FORMULARIUM RS BP BATAM

PERIODE 1 JANUARI 2019 - 31 DESEMBER 2020

NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
1. ANALGESIK NON NARKOTIK. ANTIPIRETIK. ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding.
Tidak untuk pemberian jangka panjang,
maksimal pemberian 5 hari.
Asam Mefenamat generik Tab 500 mg
Mefinter Interbat
Mefinal Sanbe Farma

2 Ketorolac Trometamin Untuk nyeri berat (standar visual analog score

6-10) dan nyeri post operatif
Ketorolac Trometamin generik tab 10mg
Torasic tab Kalbe Farma R Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari
Toramin tab Otto

Ketorolac Trometamin generik inj 10 mg/ml, amp 1 ml

Torasic inj 10 Kalbe Farma R Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari

Ketorolac Trometamin generik inj 30 mg/ml, amp 1 ml

Ketrobat inj Interbat R Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari
Remopain inj Dexa

3.1 Paracetamol Pemberian dalam dosis besar dan jangka

panjang dapat meningkatkan risiko
hepatotoksik
Paracetamol generik drop 100 mg/ml, btl 15 ml
Pamol drop Interbat R Maks : 1 btl/kasus
Sanmol drop Sanbe Farma

Paracetamol generik sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Pamol syr Interbat R Maks : 1 btl/kasus
Sanmol syr Sanbe Farma

Paracetamol generik tab 500 mg

Pamol tab Interbat
Sanmol tab Sanbe Farma

Paracetamol generik tab 650 mg

Sanmol Forte tab Sanbe Farma

Paracetamol generik Inf 10 mg/ml, btl 50 ml

Farmadol inf Fahrenheit R Maks : 4 btl/hari

Paracetamol generik Inf 10 mg/ml, btl 100 ml

Sanmol Infus Sanbe Farma R Maks : 4 btl/hari
Farmadol inf Fahrenheit

Paracetamol generik supp 125 mg

Pamol supp 125 Interbat hanya dapat diberikan apabila tidak
dimungkinkan pemberian per oral pada anak

Paracetamol generik supp 250 mg

Pamol supp 250 Interbat hanya dapat diberikan apabila tidak
dimungkinkan pemberian per oral pada anak

R Maks : 4 supp/hari

3.2 Paracetamol + N-Acetylcysteine generik

Sistenol Dexa

4.1 Komb : Paracetamol 250 mg, Fenilpropanolamin 6 generik

mg,DMP 7,5 mg, CTM 1 mg sir
Lacoldin syr Lapi

4.2 Komb:Paracetamol 500 mg,Fenilpropanolamin generik tablet

12,5mg, DMP HBr 15 mg, CTM 1 mg
Lacoldin tab Lapi

5.1 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score

6-10) dan nyeri post operatif
Tramadol generik kaps 50 mg
Tradyl kap Interbat R Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari
Tradosik Sanbe Farma

Tramadol generik inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Tradyl inj Interbat R Maks : 4 amp/hari
Trasik inj Fahrenheit

1
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
5.2 Tramadol 37,5 mg, Parasetamol 325 mg
Tramadol 37,5 mg, Parasetamol 325 mg generik tab
Tramset Fahrenheit
Sincronik Kalbe Farma

6 Kombinasi Metampiron + Diazepam

Kombinasi Metampiron + Diazepam generik tab
Analsik Sanbe Farma

7 Antinyeri Lain
7.1 Hyaluronic Acid
Hyaluronic Acid generik inj 60mg/3 ml
Durolane Kalbe Farma
Umarone Fahrenheit

7.2 Etoricoxib
Etoricoxib generik tab 60 mg
Orinox 60 Dexa

Etoricoxib generik tab 90 mg

Orinox 90 Dexa
Coxiron 90 Ferron-Dexa

Etoricoxib generik tab 120 mg

Orinox 120 Dexa

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

1 Dexketoprofen Tidak untuk penggunaan jangka panjang.
Pemberian pada anak tidak direkomendasi.
Dexketoprofen generik inj 50 mg, amp 2 ml
Fendex inj Fahrenheit R Maks : 3 amp/hari, selama 3 hari
Tofedex inj Lapi

Dexketoprofen generik tab 25 mg

Tofedex tab Lapi
Fendex tab Fahrenheit

2 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun

Ibuprofen generik susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml
Fenris Interbat
R Maks : 1 btl/kasus
Bufect syr Sanbe Farma

Ibuprofen generik susp 200 mg/5 ml, btl 60 ml

Bufect Forte syr Sanbe Farma R Maks : 1 btl/kasus

3 Ketoprofen
Ketoprofen generik tab 50 mg
Kaltrofen 50 Kalbe Farma

Ketoprofen generik tab 100 mg

Kaltrofen 100 Kalbe Farma

Ketoprofen generik inj 50 mg/ml, amp 2 ml

Kaltrofen inj Kalbe Farma R Maks : 2 amp/hari selama 3 hari

Ketoprofen generik supp 100 mg

Kaltrofen supp Kalbe Farma Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka
Pronalges supp Dexa bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
Ketoprofen generik tab 200 mg
Pronalges CR Dexa

4 Kalium Diclofenak Pemberian dalam dosis besar dan jangka

panjang dapat meningkatkan risiko
kardiovaskular
Kalium Diclofenak generik tab 50 mg
Diflam 50 FCT Interbat R Maks : 150 mg/hari pada hari pertama,
selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi

5 Meloksikam
Meloksikam generik tab 15 mg
Meloxin 15 Interbat R Maks : 30 tab/bln

Meloksikam generik inj 15 mg/1,5 ml

Meloxin inj Interbat

6 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari 7 hari.

Pemberian dalam dosis besar dan jangka
panjang dapat meningkatkan risiko
kardiovaskular
Natrium Diklofenak generik tab 50 mg
Zegren 50 Lapi

2
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
7 Metamizole
Metamizole generik inj 1g/2 ml
Antrain Interbat

8 Tinoridin Hcl Generik Tablet

Nonflamin Tanabe

9 Diacerin Generik Tablet

Artrodar Combiphar

10 Sulfasalazin Generik Tablet

Sulcolon 500 mg Berno

1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut
Allopurinol generik tab 100 mg
Isoric 100 Interbat
R Maks : 30 tab/bln
Allopurinol generik tab 300 mg
Isoric 300 Interbat R Maks : 30 tab/bln

2 Kolkisin
Kolkisin generik tab 0,5 mg
Recolfar Fahrenheit

2- ANESTESI
2.1 ANESTESI UMUM
1 Ketamin hanya untuk anestesi pada tindakan bedah
Ketamin generik inj 100 mg/ml
Ktm 100 Bernofarm

Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi

2 Midazolam dan maintenance selama anestesi umum

Midazolam generik inj 5 mg/ml, amp 5 ml

Sedacum 5mg Dexa

Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada

3 Propofol
pemasangan ventilator di ICU
Propofol generik inj 10 mg/ml, amp 20 ml
Recofol Dexa

4 Rocuronium Br hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Rocuronium Br generik inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml
Rocum Dexa

5 Sevofluran Induksi dan pemeliharaan anestesi umum

Sevofluran generik inh., btl 250 ml
Sevodex Dexa

6 Tiopental hanya untuk anestesi pada tindakan bedah

Tiopental generik inj 0,5 g/vial
Tiopol Bernofarm

7 Atrakurium
Atrakurium generik inj 10 mg/ml
Tramus 1%,5 ml Dexa

2.2 ANESTESI LOKAL

1 Levobupivakain HCl
Levobupivakain HCl generik inj
Levica Dexa

2 Lidokain HCl
Lidokain HCl generik spray 2%
Xylocain spray Astra Zeneca

3 Komb : Lidokain, Epinephrin

Komb (per g) : Lidokain 20 mg, Inj
Epinephrin 0.0125 mg generik
Pehacain Phapros

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl generik drop 10 mg/ml, btl 10 ml
Intrizin drop Interbat R Maks : 1 btl/kasus
Histrin drop Ferron

Cetirizine HCl generik sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Intrizin syr Interbat
Histrin syr Ferron

3
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Cetirizine HCl generik tab 10 mg
Intrizin tab Interbat R Maks : 1 tab/hari
Cetinal tab Kalbe Farma

2 Loratadin Tidak untuk jangka panjang

Loratadin generik tab 10 mg
Inclarin Interbat
R Maks : 1 tab/hari
Clarihis Lapi

3 Fexofenadin tab 180 mg

Fexofenadin generik tab 180 mg
Telfast HD Sanofi

Cetirizin HCL generik tab 5 mg

Histrin FT 5 Ferron

4 Mebhydrolin napadisilate
Mebhydrolin napadisilate generik tablet 50 mg
Interhistin tab Interbat

Mebhydrolin napadisilate generik syr 50 mg/5ml

Interhistin syr Interbat

5 Hidroksizin di-HCl
Hidroksizin di-HCl generik tablet 25 mg
Bestalin Lapi

6 Komb:Betametason + Dexchlorpeniramin maleat

Komb:Betametason + Dexchlorpeniramin maleat generik tablet
Cortamin Interbat

Komb:Betametason + Dexchlorpeniramin maleat generik syrup

Cortamin Interbat

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS
Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan
1
akibat morfin/opioid
Nalokson HCl generik inj 0,4 mg/ml, amp 2 ml
Nokoba Fahrenheit

2 Neostigmin generik inj 0,5 mg/ml, amp 1 ml

Neostigmin Merck

5 - OBAT YANG BEKERJA PADA SYARAF

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam generik inj 5 mg/ml, amp 2 ml
Stesolid Actavis R Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di
ICU
Diazepam generik lar rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml
Stesolid 5 Actavis hanya untuk kasus di emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila kejang

Diazepam generik lar rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml

Stesolid 10 Actavis hanya untuk kasus di emergensi
R Maks : 2 tube/hari, bila kejang

2 Fenobarbital generik inj 100 mg, amp 1 ml

Sibital Mersi Farma

3 Valproat generik sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml

Valeptik Syr Otto

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

1 Gabapentin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya
Gabapentin generik kaps 300 mg
Hepatic 300 Kalbe Farma

2 Pregabalin Hanya untuk kasus nyeri neuropati dan hanya

boleh diresepkan oleh dokter spesialis

Pregabalin generik kaps 75 mg

Provelyn 75 Kalbe Farma R Maks : 60 kaps/bln

5.3 ANTI PARKINSON

1 Bromokriptin generik tab 2.5 mg
Cripsa Capri

6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol generik susp 200 mg/5 ml, btl 10 ml
Vermic Indofarma

4
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin generik sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Intermoxil DS Interbat R Maks : 7 hari
Lapimox DS 125 Lapi

Amoksisilin generik sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Intermoxil DS Forte Interbat R Maks : 7 hari
Lapimox DS 250 Lapi

Amoksisilin generik tab 500 mg

Intermoxil Interbat
Amoxsan Sanbe Farma

2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat

Komb (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam generik sir kering, btl 60 ml
Klavulanat 31,25 mg
Clabat DS Interbat R Maks : 1 btl/kasus
Clavamox DS Kalbe Farma

Komb (tiap 5 ml): Amoksisilin 250 mg, Asam generik

Klavulanat 62,5 mg
Clabat Forte DS Interbat botol

Komb : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg

generik tab 625 mg
Clavamox tab Kalbe Farma
Clabat Interbat

Komb : Amoksisilin 1000 mg, K Clavulanat 200 mg generik Injeksi

Claneksi inj Sanbe Farma

3 Komb : Ampisilin, Sulbaktam Hanya jika terjadi resisten terhadap

pemberian ampicillin tunggal
Komb : Ampisilin 500 mg,Sulbaktam 250 mg generik serb inj, vial
Bactesyn 375 mg Kalbe Farma R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbaktam 4
g)/hari, maks pemberian 14 hari
Komb : Ampisilin 1000 mg,Sulbaktam 500 mg generik serb inj, vial
Bactesyn inj Kalbe Farma R Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbaktam 4
Cinam Sanbe Farma g)/hari, maks pemberian 14 hari

4 Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:

Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis,
R Maks :
1) Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai
ANC diatas 500/m3;
2) Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3
g/hari maks 7 hari
Meropenem generik inj 500 mg, vial
Merobat 500 mg Interbat
Merotik 500 mg Lapi

Meropenem generik inj 1 g, vial

Merobat 1 g Interbat
Merosan 1 g Sanbe Farma

6.2.2 TETRASIKLIN
Doksisiklin tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu
1
hamil dan menyusui
Doksisiklin generik kaps 100 mg
Interdoxin Interbat

6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Tiamfenikol Hati-hati penggunaan pada anak
Tiamfenikol generik kaps 500 mg
Lacophen Lapi

Tiamfenikol generik sir kering 250 mg/5 ml,btl 60 ml

Thiamycin Forte syr Interbat

6.2.4 MAKROLID
1 Azitromisin Pemberian jangka panjang dan dosis besar
dapat menyebabkan ototoksik dan
hepatotoksik
Azitromisin generik tab 500 mg
Zithrax FC Kalbe Farma R Maks : 1 tab/hari selama 3 hari
Zycin Interbat

2 Eritromisin
Eritromisin generik sir 200 mg/5 ml, btl 60 ml
Erysanbe Sanbe Farma

5
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
3 Klindamisin
Klindamisin generik kaps 150 mg
Clinmas 150 Lapi

Klindamisin generik kaps 300 mg

Clinmas 300 Lapi
Prolic 300 Sanbe Farma
6.2.5 AMINOGLIKOSIDA
Untuk kasus yang sudah resisten dengan
1 Amikasin sulfat
gentamisin
Amikasin sulfat generik inj 250 mg/2 ml, vial 2 ml
Mikasin 250 Kalbe Farma

2 Netilmicin generik inj 200 mg

Hypobac 200 Phapros

Netilmicin generik inj 100 mg

Hypobac 100 Phapros

6.2.6 KUINOLON
1 Levofloksasin Tidak diberikan untuk anak < 18 tahun
Levofloksasin generik tab 500 mg
Cravit 500 Kalbe Farma R Maks : 10 hari
Cravox 500 Lapi

Levofloksasin generik inf 500 mg/ 100 ml, btl 100 mL

Farlev 500 inf Fahrenheit
Volox 500 inf Interbat

Levofloksasin generik inf 750 mg/150 ml

Cravit 750 inf Kalbe Farma
Farlev 750 inf Fahrenheit

2 Ofloksasin Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran

kemih, prostat, dan ginekologi
Ofloksasin generik tab 400 mg
R Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari
Tarivid 400 Kalbe Farma

3 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

Siprofloksasin generik tab 500 mg
Interflox Interbat
Baquinor Forte Sanbe Farma

4 Moksifloksasin generik Tab 400 mg

Infimox Infion

6.2.7 SEFALOSFORIN
1 Cefadroxil
Cefadroxil generik sir kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Cefat DS Sanbe Farma
Staforin DS 125 Kalbe Farma

Cefadroxil generik sir kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

Staforin DS 250 Kalbe Farma
Cefat Forte DS Sanbe Farma

Cefadroxil generik kaps 500 mg

Sedofren Interbat
Cefat tab Sanbe Farma

Cefadroxil generik drop 150mg/ml

Lapicef drop Lapi

2 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah

Cefazolin generik inj 1 g, vial
Cefazol Kalbe Farma

3 Cefepime Diberikan kepada pasien yang telah resisten

dengan
antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Cefepime generik inj 1 g, vial
Interpim Interbat

4 Cefixime generik sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml

Ceptik syr Interbat
Sporetik syr Sanbe Farma

Cefixime generik drop

Fixacep drop Fahrenheit

6
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Cefixime generik kaps 100 mg
Ceptik 100 Interbat
Cefila 100 Lapi

Cefixime generik
Ceptik 200 Interbat kaps 200 mg
Sporetik 200 Sanbe Farma

5 Cefotaxime
Cefotaxime generik inj 1 g, vial
Rycef Interbat
Taxegram Sanbe Farma
6 Ceftazidime Terapi lini ke-3 Diberikan kepada pasien
yang telah resisten dengan antibiotika lain
yang ada (dibuktikan dengan hasil resistensi
test)
Ceftazidime generik inj 1 g, vial
Extimon Interbat R Maks :10 hari
Zidifec Sanbe Farma

7 Ceftriaxon
Ceftriaxon generik inj 1 g, vial
Starxon Interbat
Terfacef Sanbe Farma

8 Cefuroxime
Cefuroxime generik tab 500 mg
Sharox 500 Fahrenheit R Maks : 10 tab/kasus

Cefuroxime generik
Sharox inj Fahrenheit inj 750 mg/vial
Oxtercid Interbat

9 Cefpirome
Cefpirome generik inj 1 g, vial
Cefrin Dexa

10 Cefoperazon + sulbactam
Cefoperazon + sulbactam generik inj
Simextan Simex
Bactraz Otto
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin HCl Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
Vankomisin HCl generik inj 500 mg, vial
Vancodex Dexa

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

1 Komb : Imipenem, Cilastatin Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika
bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka pemberian dihentikan
dan diganti dengan antibiotik yang sesuai.
Komb : Imipenem 500 mg, Cilastatin generik inj
Timipen Interbat R Maks : 50 mg/kg/hari atau 4 g/hari
Pelastin Sanbe Farma

2 Fosfomisin
Fosfomisin generik inj 1 g
Fosmidex 1 g Dexa

Fosfomicin generik inj 2 g

Fosmidex 2 g Dexa

Fosfomicin generik Sachet

Monuril 3 gr Zambon

6.3 ANTITUBERKULOSIS
1 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, Etambutol

Komb : generik tab

Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400
mg, Etambutol 275 mg
Rifastar 4FDC Indofarma R Maks : 1 tab/15 kgBB, maks selama 3 bulan
pertama
6.4 ANTI FUNGI
1 Flukonazol Untuk kandidiasis sistemik
Flukonazol generik kaps 150 mg
Flucoral Kalbe Farma R Maks : 1 kaps/hari maks 7 hari

Flukonazol generik tab 200 mg

Cryptal Fahrenheit

7
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Flukonazol generik inj 200 mg/100 ml, vial 100 ml
Diflucan Pfizer R Maks : 1 vial/hari selama 7 hari

2 Itrakonazol
Itrakonazol generik kaps 100 mg
Itzol Lapi R Maks : 2 kaps/ hari
Sporax Dexa

3 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan

bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
Ketokonazol generik tab 200 mg
Formyco 200 Sanbe Farma
Interzol tab Interbat

4 Griseofulvin generik tab 500 mg

Fungistop Berno

5 Nistatin Untuk infeksi jamur oral

Nistatin generik susp 100.000 IU/ml, btl 12 ml
Nystin Lapi R Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTI AMUBA DAN ANTI GIARDIASIS
1 Metronidazol generik tab 500 mg
Trichodazol Sanbe Farma

Metronidazol generik inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml

Trichodazol inf Sanbe Farma R Maks : 3 btl/hari
Dazolin Interbat

Metronidazol generik suppositoria 1 g

Fladex Dexa

2 Komb : Metronidazol, Nistatin

Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU generik ovula
Neo Gynoxa Kalbe Farma
Fladystin Dexa

3 Natural Solution
Aloe Barbadensis inner leaf generik gel
Multi - Gyn ACTIGEL Infion

6.6 ANTI VIRUS

6.6.1 ANTI HERPES
1 Valasiklovir Hanya untuk :
a. Herpes Simplex
b. Herpes Zoster
Valasiklovir generik kapl 500 mg
Inclovir Interbat R Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari
Valvir Soho

2 Methisoprinol generik tablet 500 mg

Moprin Dexa
Maxprinol Simex

3 Methisoprinol generik Syrup

Laprosin Syr Lapi

6.6.2 ANTI HEPATITIS

1 Telbivudin generik tab 600 mg
Sebivo Novartis

7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
1 Flunarizin generik tablet 10 mg
Frego Kalbe Farma
Degrium Ferron-Dexa

7.2 ANTIVERTIGO
1 Betahistin Mesilat generik tab 6 mg
Merislon Eisai R Maks : 15 tab/kasus

8. OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

1 Komb : Zat Besi (Fe), Asam Folat generik Hanya untuk wanita hamil
Nonemi Lapi tab
Biosanbe Sanbe Farma

2 Vitamin B12
2.1 Mecobalamin generik tab 500 mcg
Megabal Sanbe Farma
Lapibal 500 Lapi

8
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Mecobalamin generik injeksi
Methycobalt Eisai
Kalmeco Kalbe Farma

2.2 Komb:Mecobalamin,Vit B1,B6 generik tablet

Rebal Plus Fahrenheit

3 Zat Besi Kombinasi

Komb : Fe Glukonat 250 mg, Mg Sulfat 0,2 mg, copper generik tablet
Sulfat 0,2 mg, vit C 50 mg, Asam Folat 1 mg, vit B12
7,5 mcg,sorbitol 25 mg
Inbion Interbat

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia
Asam Traneksamat generik tab 250 mg
Kalnex 250 Kalbe Farma

Asam Traneksamat generik tab 500 mg

Kalnex 500 Kalbe Farma

Asam Traneksamat generik inj 250 mg/5 ml, amp 5 ml

Intermic Interbat
Kalnex 250 inj Kalbe Farma

Asam Traneksamat generik inj 500 mg/5 ml, amp 5 ml

Tranexid 10 % Dexa
Kalnex 500 inj Kalbe Farma

2 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner

akut
Fondaparinux generik inj 2,5 mg, vial 0,5 ml
Diviti PFS Dexa R Maks : 1 vial/hari

3 Heparin Natrium generik inj 5000 IU/ml, vial 5 ml

Inviclot Fahrenheit

4 Somatostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal

Varices
Somatostatin generik serb inj 3000 mcg/vial
R Maks : 3,5 mcg/kg BB/jam, maks pemberian
Somatostatin Lymark Combiphar 5 hari.

5 Vitamin K (Fitomenadion)
Vitamin K (Fitomenadion) generik inj 2 mg, amp 1 ml
Neo-K Combhipar Untuk bayi baru lahir R Maks : 1 vial/kasus
Phyfion Infion

6 Warfarin Untuk terapi trombosis Pemberian harus

dihentikan 5-7 hari sebelum operasi
Warfarin generik tab 2 mg
Simarc 2 Fahrenheit R Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4
mg/hari)

7 Fibrin sealant
Fibrin sealant generik set 1 ml
Beriplast P Combiset Dexa

10.3 HEMATOPOIETIK
1 Epoetin Alfa Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3
bulan.
R Maks : 50-100 IU/kg BB diberikan maks 2x
seminggu
Epoetin Alfa generik inj 2000 IU, pfs 0,5 ml
Eprex Janssen

2 Eritropoietin Alfa
Eritropoietin Alfa generik injeksi 2000 IU
Epodion Infion

11 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

11.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid generik tab 40 mg
Farsix Fahrenheit

12 - OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia
1 Finasteride
(BPH) sedang- berat
Finasteride generik tab 5 mg
Finpro Interbat R Maks : 30 tab/bulan

9
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
2 Silodosin Untuk Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)
Silodosin generik tab 4 mg
Urief Eisai R Maks : 1 tab/hari

3 Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl generik tab disp 0,2 mg
Harnal D Astellas R Maks : 30 tab/bln

Tamsulosin HCl generik tab lepas lambat 0,4 mg

Harnal Ocas Astellas R Maks : 30 tab/bln

12.2 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat generik tab 400 mg
Urinter Interbat R Maks : 28 kaps/kasus

2 Solifenacin Suksinat a. Hanya untuk Over Active Bladder (OAB)

pada pasien dengan OAB score sedang (6-11)
dan tinggi (•12)
b. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi
atau geriatri
c. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3
bulan pengobatan. Apabila tidak ada
perbaikan,
Solifenacin Suksinat generik tab 5 mg
Vesicare 5 Astellas R Maks : 30 tab/bln

3 Komb: Sericocalyx folium,Orthosipon herba,Sanchus generik

Folium,Plantago folium
Renax Interbat kapsul

4 Agaropyron repens generik kapsul

Renalof Sintesa

12.3 OBAT ANTI DIURETIK

1 Vasopressin generik 20 unit/ml
Farpresin Fahrenheit

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1 ANTIDIABETES ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Gliclazid generik tab lepas lambat 60 mg
Diamicron MR 60 mg Servier R Maks : 60 tab/bln

Gliclazid generik tab 30 mg

Diamicron MR 30 mg Servier

2 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan

fungsi ginjal ringan sampai berat
Glikuidon generik tab 30 mg
Glurenorm Boehringer R Maks : 90 tab/bln

13.1.2 BIGUANID
Metformin
Metformin generik tab 500 mg
Glumin 500 mg Ferron R Maks : 90 tab/bln

13.1.3 ANTIDIABETES LAIN

Bioactive Fraction DLBS3233 50 mg generik tab 50 mg
Inlacin 50 mg Dexa

Bioactive Fraction DLBS3233 50 mg generik tab 100 mg

Inlacin 50 mg Dexa

13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

1 Human Insulin a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus (misal
: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung
diberikan insulin
Insulin Aspart generik inj 100 IU/ml, cartridge 3 ml
Novorapid NovoNordisk
Novomix NovoNordisk

Insulin Gluisine generik inj 100 IU/ml, penfill 3 ml

Apidra Sanofi

Insulin Detemir generik inj 100 IU/ml, penfill 3 ml

Levemir NovoNordisk

Insulin Glargine generik inj 100 IU/ml, penfill 3 ml

Lantus Sanofi

10
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
13.3 HORMON REPRODUKSI DAN KONTRASEPSI
13.3.1 HORMON REPRODUKSI
1 Progesteron generik tablet 100 mg
Utrogestan 100 Lapi
Progesteron generik tablet 200 mg
Utrogestan 200 Lapi

2 Medroksi Progesteron Asetat Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan

uterus abnormal dan endometriosis

Medroksi Progesteron Asetat generik tab 10 mg

Provera Pfizer

3 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan

uterus abnormal dan endometriosis

Noretisteron generik tab 5 mg

Primolut-N Bayer

4 Komb : Estradiol valerat, Norgestrel a. Untuk Climateric Syndrome

b. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan
pengobatan
Komb : Estradiol Valerat 2 mg, tab, strip 21 tab
Norgestrel 0,5 mg generik
Cyclo Progynova Bayer

5 Allylestrenol generik tab 5 mg

Prestrenol Interbat
Premaston Kalbe Farma

6 Klomifen generik tab 50 mg

Genoclom Lapi
Provertil Kalbe Farma

7 Oksitosin generik inj 10 IU/ml

Induxin Kalbe Farma

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Levothyroxine generik tablet 100μg
Euthyrox Merck

2 Thiamazol generik tab 5 mg

Thyrozol 5 Merck R Maks : 120 tab/bln

Thiamazol generik tab 10 mg

Thyrozol 10 Merck R Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason generik tab 0,5 mg
Indexon Interbat

Deksametason generik inj 5 mg/ml

Indexon Interbat

1.1 Kombinasi : deksametason 0.5 mg + generik tab

Deksklorfeniramin maleat 2 mg
Alegi Lapi

2 Metil Prednisolon generik tab 4 mg

Intidrol 4 Interbat
Sanexon 4 Sanbe Farma

Metil Prednisolon generik tab 8 mg

Medixon 8 Dexa
Sanexon 8 Sanbe Farma

Metil Prednisolon generik tab 16 mg

Lameson 16 Lapi
Sanexon 16 Sanbe Farma

Metil Prednisolon generik vial 125 mg

Medixon inj Dexa
Lameson inj Lapi

3 Prednison generik tab 5 mg

Prednison

4 Triamsinolon Asetonida generik tab 4 mg

Ketricin tab Ferron
Flamicort tab Dexa

Triamsinolon Asetonida generik inj 40 mg/ml vial 1 ml

Flamicort 40 Dexa R Maks : 60 mg/hari

11
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Triamsinolon Asetonida generik inj 10 mg/ml vial 5 ml
Flamicort 10 Dexa R Maks : 60 mg/hari
Triamsinolon Asetonida generik cr 0,1%

5 Triamsinolon Asetonida generik tube

Ketricin orabase 1 % Ferron

14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl generik inj 5mg/5ml
Farmabes inj Fahrenheit

2 Isosorbid Dinitrat generik tab sublingual 5 mg

Cedocard Takeda

Isosorbid Dinitrat generik tab sublingual 10 mg

Cedocard Takeda

Isosorbid Dinitrat generik tab 20 mg

Monecto 20 Fahrenheit

Isosorbid Dinitrat generik inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml

Farsorbid inj Fahrenheit

3 Isosorbid5-Mononitrat generik tab 20 mg

Cardismo Phapros

4 Trimetazidin HCl generik tab MR 35 mg

Miozidine Fahrenheit

5 Nitrogliserin generik inj 10 mg/10 ml

NTG Ferron-Dexa

6 Nitrogliserin generik inj 10 mg/10 ml

NTG Ferron-Dexa

14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl generik inj 150 mg/3 ml, amp 3 ml
Tiaryt inj Fahrenheit

14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Lisinopril generik tab 5 mg
Interpril 5 Interbat

Lisinopril generik tab 10 mg

Interpril 10 Interbat

2 Ramipril generik tab 2,5 mg

Hyperil 2.5 Ferron-Dexa

Ramipril generik tab 5 mg

Hyperil 5 Ferron-Dexa

Ramipril generik tab 10 mg

Hyperil 10 Ferron-Dexa

14.3.2 BETA BLOKER

1 Bisoprolol generik tab 5 mg
B-Beta Ferron-Dexa

Bisoprolol generik tab 2.5 mg

Opiprol Otto

2 Nebivolol generik tab 5 mg

Nevodio Dexa

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

1 Amlodipin
Amlodipin generik tab 5 mg
Intervask 5 Interbat
Calsivas 5 Fahrenheit

Amlodipin generik tab 10 mg

Intervask 10 Interbat
Calsivas 10 Fahrenheit
4 Nikardipin HCl generik inj 10 mg/10 ml, amp 10 ml
Tensilo Fahrenheit R Maks : 4 amp/hari
Verdif Otto

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

1 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap
Candesartan Cilexetil generik tab 8 mg
Canderin 8 Dexa R Maks : 30 tab/bln

12
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Candesartan Cilexetil generik tab 16 mg
Canderin 16 Dexa R Maks : 30 tab/bln

2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap

ACE inhibitor
Irbesartan generik tab 150 mg
Iretensa 150 Fahrenheit

Irbesartan generik tab 300 mg

Irbesartan 300 Fahrenheit

Losartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap

3
ACE inhibitor
Losartan generik tab 50 mg
Acetensa Fahrenheit

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap

4 Telmisartan
ACE inhibitor
Telmisartan generik tab 40 mg
Telstat 40 Ferron-Dexa R Maks : 30 tab/bln

Telmisartan generik tab 80 mg

Telstat 80 Ferron-Dexa R Maks : 30 tab/bln

5 Sacubitril Valsartan Sodium Hydrate generik tablet

Uperio Novartis

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonary primer
Beraprost Sodium generik tab 20 mcg
Dorner Astellas R Maks : 180 mcg /hari

2 Klonidin HCl
Klonidin HCl generik inj 150 mcg/ml, amp 1 ml
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Catapres inj Boehringer

Hipertensi pulmonal pada anak dan dewasa

yang dibuktikan dengan pemeriksaan
objektif Ekokardiografi atau kateterisasi
jantung kanan dengan hasil :
3 Sildenafil Sitrat
1. Pemeriksaan Ekokardiografi ditemukan
mPAP ≥ 25 mmHg atau terdapat regurgitasi
trikuspid dengan velocity > 3,5 m/s
2. Pemeriksaan kateterisasi jantung kanan
Sildenafil Sitrat generik ditemukan
tablet mPAP ≥ 25 mmHg
100 mg
Stilesco Dipa Pharma

4 Metildopa Selektif untuk wanita hamil

Metildopa generik tab 250 mg
Dopamet Actavis

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

1 Komb : Amlodipin, Candesartan
Komb : Amlodipin 5 mg, Candesartan 8 mg generik tab
Unisia Takeda
R Maks : 30 tab/bln
2 Komb : Amlodipin, Perindopril
Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril5 mg generik tab
Coveram 5/5 Servier R Maks : 30 tab/bln

Komb : Amlodipin 5 mg, Perindopril5 mg generik tablet

Coveram 10/10 Servier

14.4 GAGAL JANTUNG

1 Carvedilol generik tab 25 mg
V-Bloc 25 Kalbe Farma R Maks : 30 tab/bln

Carvedilol generik tab 6,25 mg

V-Bloc 6.25 Kalbe Farma
2 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial
fibrilasi atau sinus takikardia
Digoksin generik Inj
Fargoxin inj Fahrenheit

14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil Salisilat (Asetosal) generik tab 80 mg
Aspirin Darya Varia

Asam Asetil Salisilat (Asetosal) tab 100 mg

Farmasal 100 Fahrenheit
Proxime Sanbe Farma

13
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI

2 Cilostazol
Cilostazol generik tab 50 mg
Pletaal 50 Otsuka

Cilostazol generik tab 100 mg

Pletaal 100 Otsuka

3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA

dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial
infarction , ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner
akut : NON STEMI (unstable angina ) dan
STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan Proton
Pump Inhibitor (PPI)
e. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari
sebelum operasi
Clopidogrel generik tab 75 mg
R Maks : saat akan dilakukan tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari
selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari
Clogin Interbat selama 1 tahun
Pladogrel Fahrenheit

4 Ticagrelor Untuk pencegahan kejadian trombosis pada :

a. Pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS
(unstable angina , STEMI, dan NSTEMI)
b. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat tindakan
Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
c. Pasien ACS (unstable angina , STEMI, dan
NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary
Artery Bypass Grafting (CABG)
Ticagrelor generik tab 90 mg
Brilinta Astra Zeneca

5 Erdoxaban
Erdoxaban generik tablet 15 mg
Lixiana 15 Kalbe Farma

Erdoxaban generik tablet 30 mg

Lixiana 30 Kalbe Farma

Erdoxaban generik tablet 60 mg

Lixiana 60 Kalbe Farma

14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark miokard akut di ICCU

Streptokinase generik serb Inj 1.500.000 IU, vial 6 ml

Fibrion Dexa

2 Bioactive Protein Fraction DLBS1033 generik Tablet

Disolf Dexa

15 - OBAT UNTUK SYOK

1 Dobutamin HCl Hanya untuk:
a. Infark miokard akut
b. Dekompensasi kordis akut
Dobutamin HCl generik inj 250 mg, vial 5 ml
Inotrop Fahrenheit R Maks : 5 vial/hari
Dobuject Dexa

2 Norepinefrin generik inj 4 mg/4 ml, amp 4 ml

Raivas Dexa
Vascon Fahrenheit

3 Milrinone
Milrinone generik inj 10mg/10 ml
Inovad Fahrenheit

16 - DISLIPIDEMIA
16.1 GOLONGAN STATIN
1 Atorvastatin generik tab 10 mg
Atofar 10 Fahrenheit
Fastor 10 Lapi

14
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Atorvastatin generik tab 20 mg
Atofar 20 Fahrenheit
Stator 20 Dexa

2 Rosuvastatin generik tab 10 mg

Suresco 10 Escolab
Rostin 10 Lapi

Rosuvastatin generik tab 20 mg

Rosuver 20 Ferron-Dexa
Suresco 20 Escolab

17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Asam Fusidat generik krim 2%, tube 5 g
Futaderm Interbat

2 Gentamisin generik salep 0,1%(5 g)

Salticin cr Interbat
Sagestam cr Sanbe Farma

3 Mupirocin generik krim 2%, tube 5 g

Pirotop SDM
Pibaksin Sanbe Farma

4 Klindamisin generik krim 1,2%

Clinium 1% Interbat
Mediklin gel SDM

17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL

1 Ketokonazol generik krim 2%, tube 10 g
Formyco cr Sanbe Farma
Interzol cr Interbat

17.3 ANTIINFLAMASI TOPIKAL

1 Desoksimetason generik salep 0,25%, tube 15 g
Inerson Interbat

2 Mometason Furoat Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan

pruritus dari dermatosis yang responsif
terhadap
kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis
generik atopik
Mometason Furoat krim 0,1%, tube 5 g
Motaderm 5 Bernofarm

Mometason Furoat generik krim 0.%,tube 10 g

Motaderm 10 Bernofarm
Intercon Interbat

3 Klobetasol propionat generik krim 0.05%

Bersol 5 Bernofarm krim 0.05%, 5 g

Klobetasol propionat generik krim 0.05%

Bersol 15 Bernofarm
Lotasbat Interbat

4 Fluticasone propionate generik krim 0,05%, 5 g

Medicort SDM

5 Flucinolone generik krim 10 g

Cinolon Sanbe Farma

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Permetrin generik krim 5%, tube 10 g
Medscab SDM

17.5 PREPARAT TOPIKAL LAIN

1 Urea generik krim 20%, tube 20 g
Carmed SDM

2 Azelaic acid generik krim 20%,tube 10 g

Zelface Ferron

3 Asam retinoid generik krim 0,025%,15 g

Vitacid 0,025% SDM

Asam retinoid generik krim 0,05%,20 g

Vitacid 0,05% SDM

Asam retinoid generik krim 0,1%,20 g

Vitacid 0,1% SDM

15
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
4 Hidroquinon generik krim 4 %,15 g
Melanox Forte SDM

Hidroquinon generik krim 5 %,15 g

Interquin Interbat

5 Moisturazing
Topicare plus ceramide SDM krim 100 g

6 Zinc Pirition generik krim 50 g

Blue Cap Cream Sintesa botol 150 ml
Blue Cap Shampoo Sintesa

7 Minoksidil generik solution 5%,30 ml

Regrou Forte SDM

8 Desonide generik krim 0,05%, 15 g

Desolex SDM

9 Adapalene generik krim 0,1%, 10 g

Evalen Ferron

10 Tabir Surya
Heliatech SPF 45 SDM krim 30 g

11 Nicotinamid generik gel 4%, 15 g

Niacef SDM

12 Glycirrhizinic acid generik spray 0,1 g, 30 ml

Glizigen spray Sintesa

13 Anti keloid/stretchmark
Centella asiatica generik
Dermakel Soho krim 50 g

Extract Cholophycea generik

Mustela Stretchmark cr Interbat krim150 ml

Aloe Vera generik tube

Laderma Interbat

14 Penyembuhan Luka
O2 (Converted to ozone),Olive oil generik gel
Sanoskin Melladerm Plus Interbat gel 20 g
Sanoskin Oxy Interbat gel 30 g

Feracrylum generik solution 100 ml

Hemolok gel Dexa

15 Colloidal Silver generik tube 210 gr

Star Ag Sintesa
16 Pereda Nyeri
Cetylated fatty ester,metilsalisilat,menthol generik krim 30 g
Fleximuv cr Kalbe Farma

17 Obat Ruam Popok

Zinc Oxide,Avocado Persoose,Oxeoline of
Alcacea,Sunflower oil generik tube
Mustela BC 123 100 ml Interbat

18 - ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL
1 Kalium Klorida generik tab SR 600 mg
KSR Merck

2 Zink generik sir 10 mg/5 ml, btl 100 ml

ZincPro Combhipar

Zink generik tab 20 mg

Interzinc Interbat

3 Komb: Monascus purpureus,Psidii generik

folium,Vit,Electrolit,Zn
Trolit Kalbe Farma sacchet 4 g

18.2 ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL

1 Kombinasi Karbohidrat
Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium generik inf, btl 500 ml
Klorida 0,45%
Otsu - 2,5, 1/2 NS
Wida 2A

16
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% generik inf, btl 500 ml
Otsu D5, 1/4 NS
Infusan D5 + 1/4 NS SP
Wida D5-1/4 NS

Komb: Na+ 130 mEq/L;Cl-109 mEq/L;K+4 mEq/L;Ca2+ generik

2,7 mEq/L;Maltosa 50 g/L
Hydromal Sanbe Farma infus,softbag 500 ml

2 Kombinasi Asam Amino

Komb: Asam Amino 50g/L,Na+30 mEq/L;K+25 generik infus,botol 250 ml

mEq/L;Vit B2;Vit B6
Benutrion VE Sanbe Farma

Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 50 g/L, generik inf, btl 500 ml
Xylitol 50 g/L,Asam Askorbat (Vit.
C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida
(Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vit. B6) 0,04
g/L, Riboflavin
Natrium Fosfat 2,5 mg/ml
Aminofusin L-600 Kalbe Farma

Komb: Asam amino 50 g/L,vitamin,elektrolit inf, btl 250 ml

generik
Aminofusin Paed Kalbe Farma

Komb: Asam amino 50 g/L;Na+ 30 mEq/L;K+ 18 generik

mEq/L;
Livamin Sanbe Farma botol 500 ml

Komb : Asam Amino 28 g, Glukosa 100 g, Elektrolit generik inf, dual chamber bag 1000 ml

Clinimix N9G20E Kalbe Farma

3 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral

Nutrisi Lipid MCT/ LCT inf 20%, btl 250 ml

Lipid MCT/LCT 20% Sanbe Farma R Maks : 2 btl/hari maks selama seminggu
Clinoleic 20 % Kalbe Farma

4 Larutan Nutrisi Kombinasi Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan

pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral

Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg generik inf, btl 500 ml
6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g

Futrolit Sanbe Farma

Tutofusin Kalbe Farma

5 Asam amino esensial dan non esensial

Kalbamin Kalbe Farma infus 500 ml

19 - PREPARAT MATA
19.1 ANTIMIKROBA MATA
1 Amfoterisin generik salep mata 1%, tube 3,5 g
Fungicide Cendo R Maks : 1 tube/kasus

2 Asiklovir Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis

Asiklovir generik salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g
Hervis Cendo R Maks : 1 tube/kasus

3 Gentamisin generik salep mata 0,3%, tube 3,5 g

Gentamisin Cendo R Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin generik tts mata 0,3%, btl 5 ml

Sagestam Sanbe Farma R Maks : 1 btl/kasus

Gentamisin generik tts mata 1 %,btl 5 ml

Gentamisin Cendo

4 Kloramfenikol generik salep mata 1% tube 3,5 g

Fenicol Cendo R Maks : 1 tube/kasus

5 Natamisin generik Hanya untuk kasus kandidiasis pada ulkus

kornea
Natacen MD Cendo s mata 5%, strip 5 tube@ 0,6 ml
R Maks : 1 strip/kasus

17
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Natamisin generik
Natacen Cendo tts mata 50 mg/ml

6 Tobramisin generik tts mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tobro MD Cendo R Maks : 1 btl/kasus

Tobramisin generik tts mata 3 mg/ml, btl 5 ml

Tobro Cendo R Maks : 1 btl/kasus

7 Komb: Tobramisin,Dexametason generik tts mata, btl 5 ml

Tobroson Cendo
Bralifex Plus ED Sanbe Farma

Komb: Tobramisin,Dexametason generik tts mata,strip 5 tube@0,6 ml

Tobroson MD Cendo

8 Komb : Kloramfenikol, Hidrokortison Pemakaian tidak lebih dari 5 hari

Komb (tiap ml) : Kloramfenikol 10 mg, Hidrokortison 5 Salep 3,5 g,R Maks : 1 btl/kasus
mg generik
Mycos Cendo

9 Levofloksasin Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat

diberikan sebagai profilaksis pada operasi
katarak
Levofloksasin generik tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
LFX MD Cendo R Maks : 1 btl/kasus

Levofloksasin generik tts mata 5 mg/ml, btl plastik 5 ml

LFX Cendo R Maks : 1 btl/kasus
Levocin ED Sanbe Farma

10 Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B generik tts mata,btl 5 ml

Inmatrol Interbat
Polidemisin Sanbe Farma

Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B generik s mata, strip 5 tube@ 0,6 ml

Polydex MD Cendo

Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B generik salep

Polidemisin EO Sanbe Farma

11 Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B Sulphate generik tts mata,btl 5 ml

10.000 IU,Dexametason
Xitrol Cendo

Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B Sulphate generik s mata, strip 5 tube@ 0,6 ml

10.000 IU,Dexametason
Xitrol MD Cendo

Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B Sulphate generik salep

10.000 IU,Dexametason
Xitrol Cendo

12 Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B Sulphate, generik tts mata,btl 5 ml

Gramicidin
Polygran Cendo

Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B Sulphate, generik s mata, strip 5 tube@ 0,6 ml

Gramicidin
Polygran MD Cendo

Komb:Neomycin sulphate,Polymixin B Sulphate, generik salep mata

Gramicidin
Polygran Cendo

13 Komb: Neomycin sulphate,Flourometholone generik tts mata,btl 5 ml

Polynel Cendo

Komb: Neomycin sulphate,Flourometholone generik s mata, strip 5 tube@ 0,6 ml

Polynel MD Cendo

14 Komb: Neomycin sulphate,Prednisolon generik tts mata,btl 5 ml

Polypred Cendo

Komb: Neomycin sulphate,Prednisolon generik s mata, strip 5 tube@ 0,6 ml

Polypred MD Cendo
15 Ofloksasin
Ofloksasin generik s mata 0,3%, strip 5 tube@ 0,6 ml
Floxa MD Cendo R Maks : 1 strip/kasus

Ofloksasin generik tts mata 0,3%, btl 5 ml

Floxa Cendo R Maks : 1 btl/kasus

18
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
16 Idoxuridine generik tts mata,btl 5 ml
Cendrid Cendo

Idoxuridine generik tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Cendrid MD Cendo

17 Gatifloxacin generik tts mata,btl 5 ml

Giflox Cendo
Gaforin ED Sanbe Farma

Gatifloxacin generik tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Giflox MD Cendo

19.2 ANTIINFLAMASI MATA

1 Fluorometolon generik s mata 0,1%, strip 5 tube@ 0,6 ml
Posop MD Cendo R Maks : 1 strip/kasus

Fluorometolon generik tts mata 0,1%, btl 5 ml

Posop Cendo R Maks : 1 btl/kasus

2 Natrium Diklofenak generik tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Noncort MD Cendo R Maks : 1 strip/kasus

Natrium Diklofenak generik tts mata 1 mg/ml, btl 5 ml

Noncort Cendo

3 Prednisolon Asetat generik tts mata 10 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

P Pred MD Cendo R Maks : 1 strip/kasus
19.3 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat generik tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tropin 0,5% MD Cendo R Maks : 1 strip/kasus

Atropin Sulfat generik tts mata 0,5%,btl 5 ml

Tropin o,5% Cendo

Atropin Sulfat generik tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tropin 1 % MD Cendo

Atropin Sulfat generik tts mata 1%,btl 5 ml

Tropin 1 % Cendo

2 Homatropin generik tts mata 20 mg/ml, btl 5 ml

Homatro Cendo R Maks : 1 btl/kasus

Homatropin generik tts mata, strip 5 tube @0,6 ml

Homatro MD Cendo

3 Tropikamid generik tts mata 1%, btl 5 ml

Mydriatil Cendo R Maks : 1 btl/kasus

Tropikamid generik tts mata, strip 5 tube @0,6 ml

Mydriatil MD Cendo

4 Cyclopentholate generik tts mata 1%, btl 5 ml

Cyclon 1 % Cendo

Cyclopentholate generik tts mata, strip 5 tube @0,6 ml

Cyclon 1 % MD Cendo

5 Phenyleprine HCl generik tts mata 10%,btl 5 ml

Efrisel Cendo

Phenyleprine HCl generik tts mata, strip 5 tube @0,6 ml

Efrisel MD Cendo

19.4 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Betaxolol Hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung
Betaxolol generik tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cendo

Betaxolol generik tts mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Tonor 0,25% MD Cendo

2 Latanoprost generik tts mata, strip 5 tube @0,6 ml

Glaopen MD Cendo

3 Pilokarpin generik tts mata 2%, btl 5 ml

Carpin 2% Cendo R Maks : 1 btl/bln
Pilokarpin generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml
Carpin 2% MD Cendo

19
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
4 Timolol generik tts mata 0,25%, btl 5 ml
Timol Cendo R Maks : 2 btl/kasus

Timolol generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Timol MD Cendo

Timolol generik tts mata 0,5%, btl 5 ml

Timol Cendo R Maks : 2 btl/kasus
Tim Opthal Sanbe Farma

Timolol generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Timol MD Cendo

5 Komb : Latanoprost, Timolol 1. Untuk kasus glaukoma sudut terbuka dan

hipertensi okular
2. Tidak dapat diberikan bersamaan dengan
obat kombinasi Timolol lainnya.
3. Tidak diberikan sebagai initial treatment.
Glaoplus MD Cendo R. Maks : 1 strip/kasus

Komb (tiap ml) : Latanoprost 0,05 mg, Timolol 5 mg tts mata, btl 3 ml
generik
Glaoplus Cendo

6 Acetazolamide generik tab 250 mg

Glaucon Cendo
Glauseta Sanbe Farma

19.5 ANTI KATARAK

1 Komb:CaCl2 anhidrat, Kalium Iodida, Natrium
Tiosulfat,Fenilmerkuri nitrat
Komb:CaCl2 anhidrat, Kalium Iodida, Natrium
Tiosulfat,Fenilmerkuri nitrat generik tts mata, btl 15 ml
Catarlent Cendo

Komb:CaCl2 anhidrat, Kalium Iodida, Natrium tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Tiosulfat,Fenilmerkuri nitrat generik
Catarlent MD Cendo

2 Pirenoxine generik tts mata 0,05 mg, btl 5 ml

Lentikular Cendo

Pirenoxine generik tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Lentikular MD Cendo

3 Komb:Kalium Iodida,Natrium Iodida generik tts mata,btl 5 ml

Vitrolenta Cendo

Komb:Kalium Iodida,Natrium Iodida generik tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Vitrolenta MD Cendo

19.6 ANTI HISTAMIN

1 Cromolyn sodium generik tts mata 2 %, btl 15 ml
Conver Cendo

2 Komb:Nafazoline HCl, Antazoline Fosfat generik tts mata,btl 15 ml

Vasacon Cendo

Komb:Nafazoline HCl, Antazoline Fosfat generik tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
Vasacon MD Cendo

3 Komb:Nafazoline HCl,Pheniramine Maleat generik tts mata,btl 5 ml

Vernacel Cendo

Komb:Nafazoline HCl,Pheniramine Maleat generik tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

Vernacel MD Cendo

19.7 PREPARAT MATA LAIN

1 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, tts mata, btl 5 ml
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU
generik
Asthenof Cendo R Maks : 1 btl/kasus

Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 5 mg, generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml
Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU

Asthenof MD Cendo

2 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida

Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg generik tts mata, btl 15 ml
Cendo Lyteers Cendo R Maks : 1 btl/kasus

20
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Komb (tiap ml) : NaCl 4,4 mg, KCl 0,8 mg generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml
Cendo Lyteers MD Cendo

3 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, Untuk lubrikan mata

NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat

Komb : Poli Vinil Pirolidon (PVP) 20 mg/ml, Vitamin A, Generik

Na
Hialuronat, NaCl, Natrium Hidrogen Fosfat, Natrium
Dihidrogen Fosfat
Protagenta MD Cendo tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml
R Maks : 1 strip/kasus

4 Komb:Vitamin A,Zinc Sulfate,Phenylephrine

Komb:Vitamin A,Zinc Sulfate,Phenylephrine generik tts mata, btl 5 ml
Augentonic Cendo

Komb:Vitamin A,Zinc Sulfate,Phenylephrine generik tts mata, btl 5 ml

Augentonic MD Cendo tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

5 Sodium Hialuronat generik Untuk iritasi atau mata kering

Hyalub MD Cendo tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

Sodium Hialuronat generik tts mata,btl 5 ml

Hyalub Cendo
Hyaloph ED Sanbe Farma

6 Komb:Sodium Hialuronat, Sodium Chloride generik tts mata,btl 5 ml

Siloxan Cendo

Komb:Sodium Hialuronat, Sodium Chloride generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Siloxan MD Cendo

7 Carboxy methylcellulose generik tts mata, btl 5 ml

Cenfresh Cendo

Carboxy methylcellulose generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Cenfresh MD Cendo

8 Ethylendiamine Tetra Acetate generik tts mata,btl 15 ml

E.D.T.A Cendo

Ethylendiamine Tetra Acetate generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

E.D.T.A MD Cendo

9 Hydroxy Ethylcellulose generik tts mata, btl 5 ml

Eye Lotion Cendo
Eyefresh Plus Cendo

Hydroxy Ethylcellulose generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Eye Lotion MD Cendo
Eyefresh MD Cendo

10 Hydroxypropyl Metylcellulose generik tts mata, btl 5 ml

Lubricen Cendo

Hydroxypropyl Metylcellulose generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Lubricen MD Cendo

Hydroxypropyl Metylcellulose generik gel

Lubricen VD Cendo

11 Vitamin A generik viscos drop (gel)

Oculenta VD Cendo

12 Komb: Vitamin A,Aneurin HCl,Ca Pantothenat generik tts mata, btl 5 ml

Repithel Cendo

Komb: Vitamin A,Aneurin HCl,Ca Pantothenat generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml
Repithel MD Cendo

Komb: Vitamin A,Aneurin HCl,Ca Pantothenat generik salep

Repithel Cendo

13 Polyvinil Pyrolidone generik tts mata, btl 5 ml

Protagenta Cendo

Polyvinil Pyrolidone generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Protagenta MD Cendo

19.8 ANESTESI LOKAL MATA

1 Tetrakain HCl Hanya untuk diagnostik
Tetrakain HCl generik tts mata 5 mg/ml, btl 5 ml

21
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Pantocain 0,5% Cendo R Maks : 1 btl/kasus

Tetrakain HCl generik tts mata,strip 5 tube @0,6 ml

Pantocain 0,5% Cendo

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA
1 Ofloksasin generik tts telinga 3 mg/ml, btl 5 ml
Tarivid Kalbe Farma R Maks : 1 btl/kasus

20.2 KORTIKOSTEROID NASAL

1 Triamsinolon Asetonida generik nasal spray 55 mcg/dosis, btl 120 dosis
Nasacort AQ Sanofi

2 Mometason Furoat generik intranasal spray 50 mcg/ dosis, btl 60 dosis

Modexa Nasal Spray Dexa Spray

20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

1 Natrium Dokusat generik botol, 5 mg
Forumen Sanbe Farma

2 Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4,

Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl
Komb (tiap ml) generik tts telinga, btl 8 ml
: Polimiksin BSO4 10.000 IU,
Neomisin SO4 5 mg, Fludrokortison Asetat 1 mg,
Lidokain HCl 40 mg
Otopain Interbat Penggunaan tidak lebih dari 10 hari

3 Air laut murni 100 % equivalent NaCl 9 g/L

Air laut murni 100 % equivalent NaCl 9 g/L generik botol
Respimer Baby Nasal Hygiene 115 ml Interbat

Air laut murni 100 % equivalent NaCl 9 g/L generik botol

Respimer Baby Decongestant 60 ml Interbat

Air laut murni 100 % equivalent NaCl 9 g/L generik botol

Respimer Normal Jet Nasal Hygiene 135 ml Interbat

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin generik inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml
Myotonic Mepro
Pospargin Kalbe

2 Oksitosin generik inj 10 IU/ml, amp 1 ml

Induxin Kalbe Farma R Maks : 5 amp/hari

21.2 RELAKSAN UTERUS

1 Isoksuprin HCl generik tab 20 mg
Hystolan Dexa R Maks : 20 tab/kasus

Isoksuprin HCl
Duvadilan Kimia Farma injeksi 10 mg/2 ml
Proterin Novell

23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida
Antasida Komb generik tab kunyah
: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium
Hidroksida 150 mg,
Simetikon 50 mg
Farmacrol Forte Fahrenheit tab kunyah
Lagesil Lapi

Antasida Komb generik syrup

: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium
Hidroksida 150 mg,
Simetikon 50 mg
Farmacrol Forte syr Fahrenheit
Acitral syr Interbat

2 Ranitidin generik tab 150 mg

Gastridin Interbat
Rantin Kalbe Farma

Ranitidin generik
Ranivel Syr Novell

Ranitidin generik inj 50 mg/2 ml, amp 2 ml

Gastridin inj Interbat R Maks : 4 amp/hari

22
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
3 Esomeprazol Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Esomeprazol generik serb inj 40 mg
Ezomeb Kalbe Farma R Maks : 40 mg/hari
Esomax Otto

4 Lansoprazol generik kaps 30 mg

Lapraz Sanbe Farma Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
Prazotec Fahrenheit lambung, tukak duodenum dan refluks

Lansoprazol generik inj 30 mg/vial

Prazotec Fahrenheit Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 amp/hari, maks 3 hari
5 Omeprazol generik kaps 20 mg
Gastrofer Dexa Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
OMZ Ferron-Dexa lambung, tukak duodenum dan refluks

Omeprazol generik serb inj 40 mg

OMZ Ferron-Dexa Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat pendarahan saluran cerna
R Maks : 3 amp/hari, maks 3 hari

6 Pantoprazol generik tab 40 mg

Pantopump Interbat R Maks : 1 tab/hari
Vomizole Dexa

Pantoprazol generik Inj 40 mg, vial

Pantopump Interbat
Hanya untuk rawat inap
Pumpisel Sanbe Farma

Tidak dianjurkan untuk anak-anak

7 Sukralfat
Sukralfat generik susp 500 mg/5 ml, btl 100 ml
Episan Sanbe Farma
Inpepsa Fahrenheit

8 Rabeprazole generik tab

Pariet Eisai

23.2 ANTIEMETIK
1 Domperidon generik drop 5 mg/ml, btl 10 ml
Vometa drop Dexa

Domperidon generik sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

Tilidon syr Interbat

Domperidon generik tab 10 mg

Vometa FT Dexa
Tilidon Interbat

2 Metoklopramid generik tab 10 mg

Tomit Interbat

3 Ondansetron generik tab 4 mg

Invomit 4 Interbat

Ondansetron generik tab 8 mg

Vomceran 8 Kalbe Farma
Invomit 8 Interbat

Ondansetron generik inj 4 mg/2 ml, amp 2 ml

Onetic 4 Fahrenheit
Invomit 4 Interbat

Ondansetron generik inj 8 mg/4 ml, amp 4 ml

Invomit 8 Interbat
Vomceran 8 Kalbe Farma

4 Granisentron generik tablet 1 mg

Granopi Otto
Granon Dexa

Granisentron generik injeksi 3 g

23.4 ANTISPASMODIK
1 Hiosin -N Butil Br generik tab 10 mg
Gitas Plus Interbat
Buscopan Merck

Hiosin -N Butil Br generik inj 20 mg/ml, amp 1 ml

Gitas Interbat
Buscopan Merck

23
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
2 Eperison generik tablet 50 mg
Myobat Interbat
Eprinoc Sanbe Farma

23.5 OBAT DIARE

1 Attapulgit generik tab 600 mg
New Diatab Medifarma

2 Loperamid generik tab 2 mg

Diadium Lapi
Lodia Sanbe Farma

23.6 KATARTIK
1 Bisakodil generik tab 5 mg
Dulcolax Boehringer

Bisakodil generik supp 5 mg

Dulcolax 5 Boehringer

Bisakodil generik supp 10 mg

Dulcolax 10 Boehringer

2 Komb. : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein

Komb (tiap 5 ml) : Gliserin 1000 mg, generik sir, btl 60 ml
Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg
Laxadin Galenika

23.7 OBAT SALURAN CERNA LAIN

1 Asam Ursodeoksikolat Hanya untuk Hepatitis kolestasis
Asam Ursodeoksikolat generik kaps 250 mg
Urdahex Kalbe Farma

24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1 ANTI ASMA
1 Salbutamol generik tab 2 mg
Lasal 2 Lapi

Salbutamol generik tab 4 mg

Lasal 4 Interbat

Salbutamol generik sir 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Lasal syr Lapi

Salbutamol generik amp 2.5 mg

Ventolin Neb Glaxo

2 Komb: Salbutamol + Guaiphenesin generik syrup

Fartolin Exp Fahrenheit
Lasal Exp Lapi

3 Teofilin generik kapsul 130 mg

Theobron Interbat

4 Fenoterol HBr inh 100 mcg/dosis, tbg 200 dosis

Berotec MDI

5 Flutikason Propionat Tidak untuk maintenance terapi asma

Flixotide nebules nebules 0,5 mg, amp 2 ml

6 Komb : Flutikason Propionat, Salmeterol Xinafoat inh 50 mcg/dosis, tbg 120 dosis
Seretide Inhaler 50

Komb : Flutikason Propionat 100 mcg, Salmeterol diskus 100 mcg/dosis, tbg 60 dosis
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 100

Komb : Flutikason Propionat 125 mcg, Salmeterol diskus 125 mcg/dosis, tbg 120 dosis
Xinafoat 25 mcg
Flutias 125 Kalbe Farma

Komb : Flutikason Propionat 250 mcg, Salmeterol diskus 250 mcg/dosis, tbg 60 dosis
Xinafoat 50 mcg
Seretide Diskus 250

7 Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat Hanya untuk :

a. Serangan asma akut
b. Bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
Komb : Ipratropium Br 0,5 mg,Salbutamol 2,5 mg nebules, vial 2,5 ml
Farbivent Fahrenheit Hari pertama maks 8 vial/hari Selanjutnya
maks 4 vial/hari Kasus di ICU maks 10 vial/hari

24
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
8 Procaterol sir 5 mcg/ml, btl 60 ml

24.2 ANTITUSIF
1 Kodein generik tab 10 mg
Codein 10 Kimia Farma

Kodein generik tab 15 mg

Codein 15 Kimia Farma

Kodein generik tab 20 mg

Codein 20 Kimia Farma

2 Komb:Kodein,Fenitoloksamin generik kapsul

Codipront Kimia Farma

Komb:Kodein,Fenitoloksamin generik syrup

Codipront Kimia Farma

24.3 EKSPEKTORAN
1 Komb:Kodein,Fenitoloksamin generik Syrup
Codein cum Expectoran Kimia Farma

2 Ambroksol HCl generik tab 30 mg

Interpec Interbat
Lapimuc Lapi

Ambroksol HCl generik sir 30 ml/5ml

Interpec Interbat

Ambroksol HCl generik sir 15 mg/5ml

Epexol Sanbe Farma
Interpec Interbat

3 Komb: Oksomemazin,Gliseril Guaiakolat generik

Oxopect Mahakam Syrup

24.4 SURFAKTAN
1 Beractant inj 25 mg/ml, vial 8 ml
Survanta

24.5 MUKOLITIK
1 N-Asetilsistein generik cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml
Hydonac Zambon
Resfar Fahrenheit

N-Asetilsistein generik Ampul

Fluimucil Zambon

N-Asetilsistein generik Granul 200 mg

Fluimucil Granul Zambon

N-Asetilsistein generik Granul 100 mg

Fluimucil Ped Zambon

2 Erdostein generik syrup 175 mg/5 ml

Vectrine DS Dexa
Erdobat DS Interbat

Erdostein generik kapsul 300 mg

Erdobat Interbat
Vectrin Dexa

3 Bromhexin generik Amp

Bisolvon Inj Boehringer

24.6 OBAT SALURAN NAFAS LAIN

1 Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg,
Triprolidin 2,5 mg
Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, tab
Triprolidin 2,5 mg generik
Tremenza tab Sanbe Farma
Trifed tab Interbat
Lapifed tab Lapi

Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg, syrup

Triprolidin 2,5 mg
Trifed syr Interbat

2 Komb : Pseudoefedrin, Loratadin Tidak untuk anak < 12 tahun

Komb : Pseudoefedrin 60 mg, Loratadin 5 mg generik kaps
Rhinos SR Ferron-Dexa R Maks : 2 kaps/hari

25
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
3 Komb: Pseudoefedrin HCL 30 mg, Terfenadin 40 mg generik tab
Rhinofed tab Dexa

4 Komb : Pseudoefedrin 20 mg, terfenadine 20 mg generik syrup

Rhinofed syr Dexa

5 Komb : Pseudoefedrin 7,5 mg per 0,8 ml generik drop 7,5 mg/0,8 ml

Rhinos Neo drop Dexa

6 Komb : Pseudoefedrin 15 mg, CTM 1 mg generik syrup

Rhinos syr Dexa

7 Komb : Pseudoefedrin 120 mg, Loratadin 5 mg generik kaps

Aldisa SR Sanbe Farma

8 Komb : Pseudoefedrin HCL 30 mg, Triprolidin 1,25 mg, generik sir

DMP 10 mg
Lapifed DM Lapi

9 Komb : Pseudoefedrin HCL 30 mg, Triprolidin 1,25 mg, generik sir

GG 100 mg
Lapifed Exp Lapi

10 Komb (tiap 5 ml) : Difenhidramin HCl 12,5 mg, generik sir, btl 100 ml
Ammonium Cl 125 mg, Na sitrat 50 mg, Mentol 1 mg

Inadryl Plus Exp Interbat

25 OBAT PEMBULUH DARAH

1 Hydosmin generik tablet
Venosmil Kalbe Farma
Ardium

Hydosmin generik salep

Venosmil Kalbe Farma

2 Diosmin+Hesperidin
Diosmin+Hesperidin generik tablet
Rhodium Fahrenheit
Hesmin Interbat
Dios Phapros

26 VITAMIN DAN MINERAL

1 Asam Folat generik tab 0,4 mg
Folavit Sanbe Farma

2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level

CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion
1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol generik kaps lunak 0,25 mcg
Kolkatriol Phapros
3 Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, generik tab
Colecalciferol 200 IU
Cavit D3 Merck

4 Vitamin Neurotropik
4.1 Komb:Vit B1,B6,B12,Vit E generik Tablet
Lapibion Lapi

4.2 Komb : Vitamin B1, B6, B12,Vit C generik injeksi

Cernevit Kalbe Farma

Komb : Vitamin B1, B6, B12,Vit C generik tablet

Becom C Sanbe Farma

4.3 Komb: Vit B1,B6,B12 generik

Neurosanbe Sanbe Farma injeksi
Neurobion 5000 Merck

Komb: Vit B1,B6,B12 generik tablet

Neurosanbe 5000 Sanbe Farma

4.4 Citicoline generik tablet 500 mg

Incelin Interbat
Brainact 500 Kalbe Farma

Citicoline generik injeksi 250 mg

Cercul Phapros

Citicoline generik injeksi 500 mg

Incelin 500 Interbat
Neuciti 500 Lapi

26
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Citicoline generik injeksi 1000 mg
Incelin 1000 Interbat
Neulin PS Ferron-Dexa

Citicoline generik syrup

RG Cholin Kalbe Farma

4.5 Komb: Citicoline+Cytidine+Phosphatidylserine generik tablet

Neulin PS Ferron-Dexa

4.6 Neurorestorasi dan Neurogenesis

MLC901 generik Capsul
NeuroAid MLC 901 Mersi

5 Kombinasi Kurkuminoid tab

Sanbe Kids Sanbe Farma

6 Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit generik sir, btl 60 ml
B6 1,2 mg, Vit B12
4 mcg, Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nicotinamide 16 mg,
Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca
Glukonat 300 mg,
Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-lysin Sanbe Farma
Elkana

7 Komb:Vit A 5000 IU,Vit D 400 IU,Vit B1 3 mg,Vit B2 2 generik syrup

mg,Vit B6 6 mg, Vit B12 5 mcg, Nikotinamid 20 mg, Vit
C 50 mg, d-panthotenol 5 mg, Lisin HCl 250 ml, L-Asam
Glutamat 25 mg
Apialys syr Lapi

Komb:Vit A 5000 IU,Vit D 400 IU,Vit B1 3 mg,Vit B2 2 generik drop

mg,Vit B6 6 mg, Vit B12 5 mcg, Nikotinamid 20 mg, Vit
C 50 mg, d-panthotenol 5 mg, Lisin HCl 250 ml, L-Asam
Glutamat 25 mg
Apialys Interbat
San B Plex Sanbe Farma

8 Komb: Asam Folat,Vit B1,B6,B12,Vit E

Glisodin Kalbe Farma kapsul
Zegavit Kalbe Farma tablet

9 Antioksidan Kombinasi
9.1 Asam Glizirinat generik Syrup 100 ml
Viusid syr Sintesa

Asam Glizirinat generik Sacchet 4 g

Viusid sacchet Sintesa

9.2 Kombinasi lycopene generik tablet

Lycoxy Dexa
Oxypen FC Ferron-Dexa

9.3 Kombinasi Astaxanthin generik tablet

Truxantin Kalbe Farma
Interxanthin Interbat

9.4 Krill Oil generik kapsul

Interkrill Interbat

9.5 Komb:Glisin,as.folat,zinc sulfat generik tablet

Aviter Interbat

9.6 Komb:Ubidecarenone,L-Carnitine,Vit E,Asam Folat generik kapsul

Tonicard Escolab

10 Lactobacillus generik kapsul

Floragyn Lapi

Lactobacillus generik drop

Interlac drop Interbat

Lactobacillus generik tablet

Interlac tab Interbat

Lactobacillus generik sachet

Interlac sachet lapi

11 Kombinasi suplemen kalsium

11.1 Kombinasi Kalsium sitrat + Vit D3 generik tablet
Ossovit tab Interbat
Cal-95 Lapi

27
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Kombinasi Kalsium sitrat + Vit D3 generik syrup
Ossovit syr Interbat

11.2 Komb : Algaecal 750 mg, Vit D3 400 IU

Algaecal Fahrenheit Tablet

11.3 Ossein Hydroxyapatite generik tablet 200 mg

Ossoral 200 Dexa

Ossein Hydroxyapatite generik tablet 800 mg

Ossoral 800 Dexa

11.4 Genistein generik

Hibone Active Otto

12 Ekstrak Rosehip+kolagen
Rosagen Interbat sacchet

13 Nutrisi
Nutrican Kalbe Farma sacchet

14 Omega 3
Superba Krill Kalbe Farma kapsul

15 Co-Enzym
Car Q 100 mg Kalbe Farma kapsul
Coten 100 mg Interbat

16 Herba komb: Pygeum africanum

Starfer Sintesa kapsul

17 Kombinasi asam amino

Aminefron Dexa tablet

18 Immunodilator
18.1 Kombinasi Echinacea extract generik tablet
Imunos plus lapi
Imunvit plus Simex

Kombinasi Echinacea extract generik syrup

Imunos plus lapi
Imunvit Plus Simex

18.2 Arabinoxylan generik tablet

Biobran Ferron-Dexa

19 Kombinasi DHA tablet

Inlacta Interbat
Promavit Lapi

19.2 DHA 200, Vit D3 400 IU generik

Folamil Gold Dexa

20.1 Striatin generik tablet

Inbumin Dexa
Channa Mega Medica
20.2 Striatin generik Syr
Channa Mega Medica

21 Glucosamin generik sacchet

GCM Forte Simex

22 Kombinasi Betakaroten generik tablet

Cendo Vital Cendo
Retivit Plus Sanbe Farma

Kombinasi Betakarotene generik syrup

Oculex Interbat

23 Kombinasi Bilberry extract generik tablet

Optalvit Lapi
Oculex AX Interbat

Kombinasi Bilberry extract generik syrup

Optalvit Lapi

26 - NEURODEGENERATIF
1 Donepezil HCl generik tab 10 mg
Aricept Eisai

27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun

28
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Siklosporin kaps lunak 25 mg

27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara pada post menopause
dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/
Progesteron Receptor (PR) positif

Anastrozole generik tab 1 mg

Arimidex Astra Zeneca

2 Goserelin Asetat generik inj 3,6 mg, syringe

Zoladex Inj 3,6 mg
Astra Zeneca a. Untuk kanker payudara pada pre
menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR)
positif
R Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
R Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus

Goserelin Asetat generik inj 10,8 mg, syringe

Zoladex LA 10.8 mg Astra Zeneca Untuk kanker prostat
R Maks : 1 vial /3 bln

3 Letrozol Untuk kanker payudara pada post menopause

dengan pemeriksaan Estrogen Receptor
(ER)/Progesteron Receptor (PR) positif

Letrozol tab 2,5 mg

4 Leuprorelin Asetat generik serb inj 1,88 mg, vial / inj 3,75 mg, vial
a. Untuk kanker payudara pada pre
menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR)
positif
Endrolin Kalbe Farma

5 Medroksi Progesteron Asetat

Provera Pfizer tab 100 mg

6 Tamoksifen Untuk kanker payudara pada pre dan post

menopause dengan pemeriksaan Estrogen
Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR)
positif
Tamofen Kalbe Farma tab 10 mg
R Maks : 60 tab / bln

27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Zoledronat generik inj 4 mg/100 ml, btl 100 ml
Zometa Novartis

2 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara

Capecitabine tab 500 mg
Xeloda Roche

3 Carboplatin inj 150 mg/15 ml, vial 15 ml

R Maks: Tergantung AUC (Area Under the
Curve)

4 Cetuximab Hanya untuk :

a. Kanker kolorektal metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type positif (normal)
b. Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
Cetuximab inj 100 mg/20 ml, vial 20 ml
R Maks : 12x pemberian
5 Cisplatin
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 10 ml
R Maks : infus iv 100 mg/m2/ hari dosis
tunggal, 20 mg/m2/ hr 5 hari berturut-turut
Cisplatin serb inj 1 mg/ml, vial 50 ml
R Maks : infus iv 100 mg/m2/ hari dosis
tunggal, 20 mg/m2/ hr 5 hari berturut-turut

6 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

Citarabin serb inj 1.000 mg, vial 10 ml

7 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik,

sarkoma dan penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb inj 200 mg, vial

8 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher, paru,

payudara, ovarium dan prostat
Docetaxel generik inj 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml

29
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Brexel Kalbe Farma R Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3
minggu Untuk monoterapi : 100 mg/ m2 setiap
3 minggu
Docetaxel generik inj 80 mg/2 ml, vial 2 ml
Brexel Kalbe Farma R Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3
minggu Untuk monoterapi : 100 mg/ m2 setiap

9 Doksorubisin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml

R Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Doksorubisin generik serb inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml
R Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
10 Epirubicin
Epirubicin inj 10 mg/5 ml, vial 5 ml
Dosis kumulatif maksimum 750 mg/m2

Epirubicin inj 50 mg/25 ml, vial 25 ml

11 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,

payudara, leher rahim dan kanker serviks

Fluorourasil inj 500 mg/10 ml, vial 10 ml

12 Gefitinib Hanya untuk pengobatan naif pada pasien

NSCLC yang telah mendapat atau yang tidak
cocok dengan kemoterapi
Gefitinib tab 250 mg
Iressa 250 mg

13 Gemcitabin Untuk kanker pankreas, paru, payudara

metastatik, ovarium dan kandung kemih
Gemcitabin generik serb inj 200 mg, vial
Gemcikal Kalbe Farma

Gemcitabin generik serb inj 1000 mg, vial

Gemcikal Kalbe Farma

14 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik,

trombositosis esensial, polisitemia vera, dan
thalasemia
Hidroksi Urea tab 500 mg
R Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

15 Imatinib Mesilat Diindikasikan pada:

a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL
positif
b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma
Imatinib Mesilat Pertuberans
tab 100 mg (DFSP)

16 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat

dan memperkuat efek 5-fluorourasil
Leucovorin Calcium inj 50 mg/5 ml, vial 5 ml

17 Lapatinib Ditosilat Untuk kanker payudara metastase yang tidak

memberikan respon terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau
FISH (+) dan dikombinasi dengan capecitabine
atau letrozol.
Lapatinib Ditosilat tab 250 mg
Tykerb

18 Metotreksat Sediaan injeksi :

a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks,
payudara, osteosarkoma, neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas)
Metotreksat generik Inj 50 mg/2 ml, vial 2 ml
R Maks : 12 ribu mg/m²/hari

Metotreksat generik tab

Rheutrex 250 mg Kalbe Farma

30
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
19 Nilotinib tab 150 mg

Nilotinib tab 200 mg

20 Oxaliplatin Untuk kanker saluran cerna

Oxaliplatin serb inj 50 mg, vial/serb inj 100 mg, vial

Rexta Kalbe Farma R Maks : 12 x pemberian

21 Paclitaxel
Paclitaxel inj 30 mg/5 ml, vial 5 ml
R Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

Paclitaxel inj 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml

R Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu

Paclitaxel inj 300 mg/50 ml, vial 50 ml

R Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
22 Pemetrexed
Pemetrexed Hanya untuk kasus Non Small Cell Lung Cancer
(NSCLC) yang sudah metastase
serb inj 100 mg
R Maks : 500 mg/m2 (infus
IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari

23 Rituximab Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non

Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan
CD20 positif
Rituximab inj 100 mg/10 ml, vial 10 ml

24 Siklofosfamid serb inj 200 mg/ml, vial

Siklofosfamid serb inj 500 mg/ml, vial

Siklofosfamid serb inj 1000 mg/ml, vial

R Maks : 750 mg/m2

25 Temozolomid kaps 20 mg

Temozolomid kaps 100 mg

26 Trastuzumab generik a. Untuk MBC (Metastase Breast Cancer)

dengan pemeriksaan HER 2 positif tiga (+++)
b. Hati-hati efek kardiovaskular

Herzemab Kalbe Farma

27 Vinkristin Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non

Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic
ganas dan multiple myeloma
Vinkristin serb inj 1 mg/ml, vial 1 ml

28 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada kasus kanker
payudara
Vinorelbine inj 10 mg, vial

29 Bleomycin Hcl generik inj 15 mg/vial

Bleocin Kalbe Farma

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit < 4000/mm3 dan
neutrophil
< 1500/mm3)
b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE
Filgrastim generik inj 300 mcg, vial 1 ml
Leucogen Kalbe Farma R Maks : 1 vial/hari selama 5 hari

2 Epigallocatexhin-gallate generik Adjuvant tambahan dalam pengobatan terapi

kanker
Oncoxin botol

28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan

31
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
Fentanil generik inj 0,05 mg/ml, amp 2 ml
Fentanyl 2 ml Johnson n Johnson R Maks : 5 amp/kasus

Fentanil patch 12 mcg/jam

Durogesic Patch Johnson n Johnson

Fentanil patch 50 mcg/jam

Durogesic Patch Johnson n Johnson Patch: untuk pasien yang menderita nyeri
berat karena kanker dimana pasien tidak
memungkinkan untuk diberikan analgesik
secara oral
2 Hidromorfon HCl tab 8 mg
Jurnista Johnson n Johnson

3 Morfin sulfat generik tab 10 mg

MST Continous 10 Mahakam Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
R Maks : 60 tab/bln
Morfin sulfat generik tab 15 mg
MST Continous 15 Mahakam Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
R Maks : 60 tab/bln

4 Petidin HCl Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut

berat) yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral Tidak untuk nyeri
kanker
Petidin HCl generik inj 50 mg/ml, amp 2 ml
Clopedin Kimia Farma

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

1 Albumin serum normal a. Kadar albumin < 2,5 g/dl dan/atau

b. Untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom
nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau
c. Untuk kasus ascites karena sirosis
Albumin Serum Normal generik inj 20%, 100 ml
Octalbin Kalbe Farma R Maks : 100 cc/hari, 300 cc/ minggu

2 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik
Gelafusal Dexa lar inf 4%, btl 500 ml
Gelofusine B Braun

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Atrakurium Besilat Untuk relaksasi otot pada anestesi
Atrakurium Besilat inj 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml
R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di
ICU
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Immunoglobulin Human Hepatitis B Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

Immunoglobulin Human Hepatitis B generik inj 110 IU, syringe 0,5 ml

Hepatitis B Immunoglobulin P Behring Dexa R Maks : 1 syringe/kasus

2 Immunoglobulin Human Anti Tetanus Untuk:

Immunoglobulin Human Anti Tetanus
Tetagam P
a. Luka baru terkontaminasi pada pasien
dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/ tidak lengkap
b. Manifestasi tetanus secara klinis
generik inj 250 IU/ml, pfs 1 ml
Dexa

31.2 VAKSIN
1 Vaksin Rabies generik inj 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml
Verorab Sanofi R Maks : 4 dosis/kasus

2 Vaksin Anti Difteri generik injeksi

Infanrix GSK

3 Vaksin Influenza generik injeksi

Flubio Biofarma

4 Vaksin DPT+HB+Hib generik injeksi

Pentabio Biofarma

5 Vaksin Rotavirus generik injeksi

Rotatex MSD

32
 NO KELAS TERAPI KODE PERUSAHAAN CATATAN
KELAS NAMA OBAT
TERAPI
6 Vaksin Thypoid generik injeksi
Thypim Sanofi

7 Vaksin Campak+Gondok+Rubella generik injeksi

MMR II MSD

8 Serum Antibisa Ular generik injeksi

Biosave Biofarma

32 - ANTIDOTUM
32.1 ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)
1 Deferoksamin Metansulfonat generik serb inj 500 mg, vial 10 ml
Desferal Novartis

33 - PSIKOFARMAKA
33.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
Jiwa Hanya untuk kasus :
a. Panic attack R Maks : 2 minggu/kasus
b. Panic disorder R Maks : 30 tab/bln
Alprazolam generik tab 0.5 mg
Zypraz 0.5 Kalbe Farma
Opizolam 0.5 Otto

2 Sertralin tab 50 mg
Serlof Kalbe Farma
34 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
34.1 PRODUK DARAH (DO II)
1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan
pendarahan dibawah pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan
anak
Faktor VIII (Konsentrat) Inj 500 IU, vial 5 ml
Octanate R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
Aafact kadar F VIII pasien)

Faktor VIII (Konsentrat) Inj 500 IU, vial 10 ml

Haemoctin R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)

Faktor VIII (Konsentrat) Inj 1000 IU, vial 10 ml

Haemoctin R Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
35 CAIRAN KONTRAS
1 Iodixanol
Iodixanol generik botol 320 mg/ml
Metacosfar 50 Fahrenheit

36 OBAT KUMUR
1 Komb: Aloe Vera,Sodium Hyaluronat,Glycyrrhotinic generik botol 60 ml
Acid,Polyvinylpyrolidine,Liquorice,Kayu manis

Aloclair Plus Oral Rinse Kalbe Farma botol 60 ml

Komb: Aloe Vera,Sodium Hyaluronat,Glycyrrhotinic generik tube 8 ml

Acid,Polyvinylpyrolidine,Liquorice,Kayu manis

Aloclair Plus Gel Kalbe Farma

2 Chlorhexidine digluconate generik spray

Periokin Spray Exeltis

Chlorhexidine digluconate generik gargle

Periokin KIN Gingiral Exeltis

Chlorhexidine digluconate generik gel

Periokin Gel Exeltis

3 Komb : Aqua Water, Nigella Sativa Seed,

Menthol,Sodium generik gargle
Fordontis Konimex

37 LAIN - LAIN
1 Kalsium Karbonat hanya untuk Phospat binder pada pasien
dengan gagal ginjal
Kalsium Karbonat generik tab 500 mg
Calos Fahrenheit R Maks : 90 tab / bln

33
 Revisi Formularium I
(April 2019)
No Nama Obat Komposisi Prinsipal
1 Bisolvon Inj Bromhexin Boehringer
2 Buscopan Inj / Tab Hiosin -N Butil Br Merck
3 Channa Kapsul / Syr Channa Striatus Mega Medica Pharmaceutical
4 Disolf Tab Bioactive fraction DLBS 1033 Dexa Medica
5 Fastor 10 mg Atorvastatin 10 mg Lapi
6 Flamicort Tablet Triamcinolon Dexa Medica
Fluimucil
N-Acetil Sistein Zambon
7 Ped/Granul/Amp
8 Folamil Gold DHA 200 mg, Vit d3 400 iu Dexa Medica
9 Fordontis Aqua Water, Nigella Sativa Seed Konimex
10 Fungistop Griseofulvin 500 mg Bernopharm
11 Granon 1 mg Tab Granisetron Dexa Medica
12 Herzemab Trastuzumab Kalbe Farma
13 Hibone Active Calsium Otto
14 Infimox Tab Moxifloxacin 400 mg Infion
15 Inlacin 50 / 100 Bioactive fraction DLBS 3233 Dexa Medica
16 Lapicef Drop Cefadroxil Lapi
17 Modexa Spray Mometasone Furoat Dexa Medica
18 Monuril Sachet Fosfomicin Zambon
19 Multi - Gyn 2QR - complex Infion
20 NeuroAid MLC901 Mersi
21 Oncoxin Liquid Epigallocatexhin-gallate Sinthesa
22 Opiprol 2,5 mg Bisoprolol 2.5 mg Otto
23 Opizolam 0.5 mg Alprazolam 0.5 mg Otto
24 Phyfion Phytomenadion Infion
25 Pospargin Inj Metilergometrin Kalbe Farma
26 Ranivel Syr Ranitidin Syr Novell
27 Rostin 10 mg Rosuvastatin 10 mg Lapi
28 Sistenol Paracetamol - N Acetilsystein Dexa Medica
29 Stator 20 mg Atorvastatin 20 mg Dexa Medica
30 Verdif Inj Nicardipine Hcl Otto
31 Rheutrex 250 mg Metotrexate Kalbe Farma

Mengetahui
Ketua Komite Medik

dr. Wahyudi SpOG

 Revisi Formularium II
(Juli 2019)
No Nama Obat Komposisi Prinsipal
1 Lesichol 300 PPC 95%, Multivitamin B1, B2, B6 dan B12 Landson
2 Provital Plus Ginselect Mineral, Asam Amino, PPC95% Landson
3 Precopar Asam Amino 8%, BCAA 50% Sanbe Farma
4 Alco Drop Pseudoefedrin Hcl 7.5 ml Interbat
5 Alco Syr Pseudoefedrin Hcl 7.5 ml, Bromphenoramine Interbat
6 Alco Plus DMP Pseudoefedrin Hcl 7.5 ml, Bromphenoramine, Interbat
Dextromethorphan
7 Mucos Drop Ambroxol Hcl 15mg Mepro
8 Prosogan FD 15 mg / 30mg Lansoprazole Takeda
9 Vipalbumin Capsul Extrak Ikan Gabus Royal Medicalink
10 Forbetes 500 mg Metformin 500 Sanbe Farma
11 Forbetes 850 mg Metformin 850 Sanbe Farma
12 Floxaris Inf Moxifloxacin 400mg Otto
13 Icunest inj Dexmedetomidin inj Novell
14 Quanocain Spinal Heavy Bupivacain Hcl 5 mg / ml Quantum Labs
15 Maltofer Syr/drop/ Fol Zat Besi Combiphar
16 Latropil Syr Piracetam Lapi
17 Tracedol Tab Tramadol 37.5; Paracetamol 325 Nulab
18 Intunal Tab Paracetamol, Dextromethorfan Mepro
19 Intunal forte Paracetamol, Glyseril guaicolat Mepro
20 Cravox 750 inf Levofloxacin 750 Lapi
21 Hepa Balance Fructus schusandra chinensis Escolab
22 Hepa Merz Inj L - ornitin L - Aspartate Merz
23 Analtram Tramadol 37.5; Paracetamol 325 Lapi
24 BDM Syr / Tab Komb:Betametason + Dexchlorpeniramin maleat Nulab

25 E - Zox Ceftizoxime Nulab

26 Cefraz Cefoperazone Lapi
27 Mediclor poloxamer + Chitosan Dexa Medica
28 Perclot 1g, 3 gr Polysaccharide Hemostatic System Global Dispomedika
29 Flurin Syr Paracetamol, CTM, Pseudoephedrin, Yarindo
30 Flurin DMP Syr Paracetamol, CTM, Pseudoephedrin, Dextro Yarindo
31 Likurmin Syr Curcuminoid, Lysin, Vitamin B-Komplek Kalbe
32 Starmuno Kid polynacea, Blackeldelberry Kalbe
33 Lapicef Drop Cefadroxil Lapi
34 Lactamor Tab Daun Katuk, Cyanocobalamin Kalbe
35 Kolkatriol Forte Calcitriol 0.5 Phapros
36 Cavidagel 15 gr Calcium Alginate Global Dispomedika
37 Pharma Algi F Calcium Alginate Global Dispomedika

Mengetahui
Ketua Komite Medik

dr. Wahyudi SpOG