Lampiran Formularium Obat RSTP 2023

Lampiran : SK Direktur RSU Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya
Tentang : Obat Formularium Nasional RSU Teungku Peukan

Nomor : 820/ /VI/SK/2023
Tanggal : 08 Juni 2023
NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, DAN RESTRIKSI SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN NAMA KODE PEMAKAIAN HARGA SATUAN KETERANGAN
TERAPI PENGGUNAAN MAKSIMAL DAGANG PABRIK RATA2/BULAN TERKECIL (Rp)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI

1.1 Analgesik Narkotik
1 Fentanil inj i.m/i.v 0,05 mg/ml 5 amp / kasus n/a Kifa e-katalog
inj. Hanya untuk nyeri berat dan harus diberikan oleh pacth 12,5 mcg/jam 10 patch/bln Durogesik 12,5 mg Kifa e-katalog
tim medis yang dapat melakukan resusitasi.
Pacth: untuk nyeri kronik pada pasien kanker yang pacth 25 mcg/jam 10 patch/bln Durogesik 25 mg Kifa e-katalog
tidak terkendali. Tidak untuk nyeri akut. pacth 50 mcg/jam 5 patch/bln Durogesik 50 mg Kifa e-katalog
2 Hidromorfon tab lepas lambat 8 mg 30 tab/bln Jurnista 8 mg Kifa e-katalog

tab lepas lambat 16 mg 30 tab/bln Jurnista 16 mg Kifa e-katalog
3 Kodein tab 10 mg 30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
4 Morfin tab 10 mg initial 3-4 tab/hr n/a Kifa e-katalog
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau tab lepas lambat 10 mg 60 tab/bln
perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri
kanker yang tidak respon terhadap analgetik non tab lepas lambat 15 mg 60 tab/bln
narkotik atau nyeri pada serangan jantung tab lepas lambat 30 mg 60 tab/bln
inj 10 mg/ml (i.m/s.k/i.v) infus per 24 jam
5 Petidin inj 50 mg/ml (i.m./i.v) 2 amp /hr n/a Kifa e-katalog

Hanya untuk nyeri sedang hingga berat pada pasien
yang dirawat di Rumah Sakit. Tidak digunakan untuk
nyeri kanker.
6 Sufentanil inj 5 mcg/ml iv 3 vial/kasus Sufentanyl Kifa e-katalog
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter

anestesi
7 Oksikodon kapsul 5 mg 60 kap/bulan e-Katalog
Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka kapsul 10 mg 60 kap/bulan e-Katalog
panjang, around-the-clock. Tidak untuk terapi as needed
(prn). Pasien tidak memiliki gangguan respirasi. Harus tab lepas lambat 10 mg 60 tab/bulan e-Katalog
dimulai dengan dosis paling rendah pada pasien yang tab lepas lambat 15 mg 60 tab/bulan e-Katalog
belum pernah mendapat opioid sebelumnya.
1
Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka
panjang, around-the-clock. Tidak untuk terapi as needed
NOMOR SUB
(prn). KELAS
Pasien TERAPI,
tidak NAMA
memiliki GENERIK,
gangguan DAN RESTRIKSI
respirasi. Harus SEDIAAN/KEKUATAN PERESEPAN NAMA KODE PEMAKAIAN HARGA SATUAN KETERANGAN
TERAPI PENGGUNAAN
dimulai dengan dosis paling rendah pada pasien yang MAKSIMAL DAGANG PABRIK RATA2/BULAN TERKECIL (Rp)
belum pernah mendapat opioid sebelumnya.
tab lepas lambat 20 mg 60 tab/bulan e-Katalog
inj 10 mg/mL 2 amp/hari e-Katalog
Hanya untuk nyeri akut
1.2 Analgesik Non-Narkotik

1 Asam Mefenamat kaps 250 mg 30 kaps/bln
kaps 500 mg 30 tab/bln n/a Mersi e-katalog
2 Ibuprofen tab 200 mg 30 tab/bln n/a Nova e-katalog
tab 400 mg 30 tab/bln n/a Phyt e-katalog
susp 100 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Sampa e-katalog
Sups 200 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Tempo e-katalog
3 Ketoprofen sup 100 mg 2 sup/hr, maks 3 hr Suprafenid Mepr e-katalog
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang inj 50 mg/mL
tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
4 Ketorolak Inj 30 mg/1ml 2-3 amp/hr, maks 2 n/a Etika e-katalog

Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang hr
tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
5 Metamizol inj 500 mg/ml 4 amp selama
Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu dirawat
yang singkat
6 Natrium diklofenak tab 25 mg 30 tab/bln
tab 50 mg 30 tab/bln
inj 25 mg/ml untuk nyeri akut
pascaoperasi
7 Parasetamol tab 500 mg 30 tab/bln Parasetamol Kaplet Mers e-katalog
sir 120 mg/5 ml 2 btl/kasus n/a Afif e-katalog
drops 100 mg/ml 1 btl/kasus Parasetamol drop Indo e-katalog
1.3 Antipirai
1 Alopurinol tab 100 mg 30 tab/bln n/a Merci e-katalog
Tidak diberikan pada saat nyeri akut tab 300 mg 30 tab/bln n/a Merci e-katalog
2 Kolkisin tab 500 mcg 30 tab/bln Colcitine Immor e-katalog
3 Probenesid tab 500 mg 30 tab/bln Probenid Dexa e-katalog
1.4 Nyeri Neuropatik
1 Amitriptilin tab 25 mg 30 tab/bln n/a Yari e-katalog
2 Gabapentin kaps 100 mg 60 kap/bln Alpentin Acta e-katalog
2
Hanya untuk neuralgia paska harpes dan nyeri kaps 300 mg 30 kap/bln n/a Novel e-katalog
neuropati diabetikum.
3 Karbamazepin tab 100 mg 60 tab/bln n/a Mers e-katalog

Hanya untuk neuralgia trigeminal
2. ANESTETIK
2.1 Anestetik Lokal
1 Bupivakain inj 0,5%
inj 0,5% + glukosa 8% n/a Etercon e-katalog
2 Etil klorida semprot spray 100 ml
3 Lidokain inj 2% (HCl) n/a Phap e-katalog
jeli 2% Xylocaine Jelly 2% Asca e-katalog
spray 10% Xylocaine Spray Asca e-katalog
4 Ropivacain inj 7,5 mg/ml Naropin Asca
2.2 Anestetik Umum dan Oksigen
1 Deksmedetomidine inj 100 mcg/ml
Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi, bedah
jantung dan operasi yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
2 Desfluran ih
3 Halotan
Tidak boleh digunakan berulang. Tidak untuk pasien

dengan gangguan fungsi hati.
4 Isofluran ih Terrell Pratp e-katalog
5 Ketamin inj i.v. 50 mg/ml Ketamin Hameln Comb e-katalog

inj i.v. 100 mg/ml
6 Nitrogen oksida (N2O) ih, gas dlm tabung n/a
7 Oksigen ih, gas dlm tabung
8 Propofol inj 1% Fresofol 1% Fres e-katalog
9 Sevofluran ih Sojourn Prat e-katalog
10 Tiopental ser inj 500 mg (i.v) n/a Berno e-katalog
ser inj 1000 mg
2.3 Obat untuk Prosedur Pre Operatif
1 Atropin inj i.v./s.k 0,25 mg/ml
2 Diazepam inj 5 mg/ml n/a Mepro e-katalog
3
3 Midazolam inj i.v. 1 mg/ml Dosis rumatan: 1 MILOZ Midazolam Novell e-katalog
mg/jam (24 mg/hr) hydrochloride
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi inj i.v. 5 mg/ml Dosis premedikasi : MIDAZOLAM-HAMELN Comb e-katalog
anestesi dan rumatan selama anestesi umum. 8 vial/kasus hydrochloride/
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1 Deksametason inj i.v./i.m. 5 mg/ml 20 mg/hr n/a Mepro e-katalog
2 Difenhidramin (HCl) inj i.v./i.m. 10 mg/ml 30 mg/hr n/a Luca e-katalog
3 Epinefrin (adrenalin) inj. 1 mg/ml n/a Ethi e-katalog
4 Hidrokortison inj 100 mg
5 Klorfeniramin Maleat tab 4 mg 3 tab/hr, maks 5 n/a Nova e-katalog
hari
6 Loratadin tab 10 mg 30 tab/bln
7 Setirizin tab 10 mg 1 tab/hr, maks 5 n/a Rama e-katalog
hari
Sir 5 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Rama e-katalog
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 Khusus
1 Atropin tab 0,5 mg (sulfat) n/a
inj i.v./i.m 0,25 mg/ml n/a Ethi e-katalog
2 Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) n/a Ethi e-katalog
3 Kalsium glukonat inj 10% Ca Gluconas 10 Ethi e-katalog
4 Nalokson inj 0,4 mg/ml Nokoba Prat e-katalog
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin atau opioid
5 Natrium bikarbonat tab 500 mg

inj. 8,4% iv Meylon Otsu e-katalog
6 Natrium tiosulfat inj i.v 25%
7 Neostigmin inj 0,5 mg/ml Prostigmin Menari e-katalog
8 Protamin sulfat inj 10 mg/mL (i.m.)
4.2 Umum
1 Magnesium sulfat serb
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam inj i.v./ 5 mg/ml 10 amp/kasus, n/a Mepro e-katalog
kecuali untuk kasus
ICU
4
lar rektal 5 mg/2,5 ml 2 tube/hr, bila Stesolid supp Act e-katalog

kejang
lar rektal 10 mg/2,5ml 2 tube/hr, bila Stesolid supp Act e-katalog
kejang
2 Fenitoin Na kaps 30 mg 90 kaps/bln n/a
kaps 100 mg 90 kaps/bln
inj 50 mg/ml Fenitoin mepro e-katalog
Digunakan untuk status konvulsivus Untuk status
epileptikus,
dapat diberikan
hingga dosis 15 -
30 mg/kgBB
3 Fenobarbital tab 30 mg 120 tab/bln n/a kifa e-katalog

inj 50 mg/ml 40 mg/kgBB n/a Phap e-katalog
4 Karbamazepin tab 200 mg 120 tab/bln Kabamazepin 200 mers e-katalog
sir 100 mg/5 ml 4 btl/bln
5 Klonazepam tab 2 mg 30 tab/bln
6 Magnesium sulfat inj i.v. 40% Otsu-MgSO4 20 Otsu e-katalog
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan inj i.v. 20% Otsu-MgSO4 40 Otsu e-katalog
eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya
7 lamotrigin tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan

(hanya untuk titrasi
dosis).
Tidak digunakan sebagai lini pertama untuk epilepsi tab 50 mg 400 mg/hr
Dapat digunakan sebagai lini kedua pada ibu hamil tab 100 mg 120 tab/bln
atau pasien usia lanjut (> 65 tahun)
8 Topiramat tab 25 mg
Digunakan untuk terapi pada epilepsi parsial tab 50 mg
9 Oskarbazepin susp 60 mg/ml
10 Valproat tab lepas lambat 250 mg 120 tab/bulan. Depakote Tab 250 mg Abbott e-katalog
Digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). tab lepas lambat 500 mg 60 tab/bln
tab salut enterik 250 mg 90 tab/bln
sir 250 mg/5 ml 5 btl/bln Depakene Mepro e-katalog
6. ANTIINFEKSI
6.1 Antelmintik
5
6.1.1 Antelmintik Intestinal

1 Albendazol tab 400 mg n/a Holi
sir 200mg/5 ml n/a Indo e-katalog
2 Mebendazol tab 100 mg
tab 500 mg Vermox 500 Tais e-katalog
sir 100 mg/ 5ml
3 Pirantel pamoat tab 125 mg n/a Holi e-katalog
tab 250 mg
susp 125 mg/5 ml n/a Holi e-katalog
4 Prazikuantel tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
1 Dietilkarbamazin tab 100 mg n/a Kifa e-katalog
Tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui.
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin tab 250 mg 10 hr n/a Nova e-katalog
tab 500 mg 10 hr
drops 100 mg/ml 1 btl/kasus
sir kering 125 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Phito e-katalog
sir kering 250 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Nova e-katalog
2 Ampisilin serb inj 250 mg (i.m./i.v.) 10 hr
serb inj i.v. 1000 mg 10 hr
3 Benzatin benzil penisilin inj i.m. 1,2 juta UI/ml 2 vial/bln
inj i.m. 2,4 juta UI/ml 1 vial/bln
4 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 125 mg 40 tab/bln
5 Prokain benzilpenisilin serb inj i.m 3 juta UI 3 vial/kasus
6 Sefadroksil kaps 250 mg 30 kaps/kasus n/a Nova e-katalog
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya kaps 500 mg 30 kaps/kasus n/a Otto e-katalog
mendapatkan antibiotik parenteral
sir kering 125 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Holi e-katalog
sir kering 250 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Rama e-katalog
7 Sefaleksin kaps 500 mg 10 hr
8 Sefazolin serb inj 1 g/vial selama 24 jam n/a Dexa e-katalog
Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah
terjadinya infeksi luka operasi.
6
9 Sefepim serb inj 1000 mg/vial 3 n/a Darya e-katalog

g/hr-ANC>500/mm
3
Digunakan untuk febrile neutropenia.
10 Sefiksim tab 100 mg 10 hr

Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya tab 200 mg 10 hr
mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus
generasi tiga atau sesuai hasil uji resistensi.
11 Sefoperazon serb inj 1.000 mg/vial 3 g/hr slm 7 hr n/a Holi e-katalog
Digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang
mengalami penurunan fungsi ginjal
12 Sefotaksim inj 0,5 g/vial 10 hr n/a Holi e-katalog

serb inj 1 g/vial 10 hr n/a Rama e-katalog
13 Sefpodoksim proksetil tab 100 mg 2 tab/hr selama 7
hr
14 Seftazidim serb inj 1000 mg/vial 3 gr / hr selama 7 n/a Dexa e-katalog
hr.
Antibiotik lini ketigauntuk infesi yang terbukti
disebabkan oleh pseudomonas aeruginosa. Diberikan
atas persetujuan KFT/PPRA/Pimpinan RS
15 Seftriakson serb inj 1 g/vial 2 gr / hr selama 7

hr. Untuk
meningitis 4 g/hr
slm 14 hr.
16 Sefuroksim tab sal 250 mg 10 tab/kasus Zinnat 250 Glax e-katalog

tab sal 500 mg 10 tab/kasus Zinnat 500 Glax e-katalog
serb inj 750 mg/vial 3 gr/kasus Cefuroksim 750 darya e-katalog
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin kaps 50 mg 2 kaps/hr selama Interdoxin 50 MG Inter e-katalog
10 hr
Hanya untuk penggunaan
pada mata dan kulit.
kaps 100 mg 2 kaps/hr selama n/a Yarin e-katalog
10 hr
2 Tetrasiklin kaps 250 mg 4 kaps/hr selama n/a Holi e-katalog

10 hr
Tidak digunakan pada anak < 6 thn, ibu hamil dan kaps 500 mg 4 kaps/hr selama n/a Kifa e-katalog
menyusui 10 hr
6.2.2.2 Kloramfenikol
7
1 Kloramfenikol kaps 250 mg 4 kaps/hr selama n/a Indo

10 hr e-katalog
kaps 500 mg 4 kaps/hr selama Acta e-katalog
10 hr
susp 125 mg/5 ml 1 btl/kasus n/a Nova e-katalog
serb inj i.v 1000 mg 3 gr/hr selama 14 Nova e-katalog
hr
6.2.2.3 Sulfa - Trimetoprim
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : tab 480 mg 4 tab/hr selama 10 n/a mersi e-katalog
sulfametoksazol 400 mg hr
trimetoprim 80 mg
2 Kotrimoksazol kombinasi : sup 240 mg 1 btl/kasus n/a mersi e-katalog
sulfametoksazol 200 mg
trimetoprim 40 mg
3 Kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi : tab 960 mg 2 tab/hr selama 10 n/a mersi e-katalog
sulfametoksazol 800 mg hr
trimetoprim 160 mg
6.2.2.4 Makrolid
1 Azitromisin tab 250 mg 3 tab/kasus
tab 500 mg 3 tab/kasus
sir kering 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
serb inj 500 mg/vial 1 vial/hr selama 3
hr
2 Eritromisin kaps 250 mg 4 tab/hr selama 10 n/a Luca e-katalog
hr
kaps 500 mg 4 tab/hr selama 10 n/a Yarin e-katalog
hr
sir kering 200 mg/5 ml 2 btl/kasus n/a Phyt e-katalog
3 Klaritromisin tab 500 mg 20 tab/kasus Clarithomicin Etercon
e-katalog
sir kering 125 mg/5 ml 2 btl/kasus Comtro Combi e-katalog
sir kering 250 mg/5 ml 2 btl/kasus Abbotic Abbott e-katalog
4 Klindamisin Kap 150 mg 4 kaps/hr selama 5 n/a Novel e-katalog
hr
kap 300 mg 4 kaps/hr selama 5
hr
5 Spiramisin tab sal 500 mg 3 gr/hr selama 6 n/a Novel
mgg
8
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada

kehamilan.
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 Amikasin inj 250 mg/mL n/a Thap e-katalog
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram
negatif yang resisten terhadap gentamisin.
2 Gentamisin inj 10 mg/mL

inj 40 mg/mL n/a Indo e-katalog
3 Kanamisin inj 1.000 mg/ vial
4 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial
6.2.2.6 Kuinolon
1 Levofloksasin tab 500 mg maks 10 hr n/a Prome e-katalog
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu lar infus 5 mg/ml maks 10 hr n/a Novell e-katalog
hamil
2 Ofloksasin tab sal 200 mg maks 10 hr n/a Novell e-katalog

Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu tab sal 400 mg maks 10 hr
hamil
3 Siprofloksasin tab sal 500 mg maks 10 hr n/a Nova e-katalog
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun dan ibu inf 2 mg/mL 4 btl/hr n/a Dexa e-katalog
hamil
6.2.2.7 Lain-lain
1 Meropenem serb inj 500 mg/vial 1-3 gr/hr maks 7 n/a Mepr e-katalog
hari untuk sepsis
a. Hanya untuk terapi lini ketiga untuk infeksi oleh serb inj 1000 mg/vial dan infeksi berat n/a Mepr e-katalog
kuman penghasil ESBL. lainnya
b.Tidak untuk profilaksis bedah,
kecuali bedah jantung.
2 Metronidazol tab 250 mg mak 2 mgg/kasus n/a Phyt e-katalog

tab 500 mg mak 2 mgg/kasus n/a Phyt e-katalog
Untuk infeksi akibat bakteri anaerob, dapat diberikan sir 125 mg/5 mL Mepr e-katalog
maks 2 minggu/kasus. mak 2 mgg/kasus
lar infus 5 mg/ml 3 btl/hr n/a Darya e-katalog
sup 500 mg
ovula 500 mg maks 15/kasus Vagizol Kifa e-katalog
3 Sulfadiazin tab 500 mg
4 fosfomisin trometamol granula 3 g e-katalog
9
e-katalog
Hanya untuk wanita hamil dengan infeksi saluran
kemih (ISK) tanpa komplikasi dan dibuktikan dengan
hasil kultur.
5. pirimetamin (KEETTT) tab 25 mg

6.3 Antiinfeksi Khusus
6.3.1 Antilepra
1 Dapson tab scored 100 mg
2 Klofazimin, micronized kaps 50 mg
kaps 100 mg
3 Rifampisin kaps 300 mg n/a Indo e-katalog
Tab salut 450 mg n/a Kifa e-katalog
6.3.2 Antituberkulosis
1 Etambutol tab 250 mg n/a Kifa e-katalog
tab 400 mg
tab sal 500 mg
2 Isoniazid tab 100 mg Dapat digunakan 10 mg/kgBB, maks n/a Phyt e-katalog
untuk profilaksis TB pada anak 6 bln setiap hari
tab 300 mg Dapat digunakan 1 tab (300 mg)/h, n/a Phyt e-katalog
untuk profilaksis TB pada mks 6 bln.
ODHA dewasa.
3 Pirazinamid e-katalog
Diberikan atas persetujuan tim tab 500 mg 20-30 mg/kgBB. n/a Holi
PPRA/PFT.
4 Rifampisin kaps 300 mg n/a Indo e-katalog
tablet salut 600 mg n/a Kifa e-katalog
5 Streptomisin serb inj 1000 mg n/a Phapro e-katalog
Digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap
awal.Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh
BTA (+).
6. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap Tab n/a

(KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung :
rifampisin 150 mg, isoniazid 75 mg, pirazinamid 400mg,
etambutol 275mg,
10
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Kategori

1: 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.
Kategori 2: 1 tab/15 kgBB, maks selama 3 bulan
pertama
7. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap Tab

(KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT (FDC) mengandung:rifampisin
150mg, isoniazid 150 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan.

Kategori 1: 1 tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian 3x seminggu. Kategori 2: 1 tab/15
kgBB,maks selama 5 bulan tahap lanjutan, diberikan
bersamaan dengan Etambutol, pemberian 3x
seminggu.
8. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap Tab

(KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC) :rifampisin 75 mg,isoniazid
50mg, pirazinamid 150 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. 1 tab/5-8

kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.
9. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap tab

(KDT/FDC) untuk anak 2KDT (FDC) :rifampisin 75mg,isoniazid
50 mg
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. 1

tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan tahap lanjutan, pemberian
setiap hari.
10. Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk Tab Kategori 1: Maks
Dewasa. Kombipak II terdiri dari: rifampisin 448 tab (56 blister)
kapl 450, isoniazid selama 2 bulan
tab 300 mg, pirazinamid pertama,
tab 500 mg,etambutol pemberian setiap
tab 250 mg hari.
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa

menggunakan OAT bentuk FDC/KDT.
11. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak untuk dewasa. Tab Kategori 1: Maks
Kombipak III terdiri dari:rifampisin 144 tab selama 4
450 mg,isoniazid bulan (48 blister
300 mg Kombipak III),

menggunakan OAT bentuk FDC/KDT
11
12 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk Tab Digunakan pada
anak. Kombipak A terdiri dari :rifampisin pengobatan TB
kaps 75 mg,isoniazid tahap awal. Maks
tab 100 mg, pirazinamid 280 tab (28 sachet
tab 200 mg Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama
pemberian setiap
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa hari.
13 Kombinasi: Paduan dalam bentuk paket Kombipak untuk Tab Digunakan pada
anak. Kombipak B terdiri dari :rifampisin pengobatan TB
kaps 75 mg, isoniazid tahap lanjutan.
tab 100 mg Maks 336 tab
selama 4 bulan
lanjutan pemberian
setiap hari.
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

1 Asam pipemidat kaps 400 mg 28 kaps/kasus Urinter Inter e-katalog
6.4 Antifungi
6.4.1 Antifungi, sistemik
1 Amfoterisin B inj i.v. 50 mg/10 ml
2 Flukonazol kaps 50 mg
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik/ pada kaps 150 mg n/a Kifa e-katalog
pasien immunocompromised.
inj 2 mg/ml n/a Nove e-katalog
3 Griseofulvin tab 125 mg n/a Novap e-katalog
tab 250 mg
tab 500 mg n/a Pharm e-katalog
4 Ketokonazol tab 200 mg mak 30 tab/kasus n/a Nova e-katalog
5 Nistatin tab salut 500.000 UI/tab 30 tab/bln n/a Phap e-katalog
susp 100.000 UI/ml 2 btl/kasus
6 Terbinafin tab 250 mg
6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis
1 Metronidazol tab 250 mg n/a Phyt e-katalog
tab 500 mg n/a Phyt e-katalog
susp 125 mg/5 mL n/a Mepr e-katalog
infus 5 mg/ml 3 btl/hr n/a Dary e-katalog
6.5.2 Antimalaria
12
6.5.2.1 Untuk Pencegahan

1 Doksisiklin kaps 100 mg 10 kaps/kasus
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 Antimalaria kombinasi : tab Antimalaria DOEN Kifa e-katalog
sulfadoksin 500 mg
pirimetamin 25 mg
2 Artemether inj 80 mg/ml Artem Kifa e-katalog
3 Artesunat inj i.v./i.m. 60 mg/ml Artesunate Phar
4 Kombinasi (kombipak) tab
artemether 20 mg
lumefantrin 120 mg
5 Kombinasi (kombipak) tab sal Obat Anti Malaria Mers e-katalog
dihidroartemisin 40 mg
piperakuin 320 mg
6 Kuinin tab 200 mg n/a Kifa e-katalog
tab 222 mg n/a Kifa
tab 250 mg
inj i.v. 25% n/a Kifa
Digunakan untuk malaria serebral
7 Primakuin tab 15 mg Primakuin Phap e-katalog

6.6 Antivirus
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir tab 200 mg
tab 400 mg n/a Phap e-katalog
serb inj 250 mg
2 Valasiklovir tab 500 mg
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 kombinasi : tab n/a Kifa e-katalog
zidovudin 300 mg
lamivudin 150 mg
2 Lamivudin tab 150 mg n/a Kifa e-katalog
3 Stavudin tab 30 mg
4 Tenofovir tab 300 mg n/a Kifa e-katalog
5 zidovudin kaps 100 mg
13
6.6.3.2 Protease Inhibitor

1 Kombinasi : tab Aluvia Abbt e-katalog
lopinavir 200 mg
ritonavir (LPV/r) 50 mg
6.6.4 Antihepatitis
1 Adefovir dipivoksil tab 10 mg 30 tab/bln Hepsera Smit e-katalog
Diberikan pada Pasien Hepatitis B kronik HBeAg dievaluasi setiap 6
negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi dan bulan
pada Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida. hanya diberikan oleh
KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Pasien
dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respons pada minggu ke 10-20.
2 pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL Pegasys Boeh e-katalog
Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien inj 180 mcg/0,5 mL Pegasys Boeh e-katalog
dengan hepatitis C genotipe 2 dan 3,Untuk pasien
hepatitis B dengan HBeAg-positif dan HBeAg-
negatif.Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
3 Pegylated interferon alfa-2b serb inj 50 mcg/mL

Digunakan bersama ribavirin untuk pasien hepatitis serb inj 80 mcg/mL
C genotipe 1 yang compensated.Hanya boleh
diresepkan oleh KGEH. serb inj 100 mcg/mL
serb inj 120 mcg/mL
4 Daklatasvir tab sal selaput 30 mg

Hanya diberikan bersama dengan sofosbuvir tab sal selaput 60 mg
dan/atau ribavirin untuk pasien hepatitis C, genotipe
1, 3, atau 4
5. Entekavir tab sal selaput 0,5 mg

Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH tab sal selaput 1 mg
atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan: Hasil pemeriksaan HBeAg,
Pemeriksaan ALT meningkat 2x di atas batas atas
normal dalam 3 bulan, atauHistologi/transient
elastography atau AST Platelet Ratio Index (APRI)
sesuai minimal dengan F2
6 lamivudin tab 100 mg
14
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH

atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:Hasil pemeriksaan HBeAg,
Pemeriksaan ALT meningkat 2x di atas batas atas
normal dalam 3 bulan, atau Histologi/transient
elastography atau AST Platelet Ratio Index (APRI)
sesuai minimal dengan F2,Pengobatan dihentikan
apabila terjadi serokonversi HBsAg.Apabila HBV
DNA setelah 6 bulan masih positif harus
ditambahkan atau digantikan obat lain.
7 Ribavirin tab sal selaput 200 mg

Digunakan bersama pegylated interferon alfa-2a
untuk hepatitis C genotipe 2 atau 3,Digunakan
bersama pegylated interferon alfa-2b untuk
hepatitis C genotipe 1,Digunakan bersama dengan
daklatasvir untuk hepatitis C genotipe 1, 3, atau
4.Digunakan bersama dengan sofosbuvir untuk
hepatitis C genotipe 2,Tidak untuk hepatitis C yang
disertai sirosis,Hanya diberikan oleh KGEH dan
spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam,Dapat diberikan sesuai dengan SK Penetapan
Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari Kementerian
Kesehatan.Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes
8 Simeprevir tab 150 mg Genotipe 1: untuk Olysio Soho e-katalog

12 minggu
Tidak digunakan sebagai monoterapi, Diberikan

bersama sofosbuvir untuk hepatitis C genotipe 1
yang tidak disertai sirosis. Diagnosis ditegakkan
dengan bukti hasil pemeriksaan positif genotipe ,
Tidak digunakan untuk pasien dengan perburukan
fungsi hati sedang hingga berat (child pugh kelas B
atau C).Tidak dianjurkan untuk pasien yang
sebelumnya gagal dengan terapi protease inhibitor,
Hanya diberikan oleh KGEH atau Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.Dapat diberikan sesuai dengan SK
Penetapan Rumah Sakit Layanan Hepatitis C dari
Kementerian Kesehatan.Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
9 Sofosbuvir tab sal selaput 400 mg Untuk genotipe 2:

12 minggu
15
Tidak digunakan sebagai monoterapi, Diberikan

bersama ribavirin untuk hepatitis C genotipe 2 yang
tidak disertai sirosis. Diagnosis ditegakkan dengan
bukti hasil pemeriksaan positif genotipe 2.Diberikan
bersama dengan daklatasvir untuk hepatitis C
genotipe 1, 3, atau 4.Diberikan bersama dengan
simeprevir untuk hepatitis C genotipe 1 yang tidak
disertai sirosisHanya diberikan oleh KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,Dapat diberikan
sesuai dengan SK Penetapan Rumah Sakit Layanan
Hepatitis C dari Kementerian Kesehatan
10. Telbivudin tab 600 mg Sebivo Nova e-katalog

Hanya untuk pasien Hepatitis B kronik. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan HBV-
DNA, Pengobatan dihentikan apabila terjadi
serokonversi HBsAg.Apabila HBV DNA setelah 6
bulan masih positif harus ditambahkan atau
digantikan obat lain.Hanya diberikan oleh KGEH dan
spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit
Dalam
11 Tenofovir tab sal selaput 300 mg n/a Kifa e-katalog

Hanya untuk pasien Hepatitis B,Hanya untuk
compensated liver disease, Hanya diberikan oleh
KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam.Tidak
diberikan untuk pasien < 18 tahun
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol tab 10 mg n/a Holi e-katalog
tab 40 mg n/a Holi e-katalog
7.1.2 Serangan Akut
1 Ergotamin tab 1 mg 8 tab/mgg n/a Kifa e-katalog
2 Kombinasi : tab 8 tab/mgg n/a Kifa e-katalog
ergotamin 1 mg
kafein 50 mg
7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin tab 6 mg 20 tab/bln n/a Abbt e-katalog
Hanya untuk sindrom meniere tab 24 mg 10 tab/bln BETASERC Dexa e-katalog
16
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

8.1 Hormon dan Antihormon
1 Deksametason tab 0,5 mg n/a nova e-katalog
inj i.v./i.m. 5 mg/ml n/a Mepro e-katalog
2 Medroksi progesteron asetat tab 100 mg Provera 100 MG Pfiz e-katalog
inj. 50 mg/ml n/a harsen e-katalog
inj.150 mg/ml n/a pratap e-katalog
3 Metilprednisolon tab 4 mg n/a Mole e-katalog

tab 16 mg n/a Dexa
4 Testosteron kaps lunak 40 mg Andriol Testocaps Merc e-katalog
Hanya untuk defisiensi hormon.
inj 250 mg/mL
5 Dienogest tab 2 mg 30 tab/bln maks 6 VISANNE Dienogest Bayr e-katalog
bln
Hanya untuk endometriosis
6 Leuprorelin Asetat serb inj 7,5 mg Tiap 1 bln
Untuk advanced hormone-dependent prostate
cancer,Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil
PA, Diberikan di Faskes Tk. 2 atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan pemeriksaan PSA dan testosteron,
Dapat diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50
mg.
Untuk advanced hormone-dependent prostate serb inj 22,5 mg Tiap 3 bln

cancer,Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan hasil
PA, Diberikan di Faskes Tk. 2 atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan pemeriksaan PSA dan
testosteron.Dapat diberikan bersama dengan
bikalutamid tab 50 mg
8.2 Imunosupresan
1 Metotreksat tab 2,5 mg
Untuk imunosupesi dan pasien dengan luas psoriasis >
10 %
9. ANTIPARKINSON
1 Antiparkinson kombinasi: tab 120 tab/bln
benserazid 25 mg
levodopa 100 mg
2 Pramipeksol tab 0,125 mg 60 tab/bln Sifrol 0,125 mg Boeh e-katalog
Terapi lini pertama parkinson pasien dibawah usia 55 tab ER 0,375 mg 30 tab/bln Sifrol ER 0,375 mg Boeh e-katalog
tahun. Untuk restless leg syndrome (RLS)
17
Terapi lini pertama parkinson pasien dibawah usia 55
tab ER 0,750 mg 30 tab/bln Sifrol ER 0,750 mg Boeh e-katalog
3 Ropinirol tab sal 2 mg 30 tab/bln Requip PD 24 H 2 mg Glax e-katalog
Terapi lini pertama parkinson pasien dibawah usia 55 tab sal 4 mg 30 tab/bln Requip PD 24 H 4 mg Glax e-katalog
tab sal 8 mg 30 tab/bln Requip PD 24 H 8 mg Glax e-katalog
4 Triheksifenidil tab 2 mg 60 tab/bln n/a Mers e-katalog
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 Antianemi
1 Asam folat tab 0,4 mg profolat prome e-katalog
tab 1 mg n/a Mari e-katalog
2 Ferro sulfat tab salut 300 mg
sir 150 mg/5 ml
3 Kombinasi : tab salut
besi (II) sulfat 200 mg
asam folat 0,25 mg
4 Low molecule feri sucrose inj amp 20 mg/ mL
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan
kadar Hb < 10 g/dL.
5 Low molecular weight iron dextran inj 50 mg/mL

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan
kadar Hb < 10 g/dL.
6 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg n/a kifa e-katalog

inj 500 mcg/ml n/a Luca e-katalog
10.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi
1 Asam traneksamat tab 500 mg
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > inj 50 mg/ml n/a Dexa e-katalog
600 cc.
inj 100 mg/ml n/a Dexa e-katalog
2 Dabigatran eteksilat kaps 75 mg
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) kaps 110 mg 30 kaps, pasca
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan operasi
knee replacement.
3 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 mL 2 vial/hr Lovenox 2000 Aven e-katalog

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut serta inj 40 mg/0,4 mL 2 vial/hr Lovenox 4000 Aven e-katalog
pencegahan clotting padahemodialisa
Bahan dasar terbuat dari babi. inj 60 mg/0,6 mL 2 vial/hr Lovenox 6000 Aven e-katalog
4 Fitomenadion (vit K1) tab salut 10 mg n/a Phap e-katalog
Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. inj i.m 2 mg/ml
18
Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg. inj. 10 mg/ml

5 Fondaparinuks inj 2,5 mg/0,5 mL 1 vial/hr Arixtra tanabe e-katalog
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
6 Heparin, Na inj i.v./s.k. 5000 UI/ml Inviclot Prat e-katalog

Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000
UI/hari).
7 Nadroparin Inj 9.500 Axa/mL syringe 0,3

mL
Inj 9.500 Axa/mL syringe 0,4
"Bahan dasar terbuat dari babi" mL
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut. Inj 9.500 Axa/mL syringe 0,6
mL
8 Protamin sulfat inj 10 mg/ml
9 Rivaroksaban tab sal 10 mg 12 tab / kasus Xarelto 10 mg Bayr e-katalog
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) tab sal 15 mg 42 tab/kasus Xarelto 15 mg Bayr e-katalog
dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ). tab sal 20 mg 30 tab/bln, Xarelto 20 mg Bayr e-katalog
maks 3 bln
10 Warfarin tab 1 mg warfarin 1 mg Eisa e-katalog
Untuk terapi trombosis. Dosis harian di sesuaikan tab 2 mg notisil 2 mg novel e-katalog
dengan target INR (2-3).
10.3 Obat untuk Kelebihan Besi

1 Deferoksamin mesilat serb inj 500 mg < 3 thn: 20-30 Novart e-katalog
mg/kgBB/hr, maks DESFERAL
5-7 hr Deferoksamin
> 3 thn : 40-60

mg/kgBB/hr, maks
5-7 hari.
10.4 Hematopoetik
1 Eritropoetin-alfa inj 2.000 UI/mL Eprex 2000 Soho e-katalog
inj 3.000 UI/ml Epotrex 2000 novel e-katalog
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut : (a). inj 4.000 UI/ml Epodion 2000 daew e-katalog
Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi
rumatan). (b). Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau inj 10.000 UI/Ml Renogen 3000 daryan
e-katalog
indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.
Epotrex 10000 novel e-katalog
2 Eritropoetin-beta inj. 2.000 IU/0,3 ml Rocormon Boeh e-katalog
19
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :

(a). Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL
(terapi rumatan). (b). Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%)
> 20%.
11. PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

11.1 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander
1 Albumin serum normal (human albumin) inj 5%, 250 ml Plasbumin 5 %, 50 ml Dipa e-katalog
Plasbumin 5 %, 250 ml Dipa e-katalog
Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar lebih dari 30%)
dan kadar albumin < 2,5 g/dL
Untuk plasmafaresis
inj 25%, 100 ml 100 ml/hari Albuminar 25, 100 ml Ferr e-katalog
300 ml/mgg Plasbumin 25 %, 50 ml Dipa e-katalog
Plasbumin 25 %, 20 ml Dipa e-katalog
Albunorm 25 %, 50 ml Hars e-katalog
Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 2,5 Plasbumin 25%,
g/dL, dan/atau
100ml
untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik Hanya
diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut
12. DIAGNOSTIK
12.1 Bahan Kontras Radiologi
12.1.1 Gastrointestinal
1 barium sulfat serb 92 g/100 mL
susp 2,2%
susp 55%
susp 65%
2 iopamidol 300-370 mg Iodium/mL Scanlux 370 Graha e-katalog
3 iopromid 300-370 mg Iodium/mL Ultravist 300/50 Bayr e-katalog
12.1.2 Intravaskular
1 iodiksanol vial 320 mg Iodium/50 mL
2 ioheksol inj 140-350 mg Iodium/mL n/a novel e-katalog
240-350 mg Iodium/mL
3 iopamidol inj 300-370 mg Iodium/mL Scanlux 370 Graha e-katalog
20
4 iopromid 240 -370 mg Iodium/mL

12.2 Magnetic Resonance Contrast Media
12.3 Ultrasound
1 Galactose microparticle 200-400 mg micropart/mL
12.5 Test Fungsi
12.5.2 Mata
1 Fluoresein tts mata 2,5 mg/mL
inj 100 mg/ml
12.5.3 Tes Kulit
1 Tuberkulin protein purified derivative Serb inj 2 TU/0,1 ml
12.6 Lain-lain
1 K.y jelly gel
13. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
13.1 Antiseptik
1 Hidrogen peroksida cairan konsentrat 3%
2 Klorheksidin lar 15% Perio kin spray nufa e-katalog
3 Povidon iodin lar 100mg/ml
13.2 Disinfektan
1 Etanol 70% cairan, 70 %
2 Kalsium hipoklorit serb
3 Paraformaldehid lar buffer 10%
tab 1 g
14. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT
14.1 Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar
1 Eugenol cairan, 10 ml n/a Kifa e-katalog
2 Formokresol cairan
3 Gutta percha points 15 - 40 mm
45 - 80 mm
4 Kalsium hidroksida bubuk, bubuk, pasta
5 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan
6 Klorheksidin lar 0,2% perio kin spray nufa e-katalog
7 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5%
8 Pasta pengisi sal akar pasta
14.2 Antifungi Orofaringeal
1 Nistatin suspensi 100.000 UI/ml n/a phap e-katalog
21
14.3 Obat untuk Pencegahan Karies

1 Fluor kapl 1 mg
sediaan topikal n/a Dankos e-katalog
14.4 Bahan tumpatan sementara

1 Bahan tumpatan sementara lar, serb
2 Glass ionomer ART serb
(Atraumatic Restorative Treatment) lar
cocoa butter 5 g
3 Komposit resin set
14.5 Preparat Lainnya
1 Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi: inj 2 ml n/a Phap e-katalog
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
2 Aquadest Cairan 500 ml
3 Articulating paper kertas warna penanda oklusi
4 Etil klorida spray 100 ml

5 Etil klorida cairan 1 %
6 Kombinasi: pasta
triamsinolon asetonit
dementilklortetrasiklin
7 Lidokain inj 2% n/a Phap e-katalog
salap 5%
spray 10 % Xylocaine Spray Asca
8 Pasta devitalisasi (non-arsen) Lidokain
9 Surgical ginggival pack pasta
15. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT
15.1 Diuretik
1 Furosemid tab 40 mg 30 tab/bln n/a kifa
inj i.v./i.m. 10 mg/ml n/a dexa e-katalog
2 Hidroklorotiazid (HCT) tab 25 mg 30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
3 Kombinasi: tab 30 tab/bln
spironolakton 25 mg
tiabutazid 2,5 mg
4 Manitol lar infus 20% 2 btl/hr manitol 20 Otsu e-katalog
5 Spironolakton tab 25 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
tab 100 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
22
15.2 Obat Untuk Hipertrofi Prostat

1 Doksazosin tab 1 mg 30 tab/bln Tensidox 1 harsen e-katalog
tab 2 mg 30 tab/bln Tensidox 2 harsen e-katalog
2 Dutasterid kaps 0,5 mg 30 tab/bln
3 Finasterid tab 5 mg 30 tab/bln
4 Tamsulosin tab 0,2 mg 30 tab/bln Harnal D 0,2 Comb e-katalog
tab SR 0,4 mg 30 tab/bln Harnal OCAS Comb e-katalog
5 Terazosin HCl tab 1 mg 30 tab/bln Hytroz 1 mg Dexa e-katalog
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi tab 2 mg 30 tab/bln Hytroz 2 mg Dexa e-katalog
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK
16.1 Hormon anti diuretik
1 Desmopresin tab 0,1 mg
tab 0,2 mg
Nasal spray 10 mcg/puff 3 btl spray/bln
2 Vasopresin inj 20 UI/mL (i.m./s.k.) Farpresin Prat e-katalog
16.2 Antidiabetes
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Akarbose tab 50 mg 90 tab/bln n/a Dexa e-katalog
2 Glibenklamid tab 2,5 mg Dosis maks 15mak
90 tab/bln
tab 5 mg Dosis maks 15mak n/a Indo
90 tab/bln e-katalog
3 Gliklazid tab MR 30 mg 30 tab/bln Dary
tab SR 60 mg 30 tab/bln Diamicron MR 60 Dary e-katalog
tab 80 mg 60 tab/bln Glidazide 80mg tempo e-katalog
4 Glikuidon tab 30 mg 90 tab/bln n/a Dexa e-katalog
5 Glimepirid tab 1 mg 60 tab/bln n/a Dexa e-katalog
tab 4 mg 30 tab/bln n/a kifa e-katalog
6 Glipizid tab 5 mg 90 tab/bln Glucotrol 5 mg Pizer e-katalog
tab 10 mg 90 tab/bln Glucotrol 10 mg Pizer e-katalog
7 Metformin tab 500 mg 90 tab/bln
tab 850 mg 60 tab/bln n/a Temp e-katalog
8 Pioglitazon tab 15 mg 30 tab/bln n/a prata e-katalog
23
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal ginjal, tab 30 mg 30 tab/bln n/a prata e-katalog
gagal jantung, riwayat keluarga bladder cancer.
9 vildagliptin tab 50 mg 60 tab/bulan.
Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi

inisia,Sebagai terapi tambahan pada metformin
dengan dosis optimal yang masih dapat ditoleransi
oleh pasien
16.2.2 Antidiabetes, Parenteral

1 Human insulin
1 Fast acting inj 100 UI/mL, Cartridge Actrapid Penfill Beta e-katalog
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka inj 100 UI/mL, Cartridge Humulin R Kwikpen Bayr e-katalog
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin inj 100 UI/mL, vial 10 ml Actrapid Vial Beta e-katalog
inj 100 UI/mL, vial 10 ml Humulin R Vial Bayr e-katalog
inj 100 UI/mL, vial, Cart Novorapid penfill Beta e-katalog
2 Intermediate acting inj 100 UI/mL, vial 10 ml Isulatard Vial Beta e-katalog
Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak inj 100 UI/mL, vial, Cart Isulatard Penfill Beta e-katalog
terkendali dengan pemberian kombinasi metformin
dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya, yang inj 100 UI/mL, Cartridge Mixtard 30 HM Beta
kadar HbA1C nya > 9%.
e-katalog
3 Mix insulin inj 100 UI/mL, Cartridge Mixtard Penfill Ferr e-katalog
Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak inj 100 UI/mL, Cartridge Humulin 30/70 Cart Bayr e-katalog
terkendali dengan pemberian kombinasi metformin inj 100 UI/mL, vial 10 ml Mixtard Vial Ferr e-katalog
dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya, yang
kadar HbA1C nya > 9%.
2 Analog insulin
1 Rapid acting inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Novorapid Flexpen Ferr e-katalog
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka inj 100 UI/mL, Vial 10 ml Novorapid Vial Ferr e-katalog
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin. inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Apidra Solostar Aven e-katalog
inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Humalog Kwikpen Bayr e-katalog
inj 100 UI/mL, Cartridge Humalog Bayr e-katalog
2 Long acting inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Lantus Solostar Aven e-katalog
Untuk diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkendali inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Levemir Flexpen Ferr e-katalog
dengan pemberian kombinasi metformin dosis optimal
dan obat diabetes oral lainnya, yang kadar HbA1C nya
> 9%.
3 Mix insulin inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Novomix Flexpen Ferr e-katalog
24
Untuk diabetes melitus tipe 2 yang tidak terkendali inj 100 UI/mL, Pen 3 ml Humalog Mix 25 Kpen Bayr
dengan pemberian kombinasi metformin dosis optimal
dan obat diabetes oral lainnya, yang kadar HbA1C nya e-katalog
> 9%.
inj 100 UI/mL, Cartridge Humalog Mix 25 Bayr

e-katalog
16.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas
16.3.1 Androgen
1 Testosteron Inj 250 mg/mL
hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar
testosteron 250-300)
16.3.3 Progestogen
1 Nomegestrol asetat tab 5 mg 30 tab/bln Lutenyl Merck e-katalog
2 Linestrenol tab 5 mg
3 Medroksi progesteron asetat tab 5 mg 30 tab/bln
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus tab 10 mg 30 tab/bln
abnormal dan endometriosis
inj 150 mg/mL n/a Prata e-katalog
4 noretisteron tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guard e-katalog
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi Oral
1 Desogestrel tab 75 mcg Desirett Nufa e-katalog
2 Kombinasi :
a. Desogestrel tab 150 mcg
b. Etilestradiol tab 30 mcg
3 Kombinasi : n/a harsen e-katalog
a. Levonorgestrel tab sal gula 150 mcg
b. Etilestradiol tab sal gula 30 mcg
4 Linestrenol tab 0,5 mg
16.3.4.2 Kontrasepsi Parenteral
1 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/3ml
2 Kombinasi : inj depot 25 mg + 5 mg n/a Triyasa e-katalog
a. Medroksi progesteron asetat
b. Estradiol sipionat
16.3.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
1 Copper T set/buah
25
2 IUD Cu T 380 A set/buah

3 IUD Levonorgestrel set/buah
16.3.4.4 Kontrasepsi Implan
1 Etonogestrel implan 68 mg Implanon nxt merc e-katalog
2 Levonorgestrel implan 75 mg
16.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid
1 karbimazol tab 5 mg maks 180 tab/ bln Neo-Mercazole Nich e-katalog
2 Levotiroksin tab 50 mcg 90 tab/bln Euthyrox 50 Merk e-katalog
tab 100 mcg 60 tab/bln Euthyrox 100 Merk e-katalog
3 Lugol lar
4 Propiltiourasil tab 100 mg maks 180 tab/ bln
5 Tiamazol tab 5 mg 120 tab/bln Thyrozol 5 Merk e-katalog
tab 10 mg 90 tab/bln Thyrozol 10 Merk e-katalog
16.5 Kortikosteroid
1 Dexametason tab 0,5 mg n/a Nova e-katalog
inj i.v./i.m. 5 mg/ml n/a Mepro e-katalog
2 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial
3 Metilprednisolon tab 4 mg n/a Mole e-katalog
tab 8 mg
tab 16 mg n/a Dexa e-katalog
inj 125 mg/vial n/a Phap e-katalog
digunakan dalam waktu
relatif singkat
inj 500 mg/8 mL n/a Phap e-katalog
digunakan dalam waktu
relatif singkat
4 Prednison tab 5 mg n/a Holi e-katalog

5 Triamsinolon asetonid inj 10 mg/ml Trilac Novel e-katalog
17. OBATKARDIOVASKULER
17.1 Antiangina
1 Amlodipin tab 5 mg 30 tab/bln n/a Tempo e-katalog
Untuk angina dengan bradiaritmia
2 Atenolol tab 50 mg 30 tab/bln Farnormin 50 Prata e-katalog
3 Diltiazem HCl tab 30 mg 90 tab/bln n/a Kifa e-katalog
4 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg Nitral Acta e-katalog
kaps SR 2,5 mg 90 kaps/bln Nitrokaf Retard Kifa e-katalog
26
kaps SR 5 mg 90 kaps/bln Nitrokaf Forte Kifa e-katalog

inj 5 mg/mLinj 10 mg/10 mL
5 Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg 90 tab/bln n/a Yari e-katalog

Untuk kasus rawat inap dan UGD. tab 10 mg 90 tab/bln
inj 1 mg/ml (i.v) n/a Eter e-katalog
17.2 Antiaritmia
1 Amiodaron tab 200 mg 30 tab/bln Amiodaron 200 mg Darya e-katalog
inj 50 mg/ml Amiodaron inj Darya e-katalog
2 Digoksin tab 0,25 mg 30 tab/bln n/a Yari e-katalog
inj 0,25 mg/ml Fargoxin Inj Prat e-katalog
3 Diltiazem HCl inj 50 mg Herbesser inj 50mg Tana e-katalog
4 Lidokain inj 100 mg/ml Xylocaine Spray Astra e-katalog
5 Propranolol tab 10 mg 90 tab/bln n/a Holi e-katalog
Inj: hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan inj i.v 1 mg/ml (HCl)
palpitasi berlebihan.
6 Verapamil tab 80 mg 90 tab/bln n/a Kifa e-katalog
Untuk aritmia supraventrikuler inj 2,5 mg/ml
17.3 Antihipertensi
1 Amlodipin tab 5 mg 30 tab/bln n/a Tempo e-katalog
tab 10 mg 30 tab/bln n/a Phar e-katalog
2 Atenolol tab 50 mg 30 tab/bln Farnormin Prat e-katalog
3 Bisoprolol tab 2,5 mg 30 tab/bln concor 2,5 mg Merck e-katalog
Hanya untuk kasus hipertensi. tab 5 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
tab sal selaput 10 mg 30 tab/bln concor 10 mg Merck e-katalog
4 Diltiazem tab 30 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
kaps SR 100 mg 30 kaps/bln Herbesser CD 100 Tana e-katalog
kaps SR 200 mg 30 kaps/bln Herbesser CD 200 Tana e-katalog
inj 5 mg Farmabes inj. Pratap e-katalog
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris
inj 25 mg/5 mL Farmabes Inj 25 mg Prat e-katalog

angina pektoris
serb inj 10 mg/10 mL
Untuk hipertensi berat
27
serb inj 50 mg/vial Herbesser Inj 50 mg Tana e-katalog

angina pektoris
5 Doksazosin tab 1 mg 30 tab/bln Tensidox 1 mg harsen e-katalog
tab 2 mg 30 tab/bln Tensidox 2 mg harsen e-katalog
6 Hidroklorotiazid tab 25 mg 30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
7 Imidapril tab 5 mg 30 tab/bln Tanapres 5 mg Tana e-katalog
tab 10 mg 30 tab/bln Tanapres 10 mg Tana e-katalog
8 Irbesartan tab 150 mg 30 tab/bln n/a Pert e-katalog
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE tab 300 mg 30 tab/bln n/a Pert e-katalog
inhibitor
9 Kandesartan tab 8 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE tab 16 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
inhibitor
10 Kaptopril tab scored 12,5 mg 90 tab/bln n/a Kifa e-katalog

tab scored 25 mg 90 tab/bln n/a Pert
tab 50 mg 90 tab/bln n/a Indo e-katalog
11 Klonidin tab 0,15 mg 90 tab/bln n/a Indo e-katalog
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap inj 150 mcg/mL Catapres Injeksi Boeh e-katalog
12 Klortalidon tab 50 mg 30 tab/bln
13 Lisinopril tab 5 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
tab 10 mg 30 tab/bln n/a Novel e-katalog
14 Metildopa tab salut 250 mg 90 tab/bln Dopamed Acta e-katalog
Selektif untuk wanita hamil
15 Metoprolol tartat inj 1 mg/ml Fapresor Prata e-katalog
Emergensi anestesi, krisis hipertiroid
16 Nifedipin kaps 10 mg 90 tab/bln
tab SR 20 mg 30 tab/bln Adalat Oros 20 Bayr e-katalog
tab SR 30 mg 30 tab/bln Adalat Oros 30 Bayr e-katalog
17 Nikardipin inj 1 mg/ml n/a Dary e-katalog
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
18 Perindopril arginin tab 5 mg 60 tab/bln Bioprexum 5 mg Dary e-katalog
19 Ramipril tab 2,5 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
28
20 Telmisartan tab 40 mg 30 tab/bln Micardis 40mg Boeh e-katalog

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE tab 80 mg 30 tab/bln Micardis 80mg Boeh e-katalog
inhibito rsebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransiterhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya.
Disertai bukti eGFR < 30 mL/ menit/1,73 m2.
21 Valsartan tab 80 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE tab 160 mg 30 tab/bln n/a Eter e-katalog
inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan melampirkan resep seelumnya
22 Verapamil tab 80 mg 90 tab/bln n/a Kifa e-katalog

tab 240 mg 30 tab/bln Isoptin 240 Abbt e-katalog
17.3.1 Antihipertensi Pulmanol
1 Beraprost sodium tab 20 mcg 90 tab/bln Dorner Comb e-katalog
Untuk hipertensi pulmonal
2 sildenafil tab 20 mg 90 tab/bln
Digunakan untuk Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP)
pada pasien dewasa.
17.4 Antiagregasi Platelet

1 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg 30 tab/bln Miniaspi 80 Mers e-katalog
2 Klopidogrel tab 75 mg n/a Dexa e-katalog
a. Untuk pasien jantung pascatindakan PTCA dan tab 300 mg Plavix Aven e-katalog
Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON
STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan
protonpumpinhibitor (PPI)
3 Silostazol 60 tab/bln
29
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) tab 100 mg

dan pasien yang terbukti telah resisten terhadap asam
asetilsalisilat yang ditunjukkan dengan hasil
pemeriksaan resistensi asam asetilsalisilat.
Secondary prevention pada pasien stroke dengan kaps SR 100 mg*

Cerebral Small Vessel Disease (CSVD).
4 Tikagrelor
tab 90 mg
60 tab/bln BRILINTA 90 MG Astra e-katalog
untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary
Syndrome (ACS)
17.5 Trombolitik
1 alteplase serb inj 50 mg ACTILYSE Boehri e-katalog
a. Kontraindikasi: tidak digunakan untuk stroke
iskemik dengan riwayat perdarahan intrakranial dan
cedera kepala berat dalam waktu 3 bulan terakhir,
operasi mayor dalam waktu 3 bulan terakhir, riwayat
gangguan koagulasi, hipertensi yangtidak terkendali.
b. Hanya untuk infark miokard akut dengan onset < 12

jam.
c. Hanya untuk stroke non hemoragik dengan onset <
4,5 jam.
d. Dapat diberikan di Faskes Tk. 2 yang memiliki
fasilitas ICCU/ICU/unit stroke
17.6 Obat untuk Gagal Jantung
1 Bisoprolol tab 1,25 mg 30 tab/bln Concor 1,25 Merck e-katalog
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan tab 2,5 mg 30 tab/bln Concor 2.5 Merk e-katalog
fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
tab sal selaput 5mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
tab sal selaput 10 mg 30 tab/bln Concor 10mg Merck e-katalog
2 Digoksin tab 0,25 mg 30 tab/bln n/a Yari e-katalog
tab: Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi inj 0,25 mg/ml Fargoxin Inj Prat e-katalog
atau sinus takikardia
3 Furosemid tab 40 mg 120 tab/bln n/a Kifa e-katalog

inj i.v./i.m. 10 mg/ml n/a Dexa e-katalog
4 Isosorbid dinitrat inj 10 mg/10 ml n/a Eterc e-katalog
Untuk gagal jantung akut.
5 Kandesartan* tab 8 mg n/a Dexa e-katalog
30
Untuk pasien yang telah mendapat ACE inhibitor tab 16 mg n/a Dexa e-katalog
sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya.
6 Kaptopril tab 12,5 mg 90 tab/bln n/a Kifa e-katalog

tab 25 mg 90 tab/bln n/a Pert e-katalog
tab 50 mg 90 tab/bln n/a Indo e-katalog
7 Karvediol kaps 6,25 mg 60 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung kronik dengan penurunan tab 25 mg 60 tab/bln
fungsi ventrikel sistolik yang sudah terkompensasi.
8 Ramipril tab 5 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog

tab 10 mg 30 tab/bln n/a Nove
9 Spironolakton tab 25 mg 30 tab/bln n/a Dexa e-katalog
17.7 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis
1 Dobutamin inj 12,5 mg/ml Dobutamin Hamelin Comb e-katalog
Hanya untuk infark miokard akut dan syok kardiogenik. inj 25 mg/ml
inj 50 mg/ml n/a Dexa e-katalog
2 Dopamin inj 40 mg/ml Cetadop 200 mg Ethi e-katalog

Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis
akut dan syok septik. Tidak untuk syok hipovolemik
3 Epinefrin (adrenalin) inj i.v. 0,1 % n/a Ethi e-katalog

4 Norepinefrin inj 1 mg/ml n/a Ethi e-katalog
17.8 Antihiperlipidemia
30 tab/bln,
1 Atorvastatin tab sal 10 mg
maks 3 bln
n/a Dary e-katalog
31
Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan tab sal 20 mg n/a Ferr e-katalog
berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila
selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai
dengan edukasi untuk diet rendah lemak;atau pasien
ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT
atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6 bulan
2 Fenofibrat kaps 100 mg 30 kaps/bln

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar kaps 300 mg 30 kaps/bln
trigliserida > 250 mg/dL.
3 Gemfibrozil kaps 300 mg 30 kapl/bln n/a Indo e-katalog

Hanya untuk hipertrigliseridimia. Tidak dianjurkan kaps 600 mg 30 kapl/bln n/a Indo e-katalog
diberikan bersama statin.
4 Kolestiramin serb, 4 g 4 sachet

5 Pravastatin tab 10 mg 30 tab/bln
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 tab 20 mg F n/a Nove e-katalog
mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama
6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
6 Resuvastatin tab 10 mg 30 tab/bln n/a Guar e-katalog

Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping diet ketat lemak; dan
maksimal pemberian adalah selama 3 bulan. Apabila
selama 3 bulan pemberian tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian simvastatin, disertai
denganedukasi untuk diet rendah lemak atau pasien
ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT
atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
7 Simvastatin tab sal 10 mg 30 tab/bln n/a Yari e-katalog
32
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada tab sal 20 mg 30 tab/bln n/a Tempo e-katalog
pasien hiperlipidemia dengan :
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi tab sal 40 mg 30 tab/bln
diabetes melitus/PJK.
Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau

PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan EKG atau
MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 Antiakne
1 Asam retinoat krim 0,1 % Niotinex Forte Immo e-katalog
krim 0,05 %
18.2 Antibakteri
1 Antibakteri, kombinasi : tube, 5 gr Anti Bakteri DOEN Indo e-katalog
basitrasin 500 UI/g
polimiksin B 10.000 UI/g
2 Framisetin sulfat tube 1 %
3 Kloramfenikol salep kulit 2% Bufacetin 2 % Bufa e-katalog
4 Natrium fusidat salep 20 mg/g Fucilex Ointment Mola e-katalog
krim 20 mg/g Fusycom Creem Comb e-katalog
5 Perak sulfadiazin krim 1%, tube 35 gr Sulfadiazin Silver Dava e-katalog
Hanya untuk luka bakar krim 2 %
18.3 Antifungi
1 Antifungi, kombinasi : salep Antifungi DOEN Mari e-katalog
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
2 Ketokonazol krim 2%, tube 5 gr
krim 2%, tube 10 gr n/a Kifa e-katalog
scalp sol 2% Fungasol-ss Guar e-katalog
33
Hanya untuk dermato fitosis

yang berat atau ptriasis yang
luas
3 Klotrimazol tab vagina 100 mg

4 Mikonazol serb 2%
krim 2% n/a Kifa e-katalog
5 Nistatin tab vaginal 100.000 UI n/a Phap e-katalog
18.4 Antiinflamasi dan Antipruritik
1 Betametason krim 0,05 % Betamethasone dipr Tempo e-katalog
krim 0,1% n/a Kifa e-katalog
salep 0,1%
2 Desoksimetason krim 0,25% Desoximetasone Dexa e-katalog
salep 0,25%
gel 0,05%
3 Diflukortolon valerat salep berlemak 0,1%
4 Flusinolon asetonid krim 0,025% Tube 5 g Synarcus Ifas e-katalog
salep 0,025% Derma Solon Ikap e-katalog
5 Hidrokortison krim 1%
krim 2,5% n/a Kifa e-katalog
6 kalamin lotio
7 Mometason furoat Krim 0,1% n/a Eter e-katalog
18.5 Antiskabies dan Antipedikulosis
1 Permetrin krim 5 %, tube 10 gr
2 Salep 2-4, kombinasi: salep, pot 30 gr n/a Holi e-katalog
asam salisilat 2%
belerang endap 4%
18.6 Kaustik
1 Perak nitrat lar 20%
2 Polikresulen lar, btl 10 ml
3 Polikresulen
4 Polikresulen tingtur 25 %
18.7 Keratolitik dan Keratoplastik
1 Asam salisilat salep 2% n/a Holi e-katalog
salep 5%
salep 10%
2 Liquor carbonis detergens lar 5 %
34
18.8 Lain-Lain
1 Asam salisilat lar 0,1%
2 Bedak salisil serb 2%
3 Triamsinolon asetonid inj 10 mg/ml Trilac Nove e-katalog
Hanya untuk new growth keloid inj 40 mg/ml
4 Urea Krim 10 %
Krim 20 %
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 Dialisa peritoneal lar intraperitonial
2 hemodialisa lar konsbasis natrium
bikarbonat
lar kons basis asetat
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
20.1 Oral
1 Garam oralit, komb: serb untuk 200 ml air n/a Kifa e-katalog
natrium klorida 0,52 g
kalium klorida 0,30 g
trinatrium sitrat 0,58 g
glukosa anhidrat 2,70 g
2 Kalium klorida tab SR 600 mg 90 tab/bln KSR Merc e-katalog
3 Kalium aspartat tab 300 mg 90 tab/bln
4 Kalsium polistirenasulfonat serb 5 g 15-30 gr/hr
Khusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang maks 5 hari sampai
menjalani hemodialisa. Maks selama 5 hari sampai dialisis dilakukan
dengan dialisa dilakukan.
5 Natrium bikarbonat tab 500 mg 90 tab/bln

6 Zinc sir 10 mg/ml 2 btl/kasus Zinkpro Combi e-katalog
Untuk anak usia < 2 tahun
20.2 Parenteral
20.2.1 Larutan Mengandung Asam Amino
1 Larutan Asam Amino Kombinasi : lar infus 500 ml Neprosteril Fres e-katalog
asam amino 7%
asam esensial : non esensial 60 :40
2 Larutan Asam Amino lar infus 100 ml Aminsteril Infant 6% Fres e-katalog
asam amino infant 6%
3 Larutan Asam Amino Kombinasi : lar infus 500 ml Pan Amin G Otsu e-katalog
35
4 Larutan Asam Amino Kombinasi : Lar infus 1920 ml Kabivent Periferal Fres e-katalog
Asam Amino: 45gr, Glukosa: 130gr, Lipid: 68gr dan Elektrolit
1400 kal
5 Larutan Asam Amino Kombinasi : lar infus dual chamber Aminofluid Otsu e-katalog
asam amino 3 % 500 ml
glokosa 7,5 %
Elektrolit + Zn
Asetat 120 mEq
6 Larutan Asam Amino: Lar infus 1440 ml Kabiven Peripheral Fress e-katalog
Asam Amino: 34gr,
glukosa :97 gr
lipid 51 gr
elektrolit 1000 kal
7 Larutan Asam Amino: Lar infus 500 ml Aminosteril N-HEPA Fres e-katalog
8%
Asam amino 8%
N-HEPA 8%
8 Larutan asam amino 10% Lar infus 100 ml Aminosteril Infant 10% Fres e-katalog
9 Larutan Asam Amino: Lar infus 1000 ml Aminofluid Otsu e-katalog
10 Larutan Asam Amino: Lar infus 250 ml Kidmin Otsu e-katalog
11 Larutan Asam Amino: Lar infus 500 ml Aminoleban Otsu e-katalog
12 Larutan Asam Amino: Lar infus 500 ml Amiparen Otsu e-katalog
13 Larutan Asam Amino: Lar infus 500 ml Valamin Sanbe e-katalog
14 Larutan Asam Amino: Lar infus 500 ml Dipeptiven Dipeptiven Press e-katalog
15 Larutan Asam Amino: Lar infus 500 ml Benutrion VE Sanbe e-katalog
20.2.2 Larutan Mengandung Elaktrolit
1 Lar mengandung elektrolit Lar infus 500 ml Tridex 27A Sanbe e-katalog
2 Lar mengandung elektrolit Lar infus 500 ml Tridex 27B Sanbe e-katalog
3 Lar mengandung elektrolit lar infus 500 ml soft Bag |Ka en 3 B Otsu e-katalog
4 Larutan Elektrolit : lar infus 500 ml WIDA KN1 Wida e-katalog
(KCl 0,15% + NaCl 0,9%) 500 ml
5 Larutan Elektrolit : lar infus 500 ml WIDA KN 2 Wida e-katalog
KCl 0,3% + NaCl 0,9%) 500 ml
20.2.3 Larutan Mengandung Karbohidrat
1 Lar mengandung Karbohidart lar infus 250 ml Infusan D5 Sanbe e-katalog
36
2 Lar mengandung Karbohidart lar infus 100 ml Infusan D5 Sanbe e-katalog

3 Larutan Karbonhidrat lar infus 500 ml Infumal 10 SP Sanbe e-katalog
4 Larutan Karbonhidrat lar infus 500 ml Martos -10 Otsu e-katalog
20.2.4 Larutan Mengandung Karbohidrat + Elaktrolit
1 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml Wida D5-1/4 NS Wida e-katalog
glukosa (dekstrosa) 5 %
natrium klorida 0,225 %
2 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml Wida D5-1/2 NS Wida e-katalog
3 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml Wida D5-NS Wida e-katalog
4 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml KA ENMG 3 Otsu e-katalog
NaCl 1,75 g
KCL 1,5 g
Glukosa 100 g
5 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml KA EN 1B Otsu e-katalog
NaCl 1,125 g
dekstrosa 18,75 grg
6 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml KA EN 3A Otsu e-katalog
NaCl 2,34 g
KCL 0,75 g
Na lactat 2,29g
dekstrosa anhidrat 27g
7 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml KA EN 3B Otsu e-katalog
NaCl 2,34 g
KCL 0,75 g
Na lactat 2,29g
dekstrosa anhidrat 27g
8 Larutan Karbonhidrat + Elektrolit : lar infus 500 ml Infusan RD Sanbe e-katalog
9 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit lar infus 500 ml WIDA 2A Wida e-katalog
10 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit lar infus 500 ml WIDA RD Wida e-katalog
37
11 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit lar infus 500 ml WIDA HSD Wida e-katalog
12 Larutan mengandung karbohidrat+elektrolit (D2,5 %+ KCl lar infus 500 ml WIDA KDN1 Wida e-katalog
0,15 %+ NaCl 0,45 %)
20.2.5 Larutan Mengandung Lipid
1 Lar mengandung lipid lar infus 100ml Lipomed 20% Sanbe e-katalog
MCT/LCT
2 Infus lipid emulsi MCT/LCT 20% 100 mL Lar infus 100 ml SMOFLIPID 20% Fres e-katalog
20.3 Lain-Lain
1 Air untuk injeksi Cairan Vial 20 ml Aqua Pro Injeksi Ikap e-katalog
Cairan flc 25 ml Otsu SWI 25 ML Otsu e-katalog
2 Air untuk irigasi lar infus 1000 ml Wida WI Unicap Wida e-katalog
3 Manitol lar infus 20 % Manitol 20 Otsu e-katalog
21. OBAT UNTUK MATA
1 Manitol inf 20% Manitol 20 Otsu e-katalog
untuk glaukoma
21.1 Anestetik Lokal
1 Tetrakain tts mata 0,5%
21.2 Antimikroba
1 Amfoterisin B salep mata 1%,
salep mata 3%
2 Asam fusidat tts mata 1%
3 Asiklovir salep mata 3% Lacivyr Ere e-katalog
Hanya untuk kasus keratitis herpertiformis
4 Gentamisin salep mata 0,3% n/a Ere e-katalog
tts mata 0,3% tts mata 1% n/a Ere e-katalog
5 Kloramfenikol tts mata 0,5%
tts mata 1%
salep mata 1% n/a Kifa e-katalog
6 Levofloksasin tts mata 0,5% Levocin Sanbe e-katalog
Hanya digunakan untuk operasi intrakular, keratitis,
operasi katarak dan infeksi berat.
7 Moksifloksasin tts mata 0,5% Vigamox Temp e-katalog

Hanya digunakan untuk operasi intrakular, keratitis,
operasi katarak dan infeksi berat.
8 Natamisin tts mata 50 mg/mL Fukricin Sambe e-katalog
Hanya untuk kasus keratomikosis
38
Lini pertama terapi keratomikosis yang pada tts mata 5%

pemeriksaan KOH ditemukan filamen. Disertai hasil
KOH dari scraping kornea
9 Siprofloksasin tts mata 3 mg/ml

10 Tetrasiklin Salep mata 1% n/a Kifa e-katalog
Hanya untuk program bayi baru lahir
11 Tobramisin tts mata 0,3%
Pada pasien yang resisten terhadap kuinolon dengan
kasus ulkus kornea post operasi mata
21.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason tts mata 1 mg/ml
2 Fluorometolon tts mata 0,1%
3 Natrium diklofenak tts mata 1 mg/ml
4 Olopatadin tts mata 0,1% Patanol Temp e-katalog
Tidak untuk profilaksis alergi.
5 Prednisolon tts mata 10 mg/ml

21.4 Midriatik
1 Atropin tts mata 0,5%, btl 5 ml
tts mata 1%, btl 5 ml
2 Homatropin tts mata 2% 1 btl/kasus
3 fenilefrin HCl drops 10%
Tidak diberikan pada pasien hipertensi
3 siklopentolat tts mata 1%
Hanya digunakan sebagai midriatikum untuk
diagnostik dan operasi yang memerlukan dilatasi pupil
4 Tropikamid tts mata0,5%
21.5 Miotik dan Antiglaukoma
1 Asetazolamid tab 250 mg 50 tab/bln
Tidak diberikan dalam jangka panjang. Hati-hati pada
pasien dengan gangguan ginjal
2 Betaksolol tts mata 0,5% 1 btl/kasus

3 Brinzolamid tetes mata 1 btl/kasus Azopt Temp e-katalog
4 Gliserin lar 50 %
5 kombinasi, setiap mL mengandung : brinzolamid !%, timolol tts mata 0,5% 1 btl/kasus Xalatan 0,005% Pfiz e-katalog
0,5%
39
6 kombinasi, setiap mL tts mata 1 btl/bulan

mengandung:travoprost0,004%,timolol0,5% Hanya untuk
pasien glaukoma
7. latanoprost tts mata 0,005% 1 btl/bulan.

Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan
respons pada timolol
8 Pilokarpin tts mata 2% 2 btl/bln
9 Timolol tts mata 0,25% 2 btl/bln Isotic Adretor 0,25 Prat e-katalog
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas tts mata 0,5% 2 btl/bln Isotic Adretor 0,5 Prat
untuk mengukur tekanan intraokuler e-katalog
10 Travoprost tts mata 0,004% 1 btl/bln Travatan Temp e-katalog
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon
untuk timolol
21.6 Lain-Lain
1 Dinatrium edetat tts mata 3,5%
2 Karboksimetilselulosa tts mata 2% 1 btl/bln
3 Kombinasi : tts mata 1 btl/bln
natrium klorida 4,40 mg
kalium klorida 0,80 mg
4 Natrium fluoresein tts mata 2%

Diangnostik trauma kimia
5 Natrium hialuronat tts mata 2%
22. OKSITOSIK
22.1 Oksitosik
1 Metilergometrin tab salut 0,125 mg n/a Lucas e-katalog
inj 0,200 mg/ml n/a Ethi e-katalog
2 Oksitosin inj 10 UI/ml n/a Ethi e-katalog
23. PSIKOFARMAKA
23.1 Antiansietas dan Antiinsomnia
1 Alprazolam tab 0,25 mg Alprazolam 0,25 mg Dexa e-katalog
Peresepan oleh dokter spesialis penyakit dalam maks 5 tab 0,5 mg n/a Mers e-katalog
hari/bln
tab 1 mg n/a Mers e-katalog
2 Diazepam tab 2 mg 30 tab/kasus n/a Yari e-katalog
tab 5 mg 30 tab/kasus n/a Mers e-katalog
inj i.v./i.m. 5 mg/ml n/a Mepr e-katalog
3 Klobazam tab 10 mg 60 tab/bln n/a Dexa e-katalog
4 Lorazepam tab 0,5 mg 30 tab/bln Merlopam 0,5 mg Mers e-katalog
40
tab 1 mg 30 tab/bln Renaquil 1 mg Prat e-katalog

tab 2 mg 30 tab/bln Lorazepam 2 mg Mers e-katalog
23.2 Antidepresi
1 Amitriptilin tab salut 25 mg 60 tab/bln n/a Yari e-katalog
2 Fluoksetin kaps 10 mg 30 tab/bln
kaps 20 mg 30 tab/bln
3 Maprotilin tab salut 25 mg 30 tab/bln
tab salut 50 mg 30 tab/bln
4 Sertralin tab salut 50 mg 30 tab/bln n/a Guar e-katalog
23.3 Antiobsesif Kompulsif
1 Fluoksetin kaps 10 mg
kaps 20 mg 30 tab/bln
2 Klomipramin tab 25 mg 30 tab/bln
23.4 Antipsikosis
1 Aripiprazol tab discmelt 10 mg 30 tab/bln ABILIFY DISCMELT 10 mgOtsu e-katalog
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis tab discmelt 15 mg 30 tab/bln ABILIFY DISCMELT 15 mgOtsu e-katalog
Kesehatan Jiwa
oral solution 1 mg/mL 5 btl/bulan
2 Flufenazin inj i.m. 25 mg/ml 1 amp/ 2 mgg Skizonoate Mers e-katalog
3 Haloperidol tab 0,5 mg 90 tab/bln n/a Yari e-katalog
tab 1,5 mg 90 tab/bln n/a Yari e-katalog
tab 2 mg 90 tab/bln Lodomer 2 Mers e-katalog
tab 5 mg 90 tab/bln n/a Mers e-katalog
tts 2 mg/ml Lodomer Drops Mers e-katalog
inj i.m. 5 mg/ml 1 amp/ 2 mgg
inj 50 mg/ml 1 amp/ 2 mgg Haldol Decanoas Soho e-katalog
4 Klorpromazin tab sal 25 mg n/a Phap e-katalog
tab salut 100 mg 90 tab/bln n/a Mers e-katalog
inj i.m. 5 mg/ml n/a Phap e-katalog
5 Klozapin tab 25 mg 60 tab/bln n/a Dexa e-katalog
6 Olanzapin tab sal 5 mg 60 tab/bln
tab sal 10 mg 60 tab/bln
inj 10 mg/2 ml Zyprexa IM Bayr e-katalog
7 Paliperidon palmita inj 50 mg/0,5 mL
41
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis inj 75 mg/0,75 mL

Kesehatan Jiwa
inj 100 mg/mL
inj 150 mg/1,5 mL
8 Quetiapin* tab SR 200 mg 60 tab/bulan SEROQUEL XR 200 Astra
a. Hanya dapat diresepkan oleh tab SR 300 mg 60 tab/bulan SEROQUEL XR 300 Astra
Dokter Spesialis Kesehatan
Jiwa.
b. Untuk skizofrenia. tab SR 400 mg 60 tab/bulan SEROQUEL XR 400 Astra
c. Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan
respons terhadap pemberian litium atau valproat.
9 Risperidon tab 1 mg 60 tab/bln n/a Dexa e-katalog
10 Trifluoperazin tab 5 mg 60 tab/bln n/a Mers e-katalog
23.5 Obat untuk ADHD (Attention Deficit Hiperactivity Disorder)
1 Metilfenidat tab SR 10 mg 30 tab/bln Methylphenidate Mers e-katalog
10mg
23.6 Obat untuk Gangguan Bipolar
1 Litium karbonat tab 200 mg Frimania 200 Mers e-katalog
tab 400 mg Frimania 400 Mers e-katalog
2 Valproat tab sal enterik 250 mg 60 tab/bln Depakote tab 250 Abbo e-katalog
tab SR 250 mg 30 tab/bln
tab SR 500 mg 30 tab/bln
23.7 Obat untuk Program Ketergantungan *
1 Metadon sir 50 mg/5 ml n/a Kifa e-katalog
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes
24. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 Penghambat dan Pemacu Transmisi Neuromuskuler
1 Atrakurium inj 10 mg/ ml Atracurium Besylate Eter e-katalog
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang
memerlukan karena menggunakan ventilator
2 Neostigmin inj 0,5 mg/ml Prostigmin inj 2,5 mg Mena e-katalog

3 Pankuronium inj 2 mg/ml
4 Rokuronium inj i.v. 10 mg/ml
5 Suksinilkolin inj 20 mg.ml
24.2 Obat untuk Miastenia Gravis
42
1 Neostigmin inj 0,5 mg/ml Prostigmin inj 2,5 mg Mena e-katalog

2 Piridostigmin tab 60 mg 120 tab/bln Mestinon Mena e-katalog
25. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
25.1 Antasida dan Antiulkus
1 Antasida, kombinasi: tab kunyah n/a Mers e-katalog
aluminium H 200 mg Susp 60 ml/btl n/a Lucas e-katalog
magnesium H 200 mg
2 Esomeprazol serb inj 40 mg 1 amp/hr n/a otto e-katalog
maks 3 hari
3 Lansoprazol kaps 30 mg 30 tab/bln n/a Nufa e-katalog
Kaps: untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak inj 30 mg/ml 1-3 amp/hr Prosogan Take e-katalog
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. maks 3 hari
Diberikan 1 jam sebelum makan
Inj : untuk p[asien IGD/rawat inap dengan riwayat
perdarahan sal cerna
4 Omeprazol kaps 20 mg 30 tab/bln n/a Nova e-katalog

Kaps: untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak inj 40 mg/10 ml 1-3 amp/hr n/a Dexa
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. maks 3 hari
Diberikan 1 jam sebelum makan
Inj : untuk p[asien IGD/rawat inap dengan riwayat
perdarahan sal cerna
5 Ranitidin tab 150 mg 30 tab/bln n/a Holi e-katalog

inj 25 mg/ml 2 amp/hr n/a Soho e-katalog
6 Sukralfat tab 500 mg 60 tab/bln
susp 500 mg/5 ml n/a Mepr e-katalog
25.2 Antiemetik
1 Deksametason inj i.v./i.m. 5 mg/ml n/a Mepr e-katalog
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik
2 Dimenhidrinat tab 50 mg n/a Erli e-katalog
3 Domperidon tab 10 mg n/a Dexa e-katalog
sir 5 mg/5 ml n/a Nova e-katalog
tts 5 mg/ml
4 Klorpromazin tab 25 mg
5 Metoklopramid tab 5 mg n/a Kifa e-katalog
tab 10 mg n/a Kifa e-katalog
sir 5 mg/5 ml Primpen Samp e-katalog
43
drop btl 10 ml Gavistal drops Mepr e-katalog

inj 5 mg/ml
6 Ondansetron tab 4 mg n/a Nove e-katalog
Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan tab 8 mg Maks 3 tab pasca
radioterapi kemoterapi/post
radioterapi
inj 4 mg/2 ml n/a Dexa e-katalog
25.3 Antihemoroid
1 Antihemoroid, kombinasi: supp 5 suup/kasus n/a Kifa e-katalog
bismut subgalat 150 mg
heksaklorofen 2,5 mg
lidokain 10 mg
seng oksida 120 mg
sup ad 2 g
25.4 Antispasmodik
1 Atropin tab 0,5 mg
inj i.m./i.v. 0,25 mg/ml n/a EIF e-katalog
2 Hiosina butilbromida tab 10 mg
inj 20 mg/ml
25.5 Obat untuk Diare
1 Atapulgit tab 600 mg New Antides Trop e-katalog
2 Garam oralit I, komb: serb untuk 200 ml air n/a Kifa e-katalog
NaCl 0,7 g
KCl 0,3 g
trinatrium sitrat 0,58 g
glukosa anhidrat 4 g
3 Zinc tab dispersible 20 mg n/a Indo e-katalog
sirup 20 mg/5 ml n/a Mepr e-katalog
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari serb 10 mg ZINCPRO Zinc sulfate Comb e-katalog
4 Kombinasi: tab
Koalin 550 mg
Pektin 20 mg
5 Loperamid tab 2 mg
25.6 Katartik
1 Bisakodil tab 5 mg 15 tab/kasus n/a Eter e-katalog
supp 5 mg 3 sup/kasus Dulcolax Supp 5 mg Boeh e-katalog
44
supp 10 mg 3 sup/kasus Dulcolax Supp 10 mg Boeh e-katalog

2 Gliserin tts 10 mg/ml
cairan obat luar 100 mg/ml Phenol Glycerol Lucas e-katalog
3 Kombinasi: Sir Kompolax Ifars e-katalog
parafin
gliserin
fenolftalein
4 Laktulosa sir 3,335 g/5 ml n/a Ikap e-katalog
5 Natrium fosfat lar oral 45 ml Fleet Phosphosoda Comb e-katalog
Hanya tindakan
Colonoscopy
btl 133 ml Fleet Enema Comb e-katalog
6 Polietilen glikol serb
25.7 Obat untuk Antiinflamasi
1 Mesalazin tab sal 250 mg
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
2 Sulfasalazin kapl sal enterik 500 mg

25.8 Lain-Lain
1 Asam ursodeoksikolat kaps 250 mg n/a Dexa e-katalog
2 somatostasin serb inj. 3.000 mcg/Ml
a. Untuk kasus perdarahan variseal akut.
b. Diberikan intravenous drip 250 mcg per jam.
26. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
26.1 Antiasma
1 Aminofilin tab 200 mg
tab 150 mg n/a Hars e-katalog
inj 24 mg/ml n/a Lucas e-katalog
2 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis 1-2 tbg/bln
Tidak untuk serangan
asma akut.
ih 200 mcg/puff Obucort Swinghaler Otsu e-katalog
Hanya untuk serangan Pulmicort Turbuhaler Asca e-katalog
asma akut
cairan ih 0,25mg/mL Pulmicort Respules Asca e-katalog
45
Hanya untuk serangan

asma akut
cairan ih 0,5mg/mL PULMICORT RESPULES Astra e-katalog

asma akut
3 Deksametason tab 0,5 mg maks 10 tab/ kasus n/a Nova e-katalog
inj i.v./i.m. 5 mg/ml n/a Mepr e-katalog

4 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% n/a Ethi e-katalog
5 Fenoterol HBr* aerosol 100 mcg/puff 1 tbg/bln Berotec MDI Boeh e-katalog
Hanya untuk serangan asma akut. cairan ih 0,1% Berotec Solution Boeh e-katalog
6 Flutikason propionat cairan ih 0,5 mg/dosis hari pertama maks Flixotide Nebules Glax e-katalog
5 vial/ hari
Tidak untuk rumatan terapi asma MDI/aerosol 50 mcg/dosis 1 canister/ bulan.
7 Ipratropium bromida ih 20mcg/puff 1 tbg/bln Atrovent HFA Boeh e-katalog
Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak
untuk jangka panjang.
8 budesonid-formoterol (fixed combination )* ih 80/4,5 mcg Symbicort 80/4.5 Asca e-katalog
Untuk rumatan terapi rumatan pada penderita asma.
Tidak diindikasikan pada bronkhospasme akut.
9 budesonid-formoterol (fixed combination )* ih 160/4,5 mcg Symbicort 160/4.5 Asca e-katalog

Untuk rumatan terapi rumatan pada penderita asma
atau PPOK.
Tidak diindikasikan pada bronkhospasme akut.
Penggunaan jangka panjang memerlukan pemeriksaan
spirometri
10 Kombinasi :
Ipratropium bromida 0,02 mg
fenoterol hidromida 0,05 mg
11 Kombinasi : nebules Combivent UDV Boeh e-katalog
ipratropium bromida 0,5 mg solution 0,025%
salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk Serangan asma akut, Bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Sebagai nebulizer di UGD dan ruang perawatan
12 Kombinasi : ih 50mcg/puff 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax e-katalog
46
salmeterol 25 mcg
flutikason profionat 50 mg
13 Kombinasi : ih 100 mcg/puff 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax e-katalog
salmeterol 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
14 Kombinasi : ih 250 mcg/puff 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax e-katalog
salmeterol 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
15 Kombinasi :
ipratropium bromida 0,02 mg
fenoterol hidromida 0,05 mg
16 Metilprednisolon tab 4 mg maks 10 tab/ kasus n/a Mola e-katalog
tab 8 mg
tab 16 mg n/a Dexa e-katalog
inj 125 mg/vial n/a Phap e-katalog
17 Prokaterol serb ih 10 mcg Meptin Swinghaler Otsu e-katalog
Hanya untuk nocturnal asma yang tidak respon cairan ih 30 mcg Meptin Ihhalation Sol Otsu e-katalog
dengan pemberian salbutamol
cairan ih 50 mcg Meptin Ihhalation Sol Otsu e-katalog
18 Salbutamol tab 2 mg n/a Grah e-katalog
tab 4 mg n/a Grah e-katalog
sir 2 mg/5 mL* n/a Indo e-katalog
cairan ih 1mg/ml
asma akut dan atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
aerosol 100 mcg/puff 1-2 tbg/bln Salbulin MD aero Imet e-katalog
47

asma akut dan atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
Harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri.
serb ih 200 mcg/kaps +

rotahaler
19 Teofilin tab 150 mg
tab SR 300 mg Retaphyl Kifa e-katalog
20 Terbutalin tab 2,5 mg Molasma Molaex e-katalog
sir 1,5 mg/5 mL Tabas Sirup Mepr e-katalog
inj 0,5 mg/mL 4 amp/hr Bricasma Astra e-katalog
asma akut dan/atau PPOK.
cairan ih 2,5 mg/mL Bricasma Respules Astra e-katalog

serb ih 0,50 mg/dose 1 tbg/bln Bricasma Turbuhaler Astra e-katalog

Hanya untuk serangan 0,5 mg
26.2 Antitusif
1 Kodein tab 10 mg n/a Kifa e-katalog
26.3 Ekspektoran
1 N-asetil sistein ih 100 mg/mL 3 amp/hr, maks 10 N-ace Cairan Inhalasi Prat e-katalog
hr
Hanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi kaps 200 mg maks 10 kaps/ n/a Indo e-katalog
akut kasus
Granula 200 mg 3 x sehari (600
mg/hari)
26.4 Obat untuk Penyakit Paru Obstruksi Kronis

1 Indakaterol serb ih 150 mcg Onbrez Breezhaler 150 Nova e-katalog
48
serb ih 300 mcg Onbrez Breezhaler 300 Nova e-katalog

2 Ipratropium bromida aerosol 20 mcg/ puff 1 tbg/bln Atrovent HFA Boeh e-katalog
Untuk pasien PPOK eksaserbasi akut. Tidak untuk nebulizer 0,025% Ipratropium Bromide Prata e-katalog
jangka panjang
3 kombinasi : cairan ih Combivent UDV Boeh e-katalog

ipratropium bromida 0,5 mg
salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk Serangan asma akut, Bronkospasme yang
menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
4 kombinasi : ih 500 mcg/puff 1 tbg/bln Seretide Diskus Glaxo e-katalog

salmeterol 50 mcg
flutikason propionat 500 mcg
5 Kombinasi : Cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 tbg/bln
Olodaterol
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut
6 Tiotropium serb ih 18 mcg + 1x setahun Spiriva 18 mcg Boeh e-katalog
handihaller Handihaler
serb ih 18 mcg, refill 30 kaps/bln Spiriva 18 mcg refiel Boeh e-katalog
26.5 Lain-lain Handihaler
1 Surfaktan susp 25 mg/ml, intratekal Survanta susp Abbott e-katalog
Hanya untuk IRDS pada neonatus 25mg/ml
27. OBAT Yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 Serum dan Imunoglobulin
1 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 150 IU/1,5 ml
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif. inj 220/ml 1 syringe/kasus Hyperhep B Dipa e-katalog
2 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Tetagam Dexa e-katalog
Untuk : Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan inj 500 UI (i.m.)
riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak
lengkap. Manifestasi tetanus secara klinis
3 Serum anti bisa ular (A.B.U) I inj (i.m./i.v.) 1 vial/kasus Biosave BioF e-katalog
Disimpan pada suhu 2 - 80 C.
4 Serum antidifteri (A.D.S) inj i.m 10.000 UI/vial
Disimpan pada suhu 2 - 80 C. inj i.m 20.000 UI/vial
5 Serum antirabies inj s.k / I.K
49
Digunakan untuk pengobatan post exposure didaerah

rabies. Disimpan pada suhu 2-80 C.
6 Serum antitetanus (A.T.S)

untuk pencegahan : inj i.m 1500 UI/amp Biosat 1,5 BioF e-katalog
inj i.m 5000 UI/amp
untuk pengobatan : inj i.m /i.v 10.000 UI
inj i.m /i.v 20.000 UI
7 Tetanus Toxoid inj (i.m.)
27.2 Vaksin
*Catatan :
a. Disediakan oleh program Kemenkes
b. Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.
1 Vaksin BCG serb inj 0,75 mg/mL + pelarut n/a BioF e-katalog
(i.k.)
a.Disimpan dekat evaporator.
b. Vaksin yang telah dilarutkan tetapi tidak segera
digunakan maka harus disimpan pada suhu 2-8°C tidak
lebih dari 3 jam penyimpanan
Catatan:
masih dapat digunakan sampai dengan Agustus 2018,
hanya untuk daerah diluar pulau Jawa.
2 Vaksin campak serb inj + pelarut (s.k.)
3 Vaksin hepatitis rekombinan inj Prefilled Injection Device
(Uniject) 0,5 mL (i.m.)
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca
lahir dengan didahului suntikan
vitamin K1 2-3 jam sebelumnya.
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib 1. inj (i.m.) n/a BioF e-katalog
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj 40/15 lf per mL (i.m.)
untuk anak < 7 tahun.
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) inj 15/4 lf per mL (i.m.) n/a BioF e-katalog
untuk anak dan dewasa ( ≥ 7
tahun)
7 vaksin measles rubella (MR) inj 0,5 mL (s.k.)
a. Disimpan dekat evaporator.
b. Vaksin yang telah dilarutkan disimpan pada suhu 2 -
8 °C selama dan harus digunakan sebelum lewat 6 jam
c. Digunakan pada usia 9 bulan, 18 bulan, dan kelas 1
SD
50
8 vaksin bivalen OPV (b-OPV) drops 10 dosis

9 vaksin polio IPV inj 0,5 mL (i.m.) SHAN IPV BioF e-katalog
10 vaksin rabies, untuk manusia serb inj + booster (s.k.) VERORAB BioF e-katalog
Digunakan untuk post-exposure di serb inj 2,5 IU (s.k.)
daerah rabies.
28. OBAT UNTUK, TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 asam asetat tts telinga 2%
Catatan:
dibuat baru, recenter paratus (r.p.).
2 Flutikason furoat susp 27,5 mcg/spray 1 btl/bln
3 Hidrogen peroksida lar. konsentrat 3%
4 Karbogliserin tts telinga 10 %
4 Kloral hidrat larutan
6 Kloramfenikol tts telinga
Untuk infeksi telinga dengan membrana timpani yang
utuh
7 Lidokain spray oral 10% Xylocaine Spray Astra e-katalog
8 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Ilaidin Drops Merk e-katalog
tts hidung 0,050% Ilaidin Spray Merk e-katalog
9 Ofloksasin tts telinga 3%
10 Triamsinolon asetonid nasal spray 55 mcg/puff Nasacort AQ Aven e-katalog
29. VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam askorbat (vit C) tab 50 mg n/a Kifa e-katalog
tab 250 mg
2 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien susp 10.000 UI/mL
hipoparatiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5
mmol.
3 Fero fumarat kaps lunak 300 mg

4 Fero sulfat tab salut 300 mg
5 kalsitriol kaps lunak 0,25 mcg 90 kaps/bln Ostriol Prata e-katalog
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien kaps lunak 0,5 mcg 90 kaps/bln
hipoparatiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5
mmol.
6 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ca Gluconate Ethi e-katalog

7 Kalsium karbonat tab 500 mg
8 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg
51
Untuk hipoparatiroidisme
10 Kombinasi : tab salut n/a Phap e-katalog
ferro fumarat 60 mg
asam folat 0,4 mg
11 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg 30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
inj 50 mg/ml
12 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Retinol 100.000 UI Kifa e-katalog
kaps lunak 200.000 UI Retinol 200.000 UI Kifa e-katalog
13 Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg 30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
14 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg 30 tab/bln n/a Kifa e-katalog
15 Vitamin B kompleks tab
Susoh, 08 Juni 2023

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya
dr.Aris Fajeriandy,M.Ked(Ped)Sp.A
Penata Tk .I III/d
NIP. 19830818 200904 1 003
52

Lampiran Formularium Obat RSTP 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Formularium Obat RSTP 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : SK Direktur RSU Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya

Tentang : Obat Formularium Nasional RSU Teungku Peukan

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI

2 Hidromorfon tab lepas lambat 8 mg 30 tab/bln Jurnista 8 mg Kifa e-katalog

5 Petidin inj 50 mg/ml (i.m./i.v) 2 amp /hr n/a Kifa e-katalog

6 Sufentanil inj 5 mcg/ml iv 3 vial/kasus Sufentanyl Kifa e-katalog

Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter

inj 10 mg/mL 2 amp/hari e-Katalog

Hanya untuk nyeri akut

1.2 Analgesik Non-Narkotik

4 Ketorolak Inj 30 mg/1ml 2-3 amp/hr, maks 2 n/a Etika e-katalog

3 Karbamazepin tab 100 mg 60 tab/bln n/a Mers e-katalog

Tidak boleh digunakan berulang. Tidak untuk pasien

5 Ketamin inj i.v. 50 mg/ml Ketamin Hameln Comb e-katalog

3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

5 Natrium bikarbonat tab 500 mg

lar rektal 5 mg/2,5 ml 2 tube/hr, bila Stesolid supp Act e-katalog

3 Fenobarbital tab 30 mg 120 tab/bln n/a kifa e-katalog

7 lamotrigin tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan

6.1.1 Antelmintik Intestinal

9 Sefepim serb inj 1000 mg/vial 3 n/a Darya e-katalog

10 Sefiksim tab 100 mg 10 hr

12 Sefotaksim inj 0,5 g/vial 10 hr n/a Holi e-katalog

15 Seftriakson serb inj 1 g/vial 2 gr / hr selama 7

16 Sefuroksim tab sal 250 mg 10 tab/kasus Zinnat 250 Glax e-katalog

2 Tetrasiklin kaps 250 mg 4 kaps/hr selama n/a Holi e-katalog

1 Kloramfenikol kaps 250 mg 4 kaps/hr selama n/a Indo

Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada

2 Gentamisin inj 10 mg/mL

2 Ofloksasin tab sal 200 mg maks 10 hr n/a Novell e-katalog

2 Metronidazol tab 250 mg mak 2 mgg/kasus n/a Phyt e-katalog

5. pirimetamin (KEETTT) tab 25 mg

6. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap Tab n/a

Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Kategori

7. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap Tab

Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan.

8. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap Tab

Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. 1 tab/5-8

9. Kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap tab

Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. 1

Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa

Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

6.5.2.1 Untuk Pencegahan

7 Primakuin tab 15 mg Primakuin Phap e-katalog

6.6.3.2 Protease Inhibitor

2 pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL Pegasys Boeh e-katalog

3 Pegylated interferon alfa-2b serb inj 50 mcg/mL

4 Daklatasvir tab sal selaput 30 mg

5. Entekavir tab sal selaput 0,5 mg

6 lamivudin tab 100 mg

Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH

7 Ribavirin tab sal selaput 200 mg

8 Simeprevir tab 150 mg Genotipe 1: untuk Olysio Soho e-katalog

Tidak digunakan sebagai monoterapi, Diberikan

9 Sofosbuvir tab sal selaput 400 mg Untuk genotipe 2:

Tidak digunakan sebagai monoterapi, Diberikan

10. Telbivudin tab 600 mg Sebivo Nova e-katalog

11 Tenofovir tab sal selaput 300 mg n/a Kifa e-katalog

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

3 Metilprednisolon tab 4 mg n/a Mole e-katalog

Untuk advanced hormone-dependent prostate serb inj 22,5 mg Tiap 3 bln

5 Low molecular weight iron dextran inj 50 mg/mL