Anda di halaman 1dari 9

BIOSTATISTIK & KEPENDUDUKAN

Tantangan Pencapaian Millenium


Development Goals (MDGs) Bidang
Kesehatan di Indonesia

Budi Utomo*

Abstrak
Laporan pemerintah tentang pencapaian MDGs di Indonesia sampai tahun 2002 merefleksikan komitmen dalam mensejahterakan rakyat. Kesehatan yang
dijabarkan dalam berbagai indikator tujuan 4, 5, dan 6 dilaporkan membaik. Tulisan ini menelaah status pencapaian, mencari penjelasan latar belakang pen-
capaian, dan menilai prospek pencapaian MDGs utamanya bidang kesehatan. Hasil telaah menunjukkan sebagian besar indikator kesehatan membaik, tetapi
lamban. Walau menurun, angka kematian ibu dan anak masih tinggi. Penyakit infeksi dan masalah gizi masih prevalen. Akses masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan masih rendah. Biaya masih menjadi penghambat utama pelayanan kesehatan bagi mereka yang membutuhkan. Program pember-
antasan penyakit menular, termasuk HIV/AIDS, malaria, dan TB masih dihadapkan pada banyak hambatan. Prevalensi malaria dan TB masih tinggi, se-
mentara epidemi HIV/AIDS di beberapa daerah sudah mulai masuk kedalam populasi rendah. Gambaran ini menyiratkan prognosis pencapaian MDGs di
Indonesia yang kurang menggembirakan. Tantangan utama pencapaian MDGs bidang kesehatan adalah bagaimana pemerintah dapat menerjemahkan
komitmen dan kebijakan intervensi efektif yang sudah tersedia menjadi program rutin pelayanan kesehatan yang dapat langsung menyentuh masyarakat,
terutama mereka yang paling membutuhkan, yaitu masyarakat miskin.
Kata kunci: Pencapaian MDGs, bidang kesehatan, masyarakat miskin

Abstract
Governments report on achievement of MDGs in Indonesia until 2002 reflects commitment towards peoples welfare. Health area as explained in indicators
of goals 4, 5, and 6 were reported as improved. This review examines achievement status, elucidates background explanation about those achievement sta-
tus, and assesses prospect of MDG achievement, particularly in health area. The review shows that most of MDGs health indicators improved but in a slow
manner. Funding is still posed as the main constraint of health care of those who needed it. Eradication program of infectious and contagious diseases, in-
cluding HIV/AIDS, malaria, and TB faces many hurdles. Malaria and TB prevalences are still high , while HIV/AIDS epidemic in several areas has shown in-
filtration and spread among low socio-economic population groups. This situation reflects a not very good prognostic of MDG achievement in Indonesia. The
main challenge of MDG achievement in health area in Indonesia is related to question on how the government could translate commitment and effective in-
tervention policy into routine health care program that directly touch the people, especially those who need most: the poor.
Key words: MDG achievement, health area, the poor

*Guru Besar Departemen Biostatistik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia


(Disajikan dalam Lokakarya Pembangunan Bangsa dan Negara Indonesia : Pembangunan Desa dan Daerah Pesisir pada Era Milenium III, Universitas Indonesia, Depok, 21-22 Maret 2007)

232
Utomo, Tantangan Pencapaian Millenium Development Goals Bidang Kesehatan

Mengapa MDG? bertekad menggunakan MDGs sebagai acuan pelak-


Konperensi Tingkat Tinggi (KTT) Milenium sanaan pembangunan. Laporan resmi terakhir status
Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) bulan September pencapaian MDGs di Indonesia disampaikan Pemerintah
2000 yang dihadiri 189 negara anggota menyepakati dan pada tahun 2004.2 Sebagian besar indikator pencapaian
mengadopsi Tujuan Pembangunan Milenium atau menggunakan data awal tahun 1990 dan data akhir
Millennium Development Goals (MDGs).1 Kesepakatan tahun 2002 dan 2003. Menggunakan data dari berbagai
ini merupakan tekad nyata para pemimpin dunia dalam sumber, tulisan ini mencoba menelaah kembali pencapai-
menegakkan kedamaian, keamanan, pembangunan, hak an MDGs bidang kesehatan, terutama tujuan nomor 4, 5,
azazi manusia dan kemerdekaan sebagai satu kesatuan dan 6, dan mencari penjelasan latar-belakang status pen-
yang tak terpisahkan. capaian dari kaca-mata program dan masyarakat.
We will not enjoy development without security, we
will not enjoy security without development, and we will Pelaporan Pencapaian MDGs sampai Tahun 2002/3
not enjoy either without respect for human rights. Unless MDGs bidang kesehatan mencakup upaya menu-
all these causes are advanced, none will succeed. (Kofi runkan angka kematian anak (Tujuan 4), meningkatkan
Annan, United Nations, 2005). kesehatan ibu (Tujuan 5), dan memerangi HIV/AIDS,
MDGs mempunyai delapan tujuan, mulai dari me- Malaria dan penyakit menular lainnya (Tujuan 6) yang
ngurangi kemiskinan dan kelaparan, menuntaskan pen- masing-masing mempunyai target dan indikator (Lihat
didikan dasar, meningkatkan kesehatan ibu dan anak, Tabel 1). Apabila tidak disebut sumber data dari telaah
menghentikan penyebaran HIV/AIDS, mendorong ke- ini berasal dari laporan resmi pencapaian MDGs.2
samaan gender, sampai melestarikan lingkungan.
Masing-masing tujuan memiliki satu atau beberapa target Tujuan 4: Menurunkan Angka Kematian Anak
yang sebagian besar ditentukan tercapai tahun 2015 de- Angka kematian balita menurun dari 97 per 1.000
ngan dasar situasi dunia tahun 1990-an. Kesemua tujuan pada tahun 1989 menjadi 46 pada tahun 2000 atau rata-
beorientasi kesejahteraan rakyat, mempunyai batasan rata penurunan tujuh persen per tahun.2 Selanjutnya,
waktu dan terukur, ditetapkan dan dicapai melalui kemit- untuk mencapai target angka kematian balita 30 per
raan dunia dengan penekanan tanggung jawab Negara 1000 pada tahun 2015 diperlukan rata-rata penurunan
berkembang menata rumah-tangganya sendiri dibantu tiga persen per tahun. Untuk pencapaian target ini diper-
Negara maju; dan dibangun melalui dukungan politis in- lukan upaya yang lebih keras karena penyebab kematian
ternasional dan nasional yang melibatkan pemerintah pada angka kematian yang semakin rendah akan semakin
dan lembaga non-pemerintah. Target MDGs bersifat rea- sukar ditanggulangi. Penyebab utama kematian anak
listik, dinyatakan dengan jelas, kongkrit dalam bentuk masih didominasi oleh penyakit infeksi, termasuk diare
angka. dan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut), yang terkait
Sebagai salah satu peserta KTT Mileneum, Indonesia dengan gangguan gizi. Sekitar 30% anak balita mem-

Tabel 1. MDGs Bidang Kesehatan: Tujuan, Sasaran dan Indikator

Tujuan Target Indikator

Tujuan 4: Menurunkan Menurunkan angka kematian Angka kematian balita


angka kematian anak balitasebesar dua pertiganya, Angka kematian bayi
antara 1990 dan 2015 Persentase anak di bawah satu tahun
yang diimunisasi campak

Tujuan 5: Meningkatkan kesehatan ibu Menurunkan angka kematian Angka kematian ibu
ibu sebesar tiga perempatnya Proporsi pertolongan persalinan oleh
antara 1990 dan 2015 tenagakesehatan terlatih
Angka pemakaian kontrasepsi

Tujuan 6: Memerangi HIV/AIDS, Mengendalikan penyebaran Prevalensi HIV di kalangan ibu hamil
malaria, dan penyakit menular lainnya HIV/AIDS dan mulai menu- yang berusia antara 15-24 tahun
runnya jumlah kasus baru Penggunaan kondom pada pemakai kontrasepsi
pada 2015 Persentase anak muda usia 15-24 tahun
yang mempunyai pengetahuan komprehensif
HIV/AIDS

Sumber: Indonesia, 2004

233
KESMAS, Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 1, No. 5, April 2007

punyai berat badan yang kurang terhadap umur (kurang ditolong oleh tenaga kesehatan teralatih di lingkungan
dari -2 Standard Deviasi Skor BB/U). Angka ini tidak yang higienis dengan sarana memadai. Meningkatkan
banyak berubah dalam dekade terakhir. proporsi kelahiran yang ditolong oleh tenaga kesehatan
Angka kematian bayi menurun nyata dari 68 per terlatih merupakan salah satu strategi upaya penurunan
seribu kelahiran hidup pada tahun 1989 menjadi 35 pa- kematian ibu. Data Survei Sosial-Ekonomi Nasional
da tahun 2000 atau rata-rata penurunan lima persen per (Susenas) menunjukkan peningkatan proporsi kelahiran
tahun.2 Walaupun menurun, angka kematian bayi ini yang ditolong oleh tenaga kesehatan dari 41% pada
masih tinggi dibanding dengan beberapa negara ASEAN tahun 1990 menjadi 68% pada tahun 2003, sedangkan
seperti Malaysia, Filipina, dan Thailand. Persentase anak target nasional pada tahun 2010 adalah 90%. Perlu di-
usia 12-23 bulan yang menerima sedikitnya satu kali imu- catat bahwa data Susenas mendefinisikan tenaga kese-
nisasi meningkat dari 58% pada tahun 1991 menjadi hatan sebagai dokter kebidanan, dokter, bidan, dan pe-
72% pada tahun 2002. Sebagai bandingan, target na- rawat dengan tidak membedakan apakah tenaga tersebut
sional imunisasi campak untuk tahun 2010 ditetapkan trampil atau tidak trampil. Data Susenas juga menun-
90%. Anak yang kurang gizi yang terserang campak jukkan bahwa sebagian besar persalinan/ kelahiran ter-
menjadi rawan terhadap ISPA berat. jadi di rumah ibu yang bersalin dengan lingkungan yang
kurang bisa dijamin higienisnya. Karena hal ini, keeratan
Tujuan 5: Meningkatkan Kesehatan Ibu hubungan antara peningkatan proporsi persalinan oleh
Angka kematian ibu dilaporkan menurun dari sekitar tenaga kesehatan dan penrunan angka kematian ibu
400 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 1990 men- mungkin tidak serta merta terjadi.
jadi 307 pada tahun 2000. Angka ini masih sangat ting-
gi jika dibandingkan dengan negara maju yang sudah di Tujuan 6: Memerangi HIV/AIDS, Malaria, dan Penya-
bawah 10, dan di beberapa negara ASEAN sudah di kit Menular Lainnya
bawah 50. Target penurunan angka kematian ibu men- HIV/AIDS
jadi 124 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 HIV (Human Immuno Virus) merupakan virus yang
tidak mudah tercapai mengingat sistem pelayanan obs- menyerang sistem kekebalan tubuh manusia. Kekebalan
tetri emerjensi masih lemah, belum mampu menjangkau tubuh yang berkurang atau hilang membuat orang rentan
tepat waktu semua kasus komplikasi maternal (kehami- terhadap berbagai penyakit. Sekumpulan gejala penyakit
lan, persalinan dan nifas). Biaya dan jarak menjadi peng- sebagai akibat hilangnya kekebalan tubuh pada seseo-
hambat utama akses pelayanan obstetri emerjensi. Data rang yang terinfeksi HIV dikenal dengan AIDS
menunjukkan sebagian besar kematian ibu terjadi pada (Acquired Immuno Deficiency Syndrom). Penularan
masyarakat miskin dan mereka yang tinggal jauh dari HIV dari satu orang ke orang lain terjadi melalui per-
rumah sakit. Perdarahan, eklamsia, dan infeksi meru- tukaran cairan tubuh. Dalam tubuh, HIV terutama be-
pakan jenis komplikasi maternal yang menjadi penyebab rada dan beredar dalam darah, air mani dan cairan otak.
langsung kematian ibu. Kematian ibu dapat dicegah Dalam kurun waktu 5 sampai 15 tahun sejak terinfeksi,
hanya apabila kasus komplikasi ditolong di rumah sakit orang dengan HIV tampak normal, baru setelah keke-
dengan fasilitas pelayanan obstetri emerjensi yang balan sangat menurun akan muncul AIDS, yang dalam
memadai. Ibu dengan komplikasi akan meninggal apa- waktu satu sampai dua tahun diikuti dengan kematian.
bila terlambat menerima pelayanan standar. Sampai sekarang belum ada obat penyembuh
Di Indonesia, aborsi tidak aman berkontribusi ter- HIV/AIDS, tetapi obat retro-viral yang dapat mengham-
hadap 11 persen kematian ibu. Aborsi tidak aman terja- bat kecepatan pengembang-biakan virus. Pencegahan,
di karena ibu hamil atau pasangan yang tidak termasuk tidak melakukan hubungan seksual, setia
menginginkan kehamilan melakukan aborsi sengaja hanya pada satu pasangan seksual, menggunakan kon-
melalui pertolongan pelayanan yang tidak kompeten. dom pada hubungan seksual berisiko, dan tidak
Setiap tahun diperkirakan terjadi 2 juta aborsi. Akses menyalah-gunakan obat, merupakan cara paling efektif
terhadap kontrasepsi modern berperan penting terhadap dalam program penanggulangan HIV/AIDS.
penurunan kasus kehamilan yang tidak diinginkan, dan Sejak dilaporkan kasus pertama AIDS tahun 1987,
juga secara tidak langsung akan menurunkan angka ke- jumlah kasus HIV/AIDS yang dilaporkan terus
matian ibu karena insiden kehamilan yang menurun. meningkat. Sampai akhir September 2003 tercatat 1.239
Angka pemakaian kontrasepsi pada pasangan usia subur kasus AIDS dan 2.685 kasus HIV positip.2 Angka ini
dilaporkan meningkat dari 50% pada tahun 1990 men- hanya puncak dari gunung es masalah yang jauh lebih
jadi 54% pada tahun 2002. Tren angka pasangan subur besar. Saat ini diperkirakan antara 90.000-130.000
yang tidak menginginkan hamil, tetapi tidak memakai orang Indonesia hidup dengan HIV. Sebagian besar ka-
kontrasepsi, masih menetap tinggi sekitar 9%. sus tertular melalui hubungan seksual berisiko. Mulai
Komplikasi persalinan menurun apabila persalinan awal 2000-an penularan melalui penggunaan jarum yang

234
Utomo, Tantangan Pencapaian Millenium Development Goals Bidang Kesehatan

tidak steril pada penyalah-guna narkoba suntik dila- dengan insektisida hanya 0,2%. Salah satu hambatan
porkan semakin meningkat. utama penggunaan kelambu secara masal adalah faktor
Epidemi (tingkat penyebaran) HIV/AIDS di ekonomi.
Indonesia semakin mengkhawatirkan. Saat ini epidemi
tidak lagi dalam katagori rendah, tetapi sudah masuk ka- Tuberkolosis (TB)
tagori konsentrasi. Di beberapa propinsi seperti DKI Survei prevalensi TB di beberapa lokasi antara tahun
Jakarta, Bali, Papua, dan Riau Kepulauan angka 1965 dan 1986 menunjukkan median risiko tahunan in-
prevalensi HIV pada kelompok penjaja seks antara 5% feksi sebesar 2,5%. Atas dasar ini, Badan Kesehatan
dan 20%, dan pada penyalah-guna narkoba suntik antara Dunia memperkirakan prevalensi nasional sebesar 786
50% dan 70%. Pada saat ini tidak ada propinsi atau per 100.000 penduduk, dengan 44% diantaranya BTA
kabupaten yang masih bebas HIV. Di beberapa daerah, (Bakteri Tahan Asam) positip. Indonesia menempati
HIV sudah mulai masuk pada kelompok risiko rendah, urutan ketiga penyumbang kasus TB di dunia, dengan
termasuk ibu hamil dan anak. Ibu hamil tertular dari 582.000 kasus baru per tahun yang hampir separuhnya
pasangannya, dan anak tertular HIV dari ibu melalui TB paru dengan BTA positip. Angka ini mengartikan
plasenta, jalan lahir, atau menyusui. Di beberapa daerah, 271 kasus baru per 100.000 penduduk, dengan 122 di-
angka HIV positip pada ibu hamil sudah sekitar 0,5%. antaranya BTA positip. Angka kematian spesifik karena
Target menghentikan penularan HIV pada tahun TB diperkirakan 68 per 100.000 penduduk, sedangkan
2015 tampaknya tidak akan tercapai. Faktor pendorong angka kematian kasus sekitar 24%.
epidemi terus berjalan sementara program rutin Deteksi kasus TB penting dalam upaya pemberan-
pelayanan pencegahan dan pengobatan HIV/AIDS tasan TB. Jumlah kasus TB yang terdeteksi dilaporkan
belum tampak nyata. Industri seks terbuka dan meningkat dari 92.792 kasus tahun 2001 menjadi
terselubung makin marak, sementara penggunaan kon- 155.188 kasus tahun 2002, dengan 49% diantaranya
dom pada hubungan seksual berisiko masih relatif ren- BTA positip. Jumlah ini mengindikasikan bahwa upaya
dah. Demikian pula penyalah-gunaan narkoba suntik se- deteksi baru menjangkau 29% dari kasus yang ada.
makin meningkat, di mana sebagian besar penyalah gu- Dengan percepatan deteksi kasus sekarang ini, angka de-
na menyuntik bergantian dengan menggunakan semprit teksi kesepakatan internasional sebesar 70% pada tahun
dan jarum tidak steril. Kesemua perilaku tersebut men- 2005 baru akan tercapai pada tahun 2013.
dorong penyebaran HIV di masyarakat. Komitmen pe- Penyakit TB merupakan penyakit kronik,
merintah terhadap penanggulangan HIV/AIDS memang melemahkan tubuh dan sangat menular. Penyembuhan
tinggi, tetapi masih dalam suatu tingkat yang belum ter- memerlukan dignosis akurat melalui pemeriksaan
wujud menjadi program pelayanan rutin yang langsung mikroskopis, pengobatan jangka panjang dengan ke-
menyentuh masyarakat. taatan meminum obat anti TB. Angka kesembuhan yang
pada kasus-kasus yang terdeteksi dilaporkan sebesar
Malaria 86% dengan variasi yang besar, lebih 95% di Riau, Bali,
Hampir separuh penduduk Indonesia tinggal di dae- dan Gorontalo, dan hanya 16% di Papua. Apabila
rah endemik malaria, terutama di propinsi-propinsi dikaitkan dengan angka deteksi kasus 29% maka prog-
bagian timur.2 Rata-rata prevalensi malaria diperkirakan ram pemberantasan TB baru menjangkau dan menyem-
850 per 100.000 penduduk. Prevalensi yang lebih ting- buhkan 25% dari kasus yang ada.
gi ditemukan di Gorontalo, Nusa Tenggara Timur, dan Kelangsungan berobat pada penderita TB tidak saja
Papua. Di beberapa daerah di Jawa Tengah dan Jawa ditentukan oleh kepatuhan berobat, tetapi juga keterse-
Barat malaria yang tadinya sudah hilang muncul kem- diaan obat yang tidak terputus di fasilitas kesehatan.
bali. Jangkauan pelayanan pengobatan malaria terbatas. Survei tahun 2000 terhadap stok obat anti TB di fasilitas
Hanya sekitar 10% kasus malaria yang mendapat pe- kesehatan menunjukkan angka kehabisan stok bervariasi
ngobatan di fasilitas kesehatan. Angka kematian spesifik dari 2 sampai 8%. Beberapa pengamatan melaporkan
karena malaria diperkirakan 10 per 100.000 penduduk. bahwa kebijakan desentralisasi yang diberlakukan mulai
Dari anak balita dengan gejala klinis malaria, hanya tahun 2001 mengganggu jaminan ketersediaan obat.
4,4% yang menerima pengobatan.
Upaya pencegahan malaria difokuskan untuk memi- Pertimbangan dalam Evaluasi Pencapaian MDGs
nimalkan jumlah kontak manusia dengan nyamuk Tren dan Tingkat Pencapaian
melalui pemakaian kelambu dan penyemprotan rumah. Tingkat dan tren pencapaian MDGs terutama yang
Beberapa daerah menekankan penggunaan kelambu yang dilaporkan melalui angka kematian anak dan kematian
telah direndam dengan insektida. Anak balita yang ibu perlu ditafsirkan hati-hati dengan mempertim-
tidurnya menggunakan kelambu diperkirakan 32%, bangkan sumber dan kualitas data, konsistensi antara
sedangkan penggunaan kelambu yang telah direndam berbagai indikator, dan perbedaan pencapaian menurut

235
KESMAS, Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 1, No. 5, April 2007

daerah dan pengelompokkan sosial-ekonomi. sung, melalui status kelangsungan hidup anak dan/atau
Kelangkaan dan keterbatasan data merupakan kendala saudara perempuan. Cara langsung tidak dianjurkan
utama pemantauan dan evaluasi pencapaian MDGs. karena tingkat kesalahan yang besar dalam mengingat
Penggunaan data yang tidak akurat akan menghasilkan peristiwa (kelahiran dan kematian) yang telah lampau
indikator yang juga tidak akurat. Serangkaian indikator (recall error) dan besaran sampel rumah tangga kurang
perlu dilihat holistik sebagai satu kesatuan. Penyimpulan memadai untuk perhitungan angka kematian. Recall er-
terhadap status pencapaian MDGs perlu memperhatikan ror membuat hasil estimasi angka kematian cenderung
konsistensi antara berbagai indikator, karena mereka lebih rendah, sedangkan sampel yang relatif kecil mem-
tidak sepenuhnya independen. Misal, penurunan kema- buat kisaran estimasi lebih melebar.
tian biasanya dibarengi dengan penurunan angka penya- Cara tidak langsung estimasi angka kematian meng-
kit dan perbaikan akses pelayanan kesehatan. Apabila gunakan data kelangsungan hidup yang dikumpulkan
berbagai indikator saling tidak konsisten, maka kita per- melalui survei. Data kelangsungan hidup anak yang per-
lu meneliti kemungkinan pengaruh data yang tidak aku- nah dilahirkan oleh ibu usia reproduksi menjadi dasar es-
rat. Angka pencapaian MDGs perlu diberlakukan untuk timasi angka kematian bayi dan anak, dan data kelang-
semua kelompok masyarakat, sehingga evaluasi penca- sungan hidup saudara perempuan dari anggota rumah
paian harus memperhatikan tidak saja angka rata-rata, tangga dewasa menjadi dasar estimasi angka kematian
tetapi juga ketimpangan atau perbedaan indikator antar ibu. Disebut tidak langsung karena survei menanyakan
daerah, perdesaaan dan perkotaan, dan kaya dan miskin. hanya mati tidaknya anak atau saudara perempuan tan-
pa menanyakan umur dan kapan waktu mati. Informasi
Sumber Data dan Kualitas Data penting ini diperkirakan tidak langsung melalui metode
Kebutuhan sistem registrasi vital sebagai sumber ide- statistik. Kebenaran hasil perhitungan tergantung kepa-
al data kematian sudah dirasakan sejak awal tahun 1980- da terpenuhi tidaknya asumsi yang melekat pada metode.
an dengan munculnya berbagai proyek pengembangan,
tetapi sejauh ini sistem registrasi vital nasional belum Angka Kematian Menurun Lambat, Tetapi Masih Tinggi
berjalan. Sebagai akibatnya survei penduduk atau Penurunan kematian ibu dari 390 per 100,000 ke-
rumah-tangga menjadi sumber utama data kematian. lahiran hidup pada tahun 1990-1994, 334 pada tahun
Angka kematian yang dihitung dari data survei sering di- 1993-1997, menjadi 307 pada tahun 1998-2002 yang di-
hadapkan pada ketidak-pastian, karena hasil estimasi laporkan resmi2 dianggap kurang meyakinkan karena
sangat dipengaruhi oleh survei mana sebagai sumber da- kisaran angka-angka perkiraan saling menutupi hampir
ta dan metode estimasi yang digunakan untuk perhitu- 70%.3 Mendasarkan pada data dan estimasi berbagai
ngan. studi dua dekade terakhir, Soemantri dan Setyowati4
Survei dapat mengumpulkan data kematian melalui mengatakan bahwa angka kematian ibu masih bertahan
dua cara: (1) langsung, dengan menanyakan ada tidaknya tinggi antara 350 dan 450 per 100,000 kelahiran hidup.
kematian dalam rumah tangga selama satu kurun waktu Dari gambaran tersebut, dapat disimpulkan bahwa
(biasanya setahun) sebelum survei, dan (2) tidak lang- angka kematian ibu dan anak di Indonesia menurun lam-

236
Utomo, Tantangan Pencapaian Millenium Development Goals Bidang Kesehatan

bat, masih bertahan pada tingkat yang tinggi. mengecil, bahkan untuk beberapa indikator tertentu se-
Kesimpulan masih tingginya angka kematian ini sejalan makin membesar. Data menunjukkan bahwa sebagian
dengan prevalensi penyakit infeksi/ menular dan gang- besar kematian ibu terjadi pada penduduk miskin.
guan gizi pada ibu dan anak yang juga masih tinggi. IS- Kematian ibu semakin tinggi dengan semakin rendahnya
PA dan diare masih sebagai penyebab utama kematian status sosial-ekonomi (Lihat Tabel 3). Angka kematian
bayi dan anak. Penyebab bermakna lain termasuk infek- ibu pada kuintil penduduk termiskin dua sampai tiga kali
si parasit, campak, difteri, pertusis, dan TB. Selanjutnya lipat lebih tinggi dibanding kuintil penduduk terkaya.
dengue semakin menjadi faktor penting penyebab kema- Gambaran ini kurang lebih serupa dari tahun 1994 sam-
tian anak. Masalah kurang kalori protein, anemia de- pai tahun 2002.5
fisiensi besi, defisiensi yodium, dan defisiensi vitamin A Perbedaan angka kematian ibu terkait dengan perbe-
masih menjadi masalah utama gizi pada ibu dan anak daan akses pelayanan obstetri emerjensi seperti ditun-
dengan prevalensi yang tidak banyak beranjak dalam dua jukkan melalui perbedaan persentase persalinan dengan
dekade terakhir ini. operasi Cesar yang dibawah 1% pada penduduk miskin
Angka kematian ibu yang masih tinggi konsisten de- (kuintil 1 dan 2) dan 2% sampai 10% pada penduduk
ngan masih rendahnya akses dan kualitas pelayanan obs- kaya (kuintil 4 dan 5) (Lihat Tabel 4). Persalinan operasi
tetri emerjensi bagi ibu-ibu dengan komplikasi maternal. Cesar dengan tujuan penyelamatan ibu dan bayi diharap-
Penelitian Immpact di Banten menunjukkan lebih dari kan sekitar 4% sampai 6%. Perbedaan akses pelayanan
50% kematian ibu terjadi di rumah atau dalam per- obstetri emerjensi juga mencolok antara daerah pedesaan
jalanan sebelum menjangkau fasilitas pelayanan obstetri dan perkotaan. Akses pelayanan jauh lebih rendah di
emerjensi di rumah sakit. Faktor biaya dan kemudian pedesaan dibanding perkotaan.
jarak geografis merupakan faktor utama penghambat ak- Akses terhadap pelayanan persalinan oleh tenaga ke-
ses pelayanan. Penelitian juga menunjukkan kompeten- sehatan juga berbeda mencolok menurut pengelom-
si bidan dan kualitas pelayanan obstetri emerjensi umum- pokkan sosial-ekonomi dan pedesaan-perkotaan (Lihat
nya masih dibawah standar. Tabel 5).

Perbedaan Pencapaian Menurut Daerah dan Pengelom- Masalah Penyakit Infeksi: HIV/AIDS, Malaria, dan TB
pokkan Sosial-ekonomi Walaupun pemerintah mempunyai komitmen
Hanya memperhatikan angka-angka inasional penca- menanggulangi penyakit-penyakit ini, upaya masih belum
paian MDGs bisa menyesatkan. Data menunjukkan maksimal. Epidemi HIV/AIDS semakin mengkha-
perbedaan mencolok angka pencapaian menurut propin- watirkan, tetapi kebijakan belum diterjemahkan menjadi
si, perkotaan-perdesaan, dan pengelompokkan sosial program rutin pelayanan pencegahan dan pengobatan
ekonomi. Berdasarkan pada target nasional, pencapai- yang langsung menyentuh masyarakat yang membu-
an mungkin tercapai pada beberapa kelompok, tetapi tuhkan. Malaria masih berkontribusi terhadap mortali-
tidak pada banyak kelompok lain. Tabel 2 memberi con- tas, morbiditas, dan penurunan produktivitas penduduk,
toh kisaran beberapa indikator kesehatan menurut terutama di daerah endemik. TB masih merupakan
propinsi. penyakit prevalen di Indonesia. Upaya penanggulangan
Ketimpangan kaya-miskin dalam status kesehatan TB tidak mudah karena memerlukan manajemen lapa-
dan akses pelayanan sangat nyata. Ketimpangan atau ngan yang kompleks mencakup deteksi kasus, logistik
perbedaan ini dalam dua dekade terakhir ini tidak obat, dan pengobatan jangka lama.

Tabel 2. Kisaran Beberapa Indikator MDGs Kesehatan Indonesia Menurut Propinsi

Indikator Rata-rata Terendah Tertinggi

Angka kematian balita Tahun 1994-2003 46/1.000 23/.1000 103/1.000

Cakupan imunisasi campak usia 12-23 72% 44% 89%


bulan Tahun 2002

Prevalensi pemakaian alat KB pada wanita 54% 31% 66%


kawin Tahun 2002

Proporsi kelahiran yang ditolong oleh 67% 34% 95%


tenaga kesehatan Tahun 2002

Sumber: dikutip dari Lampiran pada Indonesia, 2004

237
KESMAS, Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 1, No. 5, April 2007

Tabel 3. Distribusi Kematian Ibu Menurut Kuintil Kaya-miskin, Indonesia, Tabel 5. Persentase Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Menurut Kuintil
Tahun 1994, 1997, dan 2002/3 Kaya-miskin dan Pedesaan-perkotaan, Indonesia, Tahun 1994,
1997, dan 2002
Tahun
Kuintil 1994 1997 2002 Tahun
Kuintil kaya-miskin 1991 1994 1997 2002
1 Termiskin 32% 34% 36%
2 24% 20% 28% 1. Termiskin 11.3% 14.4% 18.7% 32.6%
3 20% 19% 11% 2 22.6% 21.8% 29.4% 42.3%
4 12% 18% 10% 3 43.5% 38.1% 44.0% 57.5%
5. Terkaya 12% 9% 15% 4 66.4% 61.2% 67.0% 70.3%
5. Terkaya 90.5% 88.0% 88.6% 89.9%
Sumber: SDKI, 1994, 1997, dan 2002/3; perhitungan dari Graham et al., 2003
Perdesaan-perkotaan
Perdesaan 21.6% 26.0% 38.0% 55.7%
Tabel 4. Persentase Persalinan dengan Operasi Cesar Menurut Kuintil Perkotaan 68.3% 76.4% 79.4% 79.4%
Kaya-miskin dan Perdesaan-perkotaan, Indonesia, Tahun 1994,
1997, dan 2002 Semua 35.2% 39.9% 49.1% 66.6%

Sumber: SDKI, 1991, 1994, 1997, 2002/3


Tahun
Kuintil kaya-miskin 1991 1994 1997 2002
Tabel 6. Dimensi dan Faktor dalam Menerjemahkan Kebijakan
Menjadi Program Rutin Pelayanan
1. Termiskin 0.2% 0.3% 0.6% 0.6%
2 0.4% 0.8% 0.7% 0.7%
Dimensi Faktor
3 0.9% 1.0% 1.3% 0.9%
4 2.1% 2.6% 2.9% 2.2%
Kebijakan dan program Hukum
5. Terkaya 3.4% 4.6% 6.1% 9.8%
Agenda prioritas
Kerja-sama lintas sektor dan
program
Perdesaan 0.4% 0.8% 1.2% 1.9%
Kelembagaan:
Perkotaan 2.4% 3.9% 4.8% 6.7%
- Manajerial
- Teknis
Semua 1.0% 1.6% 2.2% 4.1%
- Pendanaan
Sumber: SDKI, 1991, 1994, 1997, 2002/3 - Budaya mental (desentralisasi)
Sistem informasi

Masyarakat Pendidikan yang masih rendah


Isu gender
Tantangan Pencapaian MDGs Kesehatan Partisipasi
Kebijakan intervensi efektif untuk menanggulangi
masalah gangguan gizi, kematian anak, kematian ibu,
dan penyakit infeksi telah tersedia, tetapi penggunaan Menempatkan Kesehatan Sebagai Agenda Prioritas
dan implementasi belum maksimal. Masalahnya adalah Sebagai elemen penting MDGs, perbaikan kesehatan
bagaimana menerjemahkan kebijakan intervensi menjadi terutama kesehatan ibu dan anak perlu menjadi agenda
program rutin pelayanan kesehatan yang dapat menyen- prioritas pembangunan nasional, termasuk daerah.
tuh langsung masyarakat sasaran. Prioritas ini perlu dijabarkan menjadi komitmen pelak-
Tantangan dalam menerjemahkan kebijakan men- sanaan, termasuk anggaran. Sejauh ini, anggaran belan-
cakup banyak faktor dalam: (1) dimensi kebijakan dan ja pemerintah untuk bidang kesehatan menanggung
program, yang lebih dari sisi penyediaan pelayanan, dan hanya 20% biaya kesehatan; sisanya sekitar 80% berasal
(2) dimensi masyarakat, yang lebih dari sisi penerima dari kantong masyarakat yang belum diatur dalam suatu
pelayanan. Sistematika faktor pada masing-masing di- sistem asuransi. Namun demikian, budaya mental ko-
mensi bukan dimaksudkan sebagai kerangka teori, tetapi rupsi dan kelembagaan (kapasitas institusi) yang lemah
lebih pada kerangka penyajian dan pembahasan (Lihat membuat peningkatan anggaran kesehatan akan tidak
Tabel 6). banyak berpengaruh terhadap keberhasilan pembangu-
nan.
Membangun Hukum
Kelemahan dalam substansi, struktur dan budaya Memperkuat Kerjasama Lintas Sektor dan Program
hukum sering merugikan hak-hak dan situasi kesehatan Masalah kesehatan merupakan masalah multi-sektor,
ibu dan anak. Upaya perbaikan kesehatan ibu dan anak tidak saja kematian, penyakit, dan gizi, tetapi juga peri-
perlu pula memperbaiki kejelasan hukum dan peraturan laku, pangan, perumahan, lingkungan, ekonomi, dan
dan menjamin pelaksanaan hukum demi melindungi sosial-budaya. Dalam upaya penaggulangan masalah ke-
perempuan dan anak. sehatan, sektor kesehatan perlu bekerja-sama dan berko-

238
Utomo, Tantangan Pencapaian Millenium Development Goals Bidang Kesehatan

ordinasi dengan sektor dan program lain. Untuk ini per- penting sebagai perbaikan kesehatan dan ekonomi jang-
lu kejelasan peran dan tanggung jawab masing-masing ka panjang, komunikasi dan pendekatan program
sektor dan program, dan pada saat yang sama dibangun pelayanan kesehatan perlu menyesuaikan dengan tingkat
komitmen bersama dan rasa saling percaya, kerja sama pendidikan dan aspek sosial-budaya masyarakat.
lintas sektor dan program ini mudah diucapkan, tetapi
dalam praktek sukar dilaksanakan. Menuju Kesetaraan Gender
Masalah gender merupakan salah satu faktor penjelas
Memperkuat Kebijakan dan Kelembagaan belum optimalnya kesehatan ibu. Faktor sosial-budaya
Mengurangi atau menghilangkan hambatan akses yang ada dalam banyak hal sering menempatkan perem-
pelayanan kesehatan, baik hambatan biaya atau non-bia- puan dalam sub-ordinasi laki-laki, sehingga akses dan
ya bagi umah tangga, terutama masyarakat miskin, perlu kontrol terhadap sumber daya kehidupan dari perem-
menjadi satu komponen penting kebijakan kesehatan. puan umumnya lebih rendah dibanding laki-laki. Situasi
Selanjutnya, kelembagaan yang kuat merupakan faktor ini merugikan perempuan, termasuk meningkatkan ke-
penting yang dapat menjamin pelaksanaan kebijakan. rawanan terhadap risiko kematian ibu. Kesehatan ibu
Sementara banyak faktor yang mempengaruhi kuat yang buruk tentu saja berpengaruh negatif terhadap ke-
tidaknya kelembagaan, kapasitas manajerial, teknis, pen- sehatan anak-anaknya. Dengan demikian upaya per-
danaan, dan budaya mental semua tingkatan program, baikan kesehatan ibu dan anak perlu pula menyertakan
mulai Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan Propinsi upaya peningkatan kesetaraan gender.
dan Kabupaten Kota, dan fasilitas pelayanan, memegang
peranan penting. Kepemimpinan dan budaya mental se- Partisipasi Masyarakat
ring menentukan keberhasilan pelaksanaan kebijakan Akses pelayanan merupakan pertemuan antara penye-
dan program. Penguatan kelembagaan ini menjadi lebih dia pelayanan dan masyarakat sebagai pengguna
penting sehubungan dengan desentralisasi pembangunan pelayanan. Partisipasi masyarakat dalam upaya per-
kesehatan. baikan kesehatan diperlukan untuk perbaikan perilaku
Upaya penguatan kelembagaan mencakup perbaikan kesehatan dan optimasi penggunaan pelayanan.
kinerja petugas kesehatan menyangkut kualitas, ke- Menumbuhkan dan mengembangkan partisipasi
tanggapan, dan efisiensi melalui akuntabilitas yang masyarakat tidak saja tanggung jawab pemerintah, tetapi
lebih besar, dan perlu memperhatikan tidak saja upah juga organisasi non-pemerintah, organisasi profesi, dan
dan tunjangan yang memadai, tetapi juga kesempatan organisasi kemasyarakatan. Apabila perlu masyarakat
mengikuti pelatihan dan prospek promosi. Kebijakan melalui organisasi-organisasi ini perlu menekan peme-
perlu menjamin bahwa obat dan komoditas esensial da- rintah untuk memenuhi kewajibannya menyehatkan
pat menjangkau dan terjangkau oleh masyarakat yang masyarakat.
paling membutuhkan. Perlu perbaikan logistik, sistem in-
setif, strategi pengaturan pengadaan, dan kejelasan peran Kesimpulan
pemerintah dalam jaminan penyediaan obat dan dalam Sebagian besar indikator kesehatan membaik, tetapi
menciptakan situasi kondusif bagi riset dan pengemba- lamban. Walau menurun, angka kematian ibu dan anak
ngan obat. masih tinggi. Penyakit infeksi dan masalah gizi masih
prevalen. Akses masyarakat terhadap pelayanan kese-
Memperbaiki Sistem Informasi hatan, juga air bersih dan sanitasi rumah tangga dan
Sistem informasi, termasuk sistem registrasi vital, sis- lingkungan yang sehat masih rendah. Biaya masih men-
tem pelayanan kesehatan, dan surveilans masalah kese- jadi penghambat utama pelayanan kesehatan bagi mere-
hatan, masih kurang mendapat perhatian. Sistem infor- ka yang membutuhkan. Program pemberantasan
masi kesehatan yang ada belum berjalan maksimal, dan penyakit menular, termasuk HIV/AIDS, malaria, dan TB
belum dalam satu kesatuan. Ketidak-lengkapan dan keti- masih dihadapkan pada banyak hambatan. Prevalensi
dak-akuratan data menjadi penghalang utama upaya pe- malaria dan TB masih tinggi, sementara epidemi
mantauan dan evaluasi MDGs. Sudah mulai saatnya ki- HIV/AIDS di beberapa daerah sudah mulai masuk po-
ta melakukan penilaian komprehensif masalah sistem in- pulasi rendah. Gambaran ini menyiratkan prognosis
formasi ini dan merancang suatu sistem informasi yang pencapaian MDGs di Indonesia yang kurang menggem-
sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan yang dinamis. birakan.
Tantangan utama pencapaian MDGs adalah mewu-
Pendidikan Masyarakat Sasaran yang Masih Rendah judkan kebijakan intervensi efektif yang sudah tersedia
Masyarakat yang rawan masalah kesehatan justru menjadi program rutin promosi kesehatan, pencegahan
mereka yang tingkat pendidikan rendah dan tidak mam- penyakit, dan pelayanan kesehatan yang langsung
pu secara ekonomis. Sementara perbaikan pendidikan menyentuh masyarakat, terutama mereka yang paling

239
KESMAS, Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional Vol. 1, No. 5, April 2007

3. BPS (Badan Pusat Statistik) and ORC Macro (2003). Indonesia


membutuhkan, yaitu masyarakat miskin.
Demographic and Health Survey 2002-2003. Calverton, Maryland.
4. Soemantri, S. and T. Setyowati (2004), Perkembangan Mortalitas
Daftar Pustaka Indonesia: Besaran dan kecenderungan, Jakarta: IPADI-UNFPA-
1. United Nations, 2005. The Millennium Development Goals Report, BKKBN.
United Nations, New York. 5. Graham, W. J., A. E. Fitzmaurice, J. S. Bell, and J. A. Cairns (2003), The
2. Indonesia (2004). Laporan Perkembangan Pencapaian Tujuan Familial Technique for linking maternal death with poverty, Lancet,
Pembangunan Milenium (Millennium Development Goals), Jakarta. 362.

240