klonidin Tab 0,15 mg Clonidine 0,15 mg OGB FN
Inj 150 mcg/mL Catapres Injeksi OGB FN
Lisinopril Tab 5 mg Lisinopril 5 mg OGB FN
Tab 10 mg Lisinopril 10 mg OGB FN
Losartan Tab 50 mg Losartan 50 mg OGB NFN
Metildopa Tab 250 mg Dopamet Tablet Actavis FN
Tab 10 mg Nifedipine 10 mg OGB FN
Nifedipin
Tab SR 30 mg Adalat Oros 30 Bayer FN
Nikardipin inj 1 mg/mL Nicardipine 10 mg/10 mL OGB FN
Nimodipin Tab 30 mg Nimotop Tablet Bayer Indonesia FN
Inf 0,2 mg/mL Ceremax IV 50 mL + tubing Kalbe FN
Nimotop Inj Bayer Indonesia
Ramipril Tab 2,5 mg Ramipril 2,5 mg OGB FN
Tab 5 mg Ramipril 5 mg OGB FN
Telmisartan Tab 40 mg Micardis 40 mg Boehringer Ingelheim FN
Tab 80 mg Micardis 80 mg Boehringer Ingelheim FN
Valsartan Tab 80 mg Valsartan NI Dexa Medica FN
Diovan Novartis FN

Asam asetilsalisilat (asetosal) Tab 80 mg Aspilets Darya Varia
FN
Miniaspi Mersifarma
Klopidogrel Tab 75 mg Clopidogrel 75 mg OGB FN
Silostazol Tab 50 mg Antiplat Dexa Medica NFN
Citaz 50 mg Dankos
Tab 100 mg Citaz 100 mg Dankos FN
17.5 TROMBOLITIK
Alteplase Serb Inj 50 mg Actilyse Boehringer FN
Streptokinase Serb Inj 1,5 juta IU Fibrion Dexa Medica FN

Bisoprolol Tab 2,5 mg Concor 2,5 mg Merck FN
Tab 5 mg Bisoprolol 5 mg OGB FN
Inj 0,25 mg/mL Fargoxin Inj Fahrenheit FN
Isosorbid dinitrat Inj 1 mg/mL Farsorbid Inj Fahrenheit
FN
Cedocard IV 10 mL Darya Varia
Tab 50 mg Captopril 50 mg Tablet OGB FN
Karvedilol Kaps 6,25 mg V Bloc 6,25 mg Kalbe FN
Ramipril Tab 5 mg Ramipril 5 mg OGB FN
Kekuatan ER

Dobutamin inj 50 mg/mL Dobutel Novell FN
Doburan Dipa
Dopamin Inj 40 mg/mL Cetadop Ethica FN
Ephineprin Inj 1 mg/mL Ephineprin 1 mg/mL OGB FN
Milrinone Inj 10 mg/10 mL Inovad Infusion Fahrenheit NFN
Norepinefrine inj 1 mg/mL Vascon Fahrenheit FN
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion
Atorvastatin Tab 20 mg Atorvastatin 20 mg OGB FN
Fenofibrat Kaps 100 mg Fenofibrate 100 mg OGB FN
Kaps 300 mg Fenofibrate 300 mg OGB FN
Gemfibrosil Kaps 300 mg Gemfibrozil 300 mg OGB FN
Kaps 600 mg Gemfibrozil 600 mg OGB FN
Simvastatin Tab 10 mg Simvastatin 10 mg OGB FN
Tab 20 mg Simvastatin 20 mg OGB FN
17.9 VASODILATOR
Tab 5 mg Flunarizine 5 mg Tablet OGB NFN
Flunarizin
Pentoksifilin Tab 400 mg Pentoxifylline 400 mg tablet SR OGB NFN
Reotal-SR 400 Kalbe Farma
Inj 300 mg/15 mL Pentoxifylline Inj 300 mg/15 mL OGB NFN
Reotal Inj Kalbe Farma
Sitikolin Tab 500 mg Citicoline 500 mg Tablet OGB NFN
Inj 250 mg/ 2mL Citicoline 250 mg/2 mL Inj OGB NFN
17.10 LAIN-LAIN
Pirasetam Tab 800 mg Pirasetam 800mg Tablet OGB NFN
Tab 1200 mg Pirasetam 1200mg Tablet OGB
Inj 3 g/15 mL Piracetam 3 g / 15 mL Dexa

18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
Framisetin Sulfat Tulle 1% Sofra-Tulle Sanovi Aventis FN
Darya-Tulle Darya varia
Gentamisin Salep 0,1% Gentamicin Salep Kulit 0,1% OGB NFN
Mupirocin Krim 2% Bactoderm Ikapharmindo NFN
Pibaksin Sanbe
Kombinasi : Gel Bioplacenton Kalbe NFN
- Neomisin sulfat 0.50% Neocenta Ifars
Perak sulfadiazin krim 1% Burnazin 35 g Darya Varia FN
18.3 ANTIFUNGI
Kombinasi : Krim Nisagon Cream Ifars NFN
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
Kombinasi : Ovula Vagistin Ovula Combiphar NFN
Kekuatan ER
Kombinasi : Salep Myco Z Taisho NFN
- Zn Oksida 200 mg
Ketokonazol krim 2% Ketoconazole 2% OGB FN
Scalp sol 2% Zoloral SS Ikapharmindo FN
Mikonazol krim 2% Miconazole 2% Kimia Farma FN
Nistatin Ovula 100.000 IU Nystatin 100.000 IU OGB FN

Betametason Krim 0,1% Betametasone 0,1% OGB FN
Desonid Krim 0,05% Desolex Cream SDM Lab NFN
Dermanid Cream Interbat
Salep 0,05% Desolex Ointment SDM Lab NFN
Hidrokortison Krim 2,5% Hydrocortisone 2,5% OGB FN
Klobetasol propionat Krim 0,05% Kloderma cream SDM Lab NFN
Salep 0,05% Kloderma ointment SDM Lab NFN
Ikaderm ointment Ikapharm
Mometason Furoat Krim 0,1% Mometasone 0,1% 5 g dan 10 g OGB FN
Triamsinolon Pasta 0,1% Kenalog (In Ora Base) Taisho NFN
Bufacom Krim (In Ora Base) Bufa Aneka

Permetrin Krim 5% Scabimite 5 g dan 10 g Galenium FN
salep 2-4, kombinasi : salep SALEP 2-4 OGB FN
- Asam Salisilat 2%
- Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
Polikresulen lar Albothyl Pharos FN
aptil

Asam Salisilat Serbuk NFN
18.8 LAIN-LAIN
Bedak Salisil serb 2% Bedak Salycyl 2% FN
- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
Hipoalergenik ambifilik cream base Krim Biocream 20 g Merck NFN
Kombinasi : Krim Dolones Krim Sanbe NFN
- Prilokain 25 mg Estesia 5 g Pharmacor
- lidokain 25 mg
Radix scutellariae, Phellodendri Salep Sibro Krim
Combiphar NFN
Trismsinolon asetonid Inj 10 mg/mL Flamicort 10 mg/mL Dexa FN
Inj 40 mg/mL Trilac 40 mg/mL Novell FN
19 LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

20.1 ORAL
Kekuatan ER
DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid 67 mg, Tab Prorenal Novell NFN
Garam Oralit, kombinasi : serb Garam Oralit OGB FN

Kalium Klorida Tab 600 mg KSR Merck FN
Kalsium polistirena Ktg 5 g FN
Kalium Aspartat Tab 300 mg Aspar K Tanabe FN
Kalipar Tempo Scan Pasific FN
Natrium Bikarbonat Tab 500 mg Sodium bicarbonate OGB FN
Zinc Sirup 10 mg/mL Zinc 10 mg/mL OGB FN
20.2 PARENTERAL
Larutan mengandung Asam Amino Inf Aminoleban Otsuka FN
Inf Aminofluid Otsuka
Inf Aminosteril Infant 6% Fresenius Kabi
Inf Nephrosteril Fresenius Kabi
Inf Pan amin G Inf Otsuka
Larutan mengandung Asam Amino

Inf Aminofusin Hepar Kalbe FN
dengan BCAA
Larutan mengandung Asam Amino, Inf Aminofusin L600 Kalbe FN

Elektrolit dan Vitamin Inf Aminofusin Paed Kalbe
Larutan mengandung Elektrolit FN

Kalium Klorida Inf 7,46% Otsu KCl 7,46% Otsuka
Kombinasi : Inf, per L : Wida KN-1 Widatra Bhakti
- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g
Natrium klorida Inf 0,9% 500 mL NaCl 0,9% Widatra Bhakti
Inf 0,9% 100 mL Ecosol NaCl 100mL Bbraun
Otsu NS 100 mL Otsuka
Inf NaCL 0,9% 25 mL Otsu NS 25 mL Otsuka
Inf 3% Otsu Salin 3% Otsuka
Ringer Asetat Inf Asering Otsuka
Ringer laktat Inf Ringer laktat Widatra Bhakti

Maltose Inf 100 mg Martos Otsuka
inf 5%, 500 mL Glukosa 5% Larutan Infus Widatra Bhakti
Glukosa (dekstrosa) inf 10%, 500 mL Glukosa 10% Larutan Infus Widatra Bhakti
inf 40%, 25 mL Otsu - D40 Otsuka
Larutan mengandung Karbohidrat dan

FN
Elektrolit
Kekuatan ER
Larutan nutrisi kombinasi infus per L:

Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
Glukosa 10%, NaCl 0,18% Otsu D10 1/5 NS Otsuka
Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g WIDA D5-1/4NS Widatra
Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL
KA EN 3A Otsuka
Na 30 mEq, K 8 mEq, Cl 28 mEq,lactate
KAEN 4B Otsuka
NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr KA EN 1B Otsuka
Per L Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50
KA EN MG3 Otsuka

Emulsi Lemak 20% Inf Intralipid Fresenius Kabi
Infus Emulsi Lipid LCT (Omega 9, Inf
Clinoleic 20% Kalbe Farma
Smoflipid Fresenius Kabi
Soluvit N Fresenius Kabi
vitalipid Fresenius Kabi
Larutan mengandung Asam Amino,

Inf Kabiven 1440 mL Fresenius Kabi FN
20.3 Lain-lain
Air untuk injeksi Cairan Inj 25 mL Otsu SWI 25 mL Otsuka FN
50 mL Aqua pro injeksi Bernofarm
Cairan Inj 500 mL Aqua pro injeksi Ikapharmindo
Air untuk irigasi Inf Wida WI 1000 mL Widatra FN
Manitol Inf 20% Mannitol Finusol Prima FN
Infusan M20 Sanbe
21 OBAT UNTUK MATA

Manitol Inf 20% Infusan M20 Sanbe FN
Manitol Finusol Prima

Tetrakain Tetes mata 0,5% Pantocain 0,5% Cendo FN
21.2 ANTIMIKROBA
Amfoterisin B Salep mata 1% Fungicide Cendo FN
Asiklovir Salep mata 3% Hervis Cendo FN
Temiral Sanbe
Salep mata 0,3% Gentamycine 0,3% Cendo FN
Gentamisin
Tts mata 0,3% Gentamicin 0,3% Indofarma FN
Kloramfenikol Tts mata 0,5% FN
Tts mata 1% FN
Salep Mata 1% Chloramphenikol 1% SM OGB FN
Levofloksasin Tts mata 0,5% Lfx Cendo FN
Cravit Ferron
Optiflox PT. Erla
Moksifloksasin Tts mata 0,5% Vigamox Tempo Scan Pasific FN
Natamisin Tts mata 5% Natacen Cendo FN
Siprofloksasin Tts Mata 3 mg/mL Ulcori Cendo FN
Kombinasi : Tts mata, per mL : Xitrol Cendo NFN
Kekuatan ER
- Deksametason 1 mg
Kombinasi : Tts mata, per mL : Polydex Cendo NFN
- Deksametason 1 mg
Kombinasi : Salep mata, per mL : Mycos Cendo NFN
Kombinasi : Tts mata, per mL : Tobroson Cendo NFN
- Tobramycin 3 mg
21.3 ANTIINFLAMASI
Betametason Tts mata 0,1% Betam-opthal (Sanbe) FN
Fluorometolon Tts mata 0,1% Posop Cendo FN
Natrium Diklofenak Tts mata 1 mg/mL Noncort Cendo FN
21.4 MIDRIATIK
Atropin Tts mata 0,5% Tropine 0,5% Cendo FN
Tropikamid Tts mata 0,5% Mydriatyl 0,5% Cendo FN
Tts mata 1% Mydriatyl 1% Cendo NFN

Asetazolamid Tab 250 mg Glaucon Cendo FN
Glauseta Sanbe
Latanoprost Tts mata 0,01% Cendo Glaopen Cendo FN
Pilokarpin Tts mata 2% Carpine 2% Cendo FN
Timolol Tts mata 0,25% Timol 0,25 % Cendo FN
Isotic Adretor 0,25% Pratapa Nirmala
Tts mata 0,5% Timol 0,5 % Cendo FN
Travoprost Tts mata 0,004% Travatan Tempo FN
21.6 LAIN-LAIN
Dinatrium edetat Tts mata 0,35% EDTA Cendo FN
Fenilefrin Tts mata 10% Efrisel 10% Cendo NFN
Kalium Iodida Tts mata 5 mg/mL Catarlent Cendo NFN
Kombinasi : Tts mata, per mL : Cendo Lyteers Cendo FN
- KCl 1,32 mg
- NaCl 8,664 mg
Kombinasi : Tts mata, per mL : Siloxan Cendo NFN
- NaCl 50 mg
Kombinasi : Tts mata, per mL : Vitrolenta Cendo NFN
- Vitamin A
Kombinasi : Tts Mata, per mL : Vitanorm Cendo NFN
Kromolin sodium (Na) Tts mata 2% Conver 2% Cendo NFN
Tts mata 4% Conver 4% Cendo
Natrium (Sodium) Hialuronat Tts Mata 1 mg/mL Hyalub Cendo NFN
Pirenoksin Tts mata 0,05 mg/mL Lentikular Cendo NFN
Polivinilpirolidon Tts mata 20 mg/mL Protagenta Cendo NFN
22 UTEROTONIK dan RELAKSAN UTERUS

22.1 UTEROTONIK
Metil Ergometrin Tab 0,125 mg Metil Ergometrin 0,125 mg OGB FN
Kekuatan ER
Metil Ergometrin
Inj 0,2 mg/mL Methyl Ergometrin Maleat 0,2 mg/mL Ethica FN
Myomergin Ethica
Pospargin Kalbe
Misoprostol Tab 200 mcg Gastrul Fahrenheit NFN
Misotab
Citrosol Otto
Oksitosin Inj 10 IU/mL Oxytocin "S" Ethica FN
Pitogin Ethica

Isoksuprin HCL Tab 20 mg Duvadilan 20 mg Kimia Farma NFN
Inj 5 mg/mL Duvadilan 10 mg/2 mL Kimia Farma NFN
Proterin Inj Novel
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
Tab 1 mg Alprazolam 1 mg OGB FN
Alprazolam
Tab 0,5 mg Alprazolam 0.5 mg OGB FN
Tab 2 mg Diazepam 2 mg OGB FN
Diazepam Tab 5 mg Diazepam 5 mg OGB FN
Klobazam Tab 10 mg Clobazam 10 mg Tablet OGB FN
Lorazepam Tablet 0,5 mg Merlopam 0,5 mg Mersifarma FN
Ativan 0,5 mg Sunthi Sepuri
Tablet 2 mg Merlopam 2 mg Tablet Mersifarma FN
Ativan 2 mg Sunthi Sepuri
23.2 ANTIDEPRESI
Amitriptilin Tab 25 mg Amitriptiline 25 mg OGB FN
Fluoksetin Kaps 20 mg Elizac Mersifarma FN
Nopres Dexa Medica
Prestin Promedrahardjo
Sertralin Tab 50 mg Fridep Mersifarma FN
Fatral Fahrenheit
Sulpirida Tab 50 mg Dogmatil 50 mg Soho NFN
Tab 200 mg Dogmatil 100 mg Soho NFN

Nopres Dexa Medica
23.4 ANTIPSIKOSIS
Flufenazin Inj 25 mg/mL Sikzonoat Mersifarma FN
Haloperidol Tab 0,5 mg Haloperidol 0,5 mg OGB FN
Tab 5 mg Haloperidol 5 mg OGB FN
Inj 50 mg/mL Lodomer Injeksi Mersi FN
Klorpromazin Tab 100 mg Chlorpromazine 100 mg OGB FN
Klozapin Tab 25 mg Clozapine 25 mg OGB FN
Tab 100 mg Clozapine 100 mg OGB FN
Olanzapin Tab 5 mg Onzapin 5 mg Sandoz FN
Tab 10 g Onzapin 10 mg Sandoz FN
Quetiapine fumarate Tab 200 mg Seroquel 200 mg AstraZeneca FN
Risperidon Tab 2 mg Risperidone 2 mg OGB FN
Trifluoperazin Tab 5 mg Trifluoperazin 5 mg OGB FN
Stelosi Mersifarma

Metilfenidat Tab 10 mg Prohiper 10 Mersifarma FN

Kekuatan ER
Valproat Tab 250 mg Depakote ER 250 mg Tablet Abbot FN
Tab 500 mg Depakote ER 500 mg Tablet Abbot FN
Sir 250 mg/5 mL Ikalep Sirup Ikapharmindo NFN

USULAN???

Notrixum 25 mg/2,5 ml Novell FN
Atrakurium inj 10 mg/mL Tramus 1% 5 mL Dexa Medica
Tracrium 2,5mL GSK
Eperison Tab 50 mg Eperison 50 mg OGB NFN
Neostigmin Inj 0,5 mg/mL Neostigmin Hameln Pharma Health FN
Prostigmin Transfarma Medika Indah
Rokuronium inj 10 mg/mL Noveron Novell FN
Esmeron
Tizanidin Tab 2 mg Zitanid Tablet Novell NFN


Donepezil Tab 5 mg Donepezil 5 mg OGB FN
Aldomer 5 mg Mersifarma
Tab 10 mg Aricept 10 mg Eisei FN

Antasida Doen kombinasi : Tablet kunyah Antasida Doen I OGB FN
Antasida Doen kombinasi Suspensi, per 5 mL : Antasida Doen I Suspensi OGB FN
Esomeprazol Serb inj 40 mg E- Some 40 mg Phapros FN
Lansoprazol Kaps 30 mg Lansoprazole 30 mg OGB FN
Serb inj 30 mg Prosogan Inj Takeda FN
Omeprazol Kaps 20 mg Omeprazole 20 mg OGB FN
Serb inj 40 mg Omeprazole 40 mg OGB FN
Pantoprazol Serb inj 40 mg Pantoprazole 40 mg OGB NFN
Tab 150 mg Ranitidin 150 mg OGB FN
Ranitidin
inj 25mg/mL Ranitidin 25 mg/mL OGB FN
Sukralfat Tab 500 mg Ulsidex 500 mg Tablet Dexa Medica FN
Ulsicral 500 mg Tablet Ikapharmindo
Susp 500 mg/5 mL Sucralfate 500 mg/5 mL OGB FN
Ulsafate suspensi Combiphar
25.2 ANTIEMETIK
Deksametason inj 5mg/mL Dexametasone 5 mg/mL OGB FN
Dimenhidrinat Tab 50 mg Dimenhidrinate 50 mg OGB FN
Domperidon Tab 10 mg Domperidone 10 mg OGB FN
Sir 5 mg/5 mL Domperidone 5mg/5mL OGB FN
Tetes 5 mg/mL Domperidone 5mg/mL OGB FN
Inj 5 mg/mL Chlorpromazine 5 mg/mL OGB FN
Metoklopramid Tab10 mg Metoclopramide 10 mg OGB FN
Inj 5 mg/mL Metoclopramide 10 mg/2 mL OGB FN
Kekuatan ER
Ondansentron Tab 4 mg Ondancentron 4 mg OGB FN
Injeksi 4 mg/2 mL Ondancentron 4 mg/2 mL OGB FN
Injeksi 8 mg/mL Ondancentron 8 mg/4 mL Inj OGB FN
25.3 ANTIHEMEROID
Antihemoroid Doen, kombinasi : supositoria Antihemoroid DOEN Supp OGB FN
- Lidokain 10 mg
Kombinasi : Tab Ciflon Lapi NFN
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg
25.4 ANTISPASMODIK
Atropin Tab 0,5 mg Atropine Sulfate 0,5 mg OGB FN
Inj 0,25 mg/mL Atropine Sulfate 0,25 mg/mg OGB FN
Hiosina butilbromida Tab 10 mg Scopamin tablet Otto FN
Buscopan Boehringer
inj 20 mg/mL Vellios Novell FN
Kombinasi : Tab Spasminal Hexpharm NFN
Kombinasi : Tab Braxidin Sanbe NFN
- Klordiazepoksid 5 mg Librax Transfarma Medica
Valetamat Bromida Inj 8 mg/mL Epidosin Kimia Farma NFN

Atapulgit Tab Pularex Zenith FN
Garam Oralit, kombinasi : serb untuk 200 mL air Garam Oralit Serbuk OGB FN
Kombinasi : Suspensi Neo Kaominal Molex Ayus FN
- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
Loperamid Tab 2 mg Loperamide 2 mg OGB FN
Zinc Tab 20 mg Zinc 20 mg OGB FN
Sir 10 mg/5 mL Zinkid 10 mg/5 mL Indofarma NFN
Sir 20 mg/5 mL Zircum Syrup Tempo Scan Pacific FN
25.6 KATARTIK
Bisakodil Tab 5 mg Bicolax 5 mg Tablet Boehringer FN
Dulcolax Tab
Supp 5 mg Dulcolax Supp Infant Boehringer FN
Supp 10 mg Stolax 10 mg Supp Sanbe FN
Dulcolax Supp
Kombinasi suspensi : Emulsi per 5 mL : Laxadine Galenium Pharmasia Lab FN
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg
Laktulosa sir 3.335 g/5 mL Lactulosa 3.335 g/5 mL OGB FN
Lactulac Ikapharmindo

Sulfasalazin Tab 500 mg Sulfasalazine 500 mg OGB FN
Kekuatan ER
25.8 LAIN-LAIN
Asam ursodeoksikolat Tab 250 mg Ursodeoxycholic acid 250 mg OGB FN
Urdafalk Darya Varia
Ursolic Guardian
Curcuma Tab 200 mg Curcuma Tablet Soho NFN
Sir Curcuma Plus Syrup Soho NFN
Curbion Mutifa
Kombinasi : Tab Hepatin Lapi NFN
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Stronger Neo Minophagen C (SNMC)
Glycyrrhizin Inj 40 mg Dexa Medica NFN
Inj
Rice starch, maltodextrin, Lactobacillus Bubuk Oral L Bio Lapi NFN
lactis
Viable cell counts 1 x 109 CFU/g Bubuk Oral Lacto B Novell NFN
Kombinasi enzym pencernaan Tab Enzyplex NFN

26.1 ANTIASMA
Tab 200 mg Aminophylline 200 mg OGB FN
Aminofilin
inj 24 mg/mL Aminophylline 24 mg/mL OGB FN
Budesonid Serb ih 100 mcg/dosis Obucort Swinghaler Otsuka FN
cairan ih 0,25 mg/mL Pulmicort Respules Astra Zeneca FN
Deksametason
inj 5 mg/mL Dexametasone 5 mg/mL OGB FN
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% Epinephrine 0,1% OGB FN
Fenoterol HBr ih 100 mcg /puff Berotec Boehringer Ingelheim FN
Flutikason propionat Cairan ih 0,5 mg/ dosis Flixotide Nebule Glaxo Wellcome Indonesia FN
Kombinasi : ih Symbicort Turbuhaler 80/4,5 mcg Astra Zeneca FN
- Budesonid 80 mcg
- Budesonid 160 mcg
Kombinasi : Cairan ih Combivent UDV Boehringer Ingelheim FN
- Ipratropium Bromida 0,5 mg
- Salbutamol 2,5 mg
Kombinasi : ih 50 mcg/puff Seretide Diskus 50 mcg/puff Glaxo Wellcome Indonesia FN
- Salmeterol 25 mcg
- Salmeterol 50 mcg
- Salmeterol 50 mcg
Metilprednisolon
Kekuatan ER
Prokaterol HCl Tab 25 mcg Meptin minitab 25 mcg Otsuka NFN
25 mcg/5 mL Meptin Syrup Otsuka NFN
Ih 10 mcg/puff Meptin Swinghaler Otsuka FN
Salbutamol Tab 2 mg Salbutamol 2 mg OGB FN
Tab 4 mg Salbutamol 4 mg Tablet OGB FN
Cairan ih 1 mg/mL Ventolin Nebules 2,5 mg/2,5 mL Glaxo Wellcome Indonesia
aerosol 100 mcg/dosis Ventolin Inhaler Glaxo Wellcome Indonesia FN
Teofilin Tab 150 mg Bronsolvan Kalbe FN
Tab 300 mg Retaphyl Pharmasolindo FN
Terbutalin Tablet 2,5 mg Bricasma Astra Zeneca FN
Inj 0,5 mg/mL Nairet Injeksi Otto FN
Bricasma Inj Astra Zeneca
26.2 ANTITUSIF
Kodein Tab10 mg Codein 10 mg OGB FN
Tab 15 mg Codein 15 mg OGB FN
Kombinasi : Kaps Codipront Capsul Kimia Farma NFN
26.3 EKSPEKTORAN
Ambroksol Tab 30 mg Ambroxol 30 mg OGB NFN
Sir 15 mg/5 mL Ambroxol 15 mg/5 mL OGB NFN
Bromheksin Hcl Lar 2 mg/mL Bisolvon 2 mg/mL oral sol Boehringer NFN
Erdostein Kaps 300 mg Vostrin Novell NFN
Vectrin Dexa Medica
Gliseril guaikolat Tab 100 mg Glyceryl guaicolate 100 mg OGB NFN
N-asetil sistein Kaps 200 mg N acetylcysteine 200 mg OGB FN
Amp 100 mg/mL Fluimucil 300 mg/3 mL Zambon FN
N-Ace inj Fahrenheit
Obat batuk hitam (OBH) Sir OBH OGB NFN

Indakaterol Serb ih 150 mcg Onbreez 150 mcg Novartis FN
Serb ih 300 mcg Onbreez 300 mcg Novartis FN
Kombinasi Ipratropium bromida 0,5 mg
Cairan ih Combivent UDV Boehringer Ingelheim FN
dan Salbutamol 2,5 mg
- Salbutamol 2,5 mg
Olodaterol ih 2.5 mcg/puff Striverdi Respimat Boehringer Ingelheim NFN
serb ih 18 mcg Spiriva Handihaler Boehringer Ingelheim FN
Tiotropium
ih 2.5 mcg/puff Spiriva Respimat Boehringer Ingelheim FN
26.5 LAIN-LAIN
Beractant inj 25 mg/mL Survanta Abbot FN

Hepatitis B imunoglobulin (human) Inj 150 IU/1,5 mL Hepbquin Graha Farma FN
Inj 220 IU/mL Hyperhep B Dipa FN
Human tetanus imunoglobulin inj i.m. 250 UI Tetagam P Dexa FN
Serum antibisa ular (ABU I) inj Biosave Biofarma FN
inj 1500 UI/mL Biosat 1.5 Biofarma FN
Serum antitetanus
inj 20.00 UI/mL FN
Tetanus Toxoid Inj Vaksin TT Biofarma FN
27.2 VAKSIN
Vaksin BCG Serb inj 0,75 mg/mL Vaksin BCG Biofarma FN
Vaksin Campak Serb inj Vaksin Campak Biofarma FN
Kekuatan ER
Vaksin Hepatitis B Inj Vaksin Hepatitis B Rekombinan Biofarma NFN
Vaksin kombinasi DPT + HB + HIB Inj Pentabio Biofarma FN
Vaksin Jerap Tetanus Jerap Tetanus Biofarma FN
Vaksin Polio t-OPV Drops 10 dosis Vaksin Polio Biofarma FN
Vaksin Polio IPV inj 0,5 mL Vaksin Polio Biofarma FN
Vaksin Rabies untuk Manusia Serb inj Rabipur Novartis FN

Docusate Na Tts telinga 5mg/mL Forumen Ear Drop Sanbe NFN
Fenol Gliserol Tts Telinga 10% Fenol Glycerol 10% OGB NFN
Flutikason furoat Semprot hidung 0,025% Avamys GlaxoSmithKline FN
Hidrogen peroksida Cairan Hidrogen peroksida FN
Kombinasi : Tts Telinga per mL : Otopain Ear Drops Interbat NFN
- Polimiksin B sulfat 10.000 IU Otilon Ear Drops Sanbe
Lidokain Spray Oral 10% Xylocain Spray AstraZeneca FN
Semprot hidung 50 NFN
Mometason Nasonex Nasal Spray Merck Sharp Dome
mcg/dosis
Oksimetazolin Tts Hidung 0,025% Iliadin Drops Merck FN
Semprot Hidung 0,025% Iliadin Spray Merck FN
Ofloksasin Tts telinga 3% Tarivid Otic Solution Kalbe FN
Semprot hidung 55 FN
Triamsinolon asetonid Nasacort AQ Sanofi
mcg/puff

Asam askorbat (vitamin C) Tab 50 mg Asam askorbat (Vitamin C) 50 mg OGB FN
Tab 250 mg Asam askorbat (Vitamin C) 250 mg OGB FN
Fitomenadion (Vitamin K) Tab 10 mg Phytomenadion 10 mg OGB FN
Fursultiamin HCl Inj 25 mg/10 mL Alinamin-F inj Takeda NFN
Kalsitriol Kapsul lunak 0,25 mcg FN
Kapsul lunak 0,5 mcg FN
Kalsium Glukonat Inj 10 mg/mL Calcii Gluconas 100 mg/mL inj Ethica FN
Kalsium Karbonat Tab 500 mg Calcium Carbonate FN
Kalsium laktat Tab 500 mg Calcium Lactatet 500 mg OGB FN
Kombinasi : Tab : Tambah Darah OGB FN
- Asam Folat 0,4 mg
Lecithin + Multivitamin Tab Vercithin 300 Pt. Natura NFN
Kombinasi Vitamin B Tab Neurodex Dexa Medica NFN
Mekobalamin Kaps 500 mg Mecobalamin 500 mg OGB NFN
Inj 500 mcg Mecobalamin 500 mcg/mL OGB NFN
Multivitamin Sir Apialys Sirup Lapi NFN
Tts Apialys Drop Lapi NFN
Kaplet Becom-C Sanbe NFN
Piridoksin (vitamin B6) Tab 10 mg Piridoksin (vitamin B6) 10 mg OGB FN
Kaps Lunak 20.000 IU Vitamin A 20.000 UI Kimia Farma NFN
Retinol (Vitamin A ) Kaps Lunak 100.000 IU Retinol (Vitamin A) 100.000 IU OGB FN
Kaps Lunak 200.000 IU Retinol (Vitamin A) 200.000 IU OGB FN
Sianokobalamin (Vitamin B12) Cyanocobalamine (Vitamin B12) 50 FN
Tab 50 mcg OGB
mcg
Cyanocobalamine (Vitamin B12) 500 NFN
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
Suplemen penunjang untuk DBD Sacchet Dehaf Soho NFN
Tiamin (Vitamin B1) Tab 50 mg Tiamin (Vitamin B1) 50 mg OGB FN
Tab 100 mg Tiamin (Vitamin B1) 100 mg OGB NFN
Inj 100 mg/mL Tiamin (Vitamin B1) 100 mg/mL OGB NFN
Vitamin B kompleks Tab Vitamin B kompleks OGB FN
Kekuatan ER
Vitamin E Tab 200 IU Santa E Sanbe NFN

30.1 ALPHA BLOCKER
Silodosin Tab 4 mg Urief Essai NFN

Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
Flavoxate HCl Tab 200 mg Urispas Indofarma NFN
31 LAIN-LAIN
Asam sitrat Serbuk NFN
Ekstrak Ikan Gabus Kaps 20% Vip Albumin PT. Royal Medicalink NFN
Kofein Serbuk NFN
Kombinasi : Tab Glucosamin condroitin Indofarma NFN
- Glukosamin 500 mg Lavarix Ifars
- Kondroitin 400 mg
Kombinasi : Tab Neulin PS Ferron NFN
- Kolin Sitrat 147,5 mg
- Sitidin monofosfat 121,5 mg
- Fosfatidil serin 125 mg
M KOTA TANGERANG SELATAN
Maksimal
RETRIKSI KET TANGGAPAN
Peresepan
Hanya untuk nyeri sedang hingga

berat dan harus diberikan oleh tim
5 ampul/kasus
medis yang dapat melkukan
resusitasi.
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
Hanya untuk pemakaian pada
tindakan anestesi atau perawatan di 60 tab/bulan
Rumah Sakit dan untuk mengatasi
nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik atau infus per 24 jam
Hanya untuk tindakan anestesi dan

nyeri sedang hingga berat pada
2 amp/hari
pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Untuk nyeri sedang sampai berat pada

2 supp per hari,
pasien yang tidak dapat
maksimal 3 hari
Untuk nyeri sedang sampai berat
2-3 amp/ari, maks
untuk pasien yang tidak dapat
2 hari
Untuk nyeri post operatif dan hanya 4 amp selama

dalam waktu singkat dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
Maksimal
Peresepan
Hanya untuk pasien ICU yang
3 botol/kasus
memerlukan antipiretik berkelanjutan

paska operasi untuk pasien yang tidak
dapat menggunakan analgetik secara
oral.
Tidak untuk nyeri akut. 30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hanya untuk neuralgi paska herpes 60 tab/bulan
dan nyeri neuropati diabetikum, dan
tidak untuk restless syndrome. 30 tab/bulan
Hanya untuk neuralgia trigeminal. 60 tab/bulan
Khusus untuk analgesia spinal.
Dapat digunakan untuk pre edikasi Dosis rumatan:

sebelum induksi anestesi dan rumatan
1mg/jam (24
selama anestesi umum mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
Dapat digunakan untuk pre edikasi Dosis rumatan:
sebelum induksi anestesi dan rumatan 1mg/jam
Maksimal
(24
RETRIKSI
selama anestesi umum KET TANGGAPAN
Peresepan
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
Hanya untuk mengatasi depresi

pernafasan akibat morfin atau opioid
10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU

2 tube/hari, bila kejang
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklamsia. Tidak
digunakan untuk kejang lainnya.
Untuk Premidikasi oksaliplatin
Dapat digunakan untuk epilepsi umum 60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
Maksimal
Peresepan
TIDAK DIRESEPKAN
KOSONG BARANG
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
Hanya untuk pasien Rawat Inap yang sebe 10 hari
1 btl/kasus
Antibiotik lini tiga dan dapat digunaka 3 g/hari selama 7 hari
10 hari
Terapi lin tiga sediaan injeksi/infus. Diberikan pada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotik lain (dibuktikan dengan hasil res
2 g/hari selama 7 hari. Untuk meningitis 4 g/hari selama 14 hari
Tidak digunakan untuk anak usia <6 ta 2 kaps/hari selama 10 hari

Tidak digunakan untuk anak usia <6 ta 4 kaps/hari selama 10 hari
4 kaps/hari slama 10 hari

1 btl/kasus
Maksimal
Peresepan
4 tab/hari selama 10 hari kecuali pada imunocompromised selama 21 hari
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus
4 tab/hari selama 10 hari

2 btl/kasus
20 tab/kasus
4 tab/hari selama 5 hari kecuali untuk toksoplasmosis selama 6 minggu
Dapat digunakan pada toksoplasmosis p3 g/hari selama 6 minggu
Hanya digunakan untuk infeksi oleh baktHanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.
Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahumaks 10 hari

maks 10 hari
Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahu10 hari
10 hari
Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahun dan ibu hamil.
4 btl/hari
Febril neutropenia : dosis 1-3 g/hari sampai ANC 500/mm3

Sepsis dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3 g/hari maks 7 hari. Penggunaan maks 7 hari/kasus. Setelah hasil kultur diperoleh, ma
Untuk Infeksi akibat bakteri anaerob dapat diberikan maks 2 minggu/kasus.
Hanya unhasill kultur)tuk infeksi kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
belum tersedia
Maksimal
Peresepan
Dapat digunakan untuk profilaksis TB 10 mg/kgBB, maksimal 6 bulan setiap hari.

Dapat digunakan untuk profilaksis TB p1 tab/hari, maksimal 6 bulan.
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu
1 tab/5-8 kgBB maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu
Digunakan untuk TB MDR 20-30 mg/kgBB

Dapat digunakan untuk paduan OAT ka15 mg/kgBB maks 2 bulan pertama pemberian setiap hari.
28 kaps/kasus belum ada barang
Hanya untuk kandidiasis sistemik/pada pasien imunocompromised
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
2 btl/kasus untuk 1 minggu
Maksimal
Peresepan
3 btl/hari
Untuk kasus SLE (System Lupus Erythematosus). Untuk kasus RA
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang

Maksimal
Peresepan
8 tab/minggu
Hanya untuk sindrom meniere 20 tab/bulan
tidak ada barang
Untuk kanker kolorektal dan kanker pay2500 mg/m2/hr selama 2 minggu diulang 3 minggu
120 tab/bulan
90 tab/bulan
Sebagai terapi lini pertama untuk Park 30 tab/bulan

Untuk Restless Leg Syndrome 30 tab/bulan
60 tab/bulan
ada feriz sirup
tidak ada barang
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan >600 cc

Maksimal
Peresepan
2 vial/hari
Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut serta pencegahan clotting pada hemodialisis, pada
Dosis bayi baru lahir 1 mg dan bayi prematur 0,5 mg.
Untuk tromboemboli dan sindrom korone1 vial/hari

Dosis sesuai target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)
Untuk pencegahan VTE (venous Thrombo

Untuk knee replacement
Embolism) pada 10 mg/hari selama 15 hari. Untuk hip replcement 10 mg selama 35 hari.
Untuk terapi DVT (Deep Vein Thrombosis
42 tab/bulan
Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism.
Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3)
Kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau unt 100 mL/hari, 300 mL/minggu
Untuk kekurangan cairan pada kasus hi6 btl/hari, maks 2 hari
Tes Kulit
Maksimal
Peresepan
Maksimal
Peresepan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Maksimal
Peresepan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Dosis maks 15 mg/hari, maks 90 tab/bulan.
Tidak ada barang
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Maksimal
Peresepan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
180 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
Angina dengan bradiaritmia 30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Maksimal
Peresepan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hipertensi pulmonal 90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hipertensi yang intoleran terhadap ACE30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hipertensi yang intoleran terhadap ACE30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
Hanya untuk hipertensi berat yang memerlukan perawatan.
Perdarahan arachnoid. 3 tab/hari, maks 2 minggu
maks 3 hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Saat akan dilakukan tindakan PCTA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. Pasien yang menderita
60 tab/bulan
Kasus peripheral artherial disease (PAD)

60dan
tab/bulan
pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.
Hanya untuk : Infark miokard akut dengan onset <12 jam. Stroke non hemorogik dengan onset <3 jam.
Infark miokard akut dengan onset <12 jam.
Hanya untuk gagal jantung kronis denga30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
120 tab/bulan
Untuk gagal jantung akut.
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Hanya untuk gagal jantung kronis denga60 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Maksimal
Peresepan
30 tab/bulan
Hanya untuk infark miokard akut dan syok kardiogenik.
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik. Tidak untuk syok hipovolemik.
Jika dengan pemberian simvastatin 30 tab/bulan, maks

tidak
Untukmencapai penurunandengan
hipertrigliseridemia LDL kadar30
3 bulan
tab/bulan
30 tab/bulan
Hanya untuk hipertrigliseridemia. Tidak 30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
TIDAK TERSEDIA DI PASARAN

Maksimal
Peresepan
Hanya untuk dermatofitosis yang berat. Pada ptiriasis yang luas.
Servisitis
Maksimal
Peresepan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
anak <2 tahun 90 tab/bulan
Maksimal
Peresepan
jarang digunakan
belum ada barang
Hanya untuk keratitis herpetiformis
Hanya untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan operasi berat
Hanya untuk kasus keratomikosis

Maksimal
Peresepan
Tidak diberikan dalam jangka panjang. 50 tab/bulan
Hanya untuk pasien glaukoma yang tida1btl atau 2 strip/bulan
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol.
Maksimal
Peresepan
Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internis

Psikosomatik. Hanya untuk kasus Maks 30 tab/bulan
Panic Attack dan Panic Disorder. Maks 30 tab/bulan
Peresepan oleh dokter spesialis 30 tab/kasus
30 tab/kasus
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
Hanya untuk monoterapi rumatan pada 1p amp/2 minggu

90 tab/bulan
90 tab/bulan
Hanya untuk monoterapi rumatan pada 1p amp/2 minggu
90 tab/bulan
Hanya untuk pengobatan psikosis yang60 s tab/bulan
Hanya untuk schizoprenia yang resisten.90 tab/bulan
Monoterapi schizoprenia. Adjuntive tre 60 tab/bulan
60 tab/bulan
Monoterapi schizoprenia. Adjuntive tre 60 tab/bulan

Maksimal
Peresepan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator
Hanya untuk demensia alzheimer ringa 30 tab/bulan
30 tab/bulan
1 amp/hari, maks 3 hari

Untuk terapi jangka pendek pada kasus30 kaps/bulan
Untuk Pasien IGD atau ranap dengan ri1-3 amp/hari maks 3 hari
Untuk terapi jangka pendek pada kasus30 kaps/bulan
Untuk Pasien IGD atau ranap dengan ri1-3 amp/hari maks 3 hari
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.

Maksimal
Peresepan
Pencegahan mual dan muntah pada kemo
Maks 3 tab pasca kemoterapi/post radioterapi
Inj diberikan 1 amp sebelum kemoterapi
5 sup/kasus
Tidak digunakan untuk anak 10 tab/kasus

Maksimal
Peresepan
Tidak untuk serangan asma akut Asma ringan-sedang 1 can. Berat 2 can/bulan.
Hanya untuk serangan asma akut. Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari maks 5 hari.
maks 10 tab/kasus
Hanya untuk serangan asma akut. 1 can/bulan

Tidak untuk rumatan terapi asma Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari maks 5 hari.
Maksimal
Peresepan
Untuk bayi baru lahir dengan ibu

HBsAg positif. 1 syringe/kasus
1 vial/kasus
Maksimal
Peresepan
TIDAK DIPAKAI
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

Maksimal
Peresepan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
belum ada barang
30 kaps/bulan
30 tab/bulan belum ada barang
30 tab/bulan
30 tab/bulan
lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
etelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan dengan antibiotika lini pertama atau sprektrum sempit yang masih sensitif. Meropenem dapat dilanjutkan apabila hasil kultur menunjukkan bah
1 tahun. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STE
tab
hasil kultur menunjukkan bahwa meropenem adalah satunya-satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri penyebab infeksi.
drom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi dengan golongan PPI (
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN
TAHUN 2017

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG PRINSIPAL TANGGAPAN
Kekuatan ER

Asam mefenamat Tab/kaps/kapl 500 mg Asam Mefenamat 500 mg OGB FN
Deksketoprofen Trometamol Tab 25 mg DexKetoprofen Trometamol 25 mg OGB NFN
Ketesse Ferron
Etorikoksib Tab 60 mg Arcoxia Merck NFN
Ibuprofen
Tab 400 mg Ibuprofen 400 mg OGB FN ibuprofen sirup, ipros supp (novell), proris , ibuprofen drop
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Inf 10 mg/mL FN
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
Tramadol

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg
Cetrizine Drops OGB
4.1 KHUSUS
Atropin
Nalokson Inj 0,4 mg/mL Nokoba Fahrenheit FN

Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
lar rektal 10 mg/2,5 mL Stesolid Rectal 10 mg/ 2,5 mL Actavis FN Diazepam Sirup (Stesolid)
Sibital Mersi Farma Penthal
Magnesium Sulfat
Valproat
Valproat
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Tab 125 mg Pirantel Pamoat 125 mg OGB FN 250
Pirantel
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Sir kering 125 mg/5mL Amoxicillin 125 mg/5 mL OGB FN amox inj
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
Kombinasi : Serb Inj : Pybactam Sandoz NFN masih dipakai
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Kaps 100 mg Cefixime 100 mgKapsul OGB FN
Sefiksim
Sefoperazon Serb inj 1000 mg Cefoperazone 1000 mg OGB FN
Seftazidim Serb inj 1000 mg Ceftazidime 1 g Inj OGB FN

6.2.2.1 Tetrasiklin
Doksisiklin Kaps 100 mg Doksisiklin 100 mg OGB FN cek dosis
Tetrasiklin kaps 500 mg Tetrasiklin 500 mg OGB FN tidak rekomendasi
SIRUP NFN
- Trimetropim 80 mg
Kotrimoksazol Sirup, kombinasi : Sirup Cotrimoxazole 240 mg OGB FN
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Spiramisin Tab 500 mg Spiramycin 500 mg OGB FN
Amikasin Inj 250 mg/mL Amikacin 250 mg/2 mL OGB FN
6.2.2.6 Kuinolon
Tab 500 mg Levofloxacin 500 mg OGB FN
Levofloksasin
Ofloksasin
Tab 500 mg Ciprofloxacin 500 mg OGB FN
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Tab 500 mg Metronidazole 500 mg OGB FN Sirup
Metronidazol
Metronidazol
3 Vankomisin Serb inj 500 mg Vancep Fahrenheit FN sedikit

6.3.1 Antilepra
Etambutol
2 Tab 100 mg Isoniazid 100 mg Tablet OGB FN
Isoniazid
Tab 300 mg Isoniazid 300 mg Tablet OGB FN
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak
Pirazinamid Tab 500 mg Pirazinamid 500 mg OGB FN

6.4 ANTIFUNGI
Kaps 150 mg Fluconazole 150 mg OGB FN
Flukonazol
Nymico Sanbe
amfoterisin B inj
6.5 ANTIPROTOZOA
Metronidazol Tab 500 mg Metronidazole 500 mg OGB FN Sirup
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain
Metisoprinol Sir 250 mg/5 mL Methisoprinol 250 mg/5 mL OGB NFN Tablet , Isprinol

Deksametason
Metil prednisolon

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
Low molecule feri sucrose Inj 20 mg/mL Dialifer Novell FN tidak ada
FN
Sianokobalamin cek
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Human Albumin Inj 20% Albuman 50 mL dan 100 mL Indofarma FN sediaan 20 ml
Hydroxy Ethyl Starch Inf 6% Widahes Wida FN
Voluven
12 DIAGNOSTIK
12.4 TES FUNGSI

Tuberculin PP1D RT23 SSI inj 2 TU
12.5 Lain-lain
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Enzymatic Cleaner Lar Helizyme Bbraun NFN cek
Klorheksidin Lar 4% Dermanios Anios NFN klorheksidin 2% swab
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi
16.2 ANTIDIABETES
Tab 80 mg
7 Pioglitazon Tab 15 mg Pioglitazone 15 mg OGB FN

Insulin Rapid
Insulin Long acting



16.6 KORTIKOSTEROID
17.1 ANTIANGINA
Amlodipin Tab 5 mg Amlodipine 5 mg OGB FN
Inj 5 mg/mL FN
inj 1 mg/mL
Isosorbid dinitrat
inj 1 mg/mL
17.2 ANTIARITMIA
Injeksi 50 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
Beraprost Sodium Tab 20 mcg Dorner Astellas FN
Irbesartan Kapl 150 mg Irbesartan 150 mg OGB FN
Kandesartan
Tab 10 mg Lisinopril 10 mg OGB FN cek barang
Nifedipin
Nikardipin inj 1 mg/mL Nicardipine 10 mg/10 mL OGB FN
Nimodipin Tab 30 mg Nimotop Tablet Bayer Indonesia FN
Telmisartan Tab 40 mg Micardis 40 mg Boehringer Ingelheim FN
Valsartan Tab 80 mg Valsartan NI Dexa Medica FN
Diovan Novartis FN

FN
Miniaspi Mersifarma
Klopidogrel Tab 75 mg Clopidogrel 75 mg OGB FN
Citaz 50 mg Dankos
Tab 100 mg Citaz 100 mg Dankos FN

Dobutamin inj 50 mg/mL Dobutel Novell FN
Doburan Dipa
Dopamin Inj 40 mg/mL Cetadop Ethica FN
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion merk sekarang?
Atorvastatin Tab 20 mg Atorvastatin 20 mg OGB FN
Fenofibrat Kaps 100 mg Fenofibrate 100 mg OGB FN
Gemfibrosil Kaps 300 mg Gemfibrozil 300 mg OGB FN
18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
Pibaksin Sanbe
18.3 ANTIFUNGI
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
- Zn Oksida 200 mg
Ketokonazol krim 2% Ketoconazole 2% OGB FN ada barang??
Scalp sol 2% Zoloral SS Ikapharmindo FN

Betametason Krim 0,1% Betametasone 0,1% OGB FN cek krim?0,1?
Salep 0,05% Desolex Ointment SDM Lab NFN BARANG
Hidrokortison Krim 2,5% Hydrocortisone 2,5% OGB FN cek krim?2,5?
Triamsinolon Pasta 0,1% Kenalog (In Ora Base) Taisho NFN salep??

- Asam Salisilat 2%
- Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
Polikresulen lar Albothyl Pharos FN
aptil

18.8 LAIN-LAIN
- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
- lidokain 25 mg
Combiphar NFN
chinensis cortex, rhizoma coptidis Ganti Mebo

20.1 ORAL

Zinc Sirup 10 mg/mL Zinc 10 mg/mL OGB FN
20.2 PARENTERAL

dengan BCAA

- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
Tab 1 mg Alprazolam 1 mg OGB FN
Alprazolam
Tab 0,5 mg Alprazolam 0.5 mg OGB FN
Tab 2 mg Diazepam 2 mg OGB FN
23.2 ANTIDEPRESI
Fluoksetin Kaps 20 mg Elizac Mersifarma FN 10 mg ??
Nopres Dexa Medica
Fatral Fahrenheit

Fluoksetin Kaps 20 mg Elizac Mersifarma FN 10 mg ??
Nopres Dexa Medica
23.4 ANTIPSIKOSIS
Flufenazin Inj 25 mg/mL Sikzonoat Mersifarma FN
Inj 50 mg/mL Lodomer Injeksi Mersi FN
Klozapin Tab 25 mg Clozapine 25 mg OGB FN
Tab 100 mg Clozapine 100 mg OGB FN
Olanzapin Tab 5 mg Onzapin 5 mg Sandoz FN
Risperidon Tab 2 mg Risperidone 2 mg OGB FN
Stelosi Mersifarma



USULAN???

Lansoprazol Kaps 30 mg Lansoprazole 30 mg OGB FN
Serb inj 30 mg Prosogan Inj Takeda FN
Omeprazol Kaps 20 mg Omeprazole 20 mg OGB FN
Serb inj 40 mg Omeprazole 40 mg OGB FN
Ranitidin
inj 25mg/mL Ranitidin 25 mg/mL OGB FN Sirup, Ranivell (novell)
25.2 ANTIEMETIK
Deksametason inj 5mg/mL Dexametasone 5 mg/mL OGB FN
Ondansentron Tab 4 mg Ondancentron 4 mg OGB FN
25.3 ANTIHEMEROID
25.4 ANTISPASMODIK
Buscopan Boehringer

- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
Loperamid Tab 2 mg Loperamide 2 mg OGB FN
25.6 KATARTIK
Dulcolax Tab
Dulcolax Supp
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg
mikrolac
25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis
Kombinasi enzym pencernaan Tab Enzyplex NFN pabrik

26.1 ANTIASMA
Aminofilin
Budesonid Serb ih 100 mcg/dosis Obucort Swinghaler Otsuka FN
cairan ih 0,25 mg/mL Pulmicort Respules Astra Zeneca FN
Deksametason
Fenoterol HBr ih 100 mcg /puff Berotec Boehringer Ingelheim FN
Flutikason propionat Cairan ih 0,5 mg/ dosis Flixotide Nebule Glaxo Wellcome Indonesia FN
- Budesonid 80 mcg
- Budesonid 160 mcg
- Salbutamol 2,5 mg
- Salmeterol 25 mcg
- Salmeterol 50 mcg
- Salmeterol 50 mcg
Metilprednisolon
Teofilin Tab 150 mg Bronsolvan Kalbe FN belum diisi
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
Sir 4 mg/5 mL Bisolvon Kids Boehringer NFN
Vectrin Dexa Medica

Cairan ih Combivent UDV Boehringer Ingelheim FN
- Salbutamol 2,5 mg
Tiotropium
26.5 LAIN-LAIN

Hepatitis B imunoglobulin (human) Inj 150 IU/1,5 mL Hepbquin Graha Farma FN
Inj 220 IU/mL Hyperhep B Dipa FN
Serum antitetanus
inj 20.00 UI/mL FN
27.2 VAKSIN
Vaksin Jerap Tetanus Jerap Tetanus Biofarma FN cek
Vaksin Polio t-OPV Drops 10 dosis Vaksin Polio Biofarma FN cek
Vaksin Polio IPV inj 0,5 mL Vaksin Polio Biofarma FN cek
Vaksin Rabies untuk Manusia Serb inj Rabipur Novartis FN belum diisi

mcg/dosis
mcg/puff

Asam askorbat (vitamin C) Tab 50 mg Asam askorbat (Vitamin C) 50 mg OGB FN cek
Tab 250 mg Asam askorbat (Vitamin C) 250 mg OGB FN cek
Kalsitriol Kapsul lunak 0,25 mcg FN tidak pernah ada
Kalsium laktat Tab 500 mg Calcium Lactatet 500 mg OGB FN Calnic Sirup
- Asam Folat 0,4 mg cek
Multivitamin Sir Apialys Sirup Lapi NFN Zamel
Piridoksin (vitamin B6) Tab 10 mg Piridoksin (vitamin B6) 10 mg OGB FN cek
Kaps Lunak 20.000 IU Vitamin A 20.000 UI Kimia Farma NFN tidak ada barang
Tab 50 mcg OGB
mcg CEK
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL CEK
Tiamin (Vitamin B1) Tab 50 mg Tiamin (Vitamin B1) 50 mg OGB FN CEK

30.1 ALPHA BLOCKER

Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Glukosamin 500 mg Lavarix Ifars lelang
- Kondroitin 400 mg
iloprost 5
prostin 5
n sirup, ipros supp (novell), proris , ibuprofen drop
m Sirup (Stesolid)
TAHUN 2017

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG PRINSIPAL RETRIKSI
Kekuatan ER
1 Fentanil Inj 0,05 mg/mL Hanya untuk nyeri sedang hingga
resusitasi.
FN tindakan anestesi atau perawatan di
Morfin
Inj 10 mg/mL Morphine HCl 10 mg OGB nyeri kanker yang tidak respon
FN terhadap analgetik non narkotik atau
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
Untuk nyeri post operatif dan hanya
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Inf 10 mg/mL FN Hanya untuk pasien ICU yang
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
Tramadol Untuk nyeri sedang sampai berat
oral.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Bupivacain heavy Inj 0,5% + Glukosa 8% FN Khusus untuk analgesia spinal.
- Epinefrin 12,5 mg

Cairan inhalasi
Forane Abbot FN
Ivanes Ikapharmindo

Sedacum 5 mg/5 mL Dexa Medica FN Dapat digunakan untuk pre edikasi
Inj 1 mg/mL Miloz 5 mg/5 mL Novell sebelum induksi anestesi dan rumatan
selama anestesi umum
Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Nalokson Inj 0,4 mg/mL Nokoba Fahrenheit FN Hanya untuk mengatasi depresi
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Amoksisilin
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Kaps 100 mg Cefixime 100 mgKapsul OGB FN Hanya untuk pasien Rawat Inap yang sebe
Sefiksim
Sefoperazon Serb inj 1000 mg Cefoperazone 1000 mg OGB FN Antibiotik lini tiga dan dapat digunaka
Seftazidim Serb inj 1000 mg Ceftazidime 1 g Inj OGB FN Terapi lin tiga sediaan injeksi/infus. Diberikan pada pasien dengan

6.2.2.1 Tetrasiklin
Doksisiklin Kaps 100 mg Doksisiklin 100 mg OGB FN Tidak digunakan untuk anak usia <6 ta
Tetrasiklin kaps 500 mg Tetrasiklin 500 mg OGB FN Tidak digunakan untuk anak usia <6 ta
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Spiramisin Tab 500 mg Spiramycin 500 mg OGB FN Dapat digunakan pada toksoplasmosis
Amikasin Inj 250 mg/mL Amikacin 250 mg/2 mL OGB FN Hanya digunakan untuk infeksi oleh bak
6.2.2.6 Kuinolon
Tab 500 mg Levofloxacin 500 mg OGB FN Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahu
Levofloksasin
Tab 200 mg Ofloxacin 200 mg OGB FN Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahu
Ofloksasin
Tab 500 mg Ciprofloxacin 500 mg OGB FN Tidak digunakan untuk pasien < 18 tahun dan ibu hamil.
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
3 Vankomisin Serb inj 500 mg Vancep Fahrenheit FN Hanya unhasill kultur)tuk infeksi kuman MRSA atau MRSE positif
6.3.1 Antilepra
Etambutol
2 Tab 100 mg Isoniazid 100 mg Tablet OGB FN Dapat digunakan untuk profilaksis TB
Isoniazid
Tab 300 mg Isoniazid 300 mg Tablet OGB FN Dapat digunakan untuk profilaksis TB p
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak
Pirazinamid Tab 500 mg Pirazinamid 500 mg OGB FN Digunakan untuk TB MDR
Streptomisin Serb Inj 1000 mg Streptomycin 1000 mg OGB FN Dapat digunakan untuk paduan OAT ka

6.4 ANTIFUNGI
Kaps 150 mg Fluconazole 150 mg OGB FN Hanya untuk kandidiasis sistemik/pada pasien imunocompromised
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

10.1 ANTIANEMI

Asam Traneksamat Tab 500 mg Asam Traneksamat 500 mg OGB FN Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan >600 cc
Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Enoksaparin Sodium Inj 60 mg/0,6 mL Lovenox 6000 Sanovi Aventis FN Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut s
Inj 2 mg/mL Phytomenadion 2 mg/mL OGB FN Dosis bayi baru lahir 1 mg dan bayi prematur 0,5 mg.
Fondaparinuks Inj 2,5 mg/0,5 mL Arixtra GlaxoSmithKline FN Untuk tromboemboli dan sindrom korone
Heparin Na Inj 5000 IU/mL Inviclot Fahrenheit FN Dosis sesuai target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)
Tab 10 mg Xarelto 10 mg Bayer FN Untuk pencegahan VTE (venous Thrombo Embolism) pada
Rivaroksaban
Tab 15 mg Xarelto 15 mg FN Untuk terapi DVT (Deep Vein Thrombosis
Warfarin Tab 2 mg Simarc-2 Fahrenheit FN Untuk pencegahan dan terapi tromboembolism.
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Human Albumin Inj 20% Albuman 50 mL dan 100 mL Indofarma FN Kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau unt
Hydroxy Ethyl Starch Inf 6% Voluven Wida FN Untuk kekurangan cairan pada kasus hi
Widahes
12 DIAGNOSTIK
12.5 Lain-lain

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g

FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe
Notrixum 25 mg/2,5 ml Novell FN Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan
Tracrium 2,5mL GSK
Esmeron


Donepezil Tab 5 mg Donepezil 5 mg OGB FN Hanya untuk demensia alzheimer ringa
25.2 ANTIEMETIK
Deksametason inj 5mg/mL Dexametasone 5 mg/mL OGB FN Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
Ondansentron Tab 4 mg Ondancentron 4 mg OGB FN Pencegahan mual dan muntah pada kemo
Ondansentron
Neurobion Injeksi
Vitamin C Injeksi 500 mg
Dicinone (etamsilat) dicynone
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
Injeksi (dexpain/ketesse)
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
Marcain Plain
Regivell, marcain
Nupovell(Novell)
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
Prostigmin
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
3 g/hari selama 7 hari
10 hari
eksi/infus. Diberikan pada pasien dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang resisten dengan antibiotik lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
2 kaps/hari selama 10 hari cek dosis
4 kaps/hari selama 10 hari

1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
3 g/hari selama 6 minggu

Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
asien < 18 tahun dan ibu hamil.
4 btl/hari

Sepsis dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3 g/hari maks 7 hari. Penggunaan maks 7 hari/kasus. Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan dengan antibiotika lini pertama atau sprektrum sempit yang masih sensitif. M
infeksi kuman MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
belum tersedia
10 mg/kgBB, maksimal 6 bulan setiap hari.

1 tab/hari, maksimal 6 bulan.
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
15 mg/kgBB maks 2 bulan pertama pemberian setiap hari.
sistemik/pada pasien imunocompromised
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang

atau berpotensi perdarahan >600 cc
cek sediaan
2 vial/hari
g dan bayi prematur 0,5 mg.
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
Untuk knee replacement 10 mg/hari selama 15 hari. Untuk hip replcement 10 mg selama 35 hari.
42 tab/bulan tidak ada di fornas
100 mL/hari, 300 mL/minggu Albumin 5% (plasbumin)

6 btl/hari, maks 2 hari
cek
jarang digunakan
belum ada barang

estesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator
principal
30 tab/bulan
30 tab/bulan
erapi antineoplastik.

i pertama atau sprektrum sempit yang masih sensitif. Meropenem dapat dilanjutkan apabila hasil kultur menunjukkan bahwa meropenem adalah satunya-satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri penyebab infeksi.
uk bakteri penyebab infeksi.
TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
Morfin
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
1.3 ANTIPIRAI
Tab 100 mg Allopurinol 100 mg OGB FN Tidak untuk nyeri akut.
Alopurinol

Gabapentin Kaps 100 mg Gabapentin 100 mg OGB FN Hanya untuk neuralgi paska herpes
Kaps 300 mg Gabapentin 300 mg OGB FN tidak untuk restless syndrome.
Karbamazepin Tab 100 mg Carbamazepine 100 mg OGB FN Hanya untuk neuralgia trigeminal.
Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Bupivacain heavy Inj 0,5% + Glukosa 8% Dexa FN Khusus untuk analgesia spinal.
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim
6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Etambutol
Isoniazid
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak

6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

Deksametason
Metil prednisolon
8.2 IMUNOSUPRESAN

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Asam Traneksamat

Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Hydroxy Ethyl Starch Inf 6% Widahes Wida FN Untuk kekurangan cairan pada kasus hi
Voluven

13.1 ANTISEPTIK
Povidon iodin larutan 10% FN
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi

Tamsulosin
Prostakom

16.6 KORTIKOSTEROID

- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll

Dobutamin inj 50 mg/mL Dobutel Novell FN Hanya untuk infark miokard akut dan syok kardiogenik.
Doburan Dipa
Dopamin Inj 40 mg/mL Cetadop Ethica FN Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syo
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion

20.1 ORAL

Zinc Sirup 10 mg/mL Zinc 10 mg/mL OGB FN anak <2 tahun
20.2 PARENTERAL
Larutan mengandung Asam Amino FN

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe

Tracrium 2,5mL GSK
Esmeron



Lansoprazol Kaps 30 mg Lansoprazole 30 mg OGB FN Untuk terapi jangka pendek pada kasus
Serb inj 30 mg Prosogan Inj Takeda FN Untuk Pasien IGD atau ranap dengan ri
Omeprazol Kaps 20 mg Omeprazole 20 mg OGB FN Untuk terapi jangka pendek pada kasus
Serb inj 40 mg Omeprazole 40 mg OGB FN Untuk Pasien IGD atau ranap dengan ri
Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
25.3 ANTIHEMEROID
- Lidokain 10 mg
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg

- Kaolin 550 mg
FN
- Pektin 20 mg
Loperamid Tab 2 mg Loperamide 2 mg OGB FN Tidak digunakan untuk anak
25.6 KATARTIK
Dulcolax Tab
Dulcolax Supp
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg

25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL

30.1 ALPHA BLOCKER

Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
20 mg/hari
30 mg/hari
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari

1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang

tidak ada barang
ada feriz sirup
tidak ada barang

2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan
100 mL/hari, 300 mL/minggu

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
ard akut dan syok kardiogenik.
genik, dekompensasi kordis akut dan syok septik. Tidak untuk syok hipovolemik.
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
1-3 amp/hari maks 3 hari
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan

5 sup/kasus
10 tab/kasus
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
30 tab/bulan
30 tab/bulan
belum ada barang
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
gan antibiotika lini pertama atau sprektrum sempit yang masih sensitif. Meropenem dapat dilanjutkan apabila hasil kultur menunjukkan bahwa meropenem adalah satunya-satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri penyebab
ang masih sensitif untuk bakteri penyebab infeksi.
TAHUN 2017

Kekuatan ER

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 LAIN-LAIN
Infusan M20 Sanbe
25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

- Asam Folat 0,4 mg
Multivitamin
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
ada feriz sirup
tidak ada barang

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
Morfin
FN

Asam mefenamat Tab/kaps/kapl 500 mg Asam Mefenamat 500 mg OGB FN
Deksketoprofen Trometamol Tab 25 mg DexKetoprofen Trometamol 25 mg OGB NFN
Ketesse Ferron
Etorikoksib Tab 60 mg Arcoxia Merck NFN
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
1.3 ANTIPIRAI
Alopurinol

Tregetol
Bomgetol


Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Etambutol
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak
6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA

Deksametason
Metil prednisolon
8.2 IMUNOSUPRESAN

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban

10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi

Prostakom

16.6 KORTIKOSTEROID
17.1 ANTIANGINA
Amlodipin Tab 5 mg Amlodipine 5 mg OGB FN Angina dengan bradiaritmia
Inj 5 mg/mL FN
inj 1 mg/mL
17.2 ANTIARITMIA
Injeksi 50 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
Beraprost Sodium Tab 20 mcg Dorner Astellas FN Hipertensi pulmonal
Irbesartan Kapl 150 mg Irbesartan 150 mg OGB FN Hipertensi yang intoleran terhadap ACE
Tab 8 mg Candesartan 8 mg OGB FN Hipertensi yang intoleran terhadap ACE
Kandesartan
Nifedipin
Nikardipin inj 1 mg/mL Nicardipine 10 mg/10 mL OGB FN Hanya untuk hipertensi berat yang memerlukan perawatan.
Nimodipin Tab 30 mg Nimotop Tablet Bayer Indonesia FN Perdarahan arachnoid.
Telmisartan Tab 40 mg Micardis 40 mg Boehringer Ingelheim FN Hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
Valsartan Tab 80 mg Valsartan NI Dexa Medica FN Hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
Diovan Novartis FN

FN
Miniaspi Mersifarma
Klopidogrel Tab 75 mg Clopidogrel 75 mg OGB FN Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Saat akan dila
Citaz 50 mg Dankos
Tab 100 mg Citaz 100 mg Dankos FN Kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien yang tidak d
17.5 TROMBOLITIK
Alteplase Serb Inj 50 mg Actilyse Boehringer FN Hanya untuk : Infark miokard akut dengan onset <12 jam. Stroke n
Streptokinase Serb Inj 1,5 juta IU Fibrion Dexa Medica FN Infark miokard akut dengan onset <12 jam.

Bisoprolol Tab 2,5 mg Concor 2,5 mg Merck FN Hanya untuk gagal jantung kronis denga
Inj 0,25 mg/mL Fargoxin Inj Fahrenheit FN Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takika
Isosorbid dinitrat Inj 1 mg/mL Farsorbid Inj Fahrenheit Untuk gagal jantung akut.
FN
Karvedilol Kaps 6,25 mg V Bloc 6,25 mg Kalbe FN Hanya untuk gagal jantung kronis denga

Doburan Dipa
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion
Atorvastatin Tab 20 mg Atorvastatin 20 mg OGB FN Jika dengan pemberian simvastatin
Fenofibrat Kaps 100 mg Fenofibrate 100 mg OGB FN tidak
hipertrigliseridemia LDL kadar
Gemfibrosil Kaps 300 mg Gemfibrozil 300 mg OGB FN Hanya untuk hipertrigliseridemia. Tidak
17.9 VASODILATOR
Flunarizin
17.10 LAIN-LAIN

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g

FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe
25.2 ANTIEMETIK

FN
- Asam Folat 0,4 mg

Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
usulan
Kalitake
brilinta
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
+protamin
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu
20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
tidak ada barang

ada feriz sirup
tidak ada barang
2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
metroprolol dan adenosin inj
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
erat yang memerlukan perawatan.
maks 3 hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
pemasangan sten jantung. Saat akan dilakukan tindakan PCTA diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari selama 1 tahun. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke
60 tab/bulan
60 tab/bulan
kard akut dengan onset <12 jam. Stroke non hemorogik dengan onset <3 jam.
an onset <12 jam.
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
ng dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
120 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
60 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan, maks
330bulan
tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan rosuvastatin

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang


TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
al infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD). Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi dengan golongan PPI (
dengan golongan PPI (Proton Pump Inhibitor)
TAHUN 2017

Kekuatan ER

Tregetol
Bomgetol

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
Sibital Mersi Farma
Inj 20% Otsu MgSO4 20 % Otsuka FN preeklampsia dan eklamsia. Tidak
Magnesium Sulfat digunakan untuk kejang lainnya.
Inj 40% Otsu MgSO4 40 % Otsuka FN Untuk Premidikasi oksaliplatin
Tab ER 250 mg Depakote ER 250 mg Abbot FN Dapat digunakan untuk epilepsi umum
Valproat
6 ANTIINFEKSI
9 ANTIPARKINSON
- Benserazid 25 mg
- Levodopa 100 mg
- Levodopa 100 mg
- Karbidopa 25 mg
- Entekapon 200 mg
3 Pramipexole Tab ER 0,375 mg Sifrol 0,375 mg Boehringer FN Sebagai terapi lini pertama untuk Park
Tab ER 0,75 mg Sifrol 0,75 mg Boehringer FN Untuk Restless Leg Syndrome
Hexymer Mersi Farma

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke
23 PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internis
Tab 1 mg Alprazolam 1 mg OGB FN Psikosomatik. Hanya untuk kasus
Alprazolam
Tab 0,5 mg Alprazolam 0.5 mg OGB FN Panic Attack dan Panic Disorder.
Tab 2 mg Diazepam 2 mg OGB FN Peresepan oleh dokter spesialis
Lorazepam
Tablet 2 mg FN
23.2 ANTIDEPRESI
Nopres Dexa Medica
Fatral Fahrenheit

Nopres Dexa Medica
23.4 ANTIPSIKOSIS
Flufenazin Inj 25 mg/mL Sikzonoat Mersifarma FN Hanya untuk monoterapi rumatan pada p
Inj 50 mg/mL Lodomer Injeksi Mersi FN Hanya untuk monoterapi rumatan pada p
Klozapin Tab 25 mg Clozapine 25 mg OGB FN Hanya untuk pengobatan psikosis yang s
Tab 100 mg Clozapine 100 mg OGB FN Hanya untuk schizoprenia yang resisten.
Olanzapin Tab 5 mg Onzapin 5 mg Sandoz FN Monoterapi schizoprenia. Adjuntive tre
Risperidon Tab 2 mg Risperidone 2 mg OGB FN Monoterapi schizoprenia. Adjuntive tre
Stelosi Mersifarma


Valproat

USULAN???

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
20 mg/hari
30 mg/hari
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
ada feriz sirup
tidak ada barang

Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
30 tab/kasus
30 tab/kasus
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
90 tab/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

TAHUN 2017

Kekuatan ER

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg
4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6 ANTIINFEKSI
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe

Deksametason
Metil prednisolon

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
Framisetin Sulfat Tulle 1% FN
Pibaksin Sanbe
18.3 ANTIFUNGI
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
- Zn Oksida 200 mg
Scalp sol 2% Zoloral SS Ikapharmindo FN Hanya untuk dermatofitosis yang berat. Pada ptiriasis yang luas.

- Asam Salisilat 2%
- Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
Polikresulen lar Albothyl Pharos FN Servisitis
aptil

18.8 LAIN-LAIN
- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
- lidokain 25 mg
Combiphar NFN

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,

maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
20 mg/hari
30 mg/hari
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
tidak ada barang
sis yang berat. Pada ptiriasis yang luas.
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

TAHUN 2017

Kekuatan ER
Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Parasetamol
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
Kloramfenikol
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke
21 OBAT UNTUK MATA


21.2 ANTIMIKROBA
Asiklovir Salep mata 3% Hervis Cendo FN Hanya untuk keratitis herpetiformis
Temiral Sanbe
Gentamisin
Tts mata 1% FN
Levofloksasin Tts mata 0,5% Lfx Cendo FN Hanya untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan ope
Cravit Ferron
Optiflox PT. Erla
Natamisin Tts mata 5% Natacen Cendo FN Hanya untuk kasus keratomikosis
- Deksametason 1 mg
- Deksametason 1 mg
- Tobramycin 3 mg
21.3 ANTIINFLAMASI
21.4 MIDRIATIK

Asetazolamid Tab 250 mg Glaucon Cendo FN Tidak diberikan dalam jangka panjang.
Glauseta Sanbe
Latanoprost Tts mata 0,01% Cendo Glaopen Cendo FN Hanya untuk pasien glaukoma yang tida
Travoprost Tts mata 0,004% Travatan Tempo FN Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pad
21.6 LAIN-LAIN
- KCl 1,32 mg
- NaCl 8,664 mg
- NaCl 50 mg
- Vitamin A
Kombinasi : Tablet Vitanorm Cendo NFN

- Asam Folat 0,4 mg
Retinol (Vitamin A )
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,

maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
20 mg/hari
30 mg/hari
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

aokular, keratitis, operasi katarak dan operasi berat
50 tab/bulan
koma yang tidak memberikan respon pada timolol.
Botol
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

TAHUN 2017

Kekuatan ER

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.


Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
Kloramfenikol
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban

10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
Premaston Kalbe
16.3.4 Kontrasepsi



16.3.4.5 Lain-lain
16.6 KORTIKOSTEROID

- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Air untuk injeksi FN

Infusan M20 Sanbe

22.1 UTEROTONIK
Myomergin Ethica
Pospargin Kalbe
Misotab
Citrosol Otto
Pitogin Ethica

Proterin Inj Novel

25.4 ANTISPASMODIK
Buscopan Boehringer

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,

maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
ada feriz sirup
tidak ada barang
2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
Morfin
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
1.3 ANTIPIRAI
Alopurinol

Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Dapat digunakan untuk pre edikasi
Midazolam

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Klindamisin
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Etambutol
Etambutol
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN
Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak

6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
20.2 PARENTERAL
dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari

1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
jarang digunakan
belum ada barang
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

TAHUN 2017

Kekuatan ER

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
Sibital Mersi Farma
Valproat
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Etambutol
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak
6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
8.3 SITOTOKSIK
Kapesitabin Tab 500 mg Xeloda Roche FN Untuk kanker kolorektal dan kanker pay

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin
Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven
12.4 TES FUNGSI

Tuberculin PP1D RT23 SSI inj 2 TU Tes Kulit

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe

Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

26.1 ANTIASMA
Aminofilin
Budesonid Serb ih 100 mcg/dosis Obucort Swinghaler Otsuka FN Tidak untuk serangan asma akut
cairan ih 0,25 mg/mL Pulmicort Respules Astra Zeneca FN Hanya untuk serangan asma akut.
Deksametason
Fenoterol HBr ih 100 mcg /puff Berotec Boehringer Ingelheim FN Hanya untuk serangan asma akut.
Flutikason propionat Cairan ih 0,5 mg/ dosis Flixotide Nebule Glaxo Wellcome Indonesia FN Tidak untuk rumatan terapi asma
- Budesonid 80 mcg
- Budesonid 160 mcg
- Salbutamol 2,5 mg
- Salmeterol 25 mcg
- Salmeterol 50 mcg
- Salmeterol 50 mcg
Metilprednisolon
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
Erdostein Kaps 300 mg NFN
Vectrin Dexa Medica

Kombinasi Ipratropium bromida 0,5 mg FN
Cairan ih Combivent UDV Boehringer Ingelheim
- Salbutamol 2,5 mg
Tiotropium
ih 2.5 mcg/puff Spiriva Respimat Boehringer Ingelheim NFN
26.5 LAIN-LAIN

Hepatitis B imunoglobulin (human) Inj 150 IU/1,5 mL Hepbquin Graha Farma FN Untuk bayi baru lahir dengan ibu
Inj 220 IU/mL Hyperhep B Dipa FN HBsAg positif.
Serum antitetanus
inj 20.00 UI/mL FN
27.2 VAKSIN

mcg/dosis
mcg/puff

FN
- Asam Folat 0,4 mg

Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,

maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
20 mg/hari
30 mg/hari
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus

1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu
20-30 mg/kgBB

maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
2500 mg/m2/hr selama 2 minggu diulang 3 minggu
ada feriz sirup
tidak ada barang

2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan

Asma ringan-sedang 1 can. Berat 2 can/bulan.
Hari pertama maks 5 vial/hari, selanjutnya 2 vial/hari maks 5 hari.
maks 10 tab/kasus
1 can/bulan
Sirup tab
1 syringe/kasus
1 vial/kasus
TIDAK DIPAKAI
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
Morfin
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
1.3 ANTIPIRAI
Alopurinol

Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Dapat digunakan untuk pre edikasi
Midazolam

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
Sibital Mersi Farma
Valproat
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Pirantel
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim
6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Etambutol
Isoniazid
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak

6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol
7.2 Serangan Akut

- Ergotamin 1 mg mg
- Kafein 50 mg
7.3 ANTIVERTIGO
Betahistin Tab 6 mg Betahistin 6 mg OGB FN Hanya untuk sindrom meniere
Histigo Ifars
Vastigo Dexa

Deksametason
Metil prednisolon
8.2 IMUNOSUPRESAN
8.3 SITOTOKSIK
10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven
12 DIAGNOSTIK

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi

Prostakom

16.2 ANTIDIABETES
Akarbose
Tab 80 mg
7 Pioglitazon Tab 15 mg Pioglitazone 15 mg OGB FN Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riway

Insulin Rapid
Insulin Long acting



16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
Premaston Kalbe

16.6 KORTIKOSTEROID

- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
17.1 ANTIANGINA
Inj 5 mg/mL FN
inj 1 mg/mL
17.2 ANTIARITMIA
Injeksi 50 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
Kandesartan
Kaptopril
Nifedipin
Diovan Novartis FN

FN
Miniaspi Mersifarma
Citaz 50 mg Dankos
17.5 TROMBOLITIK

Digoksin
FN

Doburan Dipa
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion
17.9 VASODILATOR
Flunarizin
Pentoksifilin

17.10 LAIN-LAIN

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g

Glukosa (dekstrosa)

FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Manitol Inf 20% FN
Infusan M20 Sanbe

Tracrium 2,5mL GSK
Esmeron



Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
25.3 ANTIHEMEROID
- Lidokain 10 mg
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg
25.4 ANTISPASMODIK
Atropin
Buscopan Boehringer

- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
25.6 KATARTIK
Dulcolax Tab
Dulcolax Supp
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg

25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

26.1 ANTIASMA
Aminofilin
Deksametason
- Budesonid 80 mcg
- Budesonid 160 mcg
- Salbutamol 2,5 mg
- Salmeterol 25 mcg
- Salmeterol 50 mcg
- Salmeterol 50 mcg
Metilprednisolon
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
Vectrin Dexa Medica

- Salbutamol 2,5 mg
Tiotropium
26.5 LAIN-LAIN

Serum antitetanus
inj 20.00 UI/mL FN
27.2 VAKSIN

FN
- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL

30.1 ALPHA BLOCKER

Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
TIDAK DIRESEPKAN
KOSONG BARANG
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari

1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang

8 tab/minggu
20 tab/bulan
tidak ada barang

ada feriz sirup
tidak ada barang
2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Tidak ada barang
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
180 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
maks 3 hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
an onset <12 jam.
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
60 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan, maks
330bulan
tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan

5 sup/kasus
10 tab/kasus
maks 10 tab/kasus
1 can/bulan
tab
1 syringe/kasus
1 vial/kasus
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
30 tab/bulan
30 tab/bulan
belum ada barang
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
TAHUN 2017

Kekuatan ER
12 DIAGNOSTIK
12.4 TES FUNGSI

12.5 Lain-lain
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
Morfin
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
Sibital Mersi Farma
Valproat
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Pirantel
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol
7.2 Serangan Akut

- Ergotamin 1 mg mg
- Kafein 50 mg
7.3 ANTIVERTIGO
Histigo Ifars
Vastigo Dexa

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven
13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi
Spironolakton

Prostakom

16.6 KORTIKOSTEROID
17.9 VASODILATOR
Flunarizin
Pentoksifilin
Inj 300 mg/15 mL NFN

17.10 LAIN-LAIN

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g

FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe
23 PSIKOFARMAKA
Alprazolam
23.2 ANTIDEPRESI
Nopres Dexa Medica
Fatral Fahrenheit

Nopres Dexa Medica
23.4 ANTIPSIKOSIS
Klozapin
Stelosi Mersifarma



USULAN???

Tracrium 2,5mL GSK
Esmeron



Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
Ondansentron
25.4 ANTISPASMODIK
Buscopan Boehringer

- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
25.6 KATARTIK
Dulcolax Tab
Bisakodil

Dulcolax Supp
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg

25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
20 mg/hari
30 mg/hari
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
TIDAK DIRESEPKAN
KOSONG BARANG
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus

1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang

8 tab/minggu
20 tab/bulan
ada feriz sirup
tidak ada barang

2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
30 tab/kasus
30 tab/kasus
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
90 tab/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan

10 tab/kasus
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG

TAHUN 2017

Kekuatan ER

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.

Alermax Ifars
Kombinasi Tab Rhinofed Tab Dexa NFN
-Terfenadin 40 mg
4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
Sibital Mersi Farma
Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum
Valproat
6 ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Rifampicin
Etambutol
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak

6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
Aluvia FN
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol
7.2 Serangan Akut

- Ergotamin 1 mg mg
- Kafein 50 mg
7.3 ANTIVERTIGO
Histigo Ifars
Vastigo Dexa

Deksametason
Metil prednisolon
8.2 IMUNOSUPRESAN
8.3 SITOTOKSIK
9 ANTIPARKINSON
- Benserazid 25 mg
- Levodopa 100 mg
- Levodopa 100 mg
- Karbidopa 25 mg
- Entekapon 200 mg
Hexymer Mersi Farma

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven
12 DIAGNOSTIK
12.4 TES FUNGSI

12.5 Lain-lain

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke
Eugenol Forna
Cairan Eugenol
s
Formokresol Forna
Cairan
s
15 - 40 mm Dochem
s
Gutta percha points
45 - 80 mm Dochem
s
Forna
Dycal
Hydcal Technew
Cairan CHKM
s
Klorheksidin Forna
s
Pasta Chresophate
s
Forna
s

14.4 BAHAN TUMPATAN

Forna
Caviton Pink GC
Caviton White GC
s
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A1
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A3
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A3

Lidokain HCl 2% +Epineprin 1:80.000 Forna
Injeksi Lidokain Comp injeksi OGB
s

Articulating paper
oklusi s
Hidrogen peroksida
Forna
s
Lidokain Forna
Pasta 5% (HCl)
s
Forna
Semprot 15 % (HCl)
s
Forna
s
Paper points
Forna
s
s
Cairan Septodont
periodontitis
30 gr liquid
EDTA Dentsply
Denstply

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi

Prostakom
16.2 ANTIDIABETES
Tab 80 mg

Insulin Rapid
Insulin Long acting



16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
Premaston Kalbe
16.3.4 Kontrasepsi



16.3.4.5 Lain-lain

Tiamazol
16.6 KORTIKOSTEROID

- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
17.1 ANTIANGINA
Inj 5 mg/mL FN
inj 1 mg/mL
17.2 ANTIARITMIA
Amiodaron

Injeksi 50 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
Kandesartan
Nifedipin
Diovan Novartis FN

FN
Miniaspi Mersifarma
Citaz 50 mg Dankos
17.5 TROMBOLITIK

FN

Doburan Dipa
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion
17.9 VASODILATOR
Flunarizin
17.10 LAIN-LAIN

18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
Pibaksin Sanbe
18.3 ANTIFUNGI
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
- Zn Oksida 200 mg


- Asam Salisilat 2%
- Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
aptil

18.8 LAIN-LAIN
- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
- lidokain 25 mg
Combiphar NFN

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA

- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe
21 OBAT UNTUK MATA


21.2 ANTIMIKROBA
Temiral Sanbe
Gentamisin
Kloramfenikol
Tts mata 1% FN
Cravit Ferron
Optiflox PT. Erla
- Deksametason 1 mg
- Deksametason 1 mg
- Tobramycin 3 mg
21.3 ANTIINFLAMASI
21.4 MIDRIATIK

Glauseta Sanbe
21.6 LAIN-LAIN
- KCl 1,32 mg
- NaCl 8,664 mg
- NaCl 50 mg
- Vitamin A

22.1 UTEROTONIK
Myomergin Ethica
Metil Ergometrin
Inj 0,2 mg/mL FN
Pospargin Kalbe
Misotab
Citrosol Otto
Pitogin Ethica

Proterin Inj Novel
23 PSIKOFARMAKA
Alprazolam
23.2 ANTIDEPRESI
Nopres Dexa Medica
Fatral Fahrenheit

Nopres Dexa Medica
23.4 ANTIPSIKOSIS
Stelosi Mersifarma



USULAN???

Tracrium 2,5mL GSK
Neostigmin Inj 0,5 mg/mL
Esmeron



Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
25.3 ANTIHEMEROID
- Lidokain 10 mg
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg
25.4 ANTISPASMODIK
Buscopan Boehringer

- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
25.6 KATARTIK
Dulcolax Tab
Dulcolax Supp
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg

25.8 LAIN-LAIN
Asam ursodeoksikolat Tab 250 mg FN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

26.1 ANTIASMA
Aminofilin
Deksametason
- Budesonid 80 mcg
- Budesonid 160 mcg
- Salbutamol 2,5 mg
- Salmeterol 25 mcg
- Salmeterol 50 mcg
- Salmeterol 50 mcg
Metilprednisolon
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
Vectrin Dexa Medica

- Salbutamol 2,5 mg
Tiotropium
26.5 LAIN-LAIN

Serum antitetanus
Serum antitetanus
inj 20.00 UI/mL FN
27.2 VAKSIN

mcg/dosis
mcg/puff

Fitomenadion (Vitamin K)
- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL

30.1 ALPHA BLOCKER
Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,

maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
20 mg/hari
30 mg/hari
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang
8 tab/minggu
20 tab/bulan
tidak ada barang

120 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
ada feriz sirup
tidak ada barang

2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Tidak ada barang
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
180 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
maks 3 hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
an onset <12 jam.
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
60 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan, maks
330bulan
tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

50 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
30 tab/kasus
30 tab/kasus
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
90 tab/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan
5 sup/kasus
10 tab/kasus
maks 10 tab/kasus
1 can/bulan
tab
1 syringe/kasus
1 vial/kasus
TIDAK DIPAKAI
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
30 tab/bulan
30 tab/bulan
belum ada barang
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
2 Kodein Tab 10 mg Codein 10 mg Tab OGB FN
Tab 15 mg Codein 15 mg Tab OGB NFN
3 Morfin Tab 10 mg MST Continus 10 mg Mahakam Beta Farma
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
5 Kalium diklofenak
6 Profika Supp 100mg Ikapharmindo
- Metampiron 500 mg
7 - Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg


Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Pirantel
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Rifampicin
Etambutol
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak

6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg


- lopinavir 200 mg
Aluvia FN
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

Deksametason
Metil prednisolon
8.2 IMUNOSUPRESAN
8.3 SITOTOKSIK

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Human Albumin Inj 20% FN

Voluven
12 DIAGNOSTIK
12.4 TES FUNGSI

12.5 Lain-lain

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi

Prostakom

16.2 ANTIDIABETES
16.6 KORTIKOSTEROID

Doburan Dipa
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA


- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe

Tracrium 2,5mL GSK
Esmeron

Neostigmin Inj 0,5 mg/mL FN


Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
25.4 ANTISPASMODIK
Buscopan Boehringer
25.8 LAIN-LAIN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL

30.1 ALPHA BLOCKER

Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
ganti dg marcain dan regivell
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
TIDAK DIRESEPKAN
KOSONG BARANG
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus
2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang
tidak ada barang
ada feriz sirup

tidak ada barang
2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
30 tab/bulan
30 tab/bulan
belum ada barang
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
TAHUN 2017

Kekuatan ER
resusitasi.
Morfin
FN

Ketesse Ferron
Ibuprofen
Kalium diklofenak
- Metampiron 500 mg
- Diazepam 2 mg
Meloksikam
dalam waktu singkat
Xenifar Ifars
Natrium Diklofenak
Fioramol Infion
Piroksikam
Tramofal Ifars
oral.
1.3 ANTIPIRAI
Alopurinol

Tregetol
Bomgetol
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Injeksi
- Epinefrin 12,5 mg

Cairan inhalasi
Forane Abbot FN
Ivanes Ikapharmindo


Alermax Ifars
-Terfenadin 40 mg

4.1 KHUSUS
Atropin
Natrium Bikarbonat
4.2 UMUM
Sibital Mersi Farma
Valproat
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
Pirantel
6.1.2 Antifilaria
6.1.3 Antisistotoma
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Ampisillin
- Sulbaktam 125 mg
- Sulbaktam 200 mg
- Ampisilin 500 mg
- Sulbaktam 250 mg
- Piperasilin 4g
- Tazobaktam 500 mg
- Sulbaktam 500 mg
Sefadroksil
Sefiksim

6.2.2.1 Tetrasiklin
SIRUP???? NFN
- Trimetropim 80 mg
- Trimetropim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Azitromisin
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
Ofloksasin
Siprofloksasin
6.2.2.7 Lain-lain
Meropenem
Metronidazol
6.3.1 Antilepra
Etambutol
Isoniazid
FN
mengandung:
FN
mengandung:
5
Program FN

Program FN
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak

6.4 ANTIFUNGI
Flukonazol
Nymico Sanbe
6.5 ANTIPROTOZOA
Metronidazol
6.5.2 Antiamalaria

- Pirimetamin 25 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
Asiklovir

- Zidovudin 300 mg
- Lamivudin 150 mg

- lopinavir 200 mg
- Ritonavir 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
6.6.4 Lain-lain

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol
7.2 Serangan Akut

- Ergotamin 1 mg mg
- Kafein 50 mg
7.3 ANTIVERTIGO
Histigo Ifars
Vastigo Dexa

Deksametason
Metil prednisolon
Metil prednisolon
8.2 IMUNOSUPRESAN
8.3 SITOTOKSIK
9 ANTIPARKINSON
- Benserazid 25 mg
- Levodopa 100 mg
- Levodopa 100 mg
- Karbidopa 25 mg
- Entekapon 200 mg
Hexymer Mersi Farma

10.1 ANTIANEMI
Profolat Promed
Ferro Sulfat 200 mg
Asam Folat 0,25 mg
FN
Sianokobalamin

Kalnex Kalbe
Nexitra Ifars
Nexitra Ifars
Rivaroksaban
10.4 HEMATOPOETIK

11.1 PRODUK DARAH

Voluven
12 DIAGNOSTIK
12.4 TES FUNGSI

12.5 Lain-lain

13.1 ANTISEPTIK
13.2 DESINFEKTAN
- Etanol 45 g (100 %)/100 mL
Lipo Scrub BBraun
Primacept Schulke

Eugenol Forna
Cairan Eugenol
s
Formokresol Forna
Cairan
s
15 - 40 mm Dochem
s
Gutta percha points
45 - 80 mm Dochem
s
Forna
Dycal
Hydcal Technew
Cairan CHKM
s
Klorheksidin Forna
s
Pasta Chresophate
s
Forna
s

14.4 BAHAN TUMPATAN

Forna
Caviton Pink GC
Caviton White GC
s
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A1
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A3
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A2
Pasta, Berbentuk
syringe, Warna A3

Lidokain HCl 2% +Epineprin 1:80.000 Forna
Injeksi Lidokain Comp injeksi OGB
s

Articulating paper
oklusi s
Hidrogen peroksida
Forna
s
Lidokain Forna
Pasta 5% (HCl)
s
Forna
Semprot 15 % (HCl)
s
Forna
s
Paper points
Forna
s
s
Cairan Septodont
periodontitis
30 gr liquid
EDTA Dentsply
Denstply

15.1 DIURETIK
Urosix Inj Sanbe
Lasix Inj Sanovi

Tamsulosin
Tab 0,4 mg
Prostakom

16.2 ANTIDIABETES
Tab 80 mg

Insulin Rapid
Insulin Long acting


16.3.1 Androgen
16.3.2 Estrogen
16.3.3 Progesteron
Premaston Kalbe
16.3.4 Kontrasepsi



16.3.4.5 Lain-lain

16.6 KORTIKOSTEROID

- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
17.1 ANTIANGINA
Inj 5 mg/mL FN
inj 1 mg/mL
17.2 ANTIARITMIA
Injeksi 50 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin
Kandesartan
Nifedipin
Nimodipin
Diovan Novartis FN

FN
Miniaspi Mersifarma
Citaz 50 mg Dankos
17.5 TROMBOLITIK

FN

Doburan Dipa
Raivas Dexa Medica
Norfion Infion
17.9 VASODILATOR
Flunarizin
17.10 LAIN-LAIN
18.1 ANTIAKNE
18.2 ANTIBAKTERI
Pibaksin Sanbe
18.3 ANTIFUNGI
- Betametason 0.10%
- Neomisin 0.50%
- Zn Oksida 200 mg


- Asam Salisilat 2%
- Belerang Endap 4%
18.6 KAUSTIK
aptil

18.8 LAIN-LAIN
- Glukosamin 20 mg
- Kondroitin 10 mg
- dll
- lidokain 25 mg
Combiphar NFN

20.1 ORAL

20.2 PARENTERAL

dengan BCAA

- KCl 1,5 g
- NaCl 9g
- KCl 3g
- NaCl 9g


FN
Elektrolit
Futrolit Sanbe
Sorbitol 50g
KA EN 3B Otsuka
gr, Dekstrosa 27 gr
KA EN 3A Otsuka
KAEN 4B Otsuka
KA EN MG3 Otsuka


20.3 Lain-lain
Infusan M20 Sanbe
21 OBAT UNTUK MATA


21.2 ANTIMIKROBA
Temiral Sanbe
Gentamisin
Gentamisin
Tts mata 1% FN
Cravit Ferron
Optiflox PT. Erla
- Deksametason 1 mg
- Deksametason 1 mg
- Tobramycin 3 mg
21.3 ANTIINFLAMASI
21.4 MIDRIATIK

Asetazolamid Tab 250 mg FN
Glauseta Sanbe
21.6 LAIN-LAIN
- KCl 1,32 mg
- NaCl 8,664 mg
- NaCl 50 mg
- Vitamin A

22.1 UTEROTONIK
Metil Ergometrin
Myomergin Ethica
Pospargin Kalbe
Misotab
Citrosol Otto
Pitogin Ethica

Proterin Inj Novel
23 PSIKOFARMAKA
Alprazolam
23.2 ANTIDEPRESI
Nopres Dexa Medica
Fatral Fahrenheit
Nopres Dexa Medica
23.4 ANTIPSIKOSIS
Stelosi Mersifarma



USULAN???

Tracrium 2,5mL GSK
Esmeron



Ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
25.3 ANTIHEMEROID
- Lidokain 10 mg
- Diosmin 450 mg
- Hesperidin 50 mg
25.4 ANTISPASMODIK
Buscopan Boehringer

- Kaolin 550 mg
- Pektin 20 mg
25.6 KATARTIK
Dulcolax Tab
Dulcolax Supp
- Parafin 1200 mg
- Gliserin 378 mg

25.8 LAIN-LAIN
Asam ursodeoksikolat Tab 250 mg FN
Ursolic Guardian
Curbion Mutifa
- Curcuminoid 20 mg
ekstrak
Inj
lactis

26.1 ANTIASMA
Aminofilin
Deksametason
- Budesonid 80 mcg
- Budesonid 160 mcg
- Salbutamol 2,5 mg
- Salmeterol 25 mcg
- Salmeterol 50 mcg
- Salmeterol 50 mcg
Metilprednisolon
26.2 ANTITUSIF
Kodein

26.3 EKSPEKTORAN
Vectrin Dexa Medica

- Salbutamol 2,5 mg
Tiotropium
26.5 LAIN-LAIN

Serum antitetanus
inj 20.00 UI/mL FN
27.2 VAKSIN

mcg/dosis
mcg/puff

- Asam Folat 0,4 mg
Tab 50 mcg OGB
mcg
Inj 100 mcg/mL OGB
mcg/5 mL

30.1 ALPHA BLOCKER
Prostakom
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN
Kofein Serbuk NFN
- Kondroitin 400 mg
Maksimal
KET TANGGAPAN
Peresepan
5 ampul/kasus
20 tab/minggu
20 tab/minggu
20 tab/minggu
60 tab/bulan
infus per 24 jam
2 amp/hari
30 tab/kaps/kapl
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 supp per hari,
maksimal 3 hari
2-3 amp/ari, maks

2 hari
4 amp selama
dirawat
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 botol/kasus
1 botol/kasus
3 botol/kasus
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
Dosis rumatan:
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
premedikasi 2,5-5
mg (hanya 1x
pemberian)
20 mg/hari
30 mg/hari
90 kaps/bulan
4 amp/hari
120 tab/bulan
40 mg/kgBB
120 tab/bulan
4 btl/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
5 btl/bulan
TIDAK DIRESEPKAN
KOSONG BARANG
10 hari
10 hari
1 btl/kasus
10 hari
10 hari
2 amp/bulan
1 amp/bulan
30 tab/kasus
1 btl/kasus
10 hari
1 btl/kasus
10 hari


1 btl/kasus
1 botol/kasus
3 tab/kasus
3 tab/kasus
1 btl/kasus

2 btl/kasus
20 tab/kasus
maks 10 hari
maks 10 hari
10 hari
10 hari
4 btl/hari

belum tersedia

1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/15 kgBB
maks selama 2
bulan pertama
1 tab/5-8 kgBB
maks 4 bulan
lanjutan pemberian
3x seminggu

20-30 mg/kgBB
maks 30 tab/kasus
30 tab/bulan
3 btl/hari
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Program
Belum ada barang
tidak ada barang
8 tab/minggu
20 tab/bulan
tidak ada barang
120 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
ada feriz sirup
tidak ada barang

2 vial/hari
1 vial/hari
T (maks 20.000-40.000 IU/hari)
42 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan
2 btl/hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
Tidak ada barang
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
180 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
maks 3 hari
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
90 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
an onset <12 jam.
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
120 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
60 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan, maks
330bulan
tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
90 tab/bulan
jarang digunakan
belum ada barang

50 tab/bulan

Maks 30 tab/bulan
Maks 30 tab/bulan
30 tab/kasus
30 tab/kasus
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
60 tab/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 kaps/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
90 tab/bulan
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
60 tab/bulan
90 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
60 tab/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 tab/bulan
30 tab/bulan

30 kaps/bulan
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
2 amp/hari
60 tab/bulan

5 sup/kasus
10 tab/kasus
maks 10 tab/kasus
1 can/bulan
tab
1 syringe/kasus
1 vial/kasus
TIDAK DIPAKAI
TIDAK DIRESEPKAN
TIDAK ADA BARANG
TIDAK ADA BARANG
30 tab/bulan
30 tab/bulan
belum ada barang
30 kaps/bulan
30 tab/bulan
30 tab/bulan
1 2 3 4 5 6
1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 2.3 4.1 4.2 6.1 6.2 6.3 6.4
Anak
Anestesi
bedah
Bedah digestif
DOTS
Gigi
Gizi
Jantung
jiwa
Kulit
Mata
Obgyn
Ortopedik
paru
Penyakit Dalam
Radiologi
Rehab Medik
Syaraf
THT
Urologi
Lab
PPI
OK
UGD
ICU
NICU
7 8 9
6.5 6.6 7.1 7.2 7.3 8.1 8.2 8.3 10.1 10.2 10.3 10.4 11.1 11.2 12.1 12.2 12.3
12.4 12.5 13.1 13.2 14 15.1 15.2 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5
17.6 17.7 17.8 17.9 17.10 18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 19 20.1 20.2 20.3 21
26
22 23 24 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 27 28 29 30 31
1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,27,29
2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,28,30
31,33,35,37,39,41,43,45,47,49,51,53,55,57,59
32,34,36,38,40,42,44,46,48,50,52,54,56,58,60
61,63,65,67,69,71,73,75,77,79
62,64,66,68,70,72,74,76,78,80
81,83,85,87,89,91,93,95,97,99
82,84,86,88,90,92,94,96,98,100
DAFTAR OBAT FORMULARIUM
RUMAH SAKIT UMUM KOTA
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2017
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI
1 Fentanil
2
- alumunium hidroksida
- Amoksisilin
- Amoksisilin
- Amoksisilin
4 - Ampisilin
- Asam Folat
1.2 AN - Asam Salisilat
1 - Belerang Endap
2 - Benserazid
- Betametason
- Budesonid
3 - Budesonid
4 - Calendula oficinalis flos extract
- Citrus bioflavonoid
5 - Curcuminoid
- Deksametason
- Deksametason
- Dexamethasone
- Diazepam
- Didesildimetilamoniumklorid
- Diosmin
- dll
- dll
- Ekstrak Belladonna
- Ekstrak plasenta
- Entekapon
- Epinefrin
- Ergotamin
- Etambutol
- Etambutol
- Etanol
- Feniltoloksamin
- Fenolftalein
- Fero Sulfat
- Fludrokortison Asetat
- Flutikason propionat
- Formoterol
- Formoterol
- Fosfatidil serin
- Gliserin
- Glukosa anhidrat
- Glukosa anhidrat
- Glukosamin
- Glukosamin
- Glukosamin
- Helenium autumnale flos extract
- Hesperidin
- Hydrocortisone sodium phosphate
- Insulin aspart
1.3 ANT- Insulin lispro
- Ipratropium Bromida
- Ipratropium Bromida
- Isoniasid
- Isoniasid
- Isoniasid
- Isoniasid
1.4 NY - Isoniasid
- Kafein
- Kalium Iodida
- Kalium klorida
- kalium klorida
- Kaolin
- Karbidopa
- KCl
2. - KCl
ANES
2.1 A - KCl
TETIK
- Klidinium Bromida
- Kloramfenikol
- Klordiazepoksid
- Kodein anhydrate
- Kolin Sitrat
- Kondroitin
- Kondroitin
- Kondroitin
- Lamivudin
- Levodopa
2.2 AN - Levodopa
- Lidokain
- lidokain
- Lidokain HCl
- lopinavir
- magnesium hidroksida
- Metamizol Na
- Metampiron
- Metil salisilat
- Metil salisilat
- Metronidazol
- Metronidazol
2.3 OB - Na Hialuronat
- NaCl
- NaCl
- NaCl
- NaCl
- N-asetil sistein
- Natrium Iodida
- Natrium klorida
- Natrium klorida
- Neomisin
3 ANTI - Neomisin sulfat
- Neomisin sulfat
- Neomisin sulfat
- Neomisin sulfat
- Nistatin
- Nistatin
- Nistatin
- Papaverin HCL
- Parafin
- Parasetamol
- Pektin
- Piperasilin
- Pirazinamid
- Pirazinamid
- Pirazinamid
- Pirimetamin
- Poli Etilen Glikol
- Polimiksin B sulfat
4 ANTI - Polimiksin B-Sulfat
4.1 - Polimiksin B-Sulfat
KHUS - Prilokain
US - Propan-1-ol
- Propanol
- Protaminated insulin aspart
- Protaminated insulin lispro
- Pseudoefedrin
- Pseudoefedrin
- Rifampisin
- Rifampisin
4.2 - Rifampisin
UMUM - Rifampisin
- Rifampisin
- Ritonavir
5 ANTI - Salbutamol
- Salbutamol
- Salmeterol
- Salmeterol
- Salmeterol
- Sefoperazon
ekstrak
- Sitidin monofosfat
- Sufametoksazol
- Sufametoksazol
- Sufametoksazol
- Sulbaktam
- Sulbaktam
- Sulbaktam
- Sulbaktam
- Sulbaktam
- Sulfadoksin
- Tazobaktam
- Tobramycin
- Trimetropim
- Trimetropim
- Trimetropim
6 ANTI - Trinatrium sitrat dihidrat
6.1 AN - trinatrium sitrat dihidrat
6.1.1 An- Vaccinium myrtillus fructus extract
- Vitamin A
- Zidovudin
- Zn Oksida
- bismut subgalat 150mg
6.1.2 - heksaklorofen
Antifila - Lidokain
ria
6.1.3 - seng oksida
Antisis -Terfenadin
totoma
6.2 -Triprolidin HCL
ANTIB
6.2.1 14.3 PENCEGAHAN KARIES, OBAT UNTUK
AKTE
Beta 14.4 BAHAN TUMPATAN
RI
Lakta 14.5 PREPARAT LAINNYA
m
20.3 Lain-lain
Air untuk injeksi
Air untuk irigasi
Akarbose
Alilestrnol
Alopurinol
Alprazolam
Alteplase
alumunium hidroksida 200mg
Ambroksol
Amfoterisin B
Amikasin
Aminofilin
Amiodaron
Amitriptilin
Amitriptilin
Amlodipin
Amlodipin
Amoksisilin
Ampisillin
Lidokain HCl 2% +Epineprin 1:80.000
Antasida Doen kombinasi

Antasida Doen kombinasi :
Anti Malaria kombinasi :
Antihemoroid Doen, kombinasi :
Articulating paper
Asam asetilsalisilat (asetosal)
Asam askorbat (vitamin C)
Asam Folat
Asam Folat
Asam mefenamat
Asam pipemidat
Asam pipemidat
Asam Salisilat
Asam sitrat
6.2.2 Asam Traneksamat
ANTI
6.2.2.1 Asam ursodeoksikolat
BAKT
Tetrasi Asetazolamid
ERI
klin
LAIN Asiklovir
Asiklovir
6.2.2.2 Atapulgit
Klora Atorvastatin
mfenik Atrakurium
ol
Atropin
Atropin
Atropin
Atropin
6.2.2.3 Azitromisin
Sulfam Bahan dasar tambalan
etoksa Bahan pembuka pori-pori gigi
zol- Bahan pengisi (Obturasi)
Trimet Bahan tumpatan sementara
oprim
Bahan untuk kasus pulpitis dan
periodontitis
Bedak Salisil
Benzatin Benzil Penisilin
Beractant
Beraprost Sodium
Betahistin
6.2.2.4 Betametason
Makrol Betametason
id Bisakodil
Bisoprolol
Bisoprolol
Bleomisin
Bonding
Bromheksin Hcl
Budesonid
Bupivacain
Bupivacain heavy
Copper T
Cromolyn sodium
Curcuma
6.2.2.5 Deksametason
Amino Deksametason
glikosi Deksametason
da
Deksametason
Deksametason
Deksketoprofen Trometamol
6.2.2.6 Desonid
Kuinol Diazepam
on Diazepam
Diazepam
Difenhidramin
Digoksin
Digoksin
Diltiazem
6.2.2.7 Diltiazem
Lain- 1 Diltiazem HCl
lain Dimenhidrinat
2 Dinatrium edetat
DL-3-methyl-2-oxo-valeric acid 67 mg,
Dobutamin
Docusate Na
3 Doksisiklin
4 Doksisiklin
Domperidon
Donepezil
6.3 AN Dopamin
6.3.1 AnDressing periodontal reguler
Dutasterid
Dutasterid
EDTA
Efavirens
6.3.2 AnEfedrin
1 Ekstrak Ikan Gabus
Emulsi Lemak 20%
2 Enoksaparin Sodium
Enzymatic Cleaner
3 Eperison
Ephineprin
Epinefrin (adrenalin)
Epinefrin (adrenalin)
Erdostein
4 Eritromisin
Esomeprazol
Etambutol
5 Etanol
Etanol
Etanol
Etil Klorida
Etorikoksib
Eugenol
Fe elemental
Fenilefrin
Fenitoin
Fenobarbital
Fenofibrat
Fenol Gliserol
Fenoterol HBr
Ferro Sulfat
Ferro sulfat 7 H2O
Ferro sulfat 7 H2O
Finasterid
Finasterid
Fitomenadion (Vitamin K 1)
Fitomenadion (Vitamin K)
Flavoxate HCl
Flufenazin
6.3.3 A Flukonazol
Flunarizin
Flunarizin
6.4 AN Fluoksetin
6.4.1 AnFluoksetin
Fluorometolon
Flutikason furoat
Flutikason propionat
Fondaparinuks
Formokresol
Framisetin Sulfat
Furosemid
Furosemid
6.5 Fursultiamin HCl
ANTIP
6.5.1 A Gabapentin
ROTO
ZOA Gansiklovir
Garam Oralit, kombinasi :
Garam Oralit, kombinasi :
Gemfibrosil
6.5.2 A Gentamisin
6.5.2.1 Gentamisin
Untuk Gentamisin
Pence Glass ionomer ART (Atraumatic
gahan Restorative Treatment)
6.5.2.1 Glibenklamid
Glikazid
Glikuidon
Glimepirid
Gliseril guaikolat
Gliseril Trinitrat
Glukosa (dekstrosa)
Glukosa 10%, NaCl 0,18%
6.6 AN Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g
6.6.1 Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g
Antihe Glycyrrhizin
rpes Griseofulvin, micronized
Gutta percha points
6.6.2 Haloperidol
Anti Heparin Na
Sitome
galovir Hepatitis B imunoglobulin (human)
6.6.3
us AnHialuronat Na
(CMV) Hidrogen Peroksida
1 Hidrogen peroksida
Hidrogen peroksida
Hidroklorotiazid
2 Hidroklortiasid
3 Hidrokortison
4 Hiosina butilbromida
5 Hipoalergenik ambifilik cream base
Human Albumin
6.6.3.2 Non
HumanNucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
tetanus imunoglobulin
Hydroxy Ethyl Starch
Ibuprofen
Indakaterol
6.6.3.3 Infus Emulsi Lipid LCT (Omega 9,
1 Omega 6), MCT - 20%)
Insulin Aspart
Insulin Detemir
Insulin Glargine
Insulin Glulisine
6.6.4 AnInsulin Lispro
Insulin Long acting
Insulin Rapid
6.6.4 LaIodine
Irbesartan
Isofluran
7 ANTI Isoksuprin HCL
7.1 AN Isoniasid
7.1.1 PrIsoniasid
Isoniazid
Isosorbid dinitrat
Isosorbid dinitrat
7.2 Ser k.y jelly
Kalium Aspartat
Kalium diklofenak
Kalium Iodida
Kalium Klorida
Kalium Klorida
Kalsitriol
7.3 Kalsium Glukonat
ANTIV Kalsium Glukonat
ERTIG Kalsium Hidroksida
O
Kalsium Karbonat
Kalsium laktat
8 ANTI Kalsium polistirena
8.1 H Kanamicin
Kandesartan
Kapesitabin
Kaptopril
Kaptopril
Karbamazepin
Karbamazepin
Karbazokrom
8.2 IM Karbon Aktif
Karvedilol
Kertas untuk mengaduk bahan glass
8.3 SI
ionomer
Ketamin
Ketokonazol
Ketokonazol
9 ANTI Ketoprofen
1 Ketorolak
Klaritomisin
Klindamisin
2 Klobazam
Klobetasol propionat
Klonazepam
Klonidin
3 Klopidogrel
Kloramfenikol
Kloramfenikol
Klorfeniramin
Klorfenol kamfer mentol (CHKM)
10 OB Klorheksidin
10.1 A Klorheksidin
Klorokuin
Klorpromazin
Klorpromazin
Klozapin
Kodein
Kodein
Kofein
Kolkisin
Kombinasi
Kombinasi
Kombinasi
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
10.2 O Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
10.3 O Kombinasi :
Kombinasi :
10.4 H Kombinasi :
Kombinasi :
11 PROKombinasi :
11.1 P Kombinasi :
Kombinasi :
11.2 P Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
12 DIA Kombinasi :
12.1 B Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
12.2 MAGNETIC
KombinasiRESONANCE
: CONTRAST MEDIA
Kombinasi :
12.3 R Kombinasi :
Kombinasi :
12.4 T Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
12.5 LaiKombinasi :


untuk anak :3KDT
Kombinasi (FDC)
Paduan mengandung:
dalam bentuk
13 ANTKombinasi : Paduan dalam bentuk
untuk dewasa
Kombinasi 2KDT
Dosis (FDC)
Tetap (KDT/FDC)
13.1 A Kombinasi
mengandung:
untuk dewasa 4KDT (FDC) bentuk
: Paduan dalam
paket Kombipaknuntuk Dewasa.
mengandung:
Kombipak
Kombinasi IIenzym
terdiri pencernaan
dari:
Kombinasi suspensi :
bentuk Kombipak
bentuk Kombipak
Kombinasi Vitamin B
13.2 D kombinasi:
Kotrimoksazol Forte, kombinasi :
Kotrimoksazol Sirup, kombinasi :
Kotrimoksazol, kombinasi :
Kromolin sodium (Na)
Kuinin
Laktulosa
Lamivudin
Lamivudin
Lansoprazol

dengan BCAA
Elektrolit dan Vitamin
Larutan mengandung Elektrolit
Larutan mengandung Karbohidrat
14 GIG
Elektrolit
14.1 Larutan mengandung Lipid
Sorbitol 50g
Latanoprost
Lecithin + Multivitamin
Leuprorelin Asetat
Levofloksasin
Levofloksasin
Levonorgestrel 150 mcg
Levotiroksin
Lidokain
Lidokain
Lidokain
Linkomisin
Lisinopril
Loperamid
Loratadin
Lorazepam
Losartan
Low molecule feri sucrose
magnesium hidroksida 200mg
Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat
Maltose
Manitol
Manitol
Manitol
Mebendazole
Medroksi progesteron asetat
Mekobalamin
Meloksikam
Meropenem
Metamizol
Metformin
Metil Ergometrin
Metil prednisolon
Metildopa
Metilfenidat
Metilprednisolon
Metilprednisolon
Metisoprinol
Metoklopramid
Metronidazol
Metronidazol
Midazolam
Mikonazol
Milrinone
Misoprostol
Modified fluid gelatine BM 30 000
Moksifloksasin
Mometason
Mometason Furoat
Morfin
Multivitamin
Mupirocin
NaCl 1.125 gr, Dekstrosa 18.75 gr
gr, Dekstrosa 27 gr
15 DIU Nalokson
15.1 Naproksen
DIURE N-asetil sistein
TIK Natamisin
Natrium (Sodium) Hialuronat
Natrium Alendronat
Natrium Bikarbonat
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Natrium Diklofenak
Natrium Hipoklorit
15.2 O Natrium klorida
Natrium/ Meglumin amidotrizoat
Neostigmin
Neostigmin
Neostigmin
Nevirapin
Nifedipin
Nikardipin
Nimodipin
16 HORNistatin
16.1 H Nistatin
1 Nistatin
Nitrogen Oksida
16.2 A Norepinefrine
16.2.1 Noretisteron
1 Obat batuk hitam (OBH)
Ofloksasin
2 Ofloksasin
Oksigen
3 Oksimetazolin
Oksitosin
4 Olanzapin
5 Olodaterol
Omeprazol
Ondansentron
6 Pantoprazol
Paper points
7 Paraformaldehid
Parasetamol
Pasta devitalisasi (non arsen)
Pasta pengisi saluran akar
16.2.2 Pemoles Gigi
Pentoksifilin
1 mEq, lactate 20 mEq, glucose 100 g
2 Perak sulfadiazin
3 Perawatan Saluran Akar
Permetrin
Petidin
4 Pilokarpin
5 Pioglitazon
Pirantel
Pirasetam
6 Pirazinamid
Pirazinamid
Pirenoksin
7 Piridoksin (vitamin B6)
Piroksikam
Poles Komposit
Polikresulen
16.3 H Polivinilpirolidon
16.3.1 Povidon iodin
Pramipexole
16.3.2 Prednison
Primakuin
16.3.3 Probenesid
Progesteron
Prokaterol HCl
Propanolol
Propanolol
Propiltiourasil
Propofol
16.3.4 Pseudoefedrin
16.3.4. Quetiapine fumarate
Radix scutellariae, Phellodendri
16.3.4. Ramipril
Ramipril
Ranitidin
16.3.4. Retinol (Vitamin A )
Rice starch, maltodextrin, Lactobacillus
lactis
Rifampicin
16.3.4. Rifampisin
Rifampisin
Ringer Asetat
16.3.4.5Ringer laktat
Risperidon
16.4 H Rivaroksaban
Rokuronium
Sabun desinfektan
Salbutamol
salep 2-4, kombinasi :
Sealer
Sealer
16.6 K Sefadroksil
Sefiksim
Sefoperazon
Sefotaksim
Sefpodoksim proksetil
Sefpodoksim proksetil
Seftazidim
Seftriakson
Selekoksib
Self Etching Bonding
Self Etching Bonding
Sertralin
16.7 O Serum antibisa ular (ABU I)
Serum antitetanus
Setirizin
Sevofluran
Sianokobalamin
Sianokobalamin (Vitamin B12)
Silodosin
Silostazol
17 OBASimvastatin
17.1 A Sinarizin
Siprofloksasin
Siprofloksasin
Sitikolin
Sodium fluoride
Spiramisin
Spironolakton
Spironolakton
Stavudin
Streptokinase
17.2 A Streptomisin
Streptomisin
Sukralfat
Sulfasalazin
Sulpirida
Suplemen penunjang untuk DBD
Tambalan Sinar
Tamsulosin
Tamsulosin
Telmisartan
17.3 A Tenofovir
Teofilin
Terazosin HCL
Terazosin HCL
Terbutalin
Tetanus Toxoid
Tetrakain
Tetrasiklin
Tiamazol
Tiamfenikol
Tiamin (Vitamin B1)
Timolol
Tiotropium
Tizanidin
Tramadol
Travoprost
Triamsinolon
Triamsinolon
Triamsinolon asetonid
Trifluoperazin
Triheksifenidil
Trismsinolon asetonid
Tropikamid
Tuberkulin protein purified derivative
USULAN???
Vaksin BCG
Vaksin Campak
Vaksin Hepatitis B
Vaksin Jerap Tetanus
Vaksin kombinasi DPT + HB + HIB
Vaksin Polio IPV
Vaksin Polio t-OPV
Vaksin Rabies untuk Manusia
Valetamat Bromida
Valproat
17.4 A Valproat
Valsartan
Vankomisin
Vasopresin
Verapamil
Verapamil
Viable cell counts 1 x 109 CFU/g
Vinir
17.5 T Vitamin B kompleks
Vitamin E
Warfarin
Zidovudin
17.6 Zinc
OBAT Zinc
untuk Zinc Cement
GAGA
L
JANT
UNG
17.7
OBAT
untuk
SYOK
KARDI
OGEN
IK dan
SEPSI
S
17.8
ANTIH
IPERL
IPIDE
MIA
17.9
VASO
DILAT
OR
17.10
LAIN-
LAIN
18
KULIT,
18.1
OBAT
ANTIA
TOPIK
KNE
18.2
AL
ANTIB
UNTU
AKTE
K
RI
18.3 ANTIFUNGI

18.6 KAUSTIK
18.8 LAIN-LAIN
19
LARU
TAN
DIALI
20.1
SIS
ORAL
PERIT
ONEA
L
20.2
PARE
NTER
AL
21
OBAT
UNTU
K
MATA
21.1
ANAS
TETIK
LOKA
21.2
L
ANTIM
IKROB
A
21.3
ANTII
NFLA
MASI
21.4
MIDRI
ATIK
21.6
LAIN-
LAIN
22
UTER
22.1
OTON
UTER
IK dan
OTON
RELA
IK
KSAN
UTER
US
22.2
RELA
KSAN
UTER
US
23
PSIKO
23.1
FARM
ANTIA
AKA
NSIET
AS
23.2
ANTID
EPRE
SI
23.3
ANTIO
BSESI
F
KOMP
ULSIF
23.4
ANTIP
SIKOS
IS
23.5
OBAT
UNTU
K
23.6
23.7
ADHD
OBAT
OBAT
Attent
(UNTU
UNTU
ion
K
K
GANG
PROG
GUAN
RAM
BIPOL
KETE
24
AR
RGAN
RELA
TUNG
KSAN
AN
OTOT
PERIF
ER
DAN
PENG
24.1
HAMB
PENG
AT
HAMB
KOLIN
AT
ESTE
DAN
RASE
PEMA
CU
TRAN
MISI
24.2
NEUR
MIAST
OMUS
ENIA
KULE
GRAVI
R
S,
OBAT
UNTU
K
25
OBAT
UNTU
K
SALU
25.1
RAN
ANTA
CERN
SIDA
A
DAN
ANTIU
LKUS
25.2
ANTIE
METIK
25.3
ANTIH
EMER
OID
25.4
ANTIS
PASM
ODIK
25.5
OBAT
UNTU
K
DIARE
25.6
KATA
RTIK
25.7
OBAT
untuk
ANTII
NFLA
MASI
25.8
LAIN-
LAIN
26.1 ANTIASMA
26.2 ANTITUSIF
26.3 EKSPEKTORAN
tab

26.5 LAIN-LAIN

27.2 VAKSIN

30.1 ALPHA BLOCKER
30.3 ANTISEPTIK
30.4 ANTIMUSKARINIK
31 LAIN-LAIN

Draft Formularium 2017 Print Tanpa Principle

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draft Formularium 2017 Print Tanpa Principle

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan warna :

Ada di Formularium Nasional

FN = masuk di Formularium Nasional

Bentuk Sediaan Dan SUMB

2 Kodein Tab 10 mg Codein 10 mg Tab FN 20 tab/minggu

13 Natrium Diklofenak Tab 50 mg Natrium Diklofenak 50 mg FN 30 tab/bulan

1.4 NYERI NEUROPATIK

4 Kombinasi : Ovula Vagistin NFN

8 Kombinasi untuk anak : Paduan dalam Program FN

6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)

Inj 500 mcg/mL Sianokobalamin 500 mcg FN

2 Articulating paper Kertas warna penanda FN

16.2.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

2 Digoksin Tab 0,25 mg Digoxin 0,25 mg FN 30 tab/bulan

2 Kalium Aspartat Tab 300 mg Aspar K FN 90 tab/bulan

7 Quetiapine fumarate Tab 200 mg Seroquel 200 mg FN

9 Trifluoperazin Tab 5 mg Trifluoperazin 5 mg FN

24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE

7 Viable cell counts 1 x 109 CFU/g Bubuk Oral Lacto B NFN

26 OBAT untuk SALURAN NAFAS Saluran Napas, Obat untuk

Bentuk Sediaan Dan SUMB

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI

1.2 ANALGESIK NON- NARKOTIK

Supp 80 mg Poro NFN

2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

14.3 PENCEGAHAN KARIES, OBAT UNTUK

14.4 BAHAN TUMPATAN

9 Sitagliptin Tab 100 mg Januvia NFN

18 KULIT, OBAT TOPIKAL UNTUK

18.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

6 NaCl Tab 500 mg NFN

21.5 Miotik dan Antiglaukoma

23.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF

2 Kombinasi : Lar per 5 mL : Microlax

7 Viable cell counts 1 x 109 CFU/g Bubuk Oral Lacto B NFN

26 OBAT untuk SALURAN NAFAS Saluran Napas, Obat untuk

2 Kombinasi : Kaps Codipront Capsul NFN

3 Vaksin Hepatitis B Inj Vaksin Hepatitis B Rekombinan NFN

30. OBAT YANG MEMPENGARUHI SALURAN KEMIH

30.2 5 ALPHA-REDUCTASE INHIBITOR

RETRIKSI Maksimal Peresepan KET

Diresepkan oleh dokter spesialis

Kadar albumin < 3 7 hari pemberian 193

Bentuk Sediaan Dan SUMB

2 Tab 10 mg Codein 10 mg Tab OGB FN

4 Petidin Inj 50 mg/mL Pethidine HCl 50 mg OGB

1.2 ANALGESIK NON- NARKOTIK

1.4 NYERI NEUROPATIK

2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Tab 500 mg Natrium Bicarbonat 500 mg OGB FN

6.2.2 ANTI BAKTERI LAIN

Kombinasi untuk anak : Paduan dalam

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

6.5.2.1 Untuk Pengobatan

6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)

6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

6.6.3.3 Protease Inhibitor

7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

10 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH