FORMULARIUM RUMAH

FORMULARIUM RUMAHSAKIT
SAKIT
RSUD dr.ABDUL
UMUM DAERAHRIVAI KAB.BERAU
dr. ABDUL RIVAI

TAHUN 2023
TAHUN 2023

1
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
I ANALGESIK,
ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI
1.1 ANALGESIK
1.1.1 ANALGESIK NARKOTIKA
1 Codein HCl 1. CODEIN OGB F
Tablet 10 mg
Tablet 15 mg
Tablet 20 mg

2 Fentanyl F
Inj. 0,5% amp 20 mg/50 ml amp 1. FENTANYL OGB
2 ml (sebagai sitrat)
amp. @ 2 ml
transdermal 25 mcg/jam 2. DUROGESIC 0 NF
transdermal 50 mcg/jam
MorfinHCL / Sulphate
Tablet 10 mg 1. MST CONTINUS
Tablet 15 mg
Tablet 30 mg
Inj.10 mg/ml, amp @ 1 ml 2. MORPHIN HCL
Pethidine HCl
Inj. Im/sc/iv lambat 50 mg 1. PETHIDINE HCL
amp. @ 2 ml
1.1.2 ANALGESIK NON NARKOTIKA
3 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) F
Tablet 80 mg 1. ACETOSAL
Tablet 100mg (OGB)
2. FARMASAL
3. MINIASPI
Asam Mefenamat (Mefenamic F
Acid)
Tablet 250 mg 1. ASAM
Tablet 500 mg MEFENAMAT
(OGB)
2. MEFINAL
Syrup 50 mg/5 ml, btl. 60 ml. 1. ASAM
MEFENAMAT
4 Celecoxib NF
Kapsul 100 mg 1. CELEBREX 10
Kapsul 200 mg (OGB)
2. REMABREX 0
5 Parecoxib 1. DYSNAT
Inj 40 mg
6 Ibuprofen F
Tablet 400 mg 1. IBUPROFEN
(OGB)

8
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml 1. IBUPROFEN
2. BUFFECT
3. BUFFECT
FORTE
Inj Ibuprofen 100mg/mL 1. IBUPROFEN
7 Kalium Diclofenac F
Tablet 25 mg 1. NATRIUM
Tablet 50 mg DICLOFENAC
(OGB)
2. EFLAGEN
8 Ketorolac Tromethamin
Inj 30mg/amp 1. KETOROLAC F
(OGB)
2. TORASIC
9 Meloxicam 1. MELOXICAM Sesuai NF
Tablet 7,5 mg (OGB) permintaan
Tablet 15 mg
2. ATROCOX 10
10 Metamizol F
Sirup, 50 mg/ml, btl 60 ml 1. NORAGES
Inj. Im/iv, 500 mg/ml, amp. 2 ml 1. METAMIZOL
(OGB)
2. ANTRAIN
3. NORAGES
Kombinasi, tiap kaplet 1. ANALSIK
mengandung :
a. Metamizol Na 500 mg
b. Diazepam 2 mg,
11 Natrium Diclofenac F
Tablet 25 mg 1. NATRIUM
Tablet 50 mg DICLOFENAC
(OGB)
2. FLAMAR
12 Acetaminophen F
Tablet 500mg 1. PARACETAMOL
(OGB)
2. SANMOL
Sirop, 120 mg/5 ml, btl. 60 ml. 1. PARACETAMOL
(OGB)
2. SANMOL
Drop sirop, 100 mg/ml, btl.tts. 15 1. PARACETAMOL
ml. (OGB)
2. SANMOL
Suppo 80 mg 1. PYREXIN
Suppo 160mg
Suppo 125 mg 1. PAMOL
Suppo 250 mg

9
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Inf. 10 mg/ml, vial 100 ml 1. PARACETAMOL
OGB)
2. SANMOL
13 Piroxicam NF
Gel.Tube 1. PIROFEL 1
14 Tramadol
Kapsul 50 mg 1. TRAMADOL
Kaplet 50mg (OGB)
2. TRADOSIK
Inj 50mg/2mL 1. TRAMADOL
(OGB)
2. TRADOSIK
15 Paracetamol & Tramadol Tab 1. TRAMADOL 15 NF
16 Sodium Hyaluronate F
Inj 20mg/ml I.V 1. UMARON
17 Dexketoprofen 25mg NF
Tablet 25mg 1. SIMPROFEN 10
Inj 50mg/2mL 1. FENDEX 10
18 Ketoprofen F
Inj 50mg/2mL 1. KETOPROFEN
(OGB)
Suppo 1. KALTROFEN
Gell 1. SANBEFLAM
20 Eterocoxib 1. ETORICOXIB 10 NF
OGB

2. SORICOX 0
3. LACOSIB 0
4. ORINOX 0
1.1.3 Lain - Lain
21 Amitriptilin F
Tablet 25 mg 1. AMITRIPTILIN
(OGB)
22 Carbamazepine F
Tablet 200 mg 1. CARBAMAZEPI
(OGB)
2. BAMGETOL
23 Gabapentin 1. GABAPENTIN F
(OGB)
24 Pregabalin F
Kaps. 75 mg 1. PREGABALIN
2. PREGAMAX
3. PROVELYN
1.1.4 ANTIPIRAI
25 Allopurinol F
Tablet 100 mg 1. ALUPURINOL
Tablet 300 mg (OGB)

10
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
26 Colchicine 1. COLCISIN (OGB) F
Tablet 0,5mg 2. L-CISIN
2 ANASTESI
2.1 ANESTESI LOKAL
27 Bupivacaine HCL F
Inj 0,5% Heavy, vial 5mg/mL, 1. BUPIVACAIN
20mL HCL (OGB)
Inj 0,5% Heavy, vial 20mg/mL,
4mL

28 Ethyl Chloride F
Inj 1% amp@2mL 1. LIDOCAIN (OGB)
Jelly 2% tube 1. CATEGEL
Spray 4% btl, 50mL 1. XYLOCAINE
SPRAY
29 Kombinasi 1. LIDOCAIN COMP F
Lidocaine HCL 20mg 2. ORABLOC
Epinephrine 0,0125mg
2.2 ANESTETIK UMUM DAN
OKSIGEN
30 Isoflurane F
Cairan Inhalasi btl 250 mL 1. ISOFLURANE
31 Ketamine hidroRESklorida 1. KETAMINA OGB F
2. K T M
32 Oxygen 1. OXYGEN F
Gas dalam tabung
33 Propofol F
Amp 10mg/mL, 20mL 1. PROANES F
2. RECOFOL
34 Sevoflurane F
35 Cairan inhalasi btl 250mL 1. SEVOFLURANE F
2.3 PROSEDUR PERIOPERATIF
36 Atrophine Sulphate F
Inj 1mg/mL, amp@1mL 1. ATROPINE
SULFAT
37 Diazepam F
Inj 5mg/mL, amp@2mL 1. DIAZEPAM
(OGB)
2. VALISANBE
38 Midazolam F
Inj 5mg/5mL, amp@5mL 1. MIDAZOLAM
(OGB)
2. FORTANES
39 Morphine F
Inj IM/SK/IV 10mg/ml 1. MORPHIN (OGB)
amp@1mL
3 ANTIEPILEPSI-ANTIKOLVULSI

11
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
40 Asam Valproat F
Syrup 250mg/5mL, btl 120mL 1. ASAM
VALPROAT
(OGB)
2. DEPAKENE
41 Carbamazepin F
Tablet 200mg 1. CARBAMAZEPIN
(OGB)
2. BAMGETOL
42 Diazepam F
Tablet 2mg 1. DIAZEPAM
Tablet 5mg (OGB)
2. VALISANBE
Lar. Rectal 5mg/mL. Tube 2,5mL 1. STESOLID
43 Divalproat Na F
Tab salut enteric 250mg 1. DIVALPROAT NA
(OGB)
2. DEVALVI
44 Magnesium Sulfat (MgSO4) F
Inj IM 20% Vial@25mL 1. MAGNESIUM
Inj IM 40% Vial@25mL SULFAT (OGB)
45 Natrium Fenitoin 1. PHENYTOIN F
Kaps 100mg (OGB)
2. KUTOIN
Inj 100mg/2mL 1. PHENYTOIN
(OGB)
46 Buspirone NF
Tablet 10mg 1. XIETY 20
47 Phenobarbital
Tablet 30mg 1. PHENOBARBITA F
Tablet 100mg L (OGB)
2. SIBITAL
Inj IM/IV 50mg/mL 1. PHENOBARBITA
L (OGB)
2. SIBITAL
4 ANTI PARKINSON
48 Bromokriptin F
Tablet 2,5mg 1. BROMOKRIPTIN
(OGB)
49 Donepezil F
Tablet 5mg 1. DONEPEZIL
(OGB)
2. FORDESIA
50 Trihexylphenidil HCL F
Tablet 2 mg 1. TRIHEXYLPHENI
DIL (OGB)
2. HEXYMER

12
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
51 Kombinasi KDT/FDC F
Benserazid 25mg 1. LEPARSON
Levodopa 100mg
52 Pramipeksol F
Tab. Lepas lambat 0.375mg 1. PRAMIPEKSOL
Tab. Lepas lambat 0,750mg 2. PRAMIFROL ER
53 Kombinasi tablet : 1. STALEVO F
Levodopa 100mg
Carbidopa 25mg
Entacapone 200mg
5 PSIKOFARMAKA
5.1 ANTI ANSIETAS
54 Alprazolam F
Tablet 0,25mg 1. ALPRAZOLAM
Tablet 0,5 mg (OGB)
Tablet 1 mg 2. ZYPRAZ
55 Clobazam F
Tablet 10 mg 1. CLOBAZAM
(OGB)
2. PROCLOZAM
5.2 ANTI DEPRESAN
56 Amitriptilin Hidroklorida F
Tablet 25mg 1. AMITRIPTILIN
(OGB)
57 Clomipramine HCL F
Tablet 25 mg 1. CLOMIPRAMINE
HCL (OGB)
2. ANAFRANIL
58 Fluxetine HCL F
Kap 10mg 1. FLUXETINE HCL
Kap. 20mg 2. KALXETIN
59 Lithium Carbonate F
Tab. 200 mg 1. LITHIUM
Tab. 400 mg CARBONAT
(OGB)
2. FRIMANIA
60 Maprotilline HCL F
Tab. 10 mg 1. MAPROTILLINE
Tab. 25 mg HCL (OGB)
Tab. 50mg 2. LUDIOS
Tab. 75 mg
61 Sertraline HCL F
Tab. 50mg 1. SETRALINE
(OGB)
2. SERLOF
5.3 ANTI PSIKOTIK

13
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
62 Aripoiprazole F
Tab. 5 mg 1. ARIPIPRAZOLE
Tab. 10 mg (OGB)
Tab. 15 mg 2. ABILIFY
Oral sol. 1mg/mL x 150 mL 3. ARINIA
Vial 9,75mg/1,3mL (7,5mg/mL)
63 Chlorpromazine HCL F
Tab. 25 mg 1. CHLORPROMAZI
Tab. 100mg NE (OGB)
2. CEPEZET
Inj.IM 25 mg/ml, amp @ 1ml 1. CHLORPROMAZI
NE (OGB)
64 Haloperidol F
Tab 0,5 mg 1. HALOPERIDOL
Tab. 1,5 mg (OGB)
Tab. 5 mg
Tab 1 mg 1. LODOMER
Tab. 2 mg
65 Olanzapine F
Tab. 5 mg 1. ONZAPIN
Tab. 10 mg
66 Resperidone F
Tab. 1 mg 1. RESPERIDONE
Tab. 2 mg (OGB)
Tab. 3 mg 2. ZOFREDAL
67 Quetiapine Fumarate F
Tab. 25 mg 1. QUETIAPINE
Tab. 100mg (OGB)
Tab. 200 mg 2. SEROQUEL
Tab. 300 mg
68 Clozapine F
Tab. 25 mg 1. CLOZAPINE
(OGB)
2. SIZORIL
69 Zolpidem tartrat NF
Tab. 10 mg 1. ZOLPIDEM 10
(OGB)
2. ZOLMIA 10
70 Lorazepam F
Tab. 0,25 mg 1. LORAZEPAM
(OGB)
2. MERLOPAM
6 LAIN – LAIN
71 Citicoline NF
Inj 250mg/2mL 1. CITICOLIN (OGB) 10
Inj 1000mg 2. BRAINACT 0
Tab. 500 mg 1. CITICOLIN (OGB) 10

14
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Tab. 1000mg 2. BRAINACT 0
72 Mecobalamin F
Kaps 800mg 1. MECOBALAMIN
(OGB)
2. LAPIBAL
Inj 500 mcg 1. MECOBALAMIN
(OGB)
2. KALMECO
73 Piracetam NF
Kaps 800 mg 1. PIRACETAM 30
(OGB)
2. NEUROTAM 10
Inj 3gr/5mL 1. PIRACETAM Sesuai
(OGB) permintaan
2. NEUROTAM 0
Inj 12gr 1. NEUROTAM 0
Syrup 500mg/5mL. btl 100mL 1. PRATOPIL 1
74 Donepezil 1. DONEPEZIL 10 NF
Tab. 5 mg
Tab. 10mg
7 ANTIEMETIK-ANTIVERTIGO
75 Betahistina mesilat F
Tab. 6mg 1. BETAHISTIN
(OGB0
2. MERTIGO
76 Dimenhidrinat F
Tab. 50mg 1. DIMENHIDRINAT
(OGB)
2. DRAMAMIN
77 Domperidon F
Tab. 10 mg 1. DOMPERIDON
(OGB)
2. VOMITAS
Syrup 5mg/5mL, Btl 60 mL 1. TILIDON
78 Metoclopramide F
Tab. 10 mg 1. METOCLOPRAM
IDE (OGB)
2. TOMIT
Syrup 5mg/5mL, Btl 60mL 1. DAMABEN
Inj 10mg/2mL 1. METOCLOPRAM
IDE
2. TOMIT
79 Ondansentron HCl F
Tab. 4 mg 1. ONDANSENTRO
N (OGB)
2. TROVENSIS

15
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Inj 6mg/4mL 1. ONDANSENTRO
Inj 4mg/2mL N (OGB)
2. VOMCERAN
Syrup 4mg/5mL 1. ONDANSENTRO
N (OGB)
2. MAXTRON
8 ANTIMIGRAIN
80 Kombinasi tablet F
a. Ergotamina tartrat 1mg 1. ERGOTAMINE
b. Kofeina 50mg CAFFEINE (OGB)
81 Flunarizine NF
Tab. 5 mg 1. FLUNARIZINE Sesuai
Tab. 10 mg (OGB) permintaan

2. FREGO 10
9 TONUS OTOT RAMGKA, OBAT
PENGHAMBAT
NEUROMUSKULER
82 Atracurium besilat F
Inj 25mg/2,5ml 1. ATRACURIUM
(OGB)
2. FARELAX
83 Eperison HCl NF
Tab. 50 mg 1. EPERISON HCL 15
(OGB)
2. EPRINOC 15
84 Pancuronium F
Inj 2mg/mL 1. PANCURONIUM
2. LIVCURON
10 MIASTENIA GRAVIS
85 Neostigmine metilsulfat F
Inj 0,5 mg.mL 1. NEOSTIGMINE
(OGB)
2. PROSTIGMIN
86 Piridostigmin 1. PIRIDOSTIGMIN F
Tab 60mg 2. MESTINON
11 OBAT KARDIOVASKULER
11.1 ANTI ANGINA
87 Isosorbid dinitrat F
Tab. 5 mg 1. ISOSORBIDE
DINITRAT (OGB)
Tab. 10 mg 1. FASORBID
Inj 1mg.mL 1. CEDOCARD
88 Diltiazem F
Tab. 100 mg 1. DILTIAZEM
Tab. 200mg 2. HERBESER
Inj 5mg/mL 1. FARMABES

16
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
11.2 ANTI ARITMIA
89 Amiodaron HCl F
Tab. 200mg 1. AMIODARON
(OGB)
2. TIARYT
Inj 50mg/mL 1. AMIODARON
(OGB)
90 Lidocaina HCl F
Inj 2% 1. LIDOCAIN (OGB)
Inj 5% 1. LIDOCAIN (OGB)
2. LIDODEX
91 Propranolol HCl F
Tab. 10 mg 1. PROPRANOLOL
Tab. 40mg (OGB)
92 Verapamil F

Tab. 40 mg 1. VERAPAMIL
Tab. 80 mg (OGB)
11.3 ANTI HIPERTENSI
11.3.1 DIURETIK
93 Furosemid F
Tab. 40 mg 1. FUROSEMIDE
(OGB)
2. FARSIX
Inj 10mg/mL 1. FUROSEMID
(OGB)
2. FARSIX
94 hidrochlortiazida F
Tab. 25 mg 1. HCT (OGB)
Tab. 100mg
95 Spironolactone F
Tab. 25 mg 1. SPIRONOLACTO
Tab. 100 mg NE (OGB)
2. CARPIATON
11.3.2 BETA BLOKER
96 Bisoprolol fumarate F
Tab. 2,5 mg 1. BISOPROLOL
Tab 5 mg (OGB)
2. BETA-ONE
3. CONCOR
97 Karvedilol F
Tab. 6,25 mg 1. CARVEDILOL
(OGB)
2. V-BLOK
98 Propranolol hidroklorida F
Tab. 10 mg 1. PROPRANOLOL
Tab. 40 mg (OGB)

17
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
99 Metoprolol F
Inj 1mg/mL 1. FAPRESOR
11.3.3 ACE INHIBITOR
100 Captopril F
Tab. 12,5 mg 1. CAPTOPRIL
Tab. 25 mg (OGB)
Tab. 50 mg
11.3.4 CALSIUM CANAL BLOCKER
101 Amlodipine besylate F
Tab. 5 mg 1. AMLODIPINE
Tab. 10 mg (OGB
2. SIMVASK
102 Nicardipin F
Inj 2 mg/2mL, 10mg/10mL 1. NICARDIPIN
(OGB)
2. TENSILO
103 Nifedipine F
Tab. 10 mg 1. NIFEDIPIN (OGB)
Tab. 20 mg 2. NIFEDIPIN SR
Tab. 30 mg
104 Nimodipin 1. NIMODIPIN F
Tab. 30 mg (OGB)
2. NIMOTOP
Inj 2mg/mL 1. NIMODIPIN
(OGB)
2. CEREMEX
11.3.5 ANGIOSTENSI II RECEPTOR
ANTAGONIS
105 Irebsartan F
Kapl. 150 mg 1. IREBESARTAN
Kapl. 300 mg (OGB)
2. IRVASK
106 Valsartan F
Tab. 80 mg 1. VALSARTAN
(OGB)
107 Candesartam F
Tab. 8 mg 1. CANDESARTAN
Tab. 16 mg (OGB)
11.3.6 CENTRAL ACTING
108 Clonidine HCl F
Tab. 0,075 mg 1. CLONIDINE
Tab. 0,15 mg (OGB)
2. CATAPRES
Inj 0,15mg/mL 1. CATAPRES
109 Metildopa F
Tab. 250 mg 1. DOPAMET
11.3.7 GLOKOSIDA JANTUNG

18
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
110 Digoxin F
Tab. 0,25mg 1. DIGOXIN (OGB)
2. FARGOXIN
Inj 0,5 mg/2 mL 1. FARGOXIN
11.3.8 VASODILATOR KORONER /
PERIFER
111 Nicergolin NF

Tab. 10 mg 1. SEROLIN 10
Tab. 30 mg
12 OBAT SYOK
117 Deksametason sodium phosfat F
Inj. 5mg/mL 1. DEXAMETASON
(OGB)
2. KALMETASON
118 Dobutamin HCl F
Inj 25mg/10mL 1. DOBUTAMIN
(OGB)
2. INOTROPE
119 Dopamine HCl F
Inj 20mg/10mL 1. DOPAMINE
(OGB)
2. CETADOP
3. INDOP
120 Ephedrin HCl F
Tab. 25 mg 1. EPHEDRIN
Inj 50mg.mL 1. EPHEDRIN
121 Epinephrine F
Inj 0.1% 1. EPINEPHRINE
(OGB)
122 Norepinephrine bitartrat F
Inj 1mg/1mL 1. NOREPHINEPHR
INE
2. VASCON
13 ANTIHIPERLIPIDEMIA
123 Atorvastatin F
Tab 10 mg 1. ATORVASTATIN
Tab. 20 mh (OGB)
2. ATOFAR
124 Fenofibrat F
Kaps 100 mg 1. FENOFIBRAT
Kaps 300 mg (OGB)
Kaps. 160 mg 1. FENOLIP
Gemfibrozil
Kaps. 300 mg 1. GEMFIBROZIL
(OGB)
2. HYPOFIL

19
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
125 Simvastatin F
Tab 10 mg 1. SIMVASTATIN
Tab 20 mg (OGB)
Rosuvastatin 1. ROSUVASTATIN
Tab. 10 mg 2. SIMROVAS
Tab. 20 mg
14 OBAT SALURAN PENAFASAN
14.1 EKSPEKTORAN-MUKOLOTIK
126 Ambroxol NF
Tab. 30 mg 1. AMBROXOL Sesuai
2. INTERPEC permintaan
Syrup 15mg/5mL 1. AMBROXOL
(OGB)
2. EPEXOL
Drop 1. EPEXOL 1
127 Bromhexin HCl NF
Tab. 8 mg 1. MUCOHEXIN Sesuai
permintaan
Syrup 4mg/5mL 1. MUCOHEXIN 1
Inj 4mg/2mL 1. FARMAVON 3
128 Acetylcystein F
Tab 200 mg 1. ACETYLCYSTEI
N (OGB)
Tab 600 mg 1. MEMUCIL 5 NF
129 Kombinasi NF
Tablet 1. ANADEX 10
a. Paracetamol 120 mg
b. Dexromethrophan Hbr 3,5 mg
c. Chlorpheniramine maleat 1 mg
d. Phenilpropanolamin 3,5 mg
Syrup 1. ANADEX 1
a. Paracetamol 120 mg
b. Dexromethrophan Hbr 3,5 mg
c. Chlorpheniramine maleat 1 mg
d. Phenilpropanolamin 3,5 mg
130 Pseudoephedrine HCl NF
Drop 7,5mL/0,8mL 1. RHINOS NEO 1
14.2 ANTI ASMA
131 Aminophyline F
Tab 200 mg 1. AMINOPHYLLIN
E
Inj 25mg.mL 1. AMINOPHYLLIN
E
132 Salbutamol su;fate F
Tab. 2 mg 1. SALBUTAMOL
Tab. 4 mg (OGB)
2. LASAL

20
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Nebule 2,5 mg 1. VENTOLIN
133 Fenoterol Hidrobromida F
Inhaler 200mcg/puff 1. BEROTEC
134 Budesonide F
Respules 0,25 mg/mL 1. PULMICORT
135 Kombinasi turbuhaler F
a. Budesonide 80mcg 1. SYMBICORT
b. Formoterol fumurat 4,5 mcg
136 Kombinasi nebul : F
a. Ipratropium Br 0,5 mg 1. COMBIVENT
b. Salbutamol sulphate 2,5 mg
137 Triamcinolone acetonide F
Nasal spray 55mcg/spray 1. NASACORT AQ
138 Flutiasone propionate F
Nebul 0,5 mg / 2mL 1. FLIXOTIDE
Nebul 2 mg / 2mL
139 Kombinasi : F
Salmeterol 25 mcg + fluticasone 1. FLUTIAS MDI
50 mcg 2. SERETIDE
Salmoterol 25 mcg + fluticasone
125 mcg
140 Indacaterol maleat F
Nebul 150mcg 1. ONEBREZZ
141 Theofilin F
Tablet 200mg 1. THEOFILIN
(OGB)
Syrup 130mg/15mL 1. THEOBRON
15 OBAT SALURAN
PENCERNAAN DAN SISTEM
HEPATOBILIER
15.1 ANTASIDA F
142 Kombinasi
a. Alumunium Hidroksida 200
mg,
b. Magnesium Hidroksida 200
mg
Tablet kunyah 1. ANTASIDA
DEON
Syrup suspensi 2. FARMACROL
15.2 ANTI ULCERAN
143 Sucralfat F
Tablet 500mg 1. SUCRALFAT
(OGB)
2. NECIBLOK
Syrup 500mg/5mL 1. INPEPSA
2. EPISAN
144 Ranitidine Hidroklorida F

21
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Tablet 150 mg 1. RANITIDINE
(OGB)
2. RANTIN
Inj 25mg/mL 1. RANITIDINE
(OGB)
2. ACRAN
145 Misoprostol NF
Tab. 200mcg 1. GASTRUL 3
146 Rebamipid NF
Tab. 100mg 1. REBAMAX 20
147 Omeprazole F
Kaps 20 mg 1. OMEPRAZOLE
(OGB)
2. OPM
148 Lansoprazole F
Kaps 30 mg 1. LANSOPRAZOL
E (OGB)
2. LAPRAZ
Inj 30 mg 1. LANSOPRAZOL
(OGB)
2. PRAZOTEC
149 Pantoprazole NF
Inj 40 mg 1. PANTOPRAZOL Sesuai
E (OGB) permintaan
2. PRANZA 0
150 Esomeprazole F
Inj 40mg/vial 1. ESOPEMRAZOL
E (OGB)
2. EXOCID
15.3 OBAT DIARE
151 Garam oralit serbuk sachet 1. ORALIT (OGB) F
a. Natrium klorida 0,7g 2. BIORALIT
b. Kalium klorida 0.3g
c. Trisodium citrate dihidrat
0,58g
d. Glukosa 4g
152 Loperamid F
Tab. 2 mg 1. LOPERAMID
(OGB)
2. LODIA
153 Attapulgit F
Tab. 600 mg 1. DIAGIT
154 Tiap sachet mengandung : 1. L-BIO NF
Lactobacillus rhamnosus
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus casei
Lactobacillus salivarus

22
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Lactococcus lactis
Bifidobacterium infantis
Bifidobacterium lactis
Bifidobacterium longum
15.4 KATARTIK / LAKSAN
155 Bisakodil F
Tab. 5 mg 1. DULCOLAX
Suppo 5 mg 1. DULCOLAX
Suppo 10 mg 2. STOLAX
156 Laktulosa F
Syrup 3.35g/5mL 1. PRALAX
157 Tiap 5 ml mengandung: 1. LAXADINE ORAL F
a. Phenolphthalein 55 mg EMULSION
b. liq. paraffin 1,200 mg
c. glycerin 378 mg
kemasan btl 60mL
158 Komposisi: 1. FOSEN F
Monobasic Na phosphate 19 g
Dibasic Na phosphate 7 g
Enema, botol 133 ml
159 Komposisi: 1. SIMLAX 5 NF
Sorbitol, sodium citrate, sodium
lauryl sulfoacetat, macrogol
15.5 ANTI SPASMODIK
160 Hyoscine N-Butil Bromide F
Tab. 10 mg 1. BUSCOPAN
Inj 20mg/mL 1. GITAS
161 Kombinasi, tiap kaplet 1. GITAS PLUS 10 NF
mengandung :
a. Hyoscine-N-Butilbromide
10mg
b. Parasetamol 500 mg
Kapl. Salut
162 Kombinasi, tiap tablet 1. BRAXIDIN 10 NF
mengandung:
a. Klordiazepoxida 5 mg,
b. Klidinium Bromida 2,5 mg
15.6 ANTIHEMOROID
163 Suppo rectal 1. ANTI F
Bismuth subgallate HEMORROID
Hexachloride (OGB)
Lidocain Hcl
Zinc oxide
164 Kombinasi, tiap tab terdiri : 1. RHODIUM 0 NF
a. Diosmin 450 mg 2. AMVAR 0
b. Hesperidin 50 mg
15.7 LAIN – LAIN

23
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
165 Ursodeoxycholic Acid F
Tab. 50 mg 1. URSODEOXYCH
OLIC ACID
(OGB)
2. ESTAZOR
166 Glycyrrhizine 40 mg, glycine 400 1. NORPHAGEN Sesuai NF
mg, l-cysteine 20 m permintaan
168 Sulfasalazin 1. SULFASALAZIN F
(OGB)
2. SULFITIS
16 BATU GINJAL DAN SALURAN
KEMIH
16.1 DIURETIK
169 Furosemide F
Tab. 40 mg 1. FUROSEMIDE
(OGB)
2. FASIX
Inj 10mg/mL 1. FUROSEMIDE
(OGB)
2. FARSIX
170 Hidroklortiazide F
Tab. 25 mg 1. HIDROKLORTIA
ZIDE (OGB)
171 Mannitol F
Infus 20% btl 500mL 1. MANITOL
2. FIMANITOL
172 Spironolactone F
Tab 25 mg 1. SPIRONOLACT
Tab 100mg ON (OGB)
2. CARPIATON
16.2 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
173 Asam Pipemidat F
Kaps 400mg 1. URINTER
2. UROTRACTIN
17 ANTI ALERGI DAN
ANAFILAKSIS
174 Cetirizine F
Tab. 10mg 1. CETIRIZINE
(OGB)
2. SIMZEN
Syrup 10mg/5mL 1. RHINOCEF
175 Levocetirizin 1. L-FALERGI 10 NF
176 Chlorpheniramine maleat F
Tab. 4mg 1. CHLORPHENIR
AMINE MALEAT
(OGB)
2. CTM

24
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
177 Dexamethasone F
Tab. 0,5mg 1. DEXAMETHASO
NE (OGB)
2. INDEXON
Inj 4mg/mL 1. DEXAMETASON
(OGB)
2. INDEXON
178 Diphenhydramine HCl F
Inj 10mg/mL 1. DIPHENHYDRA
MINE (OGB)
179 Loratadin F
Tab. 10mg 1. LORATADIN
180 Mebhidrolin napadisilate NF
Tab. 50mg 1. INTERHISTIN 30
2. HISTAPAN 30
181 Methyl prednisolone F
Tab 4mg 1. METHYL
Tab. 8mg PREDNISOLON
Tab. 16mg E (OGB)
2. LAMESON
Inj 125mg 1. METHYLPREDNI
Inj 500mg LOSOLON
(OGB)
2. HEXYLON
182 Kombinasi, tiap tablet 50mg NF
mengandung :
a. Betametason 0,25 mg
b. Dexchlorpheniramin Maleat
2mg
Tab. 50 mg 1. OCUSAN 30
Syrup 60mL 1. PROCELES 1
183 Kombinasi, tiap kapsul 1. ALDISA SR 10 NF
mengandung:
a. Loratadin 10 mg
b. Pseudoephedrin HCl 120 mg
184 Kombinasi, tiap tablet 1. TREMENZA 20 NF
mengandung:
a. Tripolidine HCl 2,5 mg
b. Pseudoephedrina HCl 60 mg
185 Kombinasi, tiap 5 ml 1. TRIFED SYRUP 1 NF
mengandung:
a. Tripolidine HCl 1,25 mg
b. Pseudoephedrina HCl 30 mg
Botol 60 ml
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN
NUTRISI ORAL
186 Glukosa F

25
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Infus 5% 1. OTSU D5
2. INFUSAN D5
Infus 10% 1. OTSU 10%
2. INFUSAN D10
Infus 40% 1. DEXTROSE 40%
187 Kombinasi, terdiri : 1. AMINOFEL 600 F
a. Asam Amino 50 g/l 2. AMINOFUSIN
b. D-Sorbitol 100 g/l 600
c. Vitamin C 0,4 g/l
d. Inositol 0,5 g/l
e. Nicotinamid 0,06 g/l
f. Vitamin B6 0,04 g/l
g. Riboflavin 2,5 mg/ml
h. Rutin 0,4 g/l
i. Mineral
Lar. infus, btl 500 ml.
188 Per liter : 1. AMINOFUSIN F
a. Asam amino 50 g, PAED
b. Vitamin
c. Elektrolit
189 Per liter : 1. AMIPAREN F
a. Asam amino 100 g,
b. Nitrogen 15,7 g,
c. Natrium 2 meq,
d. Asetate 120 meq
190 Terdiri : 1. AMINOLEBAN F
a. As. Amino konsentrasi tinggi
rantai cabang
b. As. Amino konsentrasi
rendah aromatik,
c. Natrium,
d. dll as. Amino tdk penting
191 Terdiri : 1. COMAFUSIN F
a. Cabang rantai As. Amino HEPAR
dosis tinggi 50 %,
b. Xylitol,
c. Vitamin
d. Elektrolit
192 Per liter : 1. EAS PERIMMER F
a. Asam Amino Esensial,
b. Histidine
Lar. Infus 250 ml.
193 Tiap 1000 ml mengandung 1. KALBAMIN F
L- serin 3.52 g
L- Threonin 8.98 g
L- asparagine 6.55 g
L- proline 8.77 g

26
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Glycine 7.69 g
L- valine 6.09 g
L- methionine 1.76 g
L- isoleucine 3.45 g
L-Leucine 6.17 g
N- Acetyl-L- Tyrosine 5.88 g
Free base (4.77 g)
L- Phenylalanine 4.69 g
L- Lysine acetate 20.49 g
Free base (14.52 g)
L- Hystidine HCl 6.82 g
Free base (5.05 g )
L-Arginine 6.99 g
L- Tryptophan 2.12 g
dalam air untuk injeksi
Total asam amino bebas 91.13 g
asam amino esensial 47.79 g
ratio esensial/non esensial 1.1
Chlorida 32.53 meq/l
Total Nitrogen 14.63 g
Asam amino rantai cabang
(BCAA) 17.2%
pH 6.0
osmolaritas: 800 mOsm/l
194 Tiap L mengandung: 1. CLINOLEIC 500 F
Refined olive oil DAN 100
Refined soya bean oil 20 g
energi: 2000 kcal
softbag 500 ml
195 Komposisi: 1. CLINIMIX F
asam amino
glukosa
elektrolit
softbag dual chamber 1 L
196 Tiap L mengandung: 1. TUTOFUSIN F
Na 100 meq, K 18 meq OPS
Ca 4 meq, Mg 6 meq 2. FUTROLIT
Cl 90 meq, acetate 38 meq
sorbitol 50 g
botol 500 ml
197 Kalium Klorida (Potassium 1. KCL F
Chloride)
Inj. IV 74,5mg/ml, amp @ 25ml
198 Kalsium Glukonat 1. CALCIUM F
Inj. 10%, ktk. 24 amp @ 10 ml GLUCONAT
199 Natrium bicarbonate 1. MEYLON F
Lar infus 7gr/100ml, vial 50mL
200 Natrium Klorida 1. OTSU NS F

27
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Lar. infus 0,9%, @ 500 ml; 100ml 2. INFUSAN NS
201 Ringer Lactat 1. OTSU RL F
Lar infus, @500mL 2. INFUSAN RL
202 Kombinasi, mengandung : 1. D5+1/2NS F
Glucosa 5%,
Na Chloride 0,45%
Lar. infus, btl. 500 ml.
203 Kombinasi, tiap L mengandung: 1. TRIDEX 27A F
Natrium 60 mEq,
Kalium 10 mEq,
Chloride 50 mEq,
Lactate 10 mEq,
Glucosa 27 g
Lar. infus, softbag. 500 ml.
204 Kombinasi, tiap L mengandung: 1. TRIDEX 27B F
Natrium 50 mEq,
Kalium 20 mEq,
Chloride 50 mEq,
Lactate 20 mEq,
Glucose 27 g
Lar. infus, softbag. 500 ml.
205 Kombinasi, tiap L mengandung: 1. TRIDEX PLAIN F
Na 38.5 meq, Cl 38.5 meq
Anhydrous glucose 37.5 g
Osmolarity: 285 mOsm/L.
Lar. Infus. Softbag 500 ml
206 Kombinasi, tiap L mengandung: 1. KAEN 1B F
Na 38.5 meq
Cl 38.5 meq
Glucose 37.5 g
Lar. Infus. Flabottle 500 ml
207 Kombinasi, tiap L mengandung: 1. KAEN 4A F
Na 30 meq
Cl 20 meq
Lactate 10 meq
Glucose 40 g
Lar. Infus. Flabottle 500 ml
208 Kombinasi, tiap ltr mengandung : 1. ASERING F
CaCl2 0,29 g, 2. RING-AS
KCl 3 g,
NaCl 6 g
Lar. infus, Flabottle. 500 ml.
209 Kombinasi, tiap ltr mengandung : 1. AMINOFLUID F
Glucose 75 mg 2. BFLUID
Total free amino acids 30 g
Total nitrogen 4.7 g

28
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Essential / non essential amino
acid 1,44 g
Branched-chain amino acids
30% w/w
Energi: 420 kkal
Lar. Infus 1000 ml
208 Kombinasi, Tiap 500ml 1. PRECORFAR F
mengandung
Asam Amino 5%
Pyridoxin HCl 0,12g
Total kalori (N+NPC) 400KCal/L
Nikotinamid 0.08g
Na Asetat 1,83g
Na Cl 1,986g
Mg Sulfat 0,738g
Na OH 0,898g/L
209 Kombinasi tiap 500mL: 1. HYDROMAL F
Potassium chloride 0,15g
Sodium chloride 3g
Calcium chloride.2H2O 0,1g
Sodium lactate 1,55g
Maltose 25 gr
19 PENGGANTI PLASMA DAN
PLASMA EKSPANDER
210 Komposisi, tiap ltr mengandung: 1. OTSURAN L F
Dextran 40 100 g
CaCl2 0,2 g
KCl 0,3 g
NaCl 6 g
Na. lactate 3,1 g
211 Polygine 1. HAEMACCEL F
Lar. Inf.koloidal 3,5% @ 500mL
212 Modified fluid gelatine BM 1. GELOFUSINE F
30.000
Lat. Inf 4% @500mL
213 Komposisi per ltr mengandung: 1. FIMA HES-200 F
HES BM 200.000 60 g 2. WIDA HES
NaCl 6,9 g
KCl 0,3 g
CaCl2 0,22 g
Lar sod lactate 4,48%
Lar infus 6%x 500 ml
214 Albumin F
Btl 20% 1. OCTALBIN 20%
2. PLASBUMIN
20%

29
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
3. HUMAN
ALBUMIN 20%
Btl 5% 1. OCTALBIN 5%
Btl 25% 1. OCTALBIN 25%
20 HORMON DAN OBAT
ENDOKRIN LAIN
20.1 ESTEROGEN
215 Estradiol Ream 1. OESTROGEL F
216 Utrogestan NF
Pill 100mcg 1. MICROGES 0
Pill 200mcg
217 Bromociptime 1. CRISPA F
20.2 KONTRASEPTIK DAN OBAT
PADA INFERTELITAS
218 Clomiphene citrate NF
Tab. 50 mg 1. FERTIN 0
20.3 KORTIKOSTEROID F
219 Prednisone
Tab. 5 mg 1. PREDNISONE
(OGB)
20.4 PROGESTIN
220 Noretisteron F
Tab. 5 mg 1. REGUMEN
2. NORELUT
20.5 TESTOSTERON
20.6 THYROID DAN ANTAGONIS
221 Propylthiouracyl F
Tab. 50 mg 1. PROPHYLTHIO
Tab. 100 mg URACIL (OGB)
222 L-thyroxine Na NF
Tab. 100mg 1. THYRAX Sesuai
permintaan
223 Thiamazole F
Tab. 5mg 1. TYROSOL
Tab. 10mg
224 Levotyrosin F
Tab. 100 mcg 1. LEVOTYROSIN
(OGB)
2. EUTYROX
20.7 LAIN – LAIN
20.8 OBAT ANTIDIABETIK
20.8.1 ORAL
225 Glibenklamid F
Tab. 5 mg 1. GLIBENKLAMID
OGB
2. RENABETIC
226 Gliclazide F

30
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Tab. 80 mg 1. GLICAZID (OGB)
2. XEPABET
227 Glimepiride F
Tab. 1 mg 1. GLIMEPIRIDE
Tab. 2 mg (OGB)
Tab. 3 mg 2. METRIX
Tab. 4 mg
228 Metformin F
Tab. 500mg 1. METFORMIN
Tab. 800mg 2. FORBETES
227 Gliquidone F
Tab. 30 mg 1. GLIQUIDON
(OGB)
2. GLURENORM
228 Acarbose F
Tab. 50 mg 1. ACARBOSE
Tab. 100mg (OGB)
2. ECLID
229 Pioglitazone F
Tab. 15mg 1. PIOGLITAZONE
Tab. 30 mg (OGB)
230 Sitagliptin 1. SITAGLIPTIN F
Tab. 100mg (OGP)
20.8.2 PARENTERAL
231 Insulin Aspart F
Flexpen 100U/mL 1. NOVORAPID
232 Komposisi: 1. NOVOMIX 30
Insulin aspart 30% 2. LEVEMIR
Protaminated insulin aspart 70%
Flexpen 100 U/ml x 3 ml
233 Insulin glargin F
Flexpen 100/mL 1. SANSULIN LOG-
G
2. EZELIN
234 Komposisi 1. RYZODEG F
Insulin degludec 70%
Insulin aspart 30%
21 VITAMIN, MINERAL DAN
SUPLEMEN
21.2 VITAMIN DAN MINERAL
235 Asam Askorbat (vit C) F
Tab. 50 mg 1. VITAMIN C
(OGB)
Inj 50mg 2. VITAMIN C
Inj 500mg 3. PROVE C
236 Asam folat F

31
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Tab. 400mcg 1. ASAM FOLAT
Tab 1mg (OGB)
2. FOLAVIT
237 Kalsium (kalk) F
Tab 500mg 1. KALSIUM
LAKTAT (OGB)
238 Calcium carbonat 1. CALCIUM F
CARBONAT
2. CALOS
3. KALITOZ
239 Natrium bicarbonate 1. NATRIUM F
BICARBONATE
(OGB)
240 Kombinasi tiap tablet 1. CAL 95 12 NF
mengandung:
Coral calcium 500 mg,
Natural soy isoflavone 20 mg,
Vit D3 200 IU, Vit K1 25 mcg,
Magnesium 100 mcg,
Zinc 5 mg, Boron 1 mg
241 Piridoksin HCl (vit B6) F
Tab. 10 mg 1. VITAMIN B6
Tab. 25 mg
242 Retinol (Vit A) 1. VITAMIN A F
Tab. 6.000 IU
Tab. 20.000 IU
243 Thiamine (vit B1) F
Tab. 50mg 1. VITAMIN B1
244 Vitamin B kompleks 1. VITAMIN B F
KOMPLEKS
245 Vitamin E (D-Alfa Tocoferol) NF
Kaps. 400 IU 1. SANTA E Sesuai
Kapl. 100 IU 2. PROVE E permintaan
246 Vitamin D3 NF
Kaps 1000 UI 1. VITAMIN D3 10
(OGB)
2. D1K 10
247 Nattokinnase 100 Mg, 1. MAXTOTEN 7 NF
Coenzyme Q-10 100 mg FORTE
21.2 SUPLEMEN MULTIVITAMIN
DAN MINERAL
248 Kombinasi, tiap kaplet 1. BECOM C 10 NF
mengandung :
Vit. C 500 mg, B1 15 mg, B2 10
mg, B6 5 mg, B12 5 mg,
Nicotinamide 100 mg, dan Ca
Pantotenat 20 mg.

32
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
249 Kombinasi, tiap kaplet 1. NEUROSANBE 10 NF
mengandung : PLUS
Vit B1 50 mg, B6 100 mg, B12
100 mg, Metampiron 500 mg.
250 Kombinasi, tiap 3 ml Sesuai NF
mengandung : permintaan
Vit B1 100 mg, B12 5000 mcg,
B6100 mg.
Inj. amp @ 3 ml. 1. NEUROSANBE
Tablet 1. NEUROSANBE
DRAGE
251 Kombinasi, tiap kaplet 1. REBAL PLUS 10 NF
mengandung:
Vit B1 (100 )mg,
B12 200 mcg,
B6 (200) mg,
Mecobalamin (500 )mcg
252 Kombinasi, tiap 5 ml 1. BIOSTRUM 1 NF
mengandung :
Vit A 2000 IU, B1 0,6 mg, B2 1,5
mg, B6 0,6 mg,Cod Liver Oil
10mg, D200 mg, Colostrum
Bovine 300 mg, DHA 200 mg,
B12 1,5 mcg, Lisin HCl 200 mg,
Nicotinamid 5mg, Doxpanthenol
2,5 mg (Zn Picolinate 5 mg)
Botol 100 ml.
253 Kombinasi,tiap kapsul 1. PRENAMIA 20 NF
mengandung : Jika generic
Vit. B12 15 mcg, C 75 mg, D3 kosong
400 IU, Fe.Fumarat 360 mg,
As.Folat 1,5 mg, Ca Carbonat
200 mg.
254 komposisi : Ophiocepalus 1. LABUMIN 10 NF
striatus 500mg 2. CHANNA 10
255 komposisi : Curcuminoid 20 mg, 1. PRO LIVER 10 NF
Sylimarine 70, Cholie Bitartrat
150 mg, Vit B6 2 mg
256 Kombinasi, per 5 ml 1. CURVIT CL 1 NF
mengandung: EMULSION
Cod liver oil 7,5 mg, fructo
oligosakarida 500 mg,
arachidonic acid 15 mg, ca
hypophos-pit 500 mg, Vit D 100
iu, dexpanthenol 3 mg, Vit A 850
mg, vit B1 3 mg, vit B2 2 mg, vit
B6 5 mg, Vit B12 5 mcg,

33
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
ektr.curcuma 10 mg, DHA 10
mg,
257 Kombinasi, per 5 ml sirup : 1. IMUNOS SYRUP 0 NF
Echinacea purpurea 500 mg,
Zinc Picolinate 5 mg
selenium 15 mcg
Sir. botol 60 ml
258 Kombinasi, tiap 0,6 ml 1. SAN-B-PLEX 1 NF
mengandung: DROP
vit A 5000 IU, vit D 400 IU, vit B1
1 mg, vit B2 1,2 mg, vit B6 1mg,
nicotinamide 10 mg, pantothenic
acid 5 mg, vit C 50 mg
259 Kombinasi tiap kaplet/sachet, 1. GCM FORTE 5 NF
mengandung:
Glucosamine HCL500 (1500)
mg, chondroitin sulfat 400 (1200)
mg, MSM (500 )mg, Se (50) mcg
vit C 25 (50) mg, Mn 0,5 (2,5), Mg
10 (20)mg, Zn 5 (5)mg,
260 Kombinasi tiap kapsul lunak 1. FOLAMIL GENIO 0 NF
mengandung:
Folic acid 1 mg, β-karoten
10.000 IU, vit B1 3mg, vit B2 3,4
mg, nikotinamide 20 mg, vit B6 2
mg, Ca pantethonate 7,5 mg,
Ca.carbonate 100 mg, vit B12 4
mcg, vit D3 400 IU, vit K1 50
mcg, biotin 30 mcg, copper
gluconate 0,1 mg, Fe
polymaltose complex 30 mg,
DHA from algae 40 mg,
arachidonic acid 8 mg
261 Kombinasi tiap vial 1. CERNEVIT 0 NF
mengandung:
Vit A 3,500 iu, vit D3 200 iu, vit E
11.2 iu, vit C 125 mg, vit B1 3.51
mg, vit B2 4.14 mg vit B3 46 mg,
vit B5 17.25 mg, vit B6 4.53 mg,
vit B12 6 mcg, folic acid 414 mcg,
biotin 69 mcg, pantothenic acid
17.25 mg, nicotinamide 46 mcg,
glycine 250 mg, glycocolic acid
140 mg, soybean lecithin 112.5
mg
262 Tiap sachet mengandung: 1. ENERCORE 0 NF
D-ribose 5000 mg
L-carnitine fumarate 500 mg

34
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Coenzyme Q10 50 mg
Mg 200 mg
263 Zn sulfate monohydrate 54.9 mg F
(ekuivalen dgn Zn 20 mg)
Dispertab 20 mg 1. ZINC SULFATE
(OGB)
Syrup 10mg/5mL 1. ZINC SULPHATE
(OGB)
2. L-ZINK
264 Tiap sachet mengandung: 1. DEHA F 5 NF
Psidium guajava extr 0.78 g
Phyllanthus urinaria extr 0.78 g
Carica papaya extr 2.1 g
Curcuma aeruginosa extr 0.96 g
Curcuma domestica rhizoma extr
1.38 g
265 Tiap tablet mengandung: 1. ASTA PLUS 6 NF
Astaxanthin 4mg
Selenium 15mg
266 Tiap tablet mengandung : 1. IMUNVIT PLUS 0 NF
Echinaceae extr 500mg
Ca ascorbate 500mg
Black elderberry extr 400mg
Zn Picolinate 10mg
Selenium 15 mcg
267 Tiap botol 500ml mengandung: 1. ENERTON F
Fructosa 60g
Glucose monohydrate (eqvl dgn
anhydrate 33gr)
Xylitol 30gr
Osmolaritas 690mOsm.
268 Tiap sachet mengandung: 1. PROBIOKID 3 NF
helpeticus R0052 (60%),
P. Infunsip R0033 (20%)
P. Bitidum R0071 (20%)
Probiokid fructooligosakarides
(Pos 750mg)
269 Tiap tablet mengandung 1. RETIVIT PLUS NF
betakaroten 5mg, vitamin c
100mg, vitamin e 60mg, zn
10mg, cu 1,5mg, se 55mcg,
lutein ester 30mg, likopen 2mg,
zeaxantin 0,67mg
270 Tiap capsul mengandung 1. ROSAGEN NF
Extrak rosehip 0,55gr
Kolagen hidrolisat 5gr
22 ANTI INFEKSI

35
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
22.1 ANTIBAKTERI
22.1.1 GOLONGAN PENICILIN
271 Ampicillin F
Tab. 500mg 1. AMPICILLIN
(OGB)
Inj 1g/vial 1. AMPICILLIN
2. SANPICILLIN
272 Kombinasi, setiap vial 1500 mg 1. AMPISILIN- F
terdiri : SULBACTAM
a. Sulbactam Na 500 mg 2. CINAM
b. Ampisilina Na 1000 mg
273 Amoxicillin F
Kaps 250mg 1. AMOXICILLIN
Kaps 500 mg (OGB)
2. AMOXAN
Syrup kering 125mg/5mL 1. AMOXICILLIN
Syrup kering 250mg/5Ml 2. AMOXAN
Drop, 100mg/mL 1. AMOXAN
Inj 1gr/vial 1. AMOXAN
274 Co-Amoxyclav, F
tiap kaplet terdiri : 1. CO-
Amoxycillin 250 mg/500 mg, AMOXYCLAV
As. Clavulanat 62,5 mg/125 mg (OGB)
Kaplet, ktk. 50 tab. 2. CLABAT
Sirop Kering Amoxycillin 125 mg/ 1. CLABAT DS
As.Clavulanat 31,25mg, btl. 60
ml.
Sirop Kering Amoxycillin 250mg/ 1. CLABAT FORTE
As.Clavulanat 62,5mg, btl. 60 ml.
275 Sefuroksim F
Inj 1000mg/vial 1. ANBACIM
Inj 750 mg/vial 1. CEFUROXIME
276 Sefotiam NF
Inj 500mg/vial 1. CEFOTIAM
(OGB)
11.1.2 GOLONGAN MACROLIDE
277 Azitromycin Dihidrate F
Kaps. 250mg 1. AZITHROMYCIN
(OGB)
2. MEZATRIN
Kaps. 500mg 1. AZITHROMYCIN
(OGB)
2. ZYCIN
Syrup kering 200mg/5mL 1. AZITHROMYCIN
(OGB)
278 Clindamycin F

36
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Kaps. 150 mg 1. CLINDAMYCIN
Kaps. 300mg (OGB)
2. PROLIC
279 Erythromycin F
Kaps. 250mg 1. ERYTHROMYCI
Kaps. 500 mg N (OGB)
2. ERYSANBE
Chew tab. 200mg 1. ERYSANBE
Claritomycin
Tab. 500mg 1. CLARITOMYCIN
(OGB)
2. BICROLIT
22.1.3 GOLONGAN
AMINOGLYCOSIDE
280 Gentamycin F
Inj 40mg/mL 1. GENTAMYCIN
(OGB)
2. SAGESTAM
281 Kanamisina sulfat NF
Kaps 250mg 1. KANAMYCIN Sesuai
permintaan
Inj 1 gr 1. KANAMYCIN Sesuai
Inj 2 gr permintaan
282 Amikasin F
Inj 250mg/mL 1. AMIKACIN
(OGB)
22.1.4 GOLONGAN
CHLORAMPHENICOL
283 Chloramphenicol F
Kaps. 250mg 1. CHLORAMPHEN
Syrup 125mg/5mL ICOL (OGB)
2. COLSANCENTIN
E
Inj 200mg/Ml 1. COLSANCENTIN
22.1.5 GOLONGAN TETRACYCLIN
284 Doksisiklin HCl F
Kaps. 100mg 1. DOKSIXYCLIN(O
GB)
2. SICLIDON
22.1.6 GOLONGAN SULFA
285 Co-trimoksazol tab/forte: 1. COTROMOXAZ F
Trimetoprim 80mg/160mg OLE (OGB)
2. SANPRIMA
286 Sulfametoksazol 1. COTRIMOXAZO F
400mg/800mg LE FORTE
(OGB)

37
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
2. SANPRIMA
FORTE
287 Sulfametoksazol 1. COTROMOXAZ F
100mg/20mg OLE PAED
(OGB)
Syrup tiap 5mL mengandung 1. COTROMOXAZ
Sulfametoksazol 400mg/800mg OLE
2. SANPRIMA
22.1.7 GOLONGAN QUINOLON
288 Ciprofloxacin F
Tab. 250mg 1. CIPROFLOXACI
Tab. 500mg N (OGB)
2. LAPIFLOX
Inf 2mg/mL @100mL 1. CIPROFLOXACI
N (OGB)
2. BAQUINOR
290 Ofloxacin F
Tab. 200mg 1. OFLOXACIN
Tab. 400mg (OGB)
2. TARIVID
291 Levofloxacin F
Tab. 250mg 1. LEVOFLOXACIN
Tab. 500mg (OGB)
2. CRAVOX
Tab. 750mg 1. CRAVIT
Inf 500mg.Ml 1. LEVOFLOXACIN
(OGB)
Inf 750mg 1. LEVOFLOXACIN
(OGB)
2. CRAVIT
292 Moxifloxacin F
Inf 400mg/250mL 1. MOXIFLOXACIN
(OGB)
2. MOXIBAT
22.1.8 GOLONGAN SEFALOSPORIN
293 Cefadroxil Monohydrat F
Kaps. 250 mg 1. CEFADROXYL
Kaps. 500mg (OGB)
2. CEFAT
Syrup kering 125mg/5mL 1. CEFADROXYL
2. LAPICEF
Syrup kering 250mg/5mL 1. LAPICEF FORTE
Syrup kering 150mg/5mL 1. RENASISTIN
@15mL DROP
294 Cefotaxim F
Inj 1 gram/vial 1. CEFOTAXIM
2. TAXEGRAM

38
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
295 Ceftriaxone F
Inj 1 gram/vial 1. CEFTRIAXONE
2. CEFXON
3. BROADCED
296 Ceftazidim F
Inj 1 gram/vial 1. CEFTAZIDIM
2. CEFTAMAX
297 Cefixime trihidrat F
Kaps 100mg 1. CEFIXIM (OGB)
2. SIMFIX
Kaps 200 mg 1. CEFIXIM (OGB)
2. CEFSPAN
Syrup kering 100mg/5mL 1. CEFIXIM (OGB)
2. CEFILA
298 Cefoperazon Na F
Inj 1 gram/vial 1. CEFOPERAZON
(OGB)
2. CEFOMAX
299 Kombinasi, terdiri : 1. CEFOPERAZON
a. Cefoperazon Na 500 mg, SULBACTAM
b. Sulbactam Na 500 mg (OGB)
2. ZOTAM

300 Cefpirom sulphate F

Inj I gram/vial 1. CEFPIROM
(OGB)
2. ROMICEF
301 Cefepim Hydrochloride F
Inj 1 gram/vial 1. CEFEPIM(OGB)
2. CEFORIM
302 Cefazolin F
Inj 1 gram/vial 1. CEFAZOLIN
(OGB)
22.1.9 GOLONGAN CARBAPENEM
303 Kombinasi per vial: 1. IMIPENEM 0 NF
a. imipenem 500mg CILASTIN (OGB)
b. cilastin 500mg 2. PELASTIN
304 Meropenem tryhidrat F
Inj 500mg 1. MEROPENEM
Inj 1000mg (OGB)
2. RONEM
22.2 ANTIAMUBA DAN
ANTIGIARDIASIS
305 Metronidazol F
Tab. 250 mg 1. METRONIDAZO
Tab. 500 mg LE (OGB)
2. TRICODAZOL

39
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Syrup 125mg/5mL 1. METRONIDAZO
L (OGB)
2. PROMUBA
Inf 0,5% 1. METRONIDAZO
LE (OGB)
2. FARNAT
22.3 ANTI JAMUR
306 Fluconazole F
Tab. 150 mg 1. FLUCONAZOLE
Tab. 200 mg (OGB)
2. CRYPTAL
307 Griseofulvin F
Tab. 125 mg 1. GRISEOFULVIN
Tab. 500 mg (OGB)
308 Itraconazole F
Kaps. 200 mg 1. ITRACONAZOL
(OGB)
2. ITZOL
309 Ketoconazole F
Tab. 200 mg 1. KETOCONAZOL
E
2. FORMYCO
Cream 2% 1. KETOCONAZOL
E
2. FORMYCO
3. LUNASOL
Ovule 500mg 1. VAGIZOL
310 Nystatin F
Susp. 100.000 IU/mL 1. NYSTATIN
(OGB)
2. NYMIKO
22.4 ANTI TUBERCULOSIS
311 Ethambutol Hidroklorida F
Tab. 250 mg 1. ETHAMBUTOL
Tab. 500 mg (OGB)
312 Isoniazid F
Tab. 100 mg 1. INH (OGB)
Tab. 300 mg
313 Rifampicin F
Kapl. 450 mg 1. RIFAMPICIN
Kapl. 600 mg (OGB)
2. RIFAMTIBI 450
314 Pyrazinamide F
Tab. 500 mg 1. PYRAZINAMIDE
(OGB)
2. ZANAZET

40
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
315 Streptomycin 1. STREPTOMYCI F
1 gram /vial N
316 Kombinasi tablet : 1. PRO TB 2 F
Rifampicin 150 mg
Isoniazid 150 mg
317 Kombinasi tablet : 1. PRO TB 4 F
Rifampicin 150mg
Isoniazid 75 mg
Pirazinamid 400mg
Ethambutol 275 mg
318 Cycloserin 1. CYCLOSERIN F
Tab. 300mg
319 Linozelid 1. LINOZELID F
Tab. 100mg
320 Etionamid 1. ETIONAMID F
Tab. 250 mg
321 Delamanid 1. DELAMANID F
Tab. 60mg
322 Clofazimin 1. CLOFAZIMIN F
Tab. 100mg
323 Bedaquilin 1. BEDAQUILIN F
Tab 100mg
324 Kanamicin 1. KANAMICIN F
Inj 1gr, 2gr
22.5 ANTISEPTIK
325 Etanol 70%
Lar. Btl. 100 ml 1. ETANOL 70% F
Lar. Btl. 300 ml
Lar. Btl. 1000 ml
326 Povidone iodine 10%
Lar. 1 %, btl. 60 ml. 1. POVIDONE F
Lar. 1 %, btl. 1000 ml

22.6 ANTIPARASIT
22.6.1 ANTELMITIK
327 Mebendazol F
Tab. 100 mg 1. MEBENDAZOL
Tab. 500 mg (OGB)
328 Pyrantel pamoat F
Tab. 125 mg 1. PIRANTEL
Tab. 250 mg PAMOAT (OGB)
Syrup suspense 125mg/5mL
22.7 ANTI MALARIA
329 Chloroquin (diphosphat) F
Tab. 250 mg 1. CHLOROQUIN
(OGB)
330 Kinin F

41
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Tab. 222mg (H2S)4.7H2O) 1. KINA
331 Kinin dihiroklorida F
I j 250mg/mL 1. QUININE
332 Primaquine F
Tab. 15 mg 1. PRIMAQUIN
333 Kombinasi terdiri : 1. SULFADOXYN – Sesuai NF
a. Pyrimethamine 25 mg PYRIMETHAMIN permintaan
b. Sulfadoxin 500 mg E (OGB)
2. SULDOX
3. FANSIDAR
334 Artesunate F
Inj 60 mg/vial 1. ARTESUN
2. ARTESUNAT
335 Primetamin F
Tab. 25 mg 1. PRIMET
22.8 ANTI VIRUS
336 Acyclovir F
Tab. 200 mg 1. ACYCLOVIR
Tab. 400 mg (OGB)
337 Valaciclovir HCl F
Kap. 500 mg 1. VALACICLOVIR
(OGB)
2. HERCLOV
338 Favipiravir F
Tab. 200 mg 1. FAVIPIRAPIR
(OGB)
2. FABIFLU
339 Remdesivir F
Inj 100mg/vial 1. REMDESIVIR
(OGB)
2. COVIFOR
340 Oseltamivir F
Tab. 75 mg 1. OSELTAMIVIR
(OGB)
341 Lamivudin 1. LAMIVUDIN F
Tab 150 mg
342 Nevirapin 1. NEVIRAPIN F
Tab. 200 mg
343 Zidovudin 1. ZIDOVUDIN F
Tab. 100 mg
344 Tenofovir 1. TENOFOVIR F
Tab. 300 mg
345 Efavirenz 1. EFAVIRENZ F
Tab. 600 mg
346 Triple TLD 1. TRIPLE TLD F
Dolutegravir 30 mg
Lamivudin 300 mg

42
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Disoproxil 300 mg
347 Duviral 1. DUVIRAL F
Lamivudine 150 mg
Zidovudin 300 mg
348 Tenolam 1. TENOLAM F
Tenofovir 300mg
Lamivudine 300mg
Efavirenz 600mg
23 OBAT YANG MEMPENGARUHI
DARAH
23.1 ANTI ANEMIA
349 Asam folat F
Tab. 1 mg 1. ASAM FOLAT
Tab. 400 mcg 2. FOLAVIT
350 Besi (II)Sulfat 7-H2O(Fero Sulfas 1. SULFAT
7-H2O) FEROSUS
(OGB)
351 Cyanocobalamin F
Inj 500mcg/mL 1. CYANOCOBALA
MIN (OGB)
2. VITAMIN B12
3. MECOBALAMIN
23.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI
KOAGULASI
352 Asam tranexamat F
Kaps. 250 mg 1. ASAM
BR500 mg TRAMEXAMAT
(OGB)
2. PLASMINEX
Inj 50mg/mL 1. ASAM
TRANEXAMAT
(OGB)
2. KALNEX
353 Ciloztazol F
Tab. 50 mg 1. CILOZTAZOL
Tab. 100 mg (OGB)
354 Clopidogrel F
Tab. 75 mg 1. CLOPIDOGREL
(OGB)
2. VACLO
355 Enoxaparin sodium 60 mg F
Pre-filled Syringe: 6000 anti Xa 1. LOVENOX
IU/0,6 ml 2. ANTITEN-A
356 Fondaparinux F
Pre-Filled syringe: 2,5mg/0,5mL 1. ARIXTRA
Pre-Filled syringe: 12.5mg /
0,4mL

43
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
357 Fitomenadion F
Tab. 10 mg 1. FITOMENADION
(OGB)
2. VITADION
Inj 2mg/mL 1. FITOMENADION
(OGB)
2. VITADION
358 Heparin Na F
Inj 25.000IU/5mL 1. HEPARIN
2. INVICLOT
Gel 20.000IU/100g 1. THROMBOPOP
359 Warfarin F
Tab. 2 mg 1. WARFARIN
(OGB)
2. SIMARC
360 Streptokinase F
Inj 1.500.000 IU 1. FIBRION (OGB)
360 Ticagrelor 1. TICAGRELOR F
Tab. 90mg (OGB)
2. BRILOT
24 OBAT YANG MEMPENGARUHI
SISTEM IMUN
24.1 SERUM DAN
IMUNOGLOBULIN
361 Anti bisa ular
khusus ular dari luar Papua 1. ABU I F
Inj. Ktk. 10 vial @ 5 ml.
362 Serum anti tetanus
Inj. 1500 IU/amp, amp. 1 ml 1. ATS F
Inj. 20.000 IU/amp, amp. 4 ml
363 Immunoglobulin anti tetanus F
Inj 250 IU/ amp 1. TETAGAM
24.2 VAKSIN
364 Vaksin rabies
Inj. Vaksin Rabies murni dalam 1. VERORAB F
pelarut 0,5 ml prefilled syringe
365 Vaksin jerap tetanus
(tetanus adsorbed toxoid) 1. TETANUS F
inj. Im. Ktk 1 vial @ 5 ml TOXOID
366 Vaksin hepatitis dewasa F
Inj 10mcg/5mL 1. EUVAX
25 UTEROTONIK DAN RELAXAN
UTERUS
25.1 UTEROTONIK
367 Methylergometrine maleat F
Tab. 0,125 mg 1. METHYLERGOM
ETRIN (OGB)

44
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
2. MYOTONIK
Inj 0,2 mg/amp 1. METHLYERGOM
ETRIN (OGB)
2. MYOTONIK
368 Oxytoxin F
Inj 10IU/mL
1. OXYTOXIN
2. SANTOCYN
25.2 RELAXAN UTERUS
369 Magnesium sulphate F
Inj 20%/20mL 1. OTSU MG-SO4
Inj 40%/20mL
370 Isoxuprine HCl NF
Tab. 20 mg 1. HYSTOLAN 15
Inj. 10mg/2mL 1. SIMDUVA 0
26 OBAT PADA PENYAKIT KULIT
26.1 ANTI INFLAMASI
371 Clobetasol propionat F
Cream 0,05% 1. CLOBESAN
372 Desoksimetasone F
Cream 0,25% 1. INERSON
373 Hydrocortisone F
Cream 2,5% 1. HYDRORTISON
(OGB)
2. LOCOID
374 Kombinasi, tiap gram terdiri : 1. BETASON – N F
a. Betametason valerat 0,1 %;
b. Neomisin sulfat 0,5 %.
375 Kombinasi, tiap gram terdiri : 1. CINOLON – N
a. Flucinolon Acetonide 0,25 mg
b. Neomisin sulfat 5 mg
Mometason furoat anhidrat F
Cream 1 mg 1. MEFUROSAN
26.2 ANTI INFEKSI
26.2.1 ANTI BAKTERI
376 Asam fusidat F
Cream 2% 1. AFUCID
377 Clindamycin phosfat F
Gel 15gr 1. CLINDAMYCIN
378 Framycetin sulphate F
Kassa steril 1% 1. DARYATULLE
2. BACTIGRAS
379 Gentamycin sulfat F
Cream 1% 1. GENTAMYCIN
(OGB)
2. SAGETSAM
380 Kombinasi: 1. DIGENTA 0 NF

45
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Betamethasone dipropionate
0,05%, Gentamicin sulfate 0,1%
381 Kombinasi: 1. CENTABIO GEL 1 NF
Neomycin sulfate 5 mg
Placenta extr. 100 mcg
382 Silver sulfadiazine F
Cream tube 35 gr 1. SILVER
SULFADIAZINE
(OGB)
2. BURNAZIN
26.2.2. ANTI FUNGI
383 Gentian violet F
Larutan 1% 1. GENTIAN
VIOLET
384 Miconazole nitrate F
Cream 2% 1. MICONAZOLE
(OGB)
2. FUNTAS
385 Ketoconazole F
Scalp solution 2% 1. KETOMED
26.2.3 ANTI SCABIES
386 Permetrin
Cream 5% 1. SCABIMITE F
26.2.4 KERATOLITIK DAN
KERATOPLASTIK
387 Asam salisilat 1. ASAM F
SALISILAT
(OGB)
388 Urea F
Cream 10% 1. CARMED
Cream 20% 2. MOISDERM
26.2.5 ANTI SEPTIK
389 Hydrogen peroksida F
Cairan 3% 1. HODROGEN
PEROKSIDA
(OGB)
390 Kalium permanganate F
Serbuk 1. KALIUM
PERMANGANAT
E
26.2.6 LIAN – LAIN
391 Asam benzoate 1. ASAM F
BENZOATE
392 Bedak salisil F
Serbuk 2% 1. SALICYL BEDAK
393 Sullfur 1. SULPHUR F
394 Tiap g krim mengandundung: 1. DECUBAL 1 NF

46
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Lanolin anhidrat 60 mg
Isopropil miristat 170 mg
setil alkohol 20 mg
Sorbitan Monostearat 80 mg
Polisorbat 20 mg
Gliserol 100 mg
Dimetikon 50 mg
Asam Askorbat 1,5 mg
Aquadest sampai 1 g
krim, tube 20 g, 40 g
395 Kombinasi mengandung: 1. SODERMIX 0 NF
Green tomato
isopropyl myristate
glyceryl stearate
propylene glycol
NaOH
carbomer
methyl paraben
sorbic acid
Na lauryl sulfate
dimethicone
396 Kombinasi mengandung 1. SANOSKIN OXY 0 NF
O2 (Converted to ozone), dan
Olive oil
27 OBAT MATA
27.1 SISTEMIK
397 Acetazolamide F
Tab. 250 mg 1. GLAUCON
2. GLAUSETA
27.2 TOPIKAL
27.2.1 MIDRIATIKUM
398 Tropikamid F
Tetes mata 1% botol 5mL 1. MYDRIATIL
27.2.2 ANATESI LOKAL
399 Tetrakain HCl F
Tetes mata 0,5% 1. PANTOCAIN
Tetes mata 2%
27.2.3 MIOTIKUM
400 Pilocarpin HCl / Nitrat F
Tetes Mata1% 1. CENDO CARPIN
Tetes mata 1%
Tetes mata 15 m
27.2.4 ANTI GLUKOMA
401 Timolol F
Tetes mata 0,5% 1. TIMOL
402 Kombinasi: 1. GLAUPLUS F
Latanoprost 0,005%

47
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Timolol 0,5%
27.2.5 ANTIBIOTIK
403 Chloramphenicol F
Salep mata 1% 1. CHLORAMPGHE
NICOL (OGB)
2. FENICOL
Tetes mata 1% 1. CHLORAMPGHE
NICOL (OGB)
2. FENICOL
404 Kombinasi, tiap ml mengandung 1. XYTROL 1 NF
:
a. Neomisin Sulfat 3,5 mg,
b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU,
c. Deksametason Sulfat 1 mg.
Minidose, 5 x 0,6 ml.
405 Kombinasi, tiap ml mengandung 1. POLYDEX 1 NF
:
a. Neomycin sulfat 3,5 mg,
b. Polymyxin B sulfat 1.000 IU,
c. Dexamethason phospate1 mg
406 Levofloxacin F
Tetes mata 5% 1. LFX
407 Oxytetracycline HCl F
Salep mata 1% 1. OXYTETRAXYC
LINE (OGB)
408 Gentamisin sulfat F
Salep mata 0,1% 1. GENTAMYCIN
(OGB)
Tetes mata 3% minidose 1. GENTA
Tetes mata 3% 1. ISOTIC TIMACT
409 Tobramycin F
Tetes mata 3% 1. BRALIFEX
410 Kombinasi, tiap ml mengandung 1. BRALIFEX PLUS 1 NF
:
a. Tobramycin 3mg,
b. Deksametason Sod Phos1 mg
Minidose, 5 x 0,6 ml.
411 Ofloxacin F
Tetes mata 3% 1. FLOXA
412 Kombinasi, tiap ml mengandung 1. POLYGRAN 1 NF
: 2. ISOTIC ENPIGI
a. Polimiksin B Sulfat 2,5 mg,
b. Gramisidina 0,025 mg
c. Neomycin sulfate 2,5 mg
413 Kombinasi, tiap ml mengandung 1. POLYNEL 1 NF
:
a. Fluormetolon 1 mg,

48
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
b. Neomycin 3,5 mg.
27.2.6 ANTIVIRUS
414 Acyclovir F
Salep mata 3% 1. HERVIS EYE
OINT
27.2.7 LAIN – LAIN
415 Kalium Iodida F
Tetes mata 5mg/mL 1. CATARLENT
416 Tiap ml mengandung: 1. VITROLENTA 1 NF
Potassium Iodide 5 mg
Sodium Iodide 10 mg
tambahan Vitamin A
417 Kombinasi, tiap ml mengandung: 1. AUGENTONIC 1 NF
Vit A palmitat 1.000 IU, Zinc sul-
fate 0,2 mg, Phenylephrine HCL
1 mg, add Aesculinum,Aqua ha-
mamelidis CMN, Quinidine sulfs,
FI, Phenazonum FI, Menthol FI,
Oleum rosea FI.
418 Kombinasi, tiap ml mengandung: 1. CENDO F
a. Na. Chlorida 8,64 mg, LYTEERS
b. K. Klorida 1,32 mg, 2. SANBE TEARS
419 Kombinasi, tiap ml mengandung: 1. EYE FRESH 1 NF
HPMC 3 mg, dextran 1 mg 2. ISOTIC TEARIN
420 Kombinasi, tiap ml mengandung: 1. VERNACEL 1 NF
Naphazoline HCL 0,25 mg
Pheniramine maleate 3 mg
421 Betamethasone Na fosfat F
Tetes mata 1mg/mL 1. VASOMA
422 Tiap ml mengandung: 1. VASACON – A 1 NF
Antazoline HCl 2,5 mg
Naphazoline HCl 1 mg
423 Natrium diclofenac F
Tetes mata 1mg/mL 1. NONCORT
424 Cromolyn sodium NF
Tetes mata 20mg/mL 1. CONVER 1
28 OBAT PENYAKIT TELINGA,
HIDUNG, DAN
TENGGOROKAN
28.1 ANTI INFEKSI
425 Kombinasi, tiap ml terdiri : 1. OTOPAIN EAR 1 NF
a. Neomisin Sulfat 500 mg, DROP
b. Polimiksin B Sulfat 1 juta
IU/100 ml,
Tetes Telinga, btl 5 ml.
426 Oflocxaxin 1. FOROTIC F
Tetes telinga botol 5mL

49
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
28.2 LAIN – LAIN
427 Hidrogen Peroksida 3% 1. HYDROGEN F
(Perhidrol) PEROKSIDA 3%
Cairan 3%, btl 1000 ml
428 Kombinasi, tiap ml terdiri : 1. FORUMEN 1 NF
a. Na. Dokusat 0,05%,
b. Gliserin,
29 GIGI DAN KESEHATAN MULUT
29.1 OBAT GIGI
429 Etilklorida 1. CHLORETHYL 1 NF
430 Lidocaina Hidroklorida 1. LIDOCAIN HCL F
Inj. 2%, amp.@ 2 ml.
431 Kombinasi, tiap ml terdiri : 1. LIDOCAIN F
a. Lidokaina 2%, COMP
b. Epinefrin 1:80.000 2. ORABLOC
Inj. amp.@ 2 ml
29.2 MULUT, OBAT LOKAL
432 Komposisi: 0 NF
Aloe vera extract
PVP (Polyvinylpyrrolidone)
Sodium Hyaluronate
Glycyrrhetinic acid
Gel, tube 8 ml 1. ALOCLAIR GEL
30 ANTIDOTUM
30.1 ANTIDOTUM FISIOLOGIK
433 Atropine Sulphate 1. ATROPHINE F
inj. 1mg/ml (sulphate) SULPHATE
amp@ 1 ml (OGB)
434 Calcium Gluconate 1. CALCIUM F
Inj. Iv 10% amp. 10 ml GLUCONATE
435 Naloxone HCl 1. NOKOBA Sesuai NF
Inj. 0,4 mg/ml, @ amp 2 ml permintaan
436 Sodium bicarbonate (Na Bic) 1. SODIUM F
Tab. 500 mg BICARBONATE
30.2 MENGURANGI ABSORBSI
437 Magnesium Sulfat 1. MAGNESIUM F
Serbuk 30 g/kantong SULFAT
MgSO4 20%
MgSO4 40%
btl. Plastik
31 ZAT DIAGNOSTIK
31.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
31.1.1 UROGRAFI
438 Lopamidol 37,76 g 1. XOLMETRAZ Sesuai NF
2. ULTRAVIZ permintaan
32 KORTIKOSTEROID
439 Dexametason F

50
NOMOR NOMOR
Kelas Terapi, Nama Obat, Maksimal F/
KELAS URUT NAMA DAGANG
Bentuk Sediaan, Kemasan pemberian NF
TERAPI OBAT
Tab. 0,5 mg 1. DEXAMETASON
2. INDEXON
Inj 5mg/mL 1. DEXAMETASON
2. INDEXON
440 Hidrokortison F
Inj. 100 mg 1. FARTISON
441 Metilprednisolon F
Tab. 4 mg 1. METIL
Tab. 8 mg PREDNISOLON
Tab. 16 mg E
2. LAMESON
Inj 125 mg 1. METIL
PREDNISILON
2. HEXYLON
442 Prednisone F
Tab. 5 mg 1. PREDNISON
443 Triamcinolone aseronid F
Inj 20 mg 1. TRILAC
Inj 40 mg 1. FLAMICORT
33 LAIN –LAIN
444 Air Untuk Injeksi 1. WATER FOR F
Ampul/vial 10 ml, kotak. INJECTION
Ampul/vial 25 ml, kotak.
445 Air untuk irigasi 1. WATER FOR F
Botol plastic 1000mL INJECTION

51
FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT DALAM FORMULARIUM
1. Nama obat :_____________________________
2. Nama dagang :_____________________________
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :_____________________________
4. Nama obat yang sudah tercantum dalam formularium yang sekarang dapat
dibandingkan dengan obat usulan :
 Tidak ada
 Ada yaitu _______________________________________________________
5. Alasan pengusulan (berdasarkan efektivitas, kemamanan, biaya)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Referensi yang mendukung
a. ________________________________________________________________
b. ________________________________________________________________
c. ________________________________________________________________
7. Apakah dengan penambahan obat yang diusulkan sebanding dengan yang sudah
tercantum perlu dihapuskan ? YA / TIDAK
Alasan :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Tanjung redeb, ________

Mengetahui,
Ketua komite medik Yang Mengusulkan

dr. Ketut Ridana,Sp,PD ____________________

NIP. 19740825 201412 1 001
DIREKTUR

dr. Jusram,Sp.PD
NIP. 19760917 200604 1 019

Keputusan panitia farmasi dan terapi (diisi oleh KFT)

 DISETUJUI
 TIDAK DISETUJUI
Alasan :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Ketua Komite Medik

dr. Ketut Ridana,Sp,PD

NIP. 19740825 201412 1 001

52
 DAFTAR PURTAKA

Anonim, Pedoman Penyusunan Formularium Rumah sakit, Direktorat jenderal Bina

kefarmasian dan Alat Kesehatan Ri Bekerja sama dengan Japan International
Cooperation Agency, 2010.
Formulaium 2017. Rsud dr. Abdul Rivai
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia. 2022. FORMULARIUM NASIONAL.
MenKes Indonesia.

53
55