Anda di halaman 1dari 105

DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

No.Kelas No.Urut Kelas Terapi / Sub Kelas Terapi / Nama generik /


F/NF Nama Dagang (Pabrik)
Terapi Obat Sediaan / Kekuatan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
Inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan harus diberikan
oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi
a. Inj 0.05mg/mL (i.m./i.v.) F Fentanyl (PT. Kimia Farma)
2 Kodein
a. tab 10 mg F Codein 10 mg (PT. Kimia Farma)
3 Morfin HCl
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan
di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada
serangan jantung
a. tab lepas lambat 10 mg F MST continous 10mg (PT. Mahakam Beta F)
4 Petidin
Hanya untuk tindakan anestesi dan nyeri sedang hingga berat
pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
Tidak digunakan pada nyeri kanker
a. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) F Pethidin HCl (PT. Kimia Farma)

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK


1 Asam Mefenamat
a. tab 500 mg F Asam Mefenamat 500 mg (generik)
Grafamic (PT. Graha Farma)
Mefinap (PT. Sanbe Farma)
2 Deksketoprofen
a. tab 25 mg NF Deksketoprofen 25 mg tab (generik)
Tofedex (PT. Lapi Laboratories)

1
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

b. inj 25 mg / mL NF Tofedex (PT. Lapi Laboratories)


3 Ibuprofen
a. tab 400 mg F Ibuptofen 400 mg (generik)
b. susp 100 mg/mL, botol 60 mL F Ibuprofen susp 100mg/mL (generik)
Bufect sir (PT. Sanbe Farma)
c. susp 200 mg/5 mL, botol 60 mL F Ibuprofen susp 200mg/mL (generik)
Bufect F sir (PT. Sanbe Farma)
4 Kalium Diklofenak
a. tab 25 mg NF Eflagen 25mg (PT. Sanbe Farma)
b. tab 50 mg NF Kalium Diklofenak 50 mg (generik)
Eflagen 50 mg (PT. Sanbe Farma)
5 Ketoprofen
a. tab 50 mg NF Ketoprofen 50 mg tab (generik)
b. sup 100 mg F Profenid supp (PT. Sanofi Aventis)
6 Ketorolak
Inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat untuk pasien yang
tidak dapat menggunakan analgetik oral
a. tab. 10 mg NF Ketorolak 10 mg tab (generik)
b. inj 30 mg/mL, ampul 2 mL F Ketorolak inj 30mg/mL (generik)
Rativol inj (PT. Sanbe Farma)
Lactopain inj (PT. Lapi Laboratories)
7 Metamizol
a. inj. 500 mg/mL, ampul 2 mL F Santagesic inj (PT. Sanbe Farma)
8 Methampiron
a. tab 500 mg NF Antalgin 500mg tab (generik)
9 Methampiron + vit B kompleks
a. tab 500 mg + Vit B kompleks NF Neuropyron (PT. HUFA)
NF Neurosanbe Plus (PT. Sanbe Farma)
10 Methampiron + Diazepam

2
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. tab. 500 mg + 2mg NF Analsik (PT. Sanbe Farma)


Proneuron (PT. Mepro)
11 Meloxicam
a. tab 7.5 mg NF Meloxicam 7.5 mg (generik)
b. tab 15 mg NF Meloxicam 15 mg (generik)
12 Natrium Diklofenak
a. tab. Sal. Enterik 25 mg F Natrium Diklofenac 25 mg (generik)
b. tab. Sal. Enterik 50 mg F Natrium Diklofenac 50 mg (generik)
Voltadex 50mg (PT. Dexa Medica)
c. gel 1%, tube 20gr NF Flamar emulgel (PT. Sanbe Farma)
Voltadex gel (PT. Dexa Medica)
13 Parasetamol
a. tab. 500 mg F Parasetamol 500 mg tab. (generik)
Grafadon (PT. Graha Farma)
Sanmol tab (PT. Sanbe Farma)
b. tab. 650 mg NF Sanmol Forte (PT. Sanbe Farma)
c. susp 120 mg/5 mL, botol 60 mL F Parasetamol sir. (generik)
Praxion susp (PT. Pharos)
Sanmol sir (PT. Sanbe Farma)
d. susp 240 mg/5 mL, botol 60 mL NF Praxion Forte susp (PT. Pharos)
Sanmol Forte sir (PT. Sanbe Farma)
e. susp 100 mg/mL, botol 15 mL F Parasetamol drop (generik)
Praxion drop (PT. Pharos)
Sanmol drop (PT. Sanbe Farma)
f. suppositoria 80 mg NF Propyretic 80mg (PT. Combiphar)
g. suppositoria 125 mg NF Pamol supp 125mg
h. suppositoria 160 mg NF Propyretic 160mg (PT. Combiphar)
i. suppositoria 250 mg NF Pamol supp 250mg
j. Infus 10 mg/mL, botol 100 mL F Parasetamol Infus 10mg/mL (generik)

3
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

inf : Hanya untukpasien ICU yang memerlukan antipiretik Sanmol Infus (PT. Sanbe Farma)
berkelanjutan
14 Parasetamol + Acetylsistein
a. tab 500 mg NF Sistenol (PT. Dexa Medica)
15 Parasetamol + tramadol
a. tab 375 mg + 37.5 mg NF Parasetamol+Tramadol RSMS (racikan RSMS)
NF Analtram (PT. Lapi Laboratories)
NF Patral (PT. Mahakam Beta Farma)
16 Piroxicam
a. kaps. 10 mg NF Piroxicam 10 mg kaps.s (generik)
b. kaps. 20 mg NF Piroxicam 20 mg kaps.s (generik)
Pirocam 20 mg (PT. Dexa Medica)
17 Tramadol HCL
a. kaps. 50 mg NF Tramadol 50 mg kaps.s (generik)
b. inj 50 mg/ mL, ampul 2 mL F Tramadol inj 50 mg/mL (generik)
inj. hanya untuk nyeri sedang sampai berat paska operasi yang Tradosik inj (PT. Sanbe Farma)
tidak dapat menggunakan analgetik oral

1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
tidak untuk nyeri akut
a. tab. 100 mg F Allopurinol 100 mg tab (generik)
b. tab. 300 mg F Allopurinol 300 mg tab (generik)
2 Kolkisin
a. tab 0.5 mg F Kolkisin (generik)
Recolfar (PT. Fahrenheit)
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin
a. tab. sal. selaput 25 mg F Amitriptilin 25 mg tab. (generik)

4
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

2 Gabapentin
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan nyeri neuropati
diabetikum, dan tidak untuk restless leg syndrom
a. kaps. 100 mg F Gabapentin 100 mg kaps. (generik)
Gabexal 100 mg kaps (PT
b. kaps 300 mg F Gabapentin 300 mg kaps.s (generik)
Tineuron 300 mg (PT. Lapi Laboratories)
3 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigerminal
a. tab. 100 mg F Karbamazepin 100 mg tab (generik)
b. tab 200 mg Bamgetol 200 mg (PT. Mersifarma)

2. ANESTETIK
2.1. ANESTESI LOKAL
1 Bupivakain 0.5% heavy
Khusus untuk analgesia spinal
a. inj 0.5% + glukosa 8%, amp 4mL F Bupivacain 0.5% heavy inj (generik)
Marcain Spinal 0.5% Heavy inj (PT. )
Bunascan spinal 0.5% Heavy inj (PT. Fahrenheit)
2 Etil Klorida
a. Spray 100mL F Ehyl Chlorid Spray (PT. Duta Kaisar)
3 Lidocain HCl
a. inj 2%, amp 2mL F Lidocain 2% inj (generik)
4 Lidocain + Prilocain
a. cream 2.5% + 2.5% F Topsy (PT. SDM)
5 Lidocain HCl 2% dalam larutan epinefrin
a. inj 1:80000, amp 2mL Pehacain inj (PT. Phapros)
6 Lidocain spray oral
a. Lidocain spray oral 10% F Xylocain spray

5
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

2.2 ANESTESI UMUM


1 Isofluran
a. Larutan inhalasi 250mL F Isoflurane (PT. Dexa Medica)
Forane (PT. Abbot Laboratories)
2 Ketamin
a. inj 100mg/mL, vial 10mL F Ketamin inj Hamelin (generik)
KTM inj (PT. Guardian)
3 Nitrogen Oksida
a. ih, gas dalam tabung F N/A
4 Oksigen
a. ih, gas dalam tabung F N/A
5 Propofol
a. inj. 10mg/mL, ampul 5 mL F Proanest (PT. Sanbe Farma)

2.3. OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF


1 Atropin
a. inj 0.25 mg/mL, ampul 2 mL (i.v./i.m./s.k.) F Atropin Sulfas 0.25mg/mL (generik)
2 Diazepam
a. inj 5 mg/mL, ampul 2 mL (i.v./i.m.) F Diazepam inj 5mg/mL (generik)
Valisanbe inj (PT. Sanbe Farma)
3 Midazolam
a. inj 1 mg/mL, ampul 5 mL (i.v.) F Miloz inj (PT. Novel)
Sedacum inj (PT. Dexa Medica)
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 Deksametason
a. inj i.v./i.m. 5 mg/mL , ampul 2 mL F Deksametason inj. 5mg/mL (generik)
2 Difenhidramin Hcl
a. inj . 10 mg/mL , ampul 1 mL (i.v./i.m.) F Diphenhidramin HCl inj 10mg/mL (generik)

6
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

b. inj. 10 mg/mL, vial 10 mL (i.v.i,m.) Recodryl (PT. Global Multi Pharalab)


3 Epinefrin (adrenalin)
a. inj 0,1%, ampul 2 mL (i.v./i.m./s.k.) F Epinefrin 0.1% inj (generik)
4 Klorfeniramin
a. tab 4 mg F Chlorpheniramin Maleat 4mg (generik)
CTM PIM
Alleron (PT. Megah Esa Farma)
5 Loratadin
a. tab 1 0 mg F Loratadin 10 mg tab (generik)
6 Cetirizin
a. tab 10 mg F Cetirisin 10 mg tab. (generik)
Ozen tab. (PT. Pharos)
b. sir 5 mg/5 mL, botol 60 mL F Cetirisin sir 5mg/5mL(generik)
Ozen sir (PT. Pharos)
Lerzin syr (PT. Ifars)
c. sir 10 mg/ mL, botol 10 mL Ozen drop (Pt. Pharos)
7 Hidroksizin
a. tab 25 mg NF Bestalin tab. (PT. Lapi Laboratories)
8 Triprolidine + Pseudoefedrin
a. Tab. Triprolidin 2.5 mg + Pseudoefedrin HCl 60 mg NF Tremenza tab. (PT. Sanbe Farma)
b. Sir. Triprolidin 1.25 mg + Pseudoefedrin 30 mg / 5 mL , botol 60 mL NF Tremenza sir. (PT.Sanbe Farma)
9 Loratadin + Pseudoefedrin
a. kaps. Lepas lambat Loratadin 5 mg + Pseudoefedrin HCl 60 mg NF Rhinos SR (PT. Dexa Medica)
10 Siproheptadin HCl
a. tab 4 mg NF Heptasan tab. (PT. Sanbe Farma)

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN


4.1 KHUSUS
1 Atropin

7
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. inj 0,25 mg/mL, ampul 2mL F Atropin Sulfas 0.25mg/mL (generik)


2 Efedrin
a. inj 50mg/mL, ampul 2mL F Ephedrin 50mg/mL inj (generik)
Vasodrin 50mg/mL inj (PT. Mahakam Beta F)
4.2 UMUM
1 Karbon aktif
a. tab. 0.5 g F Norit (PT. Eagle)

5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1 Diazepam
a. inj i.v. 5 mg/mL , ampul 2 mL (i.v) F Valisanbe inj. (PT. Sanbe Farma)
b. lar rektal 5 mg/2,5 mL F Stesolid rectal tube 5mg (PT.Actavis)
c. lar rektal 10 mg/2,5mL F Stesolid rectal tube 10mg (PT. Actavis)
2 Fenitoin Na
a. kaps. 100mg F Phenytoin 100mg kaps. (PT. Ika Pharmindo)
3 Fenobarbital
a. tab. 30 mg F Phenobarbital tab 30 mg (generik)
b.tab 100mg F Phenobarbital tab100 mg (generik)
4 Gabapentin
a. kaps. 100mg F Gabapentin 100 mg kaps. (generik)
Gabexal 100 mg kaps (PT.
b. kaps. 300mg F Gabapentin 300 mg kaps. (generik)
Tineuron 300mg kaps. (PT. Lapi laboratories)
5 Karbamazepin
a. tab. 200 mg F Karbamazepin 200 mg (generik)
Bamgetol 200mg (PT. Mersifarma)
6 Magnesium Sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklamsia dan eklamsia. Tidak
digunakan untuk kejang yang lainnya

8
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. inj 20%, botol 25mL F MgSO4 20 Otsu (PT. Otsuka)


b. inj 40%, botol 25mL F MgSO4 40 Otsu (PT. Otsuka)
8 Valproat
a. tab 500 mg F Valproat 500mg tab. (generik)
b. sir. 250mg/5 mL F Sodium Valproat syr (generik)
Ikalep sir (PT. Ikapharmindo)
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol
a. tab 400 mg F Albendazol 400mg tab. (generik)
2 Pirantel pamoat
a. tab 125 mg F Pirantel Pamoat 125 mg tab (generik)
b. tab 250 mg F Combantrin 250 mg tab. (PT. Combiphar)
c. susp 125 mg/5 mL F Combantrin susp (PT. Combiphar)

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
6.2.1.1 Golongan Penisilin
1 Amoxcicilin
a. tab 250 mg F Amoxicilin 250mg tab (generik)
Amoxsan disp tab (PT. Sanbe Farma)
b. tab 500 mg F Amoxicilin 500 mg tab (generik)
Lapimox 500mg tab. (PT. Lapi Laboratories)
c. sir kering 125 mg/5 mL, botol 60 mL F Amoxicilin dry sir 125mg/5mL (generik)
Amoxsan dry sir (PT. Sanbe Farma)
Yusimox dry sir (PT. Graha Farma)
d. sir kering 250 mg/ mL, botol 60 mL F Amoxicilin sir kering 250mg/5mL (generik)
Amoxsan Forte dry sir (PT.Sanbe Farma)

9
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

e. sir kering drop 100 mg/mL, botol 10 mL F Amoxicilin drop (generik)


Amoxsan drop PT. Sanbe Farma)
f. serbuk kering Inj 1 gram/ vial NF Amoxsan inj 1 g (PT. Sanbe Farma)
2 Amoxcicilin + Klavulanat
a. tab 500 mg + 125 mg NF Co Amoxiclav 625mg (generik)
Aclam 500 mg (PT. Lapi Laboratories)
3 Ampisilin
a. inj 1g/vial F Ampisilin 1 g inj (generik)

6.2.1.2 Golongan Sefalosporin


1 Cefadroksil
a. kaps. 250 mg F Cefadroxyl 250 mg kaps. (generik)
b. kaps. 500 mg F Cefadroxyl 500 mg kaps. (generik)
Lapicef 500 mg kaps. (PT. Lapi Laboratories)
Cefat 500 mg kaps (PT. Sanbe Farma)
c. sir kering 125mg/5mL F Cefadroxyl sir. Kering 125mg/5ml (generik)
Valos dry sir (PT. Mahakam Beta Farma)
d. sir kering 250 mg/ mL Cefadrxyl sir. Kering 250mg/5mL (generik)
Valos 250 dry sir (PT. Mahakam Beta Farma)
2 Cefixime
a. kap 100 mg F Cefixim 100 mg kaps. (generik)
Cefila 100mg kaps. (PT. Lapi Laboratories)
b. kap 200mg F Cefixim200mg kaps. (generik)
c. sir kering 100 mg/ 5mL Cefixim sir. Kering 100mg/5mL (generik)
Cefila dry sir (PT. Lapi Laboratories)
3 Sefoperazon
a. serb inj 1 g/vial F Cefoperazon 1 g inj (generik)
Cepraz 1 g inj. (PT. Lapi Laboratories)
4 Seftriaksone

10
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. serb inj 1 g/vial F Ceftriaxon 1 g inj. (generik)


Cefxon 1 g inj (PT. Lapi Laboratories)
5 Sefotaksime
a. serb inj 1 g/vial F Cefotaxim 1 g inj. (generik)
Lapixime 1 g inj. (PT. Lapi Laboratories)

6.2.2 Antibakteri Lain


6.2.2.1 Tetrasiklin
1 Doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak < 6 th dan ibu hamil dan menyusui
a. kaps 100 mg F Doxyciclin 100mg kaps. (generik)
2 Tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak < 6 th dan ibu hamil dan menyusui
a. kaps 500 mg (HCl) F Tetrasiklin 500mg kaps. (generik)

6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
a. kaps 250 mg F Kloramfenikol 250mg kaps (generik)
Colsansetine 250 mg kaps (PT. Sanbe Farma)
b. susp 125 mg/5 mL F Kloramfenikol 125mg/5mL (generik)
Colsansetine sir (PT. Sanbe Farma)
c. inj 1 g /vial F Kloramfenicol 1 gr/ inj (generik)
Colsansetine 1 gr inj (PT. Sanbe Farma)
2 Tiamfenikol
a. Kaps 500 mg NF Tiamfenikol 500 mg kaps. (generik)

6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol kombinasi
a. tab kombinasi sulfametoksazol 400mg+trimetropim 80mg F Sanprima tablet (PT. Sanbe Farma)

11
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Ottoprim tablet (PT. Otto Pharmaceutical)


b. tab kombinasi sulfametoksazol 800mg+trimetropim 160mg F Sanprima Forte tablet (PT. Sanbe Farma)
Primadex Forte tablet (PT. Dexa Medica)
c. susp. Kombinasi Sulfametoksazol 200mg+trimetoprim 40mg tiap 5 mL, botol 60mL F Kotrimoksazol syr (generik)
Sanprima Syr (PT. Sanbe Farma)

6.2.2.4 Makrolid
1 azytromisin
a. tab. 500 mg F Azytromisin 500mg tab (generik)
2 eritromisin
a. tab. 500 mg F Eritromicin 500mg (generik)
F Erysanbe Forte (PT. Sanbe Farma)
b. sir. Kering 200mg/5 mL. botol 60 mL F Eryra dry syr (PT. Rama Emerald Multi S)
Erysanbe dry sir (PT. Sanbe Farma)
3 klindamisin
a. kaps. 300mg F Clindamisin 300mg kaps. (generik)
b. kaps. 150 mg Clindamisin 150mg kaps. (generik)
4 spiramisin
dapat digunakan untuk kasus toxoplasmosis pada kehamilan
a. tab 500mg F Spyramicin 500mg tab. (generik)

6.2.2.5 Aminoglikosida
1 gentamisin
a. salep 0.1% F Gentamisin 0,1% zalp 5gr (generik)
Ikagen oint 10gr (PT. Ika Pharmindo)
Genoint zalp 15gr (PT. Erela)
b. krim 0.1 % 10 gr Ikagen krim (PT. Ika Pharmindo)
c. inj 10mg/mL Sagestam inj (PT. Sanbe Farma)
2 Kanamisin

12
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. inj. 1 gr F Kanamisin inj (PT. Meiji)

6.2.2.6 Kuinolon
1 Levofloksasin
a. tab 500 mg F Levofloxacin 500mg tab (generik)
b. inf 5mg/mL F Levofloxacin inf. 5mg/mL (generik)
2 siprofloksasin
a. tab 500 mg F Ciprofloxacin 500mg tab. (generik)
Lapiflox (PT. Lapi Laboratories)
b. infus 2mg/mL, botol 100 mL F Ciprofloxacin 2mg/mL inf. (generik)
3 Ofloksasin
a. tab 400mg F Ofloxacin 400mg tab. (generik)

6.2.2.7 Lain-lain
1 metronidazol
a. kapl 500 mg F Metronidazol 500mg (generik)
Grafazol 500mg (PT. Graha Farma)
b.susp 125 mg/5 mL F Flagyl susp (PT. Aventis)
c. infus 5mg/mL F Metronidazol inf 5mg/mL (generik)
Trichodazol inf 5mg/mL (PT. Sanbe Farma)
d. ovula 500mg F Flagyl ovula (PT. Aventis)
e. kombinasi metronidazol 500 mg + nystatin 100.000 IU ovula NF Trichostatic Ovula (PT. Pharos)

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS


6.3.1 Antilepra
1 rifampisin
a. kapl 450 mg F Rifampisin 450mg kapl. (generik)
b. kapl 600 mg F Rifampisin 600mg kapl. (generik)

13
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

6.3.2 Antituberkulosis
1 isoniazid
a. tab 300 mg F Isoniazid 300 mg tab (generik)
2 rifampisisn
a. kapl 450 mg F Rifampisin 450mg tab (generik)
b. kapl 600 mg F Rifampisin 600mg tab (generik)
3 tablet kombinasi
a. tab. isoniazid 400 mg + vit B6 10mg NF Kapedoxin tab (PT. Erlimpex)
4 ethambutol
tab 500 mg F Ethambutol 500mg tab (generik)

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih


1 asam pipemidat
a. kaps 400 mg F Urinter (PT. Interbath)
Urotractin (PT. Sanbe Farma)

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi, sistemik
1 flukonazol
a. kaps 150 mg F Fluconazol 150mg kapl.( generik)
Zemyc 150mg (PT. Pharos)
2 griseofulin
a .tab 500mg F Griseofulvin 500mg tab (generik)
3 Itrakonazol
a. tab. 100mg NF Itraconazol 100mg tab (generik)
4 ketokonazol
a. tab. 200mg F Ketokonazol 200mg tab. (generik)
5 nistatin
a. susp. 100.000 IU/mL F Nystatin drop 100.000IU/mL (generik)

14
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Nymico drop (PT. Sanbe Farma)

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis
1 metronidazol
a. kapl 500 mg F Metronidazol 500mg (generik)
Grafazol 500mg (PT. Graha Farma)
b.susp 125 mg/5 mL F Flagyl susp (PT. Sanovi Aventis)
Farizol susp (PT. Ifars Pharmaceutical)
c. infus 5mg/mL F Metronidazol inf 5mg/mL (generik)
Trichodazol inf 5mg/mL (PT. Sanbe Farma)
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
a. kaps 100 mg F Doxyciclin 100mg kaps. (generik)

6.5.2.2 Untuk Pengobatan


kuinin
a. tab. 222mg F Quinine HCl. tab. (generik)
primakuin
a. tab. 15 mg F Primakuin (generik)

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
a. tab 200 mg F Acyclovir 200mg tab. (generik)
b. tab 400 mg F Acyclovir 400mg tab. (generik)

7. ANTIMIGREN /VERTIGO

15
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
a. tab 10mg F Propanolol 10mg tab (generik)

7.1.2 SERANGAN AKUT


1 kombinasi Ergotamin 1 mg + Kafein 50mg F Ericaf tab (PT. Tempo Scan Pacific)
2 Flunarizin
a. tab 5mg NF Flunarizin 5mg tab. (generik)
Cevadil 5mg tab. (PT. Global Multi Pharmalab)
Silum 5mg tab (PT.Medikon)
b. tab 10mg NF Cevadil 10mg tab. (PT. Global Multi Pharmalab)

7.2. ANTIVERTIGO
1 betahistin mesilat
a. tab. 6mg F Betahistin mesilat 6mg tab (generik)
Mertigo tab (PT. Dexa Medica)
Vastigo tab (PT. Dexa Medica)

8. IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF


8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
a. tab. 0.5mg F Danason 0.5mg (PT. Hexpharm Jaya)
Grathazon 0.5mg (PT. Graha Farma)
b. inj. 5mg/mL, ampul 2mL F Dexametason 5mg/mL inj (generik)
2 medroksi progesteron asetat
a.
3 metilprednisolon
a. tab. 4 mg F Methylprednisolon 4mg tab. (generik)

16
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

b. tab. 8 mg NF Methylprednisolon 8mg tab. (generik)


c. tab 16 mg F Methylprednisolon 16mg tab.(generik)

8.2 IMUNOSUPRESAN
1 Metotreksat
a. tab 2.5mg F Metotreksat tab. 2.5mg (generik)

8.3 ANTIPARKINSON
1 kombinasi benserazid + levodopa
a. tab 25 mg + 100mg F Leparson tab (PT. Dexa Medica)
Levopar tab (PT.
2 kombinasi carbidopa + levodopa+entakapon
a. tab 25 mg + 100mg + 200 mg F Stalevo tab (PT. Novartis)
3 triheksifenidil
a. tab 2mg F Triheksifenidil 2 mg tab (generik)
Arkine tab (PT Pyridam)
Hexymer tab (PT. Mersifarma)
9 OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat
a. tab 0.4 mg Folavit 400mcg (PT. Sanbe Farma)
b. tab 1mg F Folic Acid 1mg tab (generik)
Anemolat 1mg tab (PT. Paphros)
2 Besi (II) dlm bentuk garam sulfat, fumarat
a. tab 300mg F Ferrous Sulphat 300mg (generik)
b. drop 15 mg/mL Ferriz drop (PT. Nicholas)
c. sir 15 mg/5mL Ferriz sir. (PT. Nicholas)
3 Kompleks Besi (III) hidroksida polimaltose (IPC) F
a. tablet kunyah 100 mg Maltofer tab. Chew (PT.Combiphar)

17
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

4 Besi Sukrosa ((low molecule feri sucrose)


a. inj 100mg/5mL F Venofer inj (PT. Combiphar)
5 sianokobalamin (vitamin B12)
a. tab 50 mcg F tab sianokobalamin (vitamin B12)

9.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI


1 asam traneksamat
a. tab sl. selaput 500mg F Asam Traneksamat 500mg tab (generik)
Plasminex 500mg tab. (PT. Sanbe Farma)
b. inj 50mg/mL, ampul 5mL F Asam Traneksamat 250mg inj (generik)
c. inj 100mg/mL, ampul 5mL F Asam Traneksamat 500mg inj(generik)
Plasminex 500mg inj. (PT. Sanbe Farma)

2 fitomenadion (vitamin K1)


a. tab salut 10 mg F Vitamin K tab (generik)
b. inj i.m. 2 mg/mL neonatus Phytomenadion 2 mg/ml inj (generik)
Neo K inj. (PT. Combiphar)
c. inj i.m. 10mg/mL F Phytomenadion 10mg/ml inj (generik)
3 heparin Na.
a. inj. 5000IU/mL, Lmp. 5 ml F Inviclot inj (PT. Fahrenheit)
4 heparin dialisat
a. oint. 20gr NF Thrombopob oint. (PT. Tunggal Idaman Abadi)

9.3 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH


1 Asetosal
tab 80 mg F Miniaspi 80mg tab. (PT. Mersifarma)
Aspilet 80 mg tab. chew (PT. Medifarma Lab.)
2 Klopidogrel

18
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

tab 75 mg F Clopidogrel 75mg tab (generik)

10 PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA


10.1 FRAKSI PLASMA
1 albumin serum normal (human albumin)
a. inj 5% F Plasbumin 5% (PT. Dipa Pharmalab)
b. inj 20% F Plasbumin 20% (PT. Dipa Pharmalab)
c. inj 25% F Plasbumin 25% (PT. Dipa Pharmalab)
10.2 PENGGANTI PLASMA
1 Dekstran 40
a. 10% dlm NaCl NF Otsutran L (PT. Otsuka)
2 hidroxyl ethyl starch
a. lar. Inf 6% F Widahes (PT. Widatra)
Fimahes (PT. Fima)

11 DIAGNOSTIK
11.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
11.1.1 GASTROINTESTINAL
1 barium sulfat
a. serb. 92 g/100g F N/A
b. susp. 2.2% F N/A
c. susp. 35% F N/A
d. susp 65% F N/A
2 iopamidol
a. 300-370 mg Iodium/mL F Iopamiro (PT. Dipa Pharmalab)

11.1.2 ULTRASOUND
1 galactose microparticle
a. 200-400mgmicropart/mL F Ultrasound Gel

19
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

11.2 LAIN-LAIN
1 KY Jelly
a. gel F KY jelly

12 ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN


12.1 ANTISEPTIK
1 alkohol
a. larutan 70% F Alkohol 70% 1 L (PT. Onemed)
Alkohol 70% 100mL (PT. Onemed)
b.swab Avico alkohol swab
2 hidrogen peroksida
a. cairan 3% F H2O2 3% RSMS
3 klorheksidin
a. lar 15% F N/A
b. lar. 4% NF One Scrub Bath and Shampo (PT. Onemed)
4 povidon iodin
a. lar 100 mg/ mL F Povidon Iodin 30mL (PT. Onemed)
Povidon Iodin 1000mL (PT. Onemed)
5 Kalium Permanganat
a. serbuk 5 g PK Serbuk (PT. Cito)
6 Polisekrulen Albothyl Concentrat (PT. Pharos)
7 Rivanol Rivanol 100 mL (PT. Onemed)

12.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70%
a. larutan 70% F Alkohol 70% 1 L (PT. Onemed)
2 kalsium hipoklorit
a. serbuk F Klorin serbuk (PT. Bratacho. Chem)

20
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

b. Klorin cair Bayclin


3 paraformaldehid
a. tablet 1 g F Formalin tablet (PT. Bratacho Chem.)
b. lar buffer 10% Formalin cair 10% (PT. Bratacho Chem.)

13 OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT


13.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Boraks Gliserin
a. lar 5 mL F Borax Glycerin (PT. Ciubros Farma)
2 Iodin Povidon
a. 1% obat kumur F Betadine Gargle (PT. Mahakam Beta F)
3 natrium hipoklorit
a. cairan konsentrat 5% diencerkan F N/A

13.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL


nistatin
a. susp 100.000 UI/mL F Nystatin drop (generik)
Nymico drop (PT. Sanbe Farma)

13.3 PREPARAT LAINNYA


1 Anestetik lokal gigi
a. kombinasi : lidocain HCl 2% + Epinefrin 1:80.000 F Pehacain inj (PT. Pharos)

2 etil klorida
a. spray 100mL F Ethyl Chloride (PT. Duta Kaisar)

3 lidokain
a. inj. 2 % F Lidocain inj (generik)

21
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

14 DIURETIK
1 furosemid F Furosemid 40 mg tab. (generik)
a. tab 40 mg F Furosemid 10mg/mL inj (generik)
b. inj i.v./i.m. 10 mg/mL Farsix inj (PT. Fahrenheit)
Uresix inj (PT. Sanbe Farma)
Diuvar inj (PT. Dipa)
2 hidroklortiazid F Hydroclorothizid 40 mg tab (generik)
a. tab 25 mg
3 manitol F Manitol 20% (Otsuka)
a. lar infus 20%
4 spironolacton F Sironolacton 25mg tab. (generik)
a. tab 25mg

15 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK


15.1 ANTIDIABETES
15.1.1 Antidiabetes, Oral
1 akarbose F Akarbose 50 mg tab (generik)
a. tab 50mg
2 glibenklamid F Glibenklamid 5 mg tab (generik)
a. tab 5 mg
3 glikuidon F Gliquidon 30 mg tab. (generik)
a. tab 30mg
4 glimepirid F Glimepirid 1 mg tab (generik)
a. tab 1mg F Glimepirid 2 mg tab (generik)
b. tab 2mg
5 metformin F Metformin 500mg tab (generik)
a. tab 500mg
15.1.2 Antidiabetes, Parenteral
1 Insulin Analog Aspart F Novorapid Flexpen (PT. Novo Nordisk)

22
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

100 IU/mL 3 cc
2 Insulin Analog Campur (Aspart + NPH) F Novomix Flexpen (PT. Novo Nordisk)
100 IU/mL 3 cc
3 Insulin Analog Campur (Lispro + NPH) F Humalog Mix 25 kwikpen (PT. El Lily)
100 IU/mL 3 cc F Humalog Mix 25 cartride (PT. El Lily)

4 Insulin Analog Detemir F Levemir Flexpen (PT. Novo Nordisk)


100 IU/mL 3 cc
5 Insulin Analog Glargine F Lantus SoloSTAR (PT. Sanovi Aventis)
penfll 100 IU/mL 3 mL
6 Insulin Analog Glulisin F Apidra SoloSTAR (PT. Sanovi Aventis)
100 IU/mL 3 cc
7 Insulin Analog Lispro F Humalog Kwikpeen (PT. El Lily)
100 IU/mL 3 cc

15.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS


15.2.1 Androgen
1 testosteron
a. inj 250 mg/mL F Sustanon inj (PT. Organon)
15.2.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
a. tab 0,625 mg F Esthero
2 etinilestradiol
a. tab 0,05 mg F Lynoral 0.05 mg (PT. Organon)
b. tab 0,5 mg F Lynoral 0.5mg (PT. Organon)
15.2.3 Progestogen
1 micronized progesteron NF Utrogestan 100 (PT. Lapi Laboratories)
a. tab 100mg NF Utrogestan 200 (PT. Lapi Laboratories)
b. tab 200mg

23
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

2 noretisteron
a. tab 5 mg F Primolut N (PT. Bayer)
Regumen (PT. Sanbe Farma)
15.2.4 Kontraseptik
15.2.4.1 Kontraseptik, Oral
1 kombinasi : levonogestres + etinilestradiol
a. tab. 50 mcg + 30 mcg F Microgynon (PT. Bayer)
15.2.4.2 Kontraseptik, Parenteral
1 medroksi progesteron asetat
a. inj 150mg F Depoprogestin (PT. Harsen)
2 kombinasi : medroksi progesteron asetat + estradio sipionat
a. ijn 25mg+5mg, vial 0.5mL F Cyclofem (PT. Tunggal Idaman Abadi)

15.2.4.3 Kontraseptik, AKDR (IUD)


1 copper T F Copper T

2 Nova T Nova T (PT. Bayer)

15.2.4.4 Kontraseptik, Implan


1 levonorgestrel
a. implan 2 rods 75 mg (3-4 tahun) F Andalan
15.2.5 Lain-lain
1 klomifen sitrat
a. tab 50mg F Genoclom tab (PT. Lapi Laboratories)

15.3 ANTITIROID
1 Karbimazol
a. tab 5 mg F Neo-Mercazol (PT. Nicholas)
2 propiltiourasil F Propiltiourasil 100mg tab (generik)

24
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

b. tab 100 mg
15.4 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
a. tab 0.5 mg F Dexamethazon 0.5 mg tab (generik)
Danason tab. (PT. Hexpharm)
Grathazon (PT. Graha Farma)
b. inj 5 mg/ mL F Dexamethazon 5 mg/mL inj(generik)
2 metilprednisolon F Methylprednisolon 4 mg tab.(generik)
a. tab 4 mg F Methylprednisolon 8 mg tab.(generik)
b. tab 8mg F Methylprednisolon 16 mg tab.(generik)
c. tab 16mg F Methylprednisolon 125 mg inj.(generik)
d. inj 125mg / vial
3 prednison F Prednison tab (generik)
a. tab 5 mg
4 triamsinolon
a. inj 10mg/mL F Trilac inj (PT. Novell)
b. salep oral base 0.1% 5g NF Bufacomb oral base
c. tab 4 mg NF Triamcinolon 4mg tab (generik)

16 OBAT KARDIOVASKULER
16.1 ANTIANGINA
1 amlodipin F Amlodipin 5 mg tab (generik)
a. tab 5 mg
2 diltiazem F Diltiazem 30 mg tab (generik))
a. tab. 30 mg
3 isosorbid dinitrat F Isosorbid dinitrat 5 mg tab (generik)
a. tab sublingual 5 mg Farsorbid 5mg tab (PT. Fahrenheit)

16.2 ANTIARITMIA

25
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

1 amiodaron
a. tab 200 mg F Tiaryt (PT. Fahrenheit)
b. inj. 50 mg/mL F Cordaron inj (PT. Sanofi Aventis)
2 digoksin
a. tab 0.25mg F Digoxin 0.25mg tab (generik)
b. inj 0.25 mg/mL (generik) F Digoxin inj 0.25 mg/mL (generik)
3 diltiazem
a. serb inj 50 mg F Diltiazem inj 50mg (generik)
4 lidokain
a. inj 100mg/mL F Lidocain inj (generik)
5 propranolol
a.inj 10mg/mL F Propanolol inj (generik)

16.3 ANTIHIPERTENSI
16.3.1 GOLONGAN ACE INHIBITOR
1 kaptopril
a. tab. 12.5 mg F Kaptopril 12.5mg tab (generik)
b. tab. 25 mg F Kaptopril 25mg tab (generik)
2 lisinopril
a. tab. 5 mg F Lisinopril 5 mg tab (generik)
b. tab. 10 mg F Lisinopril 10 mg tab (generik)

16.3.2 GOLONGAN BETA BLOCKER


1 bisoprolol
a. tab 2.5 mg F Concor 2.5 mg tab (PT. Merc)
b. tab. 5 mg F Bisoprool 5 mg tab (generik)
2 propanolol
a. tab 10 mg F Propanolol 10 mg tab (generik)
b. tab 40 mg F Propanolol 40 mg tab (generik)

26
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

16.3.3 GOLONGAN CA CHANNEL BLOCKER


1 amLodipin
a. tab 5 mg F Amlodipin 5 mg tab (generik)
b. tab 10 mg F Amlodipin 10 mg tab (generik)
2 diltiazem
a. tab 30 mg F Diltiazem 30 mg tab (generik)
3 nifedipin
a. tab 10 mg F Nifedipin 10 mg tab (generik)

16.3.4 GOLONGAN ANGIOTENSIN II ANTAGONIST


1 Irbesartan
a. tab 150 mg F Irbesartan 150 mg tab ( generik)
b. tab 300 mg F irbesartan 300 mg tab ( generik)
2 kandesartan
a. tab 8 mg F Candesartan 8 mg tab (generik)
b. tab 16 mg F Candesartan 16 mg tab (generik)
3 valsartan
a. tab 80 mg F Valsartan 80 mg tab (generik)
Valesco 80 mg tab (PT. Escolab)
b. tab 160 mg F Valsartan 160 mg tab (generik)
Valesco 160 mg tab (PT. Escolab)
16.3.5 GOLONGAN LAIN-LAIN
1 klonidin
a. tab. 0.15 mg F Klonidin 0.15mg tab (generik)
2 metildopa
a. tab. 0.15 mg F Dopamet (PT. Actavis)

16.4 ANTIAGREGASI PLATELET

27
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

1 asam asetilsalisilat (asetosal)


a. tab. 80 mg F Aspilet (PT. Medifarma Laboratories)
Miniaspi (PT. Mersifarma)
2 klopidogrel
a. tab. 75 mg F Clopidogrel 75 mg tab (generik)

16.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG


1 bisoprolol
a. tab 2.5 mg F Concor tab (PT. Merc)
b. tab 0.5 mg F Bisoprolol 5mg tab (generik)
2 digoksin
a. tab 0.25 mg F Digoksin 0.25 mg (generik)
3 furosemid
a. tab 40 mg F Furosemid 40 mg tab (generik)
b. inj i.v./i.m. 10 mg/mL F Furosemid 10 mg/mL inj (generik)
Farsix inj (PT. Fahrenheit)
4 kaptopril
a. tab 12.5mg F Catopril 12.5 mg tab (generik)
b. tab 25 mg F Catopril 25 mg tab (generik)
5 spironolakton
a. tab 25mg F Spironlakton 25 mg tab. (generik)

16.6 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS


16.6.1 Inotropik
1 dobutamin
a. inj 50 mg/mL, ampul 5 mL F Doburan 50mg/mL inj (PT. Dipa Pharmalab I)
2 dopamin
inj 40mg/mL, ampul 5 mL F Udopa 40 mg inj (PT. Dipa Pharmalab I)

28
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

16.6.2 Vasokonstriktor
1 efedrin HCl
a. inj 50 mg/mL F Efedrin HCl inj (generik)
Vasodrin inj (PT Mahakam Beta Farma)
2 epinefrin (adrenalin)
a. inj iv 0.1% F Epinefrin inj (generik)
3 norepinefrin
a. inj i.v. 1mg/mL, ampul 4 mL F Raivas inj (PT. Dexa Medica)

16.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Atorvastatin
a. tab 10 mg F Atorvastatin 10 mg (generik)
2 gemfibrozil
a. tab 300 mg F Gemfibrozil 300mg kaps (generik)
3 simvastatin
a. tab 10 mg F Simvastatin 10 mg tab (generik)
b. tab 20mg F Simvastatin 20 mg tab (generik)

16.8 VASODILATOR
1 Flunarizin
a. tab 5 mg NF Flunarisin 5 mg tab (generik)
Cevadil 5 mg (PT GMP)
Unalium 5 mg (PT. Guardian)
b. tab 10 mg NF Cevadil 10 mg (PT. GMP)
2 Sitikolin
a. tab 500mg NF Citicholin 500 mg tab (generik)
b. tab 1000 mg NF Citicholin 1000 mg tab (generik)
c. inj 250mg/ampul NF Citicholin 250 mg inj (generik)
d. inj 500mg/ampul NF Citicholin 500 mg inj (generik)

29
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Neuciti in (PT. Lapi Laboratories)

17 OBAT TOPIKAL untuk KULIT


17.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat
a. krim 0.01% F Reviderm 0.01% krim (PT. SDM)
b. krim 0.02% F Reviderm 0.02% krim (PT. SDM)
c. krim 0.05% Vitacid 0.05% krim (PT. SDM)
d. krim 0.1% Vitacid 0.1% krim (PT. SDM)
c. solutio 30mL NF Vitacid lotion (PT. SDM)
2 adapalen
a. gel NF Evalen gel (PT. Ferron)
3 benzoil Peroksid
a. krim 2% NF Benzolac Cl cr (PT.SDM)
4 nikotinamid
a. gel 1 %, tube 15 gr NF Niacef gel (PT. Ferron)

17.2 ANTIBAKTERI
1 asam fucidat
a. krim 2% F Afucid krim (PT. Ferron)
2 eritromisin
a. krim 2% NF Erymed cr (PT. SDM)
b. solusio Erymed sol (PT. SDM)
3 gentamisin
a. krim NF Gentamisin krim (generik)
Ikagen krim (PT. Ikapharmindo)
b. oint. NF Gentamisin oint (generik)
Genoint (PT. Erela)
Ikagen oint (PT. Ikapharmindo)

30
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

3 Klindamisin
a. gel 1% NF Mediklin gel (PT. SDM)
b. solusio Mediklin sol. (PT.SDM)
4 kloramfenikol
a. krim 2% F Kalmicetin krim (PT. Kalbe Farma)
5 perak sulfadiazin
a. krim 2% F Burnazin (PT. Darya Varia)
6 Mupirosin
a. krim 2% NF Mupirosin krim (generik)
Bactoderm krim (PT. Ika Pharmindo)

17.3 ANTI FUNGI


1 ketokonazol
a. krim 2% F Ketokonazol krim (generik)
Ketomed krim (PT. SDM)
b. scalp sol. F Ketomed SS (PT. SDM)
2 mikonazol
a. krim 2% F Miconazol krim (generik)
3 Mikonazol Nitrat + Seng Oksida
a. salep 2% + 150 mg NF Zolagel diapers (PT. GMP)
4 nistatin
a. tab vagina 100.000 UI F Nistatin 100.000 tab vagina (generik)
5 Terbinafin
a. oint F Termisil (PT. Ferron)

17.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK


1 betamethason
a. krim F Betason krim (PT. Kimia Farma)
2 betamethason +neomisin

31
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. krim NF Betason N krim (PT. Kimia Farma)


3 desoksimetason
a. krim 0.25% F Desoxyn (PT. Pharos)
b. oint 0.25% F Inersom oint (PT. Interbat)
3 desonid
a. krim NF Desolex krim (PT. SDM)
b. oint Desolex oint (PT. SDM)
4 desonide + neomisin
a. krim NF Desolex N krim (PT. SDM)
5 flusinolon asetonid
a. krim F Dermasolon krim (PT. Ika Pharmindo)
6 hidrokortison
a. krim 2.5% F Hydrocortison 2.5% krim (generik)
7 kalamin
a. lotion F Caladin lot (PT. Galenium)
8 klobetasol propionat
a krim NF Forderm cr (PT. Ferron)
Ikaderm cr (PT. Ikapharmindo)
Kloderma cr (PT. SDM)
b. oint NF Ikaderm oint (PT. Ikapharmindo)
Kloderma oint (PT. SDM)
9 kloramfenikol+hydrocortison
a. krim NF Chloramfecort krim (PT Kimia Farma)
10 kloramfenikol+prednisolon
a. krim NF Chloramfecort H krim (PT Kimia Farma)
11 momethason furoat
a. krim 0.1% F Mometason furoat krim (generik)
Dermovel krim (PT.Ferron)
12 triamsinolon asetonid

32
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a.oint. oral base NF Bufacomb in ora base (PT. Bufa Aneka)


b. inj NF Trilac inj (PT. Novell)

17.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS


1 permetrin
a. krim 1%, tube 10 gr, tube 30 g F Scabimite krim (PT. Galenium)

17.6 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK


1 asam salisilat
a. serbuk F N/A
2 urea
a. krim 10%, tube 40 gr Carmed 10% (PT. SDM)
b. krim 20%, tube 40% Carmed 20% (PT. SDM)

17.7 ANTI VIRUS


1 Asiklovir
a. krim F Acyclovir krim (generik)

17.8 LAIN LAIN


1 alium cefa extract
a. gel 20 gr NF Mederma (PT. Merz)
2 asam allfa hidroksi
a. lotion AHA 10, botol 200 mL NF Neostrata Ultra Smoothing Lotion (PT Darya V)
b. krim AHA 10 dengan SPF 20, tube 40mg NF Neostrata Ultra Daytime Smoothing Cr (PT Darya V)
3 asam polihidroksi
a. krimPHA 10 dengan SPF 23, tube 40 gr NF Neostrata Daytime Protection Cr (PT. Darya Varia)
4 bedak salisil
a. bedak 60 gr F Nelco salycil (PT. Nelco)

33
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

5 hidrokuinon + tretinoin + fluocinolone acetonide


a. krim NF Refaquin (PT. SDM)
6 tabir surya
a. lotion SPF 30, botol 100 mL NF Parasol lotion (PT. SDM)
b. krim SPF 30, tube 30mg NF Acanthe (PT. Ferron)
7 pelembab
a. lotion tube 200mL NF Noroid Lotion (PT. Soho Global Health)
b. lotion botol 200mL NF Physiogel (PT. Glaxo Wellcome Indonesia)

18 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN LAIN


18.1 ORAL
1 Garam oralit, kombinasi
a. serbuk untuk 200 mL lar F Oralit (generik)
2 kalium klorida
a. tab. Lepas lambat 600 mg F KSR (PT. Merck)
Renapar tab (PT. Fahrenheith)
3 kalium aspartat
a. tab. Sal. Selaput 300 mg F Kalipar tab. (PT. Tempo Scan Pacific)
Aspar K (PT. Tanabe Indonesia)

18.2 PARENTERAL
1 asam amino rantai cabang
a. larutan inf. 500 mL F Aminoleban inf. (PT Otsuka)
2 asam amino + elektrolid + glukosa
a. larutan inf. 500 mL F Aminofluid inf. (PT. Otsuka)
2 dekstrosa / glukosa
a. larutan 5%, botol 500mL F glukosa 5% widatra (PT. Widatra Bakti)
D5% infus otsu (PT. Otsuka)
b. larutan 10%, botol 500mL F D10% infus otsu (PT. Otsuka)

34
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

c. larutan 40%, botol 25 mL F D40% otsu (PT. Otsuka)


3 Larutan kombinasi (dlm 1liter): Natrium 38,5 mek, F KA-EN 1B (PT. Otsuka)
Cl 38,5 mek, glukosa 37,5 g, botol 500mL
4 Larutan kombinasi (dlm 1liter): Natrium 50 mek, F KA-EN 3B (PT. Otsuka)
20 mek, Cl 50 mek, laktat 20 mek, glukosa 27 g, botol 500mL
5 Larutan kombinasi (dlm 1liter): Natrium 60 mek F KA-EN 3A (PT. Otsuka)
K 10 mek, Cl 50 mek, laktat 20 mek, glukosa 27 g, botol 5
6 NaCl
a. larutan inf. 0.9%, 100mL F NaCl 0,9% piggy bag (PT. Otsuka)
b. larutan inf. 0.9%, botol 500mL F NaCl 0.9% 500 mL Widatra (PT. Widatra Bakti)
NaCl 0,9% 500mL Otsuka (PT. Otsuka)
Ecosol (PT. B Braun)
c. larutan inf. 0.9%, botol 1000mL F NaCl 0.9% 1000 mL Widatra (PT. Widatra Bakti)
7 ringer laktat
a. larutan inf. 500mL F Ringer Lactate Otsuka (PT. Otsuka)
Ringer Lactate Widatra (PT. Widatra Bakti)

8 Ringer Asetat
a. larutan inf. 500 mL F Asering Otsuka (PT. Otsuka)

18.3 LAIN LAIN


1 air untuk injeksi
a. inj 25 mL F Sterile Water for Inj 25 mL (PT. Otsuka)
2 air untuk irigasi
a. inf. 1000mL F Sterile Water fir Irrig 1000mL (PT. Otsuka)
3 manitol
a. inf. 250 mL F Manitol 20 250mL (PT. Otsuka)

19 OBAT untuk MATA

35
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

19.1 TOPIKAL
19.1.1 ANTI INFEKSI dan ANTISEPTIK
1 acyclovir
a. salep mata 3.5gr Cendo Hervis salep mata 3.5gr (PT. Cendo)
2 gentamisin
a. tetes mata 0.3% F Cendo Genta 0.3% 5ml TM (PT. Cendo)
b. tetes mata 1% Cendo Genta 1% 5ml TM (PT. Cendo)
c.salep mata 0.3% Cendo Genta 0.3% 3gr ZM (PT. Cendo)
2 kloramfenikol
a. tetes mata 0.25% F Erlamycetin Tetes Mata (PT. Erela)
b. tetes mata 5% Cendo Fenicol 0.5% TM 5 ml (PT. Cendo)
c. salep mata 1% F Erlamycetin Salep Mata (PT. Erela)
3 levofloxacin
a. tetes mata 5 mg Cendo LFX 5ml TM (PT. Cendo)
19.1.2 ANTI INFEKSI dan ANTISEPTIK dengan KORTIKOSTEROID
1 kloramfenikol + hidrokortison asetat
a. tetes mata 1%+0.5% NF Cendomycos Tetes Mata (PT. Cendo)
b. salep mata
2 Neomisin + Polimiksin + Deksametason
a. tetes mata NF Alletrol comp. TM (PT. GMP)
Cendo Xytrol TM (PT. Cendo)
b. salep mata NF Cendo Xytrol ZM (PT. Cendo)
3 kloramfenikol+ dexamethason
a. tetes mata NF Erlamicetin plus (PT. Cendo)
4 oksitetrasiklin+hidrokortison
a. salep mata NF Terra Cotril eye oint. (PT. Pfizer)
5 tobramisin 3 mg, dexametason 1 mg
a. tetes mata Cendo Tobroson 5 ml TM (PT. Cendo)
6 ofloxacin

36
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. tetes mata 3mg Cendo Floxa TM (PT. Cendo)

19.1.3 ANTIGLAUKOMA
1 brinzolamid 1%
a. tetes mata 1% Azopt 5 ml TM
2 latanoprost 0.05 mg
a. tetes mata Cendo Glaophen TM (PT. Cendo)
3 timolol
a. tetes mata 0.25% Cendo Timol 0.25% TM (PT. Cendo)
b tetes mata 0.5% Cendo Timol 0.5% TM (PT. Cendo)
4 travoprost
a. tetes mata 0.004% Travatan 1.5 ml TM
19.1.4 DEKONGESTAN, ANESTETIK, ANTIINFLAMASI MATA
1 tetrakain HCl
a. tetes mata 0.5% F Cendo Pantocain 0.5% TM (PT. Cendo)
b. tetes mata 2% Cendo Pantocain 2% TM (PT. Cendo)

19.1.5 MIDRIATIKUM
1 atropin sulfat
a. tetes mata 1% Cendo Tropin 1% TM (PT. Cendo)
2 phenylephrin
a. tetes mata 10% Cendo Efrisel 10% TM (PT. Cendo)
3 tropicamid
a. tetes mata 1% Cendo Mydriatil 1% TM ( PT. Cendo)

19.1.6 MIOTIKUM
1 pilokarpin-HCl
a. tetes mata 2% Cendo Carpin TM (PT. Cendo)

37
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

19.1.7 PELUMAS MATA


1 Carboxymethyl Cellulose Sodium 5 mg
a. tetes mata NF Cendo Conver 5 ml TM (PT. Cendo)
2 Vitamin A palmitate 1000 IU, Oxymetazoline hydrochloride 0,25 mg, Hydroxypropyl Methylcellulose 5 mg
a. tetes mata NF Cendo Asthenof 5 ml TM (PT. Cendo)
3 Vitamin A Palmitate 1000 IU; zinc sulfate 0,2 mg; phenylephrine HCl 1,0 mg
a. tetes mata NF Cendo Augentonic 5ml TM (PT. Cendo)

19.1. LAIN-LAIN

1
CaCl2 anhidrat 0,075 gram, Kalium Iodida 0,075 gram, Natrium Tiosulfat 0,0075 gram, Fenilmerkuri nitrat 0,3 mg
a. tetes mata NF Cendo Catarlent TM (PT. Cendo)
2 Natrium klorida +Kalium klorida
a. tetes mata 8,664 mg+ 1,32 mg NF Cendo Lyteers (PT. Cendo)
3 Potasium Iodide, Sodium Iodide
a. tetes mata NF Cendo Vitrolenta TM (PT. Cendo)

19.2 SISTEMIK
1 Asetazolamid
a. tablet 250 mg F Glaucon (PT.Cendo)

20 URETOTONIK DAN RELAKSAN UTERUS


20.1 URETROTONIK
1 metilergometrin
a. tab 0.125 mg F Methylergometrin tab (generik)
b. inj 0.2mg/mL F Methylergometrin inj (generik)
Methergin inj
2 misoprostol
a. tab. 200mcg NF Noprostol (PT. Novell)

38
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

3 oksitosin
a. inj 10 IU/mL F Oxitocin inj (generik)

20.2 RELAKSAN UTERUS


1 Magnesium sulfat
a. inj 20%, botol 25mL F MgSO4 20% (PT. Otsuka)
b. inj 40%, botol 25mL F MgSO4 40% (PT. Otsuka)
2 Nifedipin
a. tab. 5 mg F Nifedipin 5 mg tab (generik)

20 PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
1 alprazolam
a. tab. 0.025mg F Alganax 0.25 (PT. Guardian)
b. tab 0.05mg F Alprazolam 0.5 mg tab (generik)
Alganax 0.5 (PT. Guardian)
2 diazepam
a. tab. 2 mg F Valisanbe 2mg (PT. Sanbe Farma)
b. tab. 5 mg F Valisanbe 5mg (PT. Sanbe Farma)
c. inj 10mg/mL, 2.5mL F Valisanbe inj (PT. Sanbe Farma)
d.lar. Rectal 5 mg/2.5mL F Stesolid rectal tube 5mg (PT. Actavis)
e.lar. Rectal 10 mg/2.5mL F Stesolid rectal tube 10mg (PT. actavis)

20.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
a. tab. 25 mg F Amitriptilin 25 mg tab (generik)

20.3 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol

39
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. tab 0.5 mg F Haloperidol 0.5mg tab (generik)


2 Klorpromasin
a. tab 25 mg F Clorpromazin 25 mg tab (generik)

21 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE


21.1 PENGHAMBAT NEUROMUSKULAR
1 Atrakurium besilat
a. inj. F Tracrium inj (PT. Abbot)
2 Eperison HCl
a. tab 50 mg F Eperison HCl 50 mg tab. (generik)
Forres tab (PT. Kalbe Farma)
3 Tizanidin
a. tab. 2 mg F Myores tab (PT. Mepropharm)

21.2 OBAT UNTUK MIASTENIA GRAVIS


Neostigmin metilsulfat
a. inj. 0.5 mg/mL F Prostigmin inj (PT. Combiphar)

22 OBAT untuk SALURAN CERNA,


22.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN
a. tab 500 mg F Antasida DOEN tab (generik)
b. susp. F Antasida DOEN susp (generik)
2 Alumunium hidroksida +Magnesium hidroksida +
Simeticone
a. tablet NF Dexanta (PT. Dexa Medica)
Hufamag plus (PT. Hufa)
b. suspensi Plantacid susp (PT. Kalbe Farma)
3 Alumunium hidroksida +Magnesium hidroksida +

40
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Metilpolisiloksan
a. tablet NF Myloxan tab (PT. Mecosin)
b. suspensi NF Gastrucid susp (PT. Nufarindo)
4 antasida, kombinasi dengan klordiazepoksid
a. tablet NF Sanmag tab (PT. Sanbe Farma)
5 omeprazol
a. kaps. 20 mg F Omeprazol 20 mg kaps. (generik)
b. inj. 40 mg/vial F Omeprazo 40 mg inj.(generik)
6 lansoprazol
a. kaps. 30mg F Lansoprazol 30 mg kaps (generik)
7 pantoprazol
a. tab . 20 mg F Pantoprazol 20 mg tab (generik)
Pepzol 20 mg tab (PT. Mahakam Beta Farma)
b. tab. 40 mg F Pepzol 40 mg tab (PT. Mahakam Beta Farma)
c. inj. 40 mg/ vial F Pantoprazol 40 mg inj (generik)
Topazol inj (PT. Lapi Laboratories)
8 ranitidin
a. tablet 150 mg F Ranitidin 150 mg tab (generik)
Hufadine tab (PT. Hufa)
b. inj. 25 mg/mL, ampul 2 mL F Ranitidin 25 mg/mL inj (generik)
Acran inj (PT. Sanbe Farma)
9 Simetidin
a. tab. 20 mg F Simetidin tab (generik)
Sanmetidin (PT. Sanbe Farma)
10 Sukralfat
a. Susp 500mg/5mL, botol 100mL F Sukralfat susp (generik)
Peptovell susp (PT. Novel)
Propepsa susp (PT. Guardian)
11 klordiazepoksid

41
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. tab. NF Braxidin tab (PT. Sanbe Farma)

22.2 ANTIEMETIK
1 dimenhidrinat
a. tablet 50 mg F Dimenhydrinat 50 mg tab (generik)
2 domperidon
a. tab. 10 mg F Vesperum tab (PT. Ifars)
b. suspensi 5 mg/5 mL, botol 60 mL F Vesperum susp. (PT. Ifars)
3 metoklopramid
a. tab.10 mg F Vosea tab. (PT. Graha Farma)
b. inj 10 mg/mL F Damaben inj (PT. Sanbe Farma)

4 ondansetron
a. tab. 4 mg F Ondansetron 4 mg tab (generik)
b. inj. 2mg/mL, ampul 2 mL F Ondansetron 2mg/mL inj (generik)
ODR 4 inj (PT. Lapi Laboratories)

22.3 ANTIHEMOROID
1 Benzocain+ ZnO+ Alukol
a. supp NF Superhoid supp (PT. Triman Pharmaceutical)
2 Bismuth subgliate+Hexachlorophene+Lignocaine+Zinc oxide
a. supp F Antihaemoroid supp (generik)
3 Fluokortolon pivalat + lidokain
a.supp 1 mg + 40 mg NF Ultraproct N supp (PT. Triasfarma Medika I)
b. salep 1 mg + 20 mg NF Ultraproct N krim (PT. Triasfarma Medika I)
4 Hesperidin
a. tablet NF Hesroid tab (PT. Mahakam Beta Farma)

22.4 ANTISPASMODIK

42
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

1 atropin sulfat
a. inj 0.25mg/mL, ampul 2 mL F Atropin sulfat inj (generik)
2 hiosin butilbromid
a. tab Buscopan tab (PT. Boehringer)
b. inj Gitas inj (PT. Interbat)
3 kombinasi hiosin butilbromid + parasetamol
a. tab. NF Gitas plus tab. (PT. Interbat)

22.5 OBAT untuk DIARE


1 atapulgit
a. tablet 600mg F New Diatab (PT. Medifarma Laboratories)
2 garam oralit, kombinasi
a. serbuk F Oralit (generik)
3 zinc sulfat
a. tablet dispersibel 20 mg F Zinc Sulphat tab dispersibel 20 mg (generik)
b. sir. 20mg/5 mL F Zircum Kid syr (PT. Meprofarm)
Orezinc syr (PT. Pharos)
4 Kombinasi : Kaolin , pektin
a. susp. F Neo Kaominal susp. (PT. Molex Ayus)
5 Loperamid HCl
a. tab. 2 mg F Gradilex (PT. Graha Farma)
Lodia (PT. Sanbe Farma)

22.6 KATARTIK
1 bisakodil
a. tab 5 mg F Dulcolac tab (PT. Boehringer Ingelhem)
b. supp. 5 mg F Dulcolac 5mg supp (PT. Boehringer Ingelhem)
c. supp. 10 mg F Dulcolac 10 mg supp (PT. Boehringer Ingelhem)
2 laktulosa

43
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a.sir. 3.335mg/5mL NF Lactulac sir (PT. Ikapharmindo)


3 Na-Lauril Sulfoasetat, Natrium sitrat, Sorbitol
a. enema NF Microlax gel (PT.Pharos)
4 Parafin + Glyserin
a. susp NF Laxadine susp (PT. Galenium)

22.7 LAIN-LAIN OBAT SALURAN CERNA


1 Lactobacillus acidophilus
a. serbuk NF Lacto B (PT. Novell)
L Bio (PT. Lapi Laboratories)
2 Kombinasi enzim saluran cerna
a . Kaps. NF Enzyplex (PT. Medifarma Laboratories)

23 OBAT untuk SALURAN NAPAS


23.1 ANTIASMA
1 aminofilin
a. tab 200 mg F Aminophylin 200mg tab (generik)
b. inj. 24mg/mL F Aminophylin24mg/mLinj (generik)
2 deksametason
a. tab 0.5 mg F Grathason 0.5 mg tab (generik)
Danason 0.5 mg tab (generik)
b. inj 5 mg/mL
3 Efedrin HCl
a. inj. 50mg/mL F Efedrin inj 50mg/mL (generik)
Vasodrin inj (PT. Mahakam Beta Farma)
4 epinefrin (adrenalin)
a. inj. 0.1% F Epinefrin 0.1% inj (generik)
5 salbutamol
a. tab 2 mg F Salbutamol 2 mg tab (generik)

44
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Lasal 2 mg kaps. (PT. Lapi Laboratories)


b. tab. 4 mg F Salbutamo 4 mg tab (generik)
Lasal 4 mg kaps. (PT. Lapi Laboratories)
c. sir 1 mg/ 5 mL F Salbutamol sir.(generik)
Lasal sir (PT. Lapi Laboratories)
d. lar. Respirator untuk nebuliser 2.5mg/2.5mL NF Ventolin nebulise (PT. Glaxo Smith Klein)
e. Inhaler 100mcg NF Ventolin inhaler (PT. Glaxo Smith Klein)
6 fenoterol HBr
a. MDI 100 mcg/puff F Berotec MDI (PT. Boehringer Ingelhem)
7 flutikason propionat
a. cairan inhalasi 0.5mg NF Flixotid nebulise (PT. Glaxo Smith K)
8 kombinasi : teofilin,salbutamol
a. tablet NF Teosal tab (PT. Dexa Medica)
9 Prokaterol
a. tab 25 mcg NF Meptin Mini tab (PT. Otsuka)
b. tab 50 mcg NF Meptin tab (PT. Otsuka)
c. sir 25mcg/mL NF Meptin sir. (PT. Otsuka)

23.2 ANTITUSIF
1 kodein
a. tab 10 mg F Kodein 10 mg tab. (generik)
2 kombinasi dextrometorphan
a. tab. Dextromethorphan 15mg+Parasetamol 500mg+CTM 2mg+PPA 12.5 mg NF Alpara tab (PT. Molex Ayus)

23.3 MUKOLITIK
1 ambroxol
a. tab. 30 mg F Ambroxol tab (generik)
Lapimuc tab (PT. Lapi Laboratories)
b. sir 15mg/5 mL F Ambroxol sir ( generik)

45
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Epexol sir (PT. Sanbe Farma)


c. sir15mg/mL F Limoxin drop (PT. Pharos)
2 acetylsistein
a. kaps. 200mg F Acetylsistein kaps (generik)
Nalytickaps. (PT. Mahakam Beta Farma)
b. sir. Kering NF Nalytic sir kering (PT. Mahakam Beta Farma)

23.4 EKSPEKTORAN
1 glyseril guaiakolat
a. tab 100 mg F Glyceryl guaiacolate tab (generik)
2 obat batuk hitam
a. sir NF OBH IKA sir (PT. Ikapharmindo)
3 Kombinasi antihistamin:
a. sir. Guafenesin, promethasin, ipecacuanhae NF Zenyrex sir (PT. Zenith Pharmaceutical)
b. sir. Guafenesin, oxomemasin NF Oxopect sir (PT. Mahakam Beta F)
c. tab. Acetaminophen 500mg, Ephedrin HCl 5mg, CTM 2mg, GG 50mg NF Hufagrip Forte (PT. Gratia Husada Farma)

23.5 KOMBINASI ANTITUSIF DAN EKSPEKTORAN


1 Dextrometorphan 10 mg + Glyceril Guaicolat 50 mg+PPA 12.5mg+CTM 1mg
a. tab NF Dextral tab. (PT. Molex Ayus)
2 Dextrometorphan +GG+Parasetamol+PPA +CTM
a. tab. Dextrometorphan 15mg+GG 50mg+Parasetamol 500mg+PPA 15mg+CTM 2mg NF Intunal F tab (PT. Meprofarm)
b. sir. Dextrometorphan 3.5mg+GG 50mg+Parasetamol 125mg+PPA 3.5mg+CTM 0.5mg NF Intunal F sir (PT. Meprofarm)

24 OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN


24.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 serum anti bisa ular
a.inj. i.m./i.v. F ABU Polivalen (Biofarma)
2 serum antitetanus (A.T.S)

46
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. inj. 1500 UI F Bio SAT (Biofarma)

24.2 VAKSIN
1 vaksine hepatitis B
a.inj. i.m. 0.5mL neonatus F Hepatitis B rekombinan (PT. Biofarma)
Engerix-B (PT. Glaxo Smith K)
2 vaksin BCG
a. inj. i.k. F BCG Vaccine (PT. Green Signal)
3 vaksin campak
a. inj. S.k. F Measles Vaccine (PT. Biofarma)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
a. inj. i.m. 0.5 mL Infanrix (PT. Glaxo Smith K)
5 vaksin jerap tetanus
a. inj. i.m. 0.5 mL F TT vaccine (PT. Biofarma)
6 vaksin anti polio
a. inj i.m F vaksin polio (PT. Biofarma)
imovax (PT. Sanofi Pasteur)
7 Vaksin Hepatitis A
a. inj. i.m. 720 UI/mL NF Havrix 720 junior (PT. Glaxo Smith K)
8 vaksin haemophylus influenzae type b (Hib)
a. inj. i.m.0.5mL NF Hiberix (PT. Glaxo Smith K)
9 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
a. inj. i.m. 0.5mL F Pentabio (PT. Biofarma)
10 vaksin kombinasi DPT-Hib-Polio
a. inj i.m. 0.5mL NF Pediacel (PT. Sanofi Pasteur)
infanrix IPV Hib (PT. Glaxo Smith K)
11 vaksin kombinasi DPT-Hib-Polio-HB
a. inj. i.m. 0.5mL NF infanrix hexa (PT. Glaxo Smith K)
12 vaksin kombinasi DPT-Hib

47
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. inj. i.m. 0.5mL NF Infanrix Hib (PT. Glaxo.Smith K)


13 vaksin MMR (measles, mumps & rubella)
a. inj. S.c. 0.5mL NF MMR II (PT. Merck)
Trimovax (PT. Glaxo Smith K)
14 Vaksin Pneumokokus
a. inj. 0.5mL NF Prevenar (PCV) (PT.Pfizer)
5 vaksin influenza
a. inj. 0.5mL NF Fluarix (PT. Glaxo Smith K)
6 vaksin tifoid
a. inj.i.m. 0.5mL NF Typherix (PT. Glaxo. Smith K)
7 vaksin varicella
a. inj. S.c. 0.5 mL NF Varilrix (PT. Glaxo Smith K)

25 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN


1 Kloramfenikol
a. tetes telinga 3% F Erlamycetin Tetes Telinga (PT. Erela)
2 hidrogen peroksida
a. lar 3% F Hydrogen Peroxida 3% (generik)
3 karbo gliserin
a. tetes telinga 10% F karbo gliserin (generik)

26 VITAMIN dan MINERAL


1 asam askorbat (vitamin C)
a. tab. 50 mg F vitamin C tab (generik)
b. inj 1 gr Sankorbin 1gr inj (PT. Sanbe Farma)
2 kalium aspartat
a. tab. 750 mg NF Aspar K (PT. Tanabe Indonesia)
b.tab K aspartat 300mg + Mg Aspartate 100mg NF Renapar (PT. Fahrenheit)
3 kalium klorida

48
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. tab 300 mg F KSR tab (PT. Merck)


4 kalsium laktat
a. tab 500mg F Calcium Lactat 500mg tab (generik)
Licokalk (PT. Berlico)
5 kalsium carbonat
a. tab 500 mg F Calos (PT. Fahrenheit)
6 Kalsium organik aquamin
a. susp setara kalsium 200mg/5mL NF Calnic susp. (PT. Gracia Pharmindo)
7 kalsium koral,soy germ, vit D3, vit K1, Zn, Boron
a. tab NF Calplex (PT. Mahakam Beta F)
Cal-95 (PT. Lapi Laboratories)
8 trikalsium fosfat + vitamin D
a. tab. Eff. Ca 200mg, vit C 25mg, vit D3 100UI, B6 20mg NF Cataro eff. (PT. Pyridam Farma)
9 kalsium sitrat + vitamin D
a. tablet NF Ossovit (PT. Interbat)
10 piridoksin (vitamin B6)
a. tab. 25mg FF vitamin B6 tab (generik)
11 tiamin (vitamin B1)
a. tab. 50 mg F vitamin B1 tab (generik)
12 vitamin B kompleks
a. tab F vitamin B komplex tab (generik)
13 Fursultiamin
a. inj 25mg/10mL NF Alinamin F inj (PT. Takeda Indonesia)
14 Vitamin A
a. tab. 6000UI F vitamin A tab (generik)
b. kaps. Lunak 200.000 UI F vitamin A kaps, lunak merah (generik)
15 vitamin E
a. tab 400 UI NF Santa E 400UI (PT. Sanbe Farma)
b. kaps. Lunak400 UI Nu enat (PT. Mega Lifescience)

49
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

16 Coenzym B-12
a. kaps 1 mg NF Cobazim kaps (PT. Interbat)
17
a. tab. Vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 250mcg NF Neurodex (PT. Dexa Medica)
Neurosanbe (PT. Sanbe Farma)
b. tab. Vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 5000mcg NF Neurosanbe 5000 (PT. Sanbe Farma)
c. inj. Vit B1 100mg, vit B6 200mg, vit B12 5000mcg NF Neurosanbe inj (PT. sanbe Farma)
18 Kombinasi Vit B1, Vit B6, Vit B12,Vit C,zink,kalsium, mineral
a.tab NF Becom Ce (PT. Sanbe Farma)
Megazing (PT. Lapi Laboratories)
Caviplex (PT. Mahakam Beta Farma)
Elkana tab (PT. Sanbe Farma)
b. sir Apialys sir (PT. Lapi Laboratories)
Elkana sir (PT. Sanbe Farma)
Elkana CL sir (PT. Sanbe Farma)
19 Kombinasi α-lipoic acid, β-caroten,vit C, Vit E,Zn, Se, Cr
a. tablet NF Seloxy AA (PT. Dexa Medica)
Univoxy (PT. Tropica Mas Pharmaceutical)
Neofer (PT. Mahakam Beta Farma)
20 Mekobalamin
a. kap 500mcg Mecobalamin 500mcg kaps (generik)
Lapibal 500 mcg kaps PT. Lapi Laboratories)
b. inj. 500mcg/mL Mecobalamin inj (generik)
Lapibal inj (PT. Lapi Laboratories)
Vitamin K1
a. tab 10 mg F Phytomenadione tab (generik)
b. inj 10 mg/mL F Phytomenadione 2ml inj (generik)
Neo-K inj
21 Vitamin, mineral, zat besi

50
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. tablet,kapsul NF Bionemi
Nerva Plus
Etabion
22 Vitamin, mineral, zat besi, DHA
a. kapsul lunak NF Promavit (PT. Lapi Laboratories)
b. tablet NF Prenatal DHA

27 LAIN-LAIN
1 ekstrak Ophiocephalus Striatus
a. kapsul NF Channa
2 Glucosamin
a. tab. 250mg NF Glucosamin 250mg (PT. Hexpharm Jaya)
b. tab. 500mg NF Glucosamin 500mg (PT. Medikon)
3 Glucosamin, kondroitin
a. tab NF Osteokom (PT. Lapi Laboratories)
4 Colostrum
a. susp NF Vistrum (PT. Pharos)
6 Coenzyme Q10
a. kapsul lunak NF Alerten (PT. Mega Lifesciences)
7 Anti Inflamatorry enzyme
a. kapsul serratiopeptidase, pancreatin, lecithin NF Nutriflam (PT. Tropica Mas Pharmaceutical)
9 Lepidium peruvianum Chacon
a. kaps. 600 mg NF Femona (PT. Setia Kawan abadi)
10 Hepatoprotector
a. Vitamin B1, vitamin B12, vitamin B6, vitamin B2,β karoten, dexpantenol, curcuminoid, ca gluconat syr NF Curvit syr (PT. Soho Global Health)
b.extract curcumae xantorrhizae rhizoma tablet NF Curcuma FCT (PT. Soho Global Health)
c. Silymarin, schizandrae, vitamin B12, Vitami B6, Vitamin E, Lechitin, Curcuma, Nicotinamide tab NF Livapro (PT. Novell Phrmaceutical Laboratories)
d. Monoammonium Glycyrrhizineate, Glycine, L-sistein Hydrochloride Hydrat inj. NF Stronger Neo-Minophagen C / SNMC (PT. Dexa Medica)
11 Psidii Folium Extract

51
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

a. kaps. 500mg NF Psidii kapsul ( PT. Dexa Medica)

28 OBAT YANG MEMPENGARUHI SALURAN KEMIH


28.1 ANTISEPTIK
1 Asam pipemidat
a. kaps. 400mg F Urinter (PT. Interbath)
F Urotractin (PT. Sanbe Farma)

28.2 LAIN-LAIN
1 Ekstrak Sonchus arvensi folia
a. sir NF Batugin elixir (PT. Kimia Farma)
b. kapsul NF Calcusol (Perusahaan Jamu Tradisional Dr. Sardjito)
NF Nephrolith (PT. Bintang Toedjoe)

52
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

Harga

53
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

54
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

55
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

56
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

57
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

58
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

59
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

60
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

61
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

62
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

63
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

64
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

65
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

66
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

67
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

68
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

69
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

70
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

71
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

72
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

73
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

74
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

75
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

76
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

77
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

78
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

79
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

80
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

81
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

82
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

83
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

84
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

85
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

86
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

87
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

88
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

89
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

90
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

91
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

92
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

93
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

94
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

95
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

96
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

97
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

98
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

99
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

100
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

101
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

102
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

103
DAFTAR OBAT FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

104
Compatibility Report for revisiFORMULARIUM042016.xls
Run on 13/04/2016 15:59

The following features in this workbook are not supported by earlier versions
of Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 8
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.

Anda mungkin juga menyukai