1
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
2
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
3
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
inf : Hanya untukpasien ICU yang memerlukan antipiretik Sanmol Infus (PT. Sanbe Farma)
berkelanjutan
14 Parasetamol + Acetylsistein
a. tab 500 mg NF Sistenol (PT. Dexa Medica)
15 Parasetamol + tramadol
a. tab 375 mg + 37.5 mg NF Parasetamol+Tramadol RSMS (racikan RSMS)
NF Analtram (PT. Lapi Laboratories)
NF Patral (PT. Mahakam Beta Farma)
16 Piroxicam
a. kaps. 10 mg NF Piroxicam 10 mg kaps.s (generik)
b. kaps. 20 mg NF Piroxicam 20 mg kaps.s (generik)
Pirocam 20 mg (PT. Dexa Medica)
17 Tramadol HCL
a. kaps. 50 mg NF Tramadol 50 mg kaps.s (generik)
b. inj 50 mg/ mL, ampul 2 mL F Tramadol inj 50 mg/mL (generik)
inj. hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska operasi yang Tradosik inj (PT. Sanbe Farma)
tidak dapat menggunakan analgetik oral
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
tidak untuk nyeri akut
a. tab. 100 mg F Allopurinol 100 mg tab (generik)
b. tab. 300 mg F Allopurinol 300 mg tab (generik)
2 Kolkisin
a. tab 0.5 mg F Kolkisin (generik)
Recolfar (PT. Fahrenheit)
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin
a. tab. sal. selaput 25 mg F Amitriptilin 25 mg tab. (generik)
4
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
2 Gabapentin
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati
diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrom
a. kaps. 100 mg F Gabapentin 100 mg kaps. (generik)
Gabexal 100 mg kaps (PT
b. kaps 300 mg F Gabapentin 300 mg kaps.s (generik)
Tineuron 300 mg (PT. Lapi Laboratories)
3 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigerminal
a. tab. 100 mg F Karbamazepin 100 mg tab (generik)
b. tab 200 mg Bamgetol 200 mg (PT. Mersifarma)
2. ANESTETIK
2.1. ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain 0.5% heavy
Khusus untuk analgesia spinal
a. inj 0.5% + glukosa 8%, amp 4mL F Bupivacain 0.5% heavy inj (generik)
Marcain Spinal 0.5% Heavy inj (PT. )
Bunascan spinal 0.5% Heavy inj (PT. Fahrenheit)
2 Etil Klorida
a. Spray 100mL F Ehyl Chlorid Spray (PT. Duta Kaisar)
3 Lidocain HCl
a. inj 2%, amp 2mL F Lidocain 2% inj (generik)
4 Lidocain + Prilocain
a. cream 2.5% + 2.5% F Topsy (PT. SDM)
5 Lidocain HCl 2% dalam larutan epinefrin
a. inj 1:80000, amp 2mL Pehacain inj (PT. Phapros)
6 Lidocain spray oral
a. Lidocain spray oral 10% F Xylocain spray
5
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
7
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam
a. inj i.v. 5 mg/mL , ampul 2 mL (i.v) F Valisanbe inj. (PT. Sanbe Farma)
b. lar rektal 5 mg/2,5 mL F Stesolid rectal tube 5mg (PT.Actavis)
c. lar rektal 10 mg/2,5mL F Stesolid rectal tube 10mg (PT. Actavis)
2 Fenitoin Na
a. kaps. 100mg F Phenytoin 100mg kaps. (PT. Ika Pharmindo)
3 Fenobarbital
a. tab. 30 mg F Phenobarbital tab 30 mg (generik)
b.tab 100mg F Phenobarbital tab100 mg (generik)
4 Gabapentin
a. kaps. 100mg F Gabapentin 100 mg kaps. (generik)
Gabexal 100 mg kaps (PT.
b. kaps. 300mg F Gabapentin 300 mg kaps. (generik)
Tineuron 300mg kaps. (PT. Lapi laboratories)
5 Karbamazepin
a. tab. 200 mg F Karbamazepin 200 mg (generik)
Bamgetol 200mg (PT. Mersifarma)
6 Magnesium Sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsia dan eklamsia. Tidak
digunakan untuk kejang yang lainnya
8
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
6.2.1.1 Golongan Penisilin
1 Amoxcicilin
a. tab 250 mg F Amoxicilin 250mg tab (generik)
Amoxsan disp tab (PT. Sanbe Farma)
b. tab 500 mg F Amoxicilin 500 mg tab (generik)
Lapimox 500mg tab. (PT. Lapi Laboratories)
c. sir kering 125 mg/5 mL, botol 60 mL F Amoxicilin dry sir 125mg/5mL (generik)
Amoxsan dry sir (PT. Sanbe Farma)
Yusimox dry sir (PT. Graha Farma)
d. sir kering 250 mg/ mL, botol 60 mL F Amoxicilin sir kering 250mg/5mL (generik)
Amoxsan Forte dry sir (PT.Sanbe Farma)
9
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
10
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
a. kaps 250 mg F Kloramfenikol 250mg kaps (generik)
Colsansetine 250 mg kaps (PT. Sanbe Farma)
b. susp 125 mg/5 mL F Kloramfenikol 125mg/5mL (generik)
Colsansetine sir (PT. Sanbe Farma)
c. inj 1 g /vial F Kloramfenicol 1 gr/ inj (generik)
Colsansetine 1 gr inj (PT. Sanbe Farma)
2 Tiamfenikol
a. Kaps 500 mg NF Tiamfenikol 500 mg kaps. (generik)
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol kombinasi
a. tab kombinasi sulfametoksazol 400mg+trimetropim 80mg F Sanprima tablet (PT. Sanbe Farma)
11
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6.2.2.4 Makrolid
1 azytromisin
a. tab. 500 mg F Azytromisin 500mg tab (generik)
2 eritromisin
a. tab. 500 mg F Eritromicin 500mg (generik)
F Erysanbe Forte (PT. Sanbe Farma)
b. sir. Kering 200mg/5 mL. botol 60 mL F Eryra dry syr (PT. Rama Emerald Multi S)
Erysanbe dry sir (PT. Sanbe Farma)
3 klindamisin
a. kaps. 300mg F Clindamisin 300mg kaps. (generik)
b. kaps. 150 mg Clindamisin 150mg kaps. (generik)
4 spiramisin
dapat digunakan untuk kasus toxoplasmosis pada kehamilan
a. tab 500mg F Spyramicin 500mg tab. (generik)
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 gentamisin
a. salep 0.1% F Gentamisin 0,1% zalp 5gr (generik)
Ikagen oint 10gr (PT. Ika Pharmindo)
Genoint zalp 15gr (PT. Erela)
b. krim 0.1 % 10 gr Ikagen krim (PT. Ika Pharmindo)
c. inj 10mg/mL Sagestam inj (PT. Sanbe Farma)
2 Kanamisin
12
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6.2.2.6 Kuinolon
1 Levofloksasin
a. tab 500 mg F Levofloxacin 500mg tab (generik)
b. inf 5mg/mL F Levofloxacin inf. 5mg/mL (generik)
2 siprofloksasin
a. tab 500 mg F Ciprofloxacin 500mg tab. (generik)
Lapiflox (PT. Lapi Laboratories)
b. infus 2mg/mL, botol 100 mL F Ciprofloxacin 2mg/mL inf. (generik)
3 Ofloksasin
a. tab 400mg F Ofloxacin 400mg tab. (generik)
6.2.2.7 Lain-lain
1 metronidazol
a. kapl 500 mg F Metronidazol 500mg (generik)
Grafazol 500mg (PT. Graha Farma)
b.susp 125 mg/5 mL F Flagyl susp (PT. Aventis)
c. infus 5mg/mL F Metronidazol inf 5mg/mL (generik)
Trichodazol inf 5mg/mL (PT. Sanbe Farma)
d. ovula 500mg F Flagyl ovula (PT. Aventis)
e. kombinasi metronidazol 500 mg + nystatin 100.000 IU ovula NF Trichostatic Ovula (PT. Pharos)
13
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6.3.2 Antituberkulosis
1 isoniazid
a. tab 300 mg F Isoniazid 300 mg tab (generik)
2 rifampisisn
a. kapl 450 mg F Rifampisin 450mg tab (generik)
b. kapl 600 mg F Rifampisin 600mg tab (generik)
3 tablet kombinasi
a. tab. isoniazid 400 mg + vit B6 10mg NF Kapedoxin tab (PT. Erlimpex)
4 ethambutol
tab 500 mg F Ethambutol 500mg tab (generik)
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, sistemik
1 flukonazol
a. kaps 150 mg F Fluconazol 150mg kapl.( generik)
Zemyc 150mg (PT. Pharos)
2 griseofulin
a .tab 500mg F Griseofulvin 500mg tab (generik)
3 Itrakonazol
a. tab. 100mg NF Itraconazol 100mg tab (generik)
4 ketokonazol
a. tab. 200mg F Ketokonazol 200mg tab. (generik)
5 nistatin
a. susp. 100.000 IU/mL F Nystatin drop 100.000IU/mL (generik)
14
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis
1 metronidazol
a. kapl 500 mg F Metronidazol 500mg (generik)
Grafazol 500mg (PT. Graha Farma)
b.susp 125 mg/5 mL F Flagyl susp (PT. Sanovi Aventis)
Farizol susp (PT. Ifars Pharmaceutical)
c. infus 5mg/mL F Metronidazol inf 5mg/mL (generik)
Trichodazol inf 5mg/mL (PT. Sanbe Farma)
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
a. kaps 100 mg F Doxyciclin 100mg kaps. (generik)
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
a. tab 200 mg F Acyclovir 200mg tab. (generik)
b. tab 400 mg F Acyclovir 400mg tab. (generik)
7. ANTIMIGREN /VERTIGO
15
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
a. tab 10mg F Propanolol 10mg tab (generik)
7.2. ANTIVERTIGO
1 betahistin mesilat
a. tab. 6mg F Betahistin mesilat 6mg tab (generik)
Mertigo tab (PT. Dexa Medica)
Vastigo tab (PT. Dexa Medica)
16
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat
a. tab 2.5mg F Metotreksat tab. 2.5mg (generik)
8.3 ANTIPARKINSON
1 kombinasi benserazid + levodopa
a. tab 25 mg + 100mg F Leparson tab (PT. Dexa Medica)
Levopar tab (PT.
2 kombinasi carbidopa + levodopa+entakapon
a. tab 25 mg + 100mg + 200 mg F Stalevo tab (PT. Novartis)
3 triheksifenidil
a. tab 2mg F Triheksifenidil 2 mg tab (generik)
Arkine tab (PT Pyridam)
Hexymer tab (PT. Mersifarma)
9 OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat
a. tab 0.4 mg Folavit 400mcg (PT. Sanbe Farma)
b. tab 1mg F Folic Acid 1mg tab (generik)
Anemolat 1mg tab (PT. Paphros)
2 Besi (II) dlm bentuk garam sulfat, fumarat
a. tab 300mg F Ferrous Sulphat 300mg (generik)
b. drop 15 mg/mL Ferriz drop (PT. Nicholas)
c. sir 15 mg/5mL Ferriz sir. (PT. Nicholas)
3 Kompleks Besi (III) hidroksida polimaltose (IPC) F
a. tablet kunyah 100 mg Maltofer tab. Chew (PT.Combiphar)
17
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
18
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
11 DIAGNOSTIK
11.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
11.1.1 GASTROINTESTINAL
1 barium sulfat
a. serb. 92 g/100g F N/A
b. susp. 2.2% F N/A
c. susp. 35% F N/A
d. susp 65% F N/A
2 iopamidol
a. 300-370 mg Iodium/mL F Iopamiro (PT. Dipa Pharmalab)
11.1.2 ULTRASOUND
1 galactose microparticle
a. 200-400mgmicropart/mL F Ultrasound Gel
19
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
11.2 LAIN-LAIN
1 KY Jelly
a. gel F KY jelly
12.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70%
a. larutan 70% F Alkohol 70% 1 L (PT. Onemed)
2 kalsium hipoklorit
a. serbuk F Klorin serbuk (PT. Bratacho. Chem)
20
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
2 etil klorida
a. spray 100mL F Ethyl Chloride (PT. Duta Kaisar)
3 lidokain
a. inj. 2 % F Lidocain inj (generik)
21
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
14 DIURETIK
1 furosemid F Furosemid 40 mg tab. (generik)
a. tab 40 mg F Furosemid 10mg/mL inj (generik)
b. inj i.v./i.m. 10 mg/mL Farsix inj (PT. Fahrenheit)
Uresix inj (PT. Sanbe Farma)
Diuvar inj (PT. Dipa)
2 hidroklortiazid F Hydroclorothizid 40 mg tab (generik)
a. tab 25 mg
3 manitol F Manitol 20% (Otsuka)
a. lar infus 20%
4 spironolacton F Sironolacton 25mg tab. (generik)
a. tab 25mg
22
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
100 IU/mL 3 cc
2 Insulin Analog Campur (Aspart + NPH) F Novomix Flexpen (PT. Novo Nordisk)
100 IU/mL 3 cc
3 Insulin Analog Campur (Lispro + NPH) F Humalog Mix 25 kwikpen (PT. El Lily)
100 IU/mL 3 cc F Humalog Mix 25 cartride (PT. El Lily)
23
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
2 noretisteron
a. tab 5 mg F Primolut N (PT. Bayer)
Regumen (PT. Sanbe Farma)
15.2.4 Kontraseptik
15.2.4.1 Kontraseptik, Oral
1 kombinasi : levonogestres + etinilestradiol
a. tab. 50 mcg + 30 mcg F Microgynon (PT. Bayer)
15.2.4.2 Kontraseptik, Parenteral
1 medroksi progesteron asetat
a. inj 150mg F Depoprogestin (PT. Harsen)
2 kombinasi : medroksi progesteron asetat + estradio sipionat
a. ijn 25mg+5mg, vial 0.5mL F Cyclofem (PT. Tunggal Idaman Abadi)
15.3 ANTITIROID
1 Karbimazol
a. tab 5 mg F Neo-Mercazol (PT. Nicholas)
2 propiltiourasil F Propiltiourasil 100mg tab (generik)
24
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
b. tab 100 mg
15.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
a. tab 0.5 mg F Dexamethazon 0.5 mg tab (generik)
Danason tab. (PT. Hexpharm)
Grathazon (PT. Graha Farma)
b. inj 5 mg/ mL F Dexamethazon 5 mg/mL inj(generik)
2 metilprednisolon F Methylprednisolon 4 mg tab.(generik)
a. tab 4 mg F Methylprednisolon 8 mg tab.(generik)
b. tab 8mg F Methylprednisolon 16 mg tab.(generik)
c. tab 16mg F Methylprednisolon 125 mg inj.(generik)
d. inj 125mg / vial
3 prednison F Prednison tab (generik)
a. tab 5 mg
4 triamsinolon
a. inj 10mg/mL F Trilac inj (PT. Novell)
b. salep oral base 0.1% 5g NF Bufacomb oral base
c. tab 4 mg NF Triamcinolon 4mg tab (generik)
16 OBAT KARDIOVASKULER
16.1 ANTIANGINA
1 amlodipin F Amlodipin 5 mg tab (generik)
a. tab 5 mg
2 diltiazem F Diltiazem 30 mg tab (generik))
a. tab. 30 mg
3 isosorbid dinitrat F Isosorbid dinitrat 5 mg tab (generik)
a. tab sublingual 5 mg Farsorbid 5mg tab (PT. Fahrenheit)
16.2 ANTIARITMIA
25
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
1 amiodaron
a. tab 200 mg F Tiaryt (PT. Fahrenheit)
b. inj. 50 mg/mL F Cordaron inj (PT. Sanofi Aventis)
2 digoksin
a. tab 0.25mg F Digoxin 0.25mg tab (generik)
b. inj 0.25 mg/mL (generik) F Digoxin inj 0.25 mg/mL (generik)
3 diltiazem
a. serb inj 50 mg F Diltiazem inj 50mg (generik)
4 lidokain
a. inj 100mg/mL F Lidocain inj (generik)
5 propranolol
a.inj 10mg/mL F Propanolol inj (generik)
16.3 ANTIHIPERTENSI
16.3.1 GOLONGAN ACE INHIBITOR
1 kaptopril
a. tab. 12.5 mg F Kaptopril 12.5mg tab (generik)
b. tab. 25 mg F Kaptopril 25mg tab (generik)
2 lisinopril
a. tab. 5 mg F Lisinopril 5 mg tab (generik)
b. tab. 10 mg F Lisinopril 10 mg tab (generik)
26
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
27
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
28
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
16.6.2 Vasokonstriktor
1 efedrin HCl
a. inj 50 mg/mL F Efedrin HCl inj (generik)
Vasodrin inj (PT Mahakam Beta Farma)
2 epinefrin (adrenalin)
a. inj iv 0.1% F Epinefrin inj (generik)
3 norepinefrin
a. inj i.v. 1mg/mL, ampul 4 mL F Raivas inj (PT. Dexa Medica)
16.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Atorvastatin
a. tab 10 mg F Atorvastatin 10 mg (generik)
2 gemfibrozil
a. tab 300 mg F Gemfibrozil 300mg kaps (generik)
3 simvastatin
a. tab 10 mg F Simvastatin 10 mg tab (generik)
b. tab 20mg F Simvastatin 20 mg tab (generik)
16.8 VASODILATOR
1 Flunarizin
a. tab 5 mg NF Flunarisin 5 mg tab (generik)
Cevadil 5 mg (PT GMP)
Unalium 5 mg (PT. Guardian)
b. tab 10 mg NF Cevadil 10 mg (PT. GMP)
2 Sitikolin
a. tab 500mg NF Citicholin 500 mg tab (generik)
b. tab 1000 mg NF Citicholin 1000 mg tab (generik)
c. inj 250mg/ampul NF Citicholin 250 mg inj (generik)
d. inj 500mg/ampul NF Citicholin 500 mg inj (generik)
29
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
17.2 ANTIBAKTERI
1 asam fucidat
a. krim 2% F Afucid krim (PT. Ferron)
2 eritromisin
a. krim 2% NF Erymed cr (PT. SDM)
b. solusio Erymed sol (PT. SDM)
3 gentamisin
a. krim NF Gentamisin krim (generik)
Ikagen krim (PT. Ikapharmindo)
b. oint. NF Gentamisin oint (generik)
Genoint (PT. Erela)
Ikagen oint (PT. Ikapharmindo)
30
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
3 Klindamisin
a. gel 1% NF Mediklin gel (PT. SDM)
b. solusio Mediklin sol. (PT.SDM)
4 kloramfenikol
a. krim 2% F Kalmicetin krim (PT. Kalbe Farma)
5 perak sulfadiazin
a. krim 2% F Burnazin (PT. Darya Varia)
6 Mupirosin
a. krim 2% NF Mupirosin krim (generik)
Bactoderm krim (PT. Ika Pharmindo)
31
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
32
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
33
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
18.2 PARENTERAL
1 asam amino rantai cabang
a. larutan inf. 500 mL F Aminoleban inf. (PT Otsuka)
2 asam amino + elektrolid + glukosa
a. larutan inf. 500 mL F Aminofluid inf. (PT. Otsuka)
2 dekstrosa / glukosa
a. larutan 5%, botol 500mL F glukosa 5% widatra (PT. Widatra Bakti)
D5% infus otsu (PT. Otsuka)
b. larutan 10%, botol 500mL F D10% infus otsu (PT. Otsuka)
34
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
8 Ringer Asetat
a. larutan inf. 500 mL F Asering Otsuka (PT. Otsuka)
35
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
19.1 TOPIKAL
19.1.1 ANTI INFEKSI dan ANTISEPTIK
1 acyclovir
a. salep mata 3.5gr Cendo Hervis salep mata 3.5gr (PT. Cendo)
2 gentamisin
a. tetes mata 0.3% F Cendo Genta 0.3% 5ml TM (PT. Cendo)
b. tetes mata 1% Cendo Genta 1% 5ml TM (PT. Cendo)
c.salep mata 0.3% Cendo Genta 0.3% 3gr ZM (PT. Cendo)
2 kloramfenikol
a. tetes mata 0.25% F Erlamycetin Tetes Mata (PT. Erela)
b. tetes mata 5% Cendo Fenicol 0.5% TM 5 ml (PT. Cendo)
c. salep mata 1% F Erlamycetin Salep Mata (PT. Erela)
3 levofloxacin
a. tetes mata 5 mg Cendo LFX 5ml TM (PT. Cendo)
19.1.2 ANTI INFEKSI dan ANTISEPTIK dengan KORTIKOSTEROID
1 kloramfenikol + hidrokortison asetat
a. tetes mata 1%+0.5% NF Cendomycos Tetes Mata (PT. Cendo)
b. salep mata
2 Neomisin + Polimiksin + Deksametason
a. tetes mata NF Alletrol comp. TM (PT. GMP)
Cendo Xytrol TM (PT. Cendo)
b. salep mata NF Cendo Xytrol ZM (PT. Cendo)
3 kloramfenikol+ dexamethason
a. tetes mata NF Erlamicetin plus (PT. Cendo)
4 oksitetrasiklin+hidrokortison
a. salep mata NF Terra Cotril eye oint. (PT. Pfizer)
5 tobramisin 3 mg, dexametason 1 mg
a. tetes mata Cendo Tobroson 5 ml TM (PT. Cendo)
6 ofloxacin
36
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
19.1.3 ANTIGLAUKOMA
1 brinzolamid 1%
a. tetes mata 1% Azopt 5 ml TM
2 latanoprost 0.05 mg
a. tetes mata Cendo Glaophen TM (PT. Cendo)
3 timolol
a. tetes mata 0.25% Cendo Timol 0.25% TM (PT. Cendo)
b tetes mata 0.5% Cendo Timol 0.5% TM (PT. Cendo)
4 travoprost
a. tetes mata 0.004% Travatan 1.5 ml TM
19.1.4 DEKONGESTAN, ANESTETIK, ANTIINFLAMASI MATA
1 tetrakain HCl
a. tetes mata 0.5% F Cendo Pantocain 0.5% TM (PT. Cendo)
b. tetes mata 2% Cendo Pantocain 2% TM (PT. Cendo)
19.1.5 MIDRIATIKUM
1 atropin sulfat
a. tetes mata 1% Cendo Tropin 1% TM (PT. Cendo)
2 phenylephrin
a. tetes mata 10% Cendo Efrisel 10% TM (PT. Cendo)
3 tropicamid
a. tetes mata 1% Cendo Mydriatil 1% TM ( PT. Cendo)
19.1.6 MIOTIKUM
1 pilokarpin-HCl
a. tetes mata 2% Cendo Carpin TM (PT. Cendo)
37
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
19.1. LAIN-LAIN
1
CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg
a. tetes mata NF Cendo Catarlent TM (PT. Cendo)
2 Natrium klorida +Kalium klorida
a. tetes mata 8,664 mg+ 1,32 mg NF Cendo Lyteers (PT. Cendo)
3 Potasium Iodide, Sodium Iodide
a. tetes mata NF Cendo Vitrolenta TM (PT. Cendo)
19.2 SISTEMIK
1 Asetazolamid
a. tablet 250 mg F Glaucon (PT.Cendo)
38
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
3 oksitosin
a. inj 10 IU/mL F Oxitocin inj (generik)
20 PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1 alprazolam
a. tab. 0.025mg F Alganax 0.25 (PT. Guardian)
b. tab 0.05mg F Alprazolam 0.5 mg tab (generik)
Alganax 0.5 (PT. Guardian)
2 diazepam
a. tab. 2 mg F Valisanbe 2mg (PT. Sanbe Farma)
b. tab. 5 mg F Valisanbe 5mg (PT. Sanbe Farma)
c. inj 10mg/mL, 2.5mL F Valisanbe inj (PT. Sanbe Farma)
d.lar. Rectal 5 mg/2.5mL F Stesolid rectal tube 5mg (PT. Actavis)
e.lar. Rectal 10 mg/2.5mL F Stesolid rectal tube 10mg (PT. actavis)
20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
a. tab. 25 mg F Amitriptilin 25 mg tab (generik)
20.3 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
39
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
40
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
Metilpolisiloksan
a. tablet NF Myloxan tab (PT. Mecosin)
b. suspensi NF Gastrucid susp (PT. Nufarindo)
4 antasida, kombinasi dengan klordiazepoksid
a. tablet NF Sanmag tab (PT. Sanbe Farma)
5 omeprazol
a. kaps. 20 mg F Omeprazol 20 mg kaps. (generik)
b. inj. 40 mg/vial F Omeprazo 40 mg inj.(generik)
6 lansoprazol
a. kaps. 30mg F Lansoprazol 30 mg kaps (generik)
7 pantoprazol
a. tab . 20 mg F Pantoprazol 20 mg tab (generik)
Pepzol 20 mg tab (PT. Mahakam Beta Farma)
b. tab. 40 mg F Pepzol 40 mg tab (PT. Mahakam Beta Farma)
c. inj. 40 mg/ vial F Pantoprazol 40 mg inj (generik)
Topazol inj (PT. Lapi Laboratories)
8 ranitidin
a. tablet 150 mg F Ranitidin 150 mg tab (generik)
Hufadine tab (PT. Hufa)
b. inj. 25 mg/mL, ampul 2 mL F Ranitidin 25 mg/mL inj (generik)
Acran inj (PT. Sanbe Farma)
9 Simetidin
a. tab. 20 mg F Simetidin tab (generik)
Sanmetidin (PT. Sanbe Farma)
10 Sukralfat
a. Susp 500mg/5mL, botol 100mL F Sukralfat susp (generik)
Peptovell susp (PT. Novel)
Propepsa susp (PT. Guardian)
11 klordiazepoksid
41
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
22.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat
a. tablet 50 mg F Dimenhydrinat 50 mg tab (generik)
2 domperidon
a. tab. 10 mg F Vesperum tab (PT. Ifars)
b. suspensi 5 mg/5 mL, botol 60 mL F Vesperum susp. (PT. Ifars)
3 metoklopramid
a. tab.10 mg F Vosea tab. (PT. Graha Farma)
b. inj 10 mg/mL F Damaben inj (PT. Sanbe Farma)
4 ondansetron
a. tab. 4 mg F Ondansetron 4 mg tab (generik)
b. inj. 2mg/mL, ampul 2 mL F Ondansetron 2mg/mL inj (generik)
ODR 4 inj (PT. Lapi Laboratories)
22.3 ANTIHEMOROID
1 Benzocain+ ZnO+ Alukol
a. supp NF Superhoid supp (PT. Triman Pharmaceutical)
2 Bismuth subgliate+Hexachlorophene+Lignocaine+Zinc oxide
a. supp F Antihaemoroid supp (generik)
3 Fluokortolon pivalat + lidokain
a.supp 1 mg + 40 mg NF Ultraproct N supp (PT. Triasfarma Medika I)
b. salep 1 mg + 20 mg NF Ultraproct N krim (PT. Triasfarma Medika I)
4 Hesperidin
a. tablet NF Hesroid tab (PT. Mahakam Beta Farma)
22.4 ANTISPASMODIK
42
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
1 atropin sulfat
a. inj 0.25mg/mL, ampul 2 mL F Atropin sulfat inj (generik)
2 hiosin butilbromid
a. tab Buscopan tab (PT. Boehringer)
b. inj Gitas inj (PT. Interbat)
3 kombinasi hiosin butilbromid + parasetamol
a. tab. NF Gitas plus tab. (PT. Interbat)
22.6 KATARTIK
1 bisakodil
a. tab 5 mg F Dulcolac tab (PT. Boehringer Ingelhem)
b. supp. 5 mg F Dulcolac 5mg supp (PT. Boehringer Ingelhem)
c. supp. 10 mg F Dulcolac 10 mg supp (PT. Boehringer Ingelhem)
2 laktulosa
43
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
44
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
23.2 ANTITUSIF
1 kodein
a. tab 10 mg F Kodein 10 mg tab. (generik)
2 kombinasi dextrometorphan
a. tab. Dextromethorphan 15mg+Parasetamol 500mg+CTM 2mg+PPA 12.5 mg NF Alpara tab (PT. Molex Ayus)
23.3 MUKOLITIK
1 ambroxol
a. tab. 30 mg F Ambroxol tab (generik)
Lapimuc tab (PT. Lapi Laboratories)
b. sir 15mg/5 mL F Ambroxol sir ( generik)
45
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
23.4 EKSPEKTORAN
1 glyseril guaiakolat
a. tab 100 mg F Glyceryl guaiacolate tab (generik)
2 obat batuk hitam
a. sir NF OBH IKA sir (PT. Ikapharmindo)
3 Kombinasi antihistamin:
a. sir. Guafenesin, promethasin, ipecacuanhae NF Zenyrex sir (PT. Zenith Pharmaceutical)
b. sir. Guafenesin, oxomemasin NF Oxopect sir (PT. Mahakam Beta F)
c. tab. Acetaminophen 500mg, Ephedrin HCl 5mg, CTM 2mg, GG 50mg NF Hufagrip Forte (PT. Gratia Husada Farma)
46
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
24.2 VAKSIN
1 vaksine hepatitis B
a.inj. i.m. 0.5mL neonatus F Hepatitis B rekombinan (PT. Biofarma)
Engerix-B (PT. Glaxo Smith K)
2 vaksin BCG
a. inj. i.k. F BCG Vaccine (PT. Green Signal)
3 vaksin campak
a. inj. S.k. F Measles Vaccine (PT. Biofarma)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
a. inj. i.m. 0.5 mL Infanrix (PT. Glaxo Smith K)
5 vaksin jerap tetanus
a. inj. i.m. 0.5 mL F TT vaccine (PT. Biofarma)
6 vaksin anti polio
a. inj i.m F vaksin polio (PT. Biofarma)
imovax (PT. Sanofi Pasteur)
7 Vaksin Hepatitis A
a. inj. i.m. 720 UI/mL NF Havrix 720 junior (PT. Glaxo Smith K)
8 vaksin haemophylus influenzae type b (Hib)
a. inj. i.m.0.5mL NF Hiberix (PT. Glaxo Smith K)
9 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
a. inj. i.m. 0.5mL F Pentabio (PT. Biofarma)
10 vaksin kombinasi DPT-Hib-Polio
a. inj i.m. 0.5mL NF Pediacel (PT. Sanofi Pasteur)
infanrix IPV Hib (PT. Glaxo Smith K)
11 vaksin kombinasi DPT-Hib-Polio-HB
a. inj. i.m. 0.5mL NF infanrix hexa (PT. Glaxo Smith K)
12 vaksin kombinasi DPT-Hib
47
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
48
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
49
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
16 Coenzym B-12
a. kaps 1 mg NF Cobazim kaps (PT. Interbat)
17
a. tab. Vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 250mcg NF Neurodex (PT. Dexa Medica)
Neurosanbe (PT. Sanbe Farma)
b. tab. Vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 5000mcg NF Neurosanbe 5000 (PT. Sanbe Farma)
c. inj. Vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 5000mcg NF Neurosanbe inj (PT. sanbe Farma)
18 Kombinasi Vit B1, Vit B6, Vit B12,Vit C,zink,kalsium, mineral
a.tab NF Becom Ce (PT. Sanbe Farma)
Megazing (PT. Lapi Laboratories)
Caviplex (PT. Mahakam Beta Farma)
Elkana tab (PT. Sanbe Farma)
b. sir Apialys sir (PT. Lapi Laboratories)
Elkana sir (PT. Sanbe Farma)
Elkana CL sir (PT. Sanbe Farma)
19 Kombinasi α-lipoic acid, β-caroten,vit C, Vit E,Zn, Se, Cr
a. tablet NF Seloxy AA (PT. Dexa Medica)
Univoxy (PT. Tropica Mas Pharmaceutical)
Neofer (PT. Mahakam Beta Farma)
20 Mekobalamin
a. kap 500mcg Mecobalamin 500mcg kaps (generik)
Lapibal 500 mcg kaps PT. Lapi Laboratories)
b. inj. 500mcg/mL Mecobalamin inj (generik)
Lapibal inj (PT. Lapi Laboratories)
Vitamin K1
a. tab 10 mg F Phytomenadione tab (generik)
b. inj 10 mg/mL F Phytomenadione 2ml inj (generik)
Neo-K inj
21 Vitamin, mineral, zat besi
50
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
a. tablet,kapsul NF Bionemi
Nerva Plus
Etabion
22 Vitamin, mineral, zat besi, DHA
a. kapsul lunak NF Promavit (PT. Lapi Laboratories)
b. tablet NF Prenatal DHA
27 LAIN-LAIN
1 ekstrak Ophiocephalus Striatus
a. kapsul NF Channa
2 Glucosamin
a. tab. 250mg NF Glucosamin 250mg (PT. Hexpharm Jaya)
b. tab. 500mg NF Glucosamin 500mg (PT. Medikon)
3 Glucosamin, kondroitin
a. tab NF Osteokom (PT. Lapi Laboratories)
4 Colostrum
a. susp NF Vistrum (PT. Pharos)
6 Coenzyme Q10
a. kapsul lunak NF Alerten (PT. Mega Lifesciences)
7 Anti Inflamatorry enzyme
a. kapsul serratiopeptidase, pancreatin, lecithin NF Nutriflam (PT. Tropica Mas Pharmaceutical)
9 Lepidium peruvianum Chacon
a. kaps. 600 mg NF Femona (PT. Setia Kawan abadi)
10 Hepatoprotector
a. Vitamin B1, vitamin B12, vitamin B6, vitamin B2,β karoten, dexpantenol, curcuminoid, ca gluconat syr NF Curvit syr (PT. Soho Global Health)
b.extract curcumae xantorrhizae rhizoma tablet NF Curcuma FCT (PT. Soho Global Health)
c. Silymarin, schizandrae, vitamin B12, Vitami B6, Vitamin E, Lechitin, Curcuma, Nicotinamide tab NF Livapro (PT. Novell Phrmaceutical Laboratories)
d. Monoammonium Glycyrrhizineate, Glycine, L-sistein Hydrochloride Hydrat inj. NF Stronger Neo-Minophagen C / SNMC (PT. Dexa Medica)
11 Psidii Folium Extract
51
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
28.2 LAIN-LAIN
1 Ekstrak Sonchus arvensi folia
a. sir NF Batugin elixir (PT. Kimia Farma)
b. kapsul NF Calcusol (Perusahaan Jamu Tradisional Dr. Sardjito)
NF Nephrolith (PT. Bintang Toedjoe)
52
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
Harga
53
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
54
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
55
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
56
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
57
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
58
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
59
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
60
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
61
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
62
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
63
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
64
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
65
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
66
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
67
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
68
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
69
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
70
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
71
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
72
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
73
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
74
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
75
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
76
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
77
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
78
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
79
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
80
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
81
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
82
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
83
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
84
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
85
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
86
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
87
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
88
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
89
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
90
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
91
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
92
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
93
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
94
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
95
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
96
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
97
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
98
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
99
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
100
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
101
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
102
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
103
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
104
Compatibility Report for revisiFORMULARIUM042016.xls
Run on 13/04/2016 15:59
The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.
Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 8
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.