Panduan

High Alert Medications

Tim Penyusun :
UNIT FARMASI

Rumah Sakit Umum Mitra Sehat

Jln. Wates Km 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta
Telp. (0274) 6498555, 6498556, 0851 0038 3031 Fax. (0274) 6498555
 BAB I

DEFINISI

A. Pengertian
Obat yang perlu diwaspadai (High-Alert Medications) adalah sejumlah obat yang memiliki
risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak digunakan secara
tepat.
Obat yang perlu diwaspadai (High-Alert Medications) merupakan obat yang persentasinya
tinggi dalam menyebabkan terjadinya kesalahan /error dan atau kejadian sentinel (sentinel
event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) termasuk obat-obat yang tampak mirip (Nama obat, Rupa dan Ucapan Mirip/
NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike /LASA), serta elektrolit dengan konsentrasi tinggi.

Berikut adalah obat-obat yang termasuk dalam kategori high alert medication versi ISMP
(Institute for Safe Medication Practices)

Kategori/ Kelas Obat-obatan Jenis Obat

Epinefrin, fenilefrin, norepinefrin,
Agonis adrenergik, IV
isoproterenol
Antagonis adrenergik,IV Propanolol, metoprolol, labetolol
Agen anestesi (umum, inhalasi, IV) Propofol, ketamin
Anti aritmia, IV Lidokain, amiodaron
Anti tromboltik, termasuk:
Warfarin, LMWH (low molecular weight
a. Antikoagulan
heparin), unfractionated heparin IV
b. inhibitor faktor xa fondaparinux
Argatroban, bivalrudin, dabigatran
c. direct thrombin inhibitors
etexilate, lepirudine
d. trombolitik Alteplase, reteplase, tenecteplase
e. inhibitor glikoprotein Iib/IIIa Eptifibatide, abciximab, tirofiban
Larutan/ solusio kardioplegik
Agen kemoterapi (parenteral, oral)
Dekstrosa hipertonik ≥ 20%
Larutan dialisis (peritoneal,
hemodialisis)
Obat-obatan epidural atau intratekal
Obat hipoglikemik oral
Obat inotropik IV Digoksin, milrinone
Insulin SC, IV Insulin regular, aspart, NPH, glargin
Obat-obatan dengan bentuk liposomal Amfoterisin B liposomal
Agen sedasi sedang/ moderat IV Dexmedetomidine, midazolam
 Agen sedasi sedang/ moderat oral
Chloral hydrate, ketamin, midazolam
untuk anak
Opioid/ narkose IV, transdermal, oral
Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium,
Agen blok neuromuskular
atracurium
Preparat nutrisi parenteral
Agen radiokontras IV
Aqua steril injeksi, inhalasi, irigasi
(dalam kemasan ≥ 100ml) tidak
termasuk botol tuang
NaCl injeksi, hipertonik, dengan
konsentrasi > 0.9%
Konsentrat KCl untuk injeksi

Obat-obatan Spesifik
Epoprostenol IV
Injeksi Magnesium Sulfat
Digoksin IV
Metotreksat oral (penggunaan non onkologi)
Opium tincture
Oksitosin IV
Injeksi natrium nitropruside
Injeksi kalium fosfat
Prometazin IV
Kalsium IV
Vasopresin
Antikonvulsan

Faktor Resiko

a. Penulisan peresepan yang tidak jelas

b. Prosedur pengenceran yang tidak tepat
c. Preparasi IM, IV, intratekal, epidural yang membingungkan
d. Obat yang memiliki kekuatan dosis beragam
e. Kecepatan infus yang tidak tepat
f. Obat dengan kemasan dan nama yang hampir sama
 BAB II
RUANG LINGKUP

Aktivitas yang berhubungan dengan pengelolaan dan penggunaan high alert medications
adalah sebagai berikut:
a. Identifikasi obat-obat yang termasuk dalam daftar high alert medications termasuk obat-obat
LASA dan elektrolit konsentrat;
b. Peresepan high alert medications;
c. Pelabelan dan penyimpanan high alert medicatons;
d. Persiapan dan pemberian high alert medications;
e. Dokumentasi.
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Prinsip
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah high alet medication yang disimpan di suatu unit
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
c. Hindari penggunaan high alert medication sebisa mungkin
2. Lakukan pengecekan ganda
3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan
a. Misalnya, kesalahan fatal terjadi di mana injeksi vial 50 ml berisi lidokain 2% tertukar
dengan manitol (kemasan mirip/Look alike). Solusinya, sediakan lidokain 2% dalam
kemasan 10 ml sehingga apabila terjadi kesalahan, kurang berdampak fatal.
 b. Pisahkan obat-obat dengan nama dan label yang mirip (look alike sound alike /LASA
drugs)
c. Minimalisasi instruksi verbal dan hindarkan penggunaan singkatan
d. Batasi akses terhadap high alert medication
e. Gunakan tabel dosis standar (daripada menggunakan dosis perhitungan berdasar berat
badan/ fungsi ginjal, dimana rentan terjadi kesalahan)

B. Prosedur

Lakukan prosedur dengan aman dan hati-hati selama memberikan instruksi,

mempersiapkan, memberikan obat, dan menyimpan high alert medication.

C. Peresepan

1. Sedapat mungkin tidak memberikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert
medications
2. Instruksi harus mencakup minimal:
a. Nama dan nomor rekam medis pasien
b. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
c. Nama obat, dosis, jalur pemberian dan tanggal pemberian setiap obat
d. Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
3. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi dan indikasi penggunaan setiap high alert
medications secara tertulis

D. Persiapan dan Penyimpanan

1. Obat High alert disimpan di farmasi dengan diberi label yang bertuliskan “HIGH
ALERT’ di setiap kemasan obat dan dipisahkan dari obat lain.
2. Obat-obatan high alert diberi label high alert sampai di kemasan primer obat sehingga
memungkinkan petugas unit lain untuk mengidentifikasi obat-obatan high alert di
bagiannya.
3. Label ditempel pada bagian obat yang tidak menutupi keterangan dari obat baik itu
nama, komposisi, dosis, nomor batch atau tanggal kadaluwarsa obat.
4. Label obat-obatan high alert
 a. Label pada wadah penyimpanan obat dan kemasan asli obat yang menggunakan
stiker segi delapan berwarna merah dengan tulisan warna putih:

b. Label pada obat menggunakan stiker segi empat berwarna merah dengan tulisan
berwarna putih :

HIGH ALERT

5. Elektrolit konsentrat tidak boleh berada diruang perawatan, kecuali untuk kebutuhan
klinik boleh distok dalam jumlah terbatas di area-area tertentu, misal kamar operasi,
serta unit high care, penyimpanan terpisah dengan akses terbatas dan harus diberi
label yang jelas untuk menghindari penggunaan yang tidak disengaja. Dalam hal ini RSU
Mitra Sehat tidak memiliki obat yang tergolong dalam daftar elektrolit konsentrat
6. Jika obat – obatan high alert harus disimpan di area perawatan pasien menggunakan
dispensing cabinet, maka berikan tulisan pengingat di dispensing cabinet agar perawat
menjadi waspada dan hati-hati dengan obat-obatan high alert.
7. Jika ruang peyimpanan obat high alert di luar farmasi memungkinkan untuk dikunci,
maka obat high alert disimpan di tempat terkunci dengan diberikan label ‘Peringatan :
high alert medications’ pada tempat penyimpanan obat tersebut misalnya kamar
operasi.
8. LASA (Look Alike Sound Alike) merupakan sebuah peringatan (warning) untuk
keselamatan pasien (patient safety)
9. Penggolongan obat LASA didasarkan kepada obat dengan nama, rupa, wadah dan ucapan
yang memiliki kemiripan antara satu dengan yang lain.
10. Penyimpanan obat lasa tidak boleh diletakkan berdekatan dapat diselingi oleh obat non
lasa, atau diberi sekat dan harus diberi label
11. Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat memberi /menerima
instruksi.
 12. Untuk obat-obatan LOOK ALIKE SOUND ALIKE (LASA) disimpan dengan penandaan
khusus yaitu :
a. Label pada wadah penyimpanan obat dan kemasan asli obat dengan menggunakan
stiker lingkaran berwarna hijau dengan tulisan berwarna hitam :

b. Label pada obat dengan menggunakan stiker segi empat berwarna hijau dengan
tulisan berwarna hitam :

LOOK ALIKE
SOUND ALIKE !

E. Pemberian obat High alert

1. Perawat harus melakukan pengecekan ganda (double check) terhadap semua obat-
obatan high alert sebelum diberikan kepada pasien
2. Pengecekan ganda terhadap obat high alert bertujuan untuk mengidentifikasi obat-
obatan yag memerlukan pengecekan ganda oleh petugas kesehatan lainnya sebagai
orang kedua sebelum memberikan obat tersebut untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
3. Pengecekan ganda obat high alert :
a. Dilakukan sebelum memberikan obat high alert tertentu dan pada saat laporan
pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien
b. Pengecekan ganda dicatat dalam rekam medis pasien atau pada catatan pemberian
medikasi pasien.
 c. Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang memberikan
instruksi, meresepkan atau memberikan obat-obatan antara lain : perawat, ahli
farmasi dan dokter.
d. Pengecekan kedua dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi atau perawat
lainnya (petugas tidak boleh sama dengan pengecek pertama)
e. Kebutuhan pengecekan ganda dilakukan pada keadaan sebagai berikut :
1) Setiap akan memberikan injeksi obat
a. Untuk infus :
 Saat terapi inisial
 Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
 Saat pemberian bolus
 Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien
 Setiap terjadi perubahan dosis obat
2) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari dokter
4. Semua obat-obatan High alert memerlukan pengecekan ganda.
5. Prosedur
a. Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru :
1) Petugas kesehatan menyiapkan obat dan hal – hal dibawah ini untuk menjalani
pengecekan ganda oleh petugas kedua :
a) Obat-obatan dengan label yang menempel pada sediaan obat
b) Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi pasien atau resep/ instruksi
tertulis dokter
2) Petugas kedua akan memastikan hal-hal sebagai berikut:
a) Obat telah disiapkan sesuai instruksi
b) Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang hendak diberikan telah
sesuai dengan instruksi dokter
c) Obat memenuhi persyaratan 5 benar
d) Membaca label dengan suara lantang kepada perawat lainnya untuk
memverifikasi persyaratan 7 benar yaitu :
 Benar Pasien
 Benar obat
 Benar Dosis
 Benar Waktu
  Benar cara /rute pemberian
 Benar Dokumentasi
 Benar informasi
3) Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan atau vial obat untuk memastikan
bahwa obat yang disiapkan adalah obat yang benar misalnya : dosis insulin
4) Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas
telah puas bahwa obat sudah sesuai, maka petugas melakukan pencatatan pada
rekam medis atau catatan pemberian medikasi pasien
5) Petugas kedua harus menulis ‘dicek oleh’ dan diisi dengan nama pengecek
6) Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada pasien
7) Pastikan infus obat berada pada jalur atau selang yang benar dan lakukan pengecekan
selang infus mulai dari larutan atau cairan infus, pompa hingga tempat insersi selang
8) Pastikan pompa infus terprogram dengan kecepatan pemberian yang tepat, termasuk
ketepatan data berat badan pasien
b. Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien :
1) Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini :
a) Obat yang diberikan harus memenuhi persyaratan 5 benar
b) Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat
sebelumnya untuk memverifikasi persyaratan 5 benar
2) Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai,
maka petugas melakukan pencatatan di rekam medis pasien
6. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien, memberitahukan
kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan, dosis obat dan tujuan pengobatan
7. Semua pemberian high alert medications IV yang bersifat kontinyu harus diberikan melalui
pompa infus IV
8. Setiap selang infus harus diberi label dengan nama obat yang diberikan di ujung distal
selang dan pada pintu masuk pompa untuk mempermudah verifikasi dan meminimalkan
kesalahan
9. Pada situasi emergensi, dimana pelabelan dan prosedur pengecekan dapat menunda
penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, maka pengecekan ganda dapat
ditunda, namun petugas yang memberikan obat menyebutkan dengan lantang semua terapi
obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien.
10. Obat yang tidak digunakan segera dikembalikan ke bagian farmasi
11. Pelabean high alert pada botol infus
CAIRAN INFUS :
BOTOL KE : HIGH ALERT !!
RUANG :

OBAT YANG DITAMBAHKAN JUMLAH

TANGGALPEMBERIAN : JAM :
DIBERIKAN OLEH : DICEK OLEH:

F. Penggunaan obat high alert

1. Agonis adrenergik IV (epineprin)
a. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’
b. Konsentrasi standar untuk infus kontinyu epineprin adalah 4 mg/250 ml
c. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infus yang tidak sesuai standar,
maka spuit atau botol infus harus diber label ‘konsentrasi yang digunakan
adalah ........’
d. Gunakan monitor kardiovaskuler pada semua pasien dengan pemasangan vena
sentral

2. Dopamin dan dobutamin

a. Untuk menghindari kesalahan obat tertukar karena namanya yang hampir mirip
dan indikasi yang serupa, maka untuk sediaan generiknya gunakan label yang dapat
membedakan obat dengan menuliskan kembali nama obat tersebut di kemasannya (
misalnya : DOBUtamin, DOPamin)
b. Gunakan konsentrasi standar
c. Berikan label pada pompa dan botol infus berupa nama obat dan dosisnya
3. Insulin
a. Singkatan ‘u’ untuk unit tidak diperbolehkan, tetap menggunakan ‘unit’
b. Infus insulin : konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label high alert
c. Vial insulin yang sudah dibuka memiliki batas kadaluwarsa dalam 30 hari setelah
dibuka, catat tanggal di buka atau digunakannya insulin untuk pertama kalinya pada
vial insulin. Jika insulin dalam bentuk flexphen maka batas kadaluwarsanya adalah
 enam (6) bulan setelah dibuka selama disimpan dalam suhu yang sesuai. Tuliskan
tanggal pertama sediaan dibuka pada kemasannya.
d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi label
e. Gunakan selalu spuit khusus insulin untuk menyiapkan insulin dengan dosis U 100
f. Lakukan pengecekan ganda
g. Berikan informasi kepada pasien bahwa pasien akan diberikan suntikan insulin
4. Infus narkotika termasuk infus epidural opiat
a. Sediaan harus disimpan dalam lemari penyimpanan yang terkunci di bagian farmasi
b. Sedapat mungkin setiap kali mengeluarkan sediaan tersebut dari farmasi
menggunakan instruksi tertulis
c. Berikan label high alert untuk sediaan tersebut
d. Konsentrasi standar untuk fentanil : 10 mcg/ml
e. Konsentrasi tinggi untuk fentanil : 50 mcg/ml
f. Semua pemberian infus epidural opiat menggunakan pompa infus yang diberi label
nama obat dan konsentrasinya
g. Berikan label pada ujung distal selang infus epidural dan selang infus IV untuk
membedakan
h. Jika diperlukan perubahan, hubungi dokter yang bertanggung jawab
i. Lakukan pengecekan ganda

5. Agen sedasi IV (Midazolam,propofol )

a. Standar infus sedasi midazolam adalah 1 mg/ml efek puncak 5-10 menit, propofol
adalah 10 mg/ml
b. Lakukan monitor selama pemberian obat meliputi oksimetri denyut, tanda vital,
tersedia peralatan resusitasi)
6. Infus Dextrosa 40%
Perlu pengecekan ganda sebelum pemberian kepada pasien
7. Obat-obatan inotropik IV (Digoksin)
a. Obat ini memiliki rentang terapetik sempit dan sejumlah interaksi obat
b. Pasien yang harus mendapat pengawasan ekstra adalan pasien lansia yang
mendapat dosis tinggi obat inotropik dan juga mengkonsumsi quinidine
 c. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya
kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan darah perifer secara rutin
dan tanda-tanda peringatan akan terjadinya potensi overdosis
d. Tingkatkan pemantauan pasien dengan memperbanyak kinjungan dokter dan
pemeriksaan laboratorium

8. Agen blok neuromuskular (atracurium)

a. Harus disimpan di area khusus dan spesifik seperti kamar operasi, atau ruang
emergensi dimana pasien harus terpasang ventilator dan termonitor.
b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan lainnya.
Farmasi akan memberikan label pada semua vial atau ampul.
c. Semua infus blok neuromuskular harus memiliki label
“Agen paralisis-Dapat menyebabkan henti nafas”
d. Lakukan pengecekan ganda
e. Jangan pernah menganggap agen blok neuromuskular ini sebagai relaksan
f. Harus dihentikan penggunaannya pada pasien yang di ek-tubasi dan tidak
menggunakan ventilator lagi.

BAB IV

DOKUMENTASI

Pendokumentasian pengelolaan high alert medication meliputi:

1. Daftar hasil identifikasi obat-obat high alert di Rumah Sakit Umum Mitra Sehat termasuk
daftar obat-obat LASA (Look Alike Sound Alike)dan elektrolit konsentrat apabila ada.
2. Apabila terdapat perubahan terhadap daftar obat high alert, akan disosialisasikan
kemudian dan didokumentasikan.
3. Permintaan obat atau resep dokter.
4. Pengecekan ganda (double check) dicatat dalam rekam medis pasien atau pada catatan
pemberian medikasi pasien.
5. Pencatatan Insiden Keselamatan Pasien apabila terjadi sentinel event atau adverse outcome
REFERENSI

1. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s List of High Alert Medication. ISMP;
2012.
2. Joint Commission on Accreditationof Heath Care Organizations (JCAHO). High Alert
Medications and Patient Safety. Int J Qual Heath Care. 2001; 13:339-40.
3. Ministry of Health Malaysia. Guideline On Safe Use of High Alert Medications.
Pharmaceutical Services Division. 2011.
4. Ministry of Health Malaysia. Guideline On Handling Look Alike Sound Alike Medications.
Pharmaceutical Services Division. 2011
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Daftar High Alert Medication di RSU Mitra Sehat

GOLONGAN NAMA OBAT

Adrenergik agonis, IV 1. Epinephrine
2. Norepinephrine
Anestesi umum, inhalasi, IV 1. Propofol
2. Ketamin
3. Isoflurane
Antiaritmia,IV 1. Amiodaron
Dextrose ≥ 20 % 1. Dextrose 20 %
2. Dextrose 40 %
 Obat epidural, intrathecal 1. Bupivakain
1. Acarbose
Hipoglikemik oral 2. Glikazid
3. Glibenklamid
4. Glimepirid
5. Metformin
Obat inotropik, IV 1. Digoksin
2. Dopamine
3. Dobutamin
Insulin 1. insulin aspart
 SC 2. biphasic insulin aspart
 IV 3. insulin detemir
4. insulin lispro
Obat sedasi sedang, IV 1. midazolam
2. diazepam
Narkotika 1. codein
 IV 2. Fentanyl
 oral 3. morphine
 transdermal 4. pethidine
Neuromuscular blocking agents 1. atracurium besylate
Sterile water for inj, inhalasi, and
1. Sterile water for irrigation 1000
irrigation (excluding pour bottles)
ml
in containers of 100 ml or more
injeksi magnesium sulfat 1. MGSO4 20%
2. MGSO4 40%
Oxytocin, IV Oxytocin

Lampiran 2. Daftar obat LASA (look alike sound alike) di RSU Mitra Sehat

Tabel 1. Daftar obat yang memiliki nama obat yang mirip

asam MEFENamat asam TRANEXamat

AMLOdipine NIFEdipine
AZYthromycin ERIthromycin
CAPTopril LISINopril
CAVIplex CALplex
CIPROfloxacin OFLOxacin
  LEVOfloxacin
DIMENhydrinate DIPHENhydramin
GliBENCLAMIDE gliMEPIRIDE
GLIKUIDON GLAUCON
IkaGEN ikaDERM
LANZOprazole OMEprazole
  PANTOprazole
LapiMOX lapiMUC
MELoxicam PIRoxicam
MIconazol KETOconazole
ITRAconazole
NovoMIX novoRAPID
PIRACETAM PARACETAMOL
PIRoxicam PIRACETAM
SIM vastatin ATORvastatin

Tabel 2. Daftar obat yang memiliki kemasan atau bentuk obat yang mirip

ALINAMIN F injeksi AMINOPHYLLIN injeksi

cefTRIAXON injeksi cefOTAXIME injeksi
EPHedrin inj EPHINephrin inj
Ciprofloxacin infus Metronidazol infus
Genoint ointment Trombophob ointment
Lactopain inj Lapibal inj
Lasal expect syrup Lasal syrup
MgSO4 20% MgSO4 40%
D40%
OXOPECT SYR NALITIK SYR
VALOS SYR
Teosal tablet Mertigo tablet
Vastigo tablet
Teracotril zalf MATA Teracotril zalf KULIT
Xilon 4 mg tablet Pepzol 20 mg tablet

Tabel 3. Daftar obat LASA dengan dosis berbeda

AMLOdipin 5mg AMLOdipin 10mg

asam TRANEKSamat 250mg injeksi asam TRANEKSamat 500mg injeksi
CAPTOpril 12.5mg CAPTOpril 25mg
CEVADIL 5 mg CEVADIL 10 mg
CANDEsartan 8 mg CANDEsartan 16 mg
gliMEPIRIDE 1mg gliMEPIRIDE 2mg
LISINopril 5mg tablet LISINopril 10mg
MELoxicam 7.5 mg MELoxicam 15 mg
NATRIUM diklofenak 25mg NATRIUM diklofenak 50mg
ONDANsetron 4mg tablet ONDANsetron 8mg tablet
PANTOprazol 20mg tablet PANTOprazol 40mg tablet
PIRACETAM 400mg tablet PIRACETAM 800mg tablet
PIRoxicam 10mg PIRoxicam 20mg
SIMvastatin 10mg SIMvastatin 20mg
Stesolid enema 5mg Stesolid enema 10mg
VALISANBE 2mg tablet VALISANBE 5mg tablet
VALOS dry syrup 125mg/5ml VALOS dry syrup 250mg/5ml
VALsartan 80 mg VALsartan 160 mg