PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
Jl.Lingkar Selatan II Kel. Lingkar selatan Kec. Paal Merah
Email: puskesmas_palmerah2@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
NOMOR : ..../SK/PKM-PM II/...../2017

TENTANG

FORMULARIUM OBAT
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II,

Menimbang : a. bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam
pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas Paal Merah II;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Paal Merah II perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup ;
c. bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Paal Merah II
tentang Formularium Obat UPTD Puskesmas Paal Merah II;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/320/2015 tentang Daftar Obat Essensial Nasional
(DOEN);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II

TENTANG FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS PAAL
MERAH II.
Kesatu : Formularium Obat UPTD Puskesmas Paal Merah II disusun sebagai
pedoman pemilihan obat yang terdapat pada Formularium nasional dan
DOEN untuk pelayanan obat di UPTD Puskesmas Paal Merah II.
Kedua : Agar senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala
minimal 1 (satu) kali setahun Formularium Obat UPTD Puskesmas Paal
Merah II perlu disesuaikan.
Ketiga : Daftar Formularium Obat tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jambi
Pada Tanggal : 16 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II,

REPELITA WITRI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II
NOMOR : ..../SK/PKM-PM II/..../2017
TENTANG : FORMULARIUM OBAT
 UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II

Nomor Nama Obat dan Uraian

Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan
Generik
Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA Tab 10 mg
CODEIN

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg
2. Ibuprofen Tab 200 mg
Tab 400 mg
Sir 100 mg/ 5 ml
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg
4. Paracetamol Tab 500 mg
Sir 120 mg/ 5 ml
5. Meloxicam Tab 15 mg
6. Antalgin Tab 500 mg

1.3. ANTI PIRAI

1. Allopurinol Tab 100 mg

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml
Kemasan harus
kedap
Udara
2. Pehacain Inj Ampul 2 ml

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

OKSIGEN i.h. Gas dalam
tabung
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi
Generik Sediaan dan Kemasan

2.3. PROSEDUR PRE

OPERATIEF, OBAT
1. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/m
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK
ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml
2. Difenhidramin Inj IV / i. M 10 mg/ml
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg
5. Loratadin Tab 10 mg
6. Cetirizin Tab 10 mg

4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK

KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Natrium bikarbonat Tab 500 mg
4.2. UMUM
- -

5. ANTI - ANTIKONVULSI
EPILEPSI
1. Diazepam Inj i . m / i . V 5 mg/ml
2. Fenobarbital Tab 30 mg
3. Fenitoin Cap 100 mg
4. Karbamazepin Tab 200

6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg
2. Pirantel Tab 125 mg

6.2. ANTI BAKTERI

6.2.1. Beta Laktam
1. Amoxicilin Trihidrat Tab 500 mg
Sir 125 mg /5 ml
6.2.2. Antibakteri Lain
1. Kloramfenikol Kaps 250 mg

6.2.3. Sulfa – Trimetropin

1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspense Sulfametoksazole 200 mg

6.2.4. Makrolit
Eritromisin Sir 200 mg / 5 ml
Kaps 250 mg
Kaps 500 mg

6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram
 Khloramphenicol Salep Kulit Krim 2%
6.2.6. Kuinolon
Ciprofloxacin Tab 500 mg

6.2.7. Metronidazole Tab 250 mg

Tab 500 mg
6.3. Antifungsi
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1. Griseofulvin Tab 125 mg
Tab 500 mg

6.4. Antifungi, Topikal

1. Antifungi Salap pot 30 gr
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui
3. Mikonazole Krim 2 %
4. Gentian Violet

6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis
1. Metronidazole Tab 250 mg
Tab 500 mg
6.6. Antimalaria

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
Asiklovir Tab 200 mg
Tab 400 mg
Krim 5 %

6.8 Anti Infeksi Khusus

1. Rifampicin Tab 450 mg
2. Isoniazida Tab 100 mg
7. ANTIMIGREN& ANTI VERTIGO
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab 100, 1 mg
2. Betahistin mesilat Tab 8 mg

8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil Tab 2 mg

9. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

9.1. Antinemi
1. Asam folat Tab 1 mg
2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Tab 10 mg
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1. Anti Septik
Povida Lodida 60 ml, 100 ml, 300ml
11.2. Disinfektan
Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml

11. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
11.1. Eugenol Cairan botol 10 ml
2. CHKM Cairan
12. Diuretika
Fur osemida Tab 40 mg

13. Hormon, Obat Endokrin lain dan

Kontraseptik
13.1. Antidiabetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg
2. Glimepirid Tab 1 mg
Tab 2 mg
3. Metformin Tab 500 mg

13.2 Kontrasepsi oral

1 Kombinasi
a. Levonorgestrel Tablet 150 mcg
b. Etinilestradiol Tablet 30 mcg

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg
Inj. 5 mg/ml
2. Metil Prednisolon Tab 4 mg
3. Prednison Tab 5 mg

15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg
2. Lidocain Inj IV 100 mg
3. Amlodipine Tab 10 mg
15.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Tab 0,25 mg

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 mg
2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg
3. Kaptopril Tab 12,5 mg
Tab 25 mg
4. Nifedipine Kaps 10 mg
 15.4. Anti Agregasi Platelet

15.5. Gagal Jantung

1. Digoksin Tab 40 mg
2. Furosemida Tab 40 mg
3. Kaptopril Tab 12,5 mg
Tab 25 mg

16. Syok, Obat Syok Kardiogenik

16.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml

16.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Tab 10 mg

16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp

17. Antifungsi
1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui
3. Mikronazole Krim 2 %

18. Antiinflamasi, Antipuritik

1. Betametason Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Krim 2,5 %

19. Antiskabies
1. Salap 2 – 4 Salap pot 30 gr
Lain-lain
Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr

20. Larutan Elektrolit

20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg
3. Zinc Tab 20 mg
Syr 20 mg/5ml
21. Parenteral
1. Glukosa Lar Infus 5 %

2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml

3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml

22. Obat Mata

22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 %
 Salep mata 1 %

2. Gentamisin Salep mata 0,3 %

23. Obat Telinga
1. Khloramphenicol Tetes telinga
2. Fenol Gliserol Tetes TElinga
24. Oksitosik, Relaxan Uterus
23.1. Oksitosik
1. Oksitosin Inj 10 ui / ml

25. Psikofarmaka
24.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg
Inj i. m 5 mg/ml
24.2. Antidepresi
Amitriptilin Tab salut 25 mg

24.3. Antisipkosis
Haloperidol Tab 0,5 mg
Tab 1,5 mg
Tab 5 mg
Klorpromazin Tab 25 mg
Tab 100 mg

26. Saluran Cerna

25.1. Antasida DOEN I Tab kunyah
2. Suspensi Suspense 60 ml
3. Omesprazole Kaps 20 mg
4. Ranitidine Tab 150 mg
Injeksi 25 mg/ml

25.2. Antiemetik
1. Domperidon Tab 10 mg
26. Diare
26.1. Atapulgit Tab 600 mg
2. Garam Oralit
3. Zinc Tab 20 mg

27. Saluran Napas

27.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 4 mg
2. Aminofilin Tab 200 mg
3. Dexametason 0,5 mg
4. Efedrin Tab 25 mg
5. Salbutamol Tab 2mg , 4 mg

28. Antitusif
1. Codein Tab 10 mg
 Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 ml
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg
3. Ambroxol Tab 30 mg

29. Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat Tab 50 mg
2. Asam folat Tab 1 mg
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg
6. Thiamin (B1) Tab 50 mg
7. Vitamin B Kompleks

30.Vaksin
1. Vaksin BCG Vial 0,75 mg/ml
Disimpan pada suhu < 50 C
2. Vaksin Campak Serbuk inj + pelarut (s.k)
Disimpan pada suhu 2-80 C
3. Vaksin Kombinasi DPT+
Hepatitis B
Disimpan pada suhu 2-80 C
4. Vaksin Jerap difteri tetanus
(DT)
Disimpan pada suhu 2-80 C
untuk dewasa dan anak-anak
usia > 7 tahun
5. Vaksin Jerap tetanus
Disimpan pada suhu 2-80 C
6. Vaksin polio
Disimpan pada suhu - 200 C
Drops 10 dosis

ALKES HABIS PAKAI

BENTUK SEDIAAN
NO NAMA ALKES
DAN KEMASAN
1. Spuit 1 cc
2,5 cc
3 cc
10 cc
2. Masker Standar
N 95
3. Handscun Steril
Non Steril
4. Handscun Obgyn Steril
5. Cat Gut Chronic No. 2/0
Plain No. 3/0
6. Silk No. 3/0
7. Infus Set Anak-anak
Dewasa
8. Masker Oksigen Anak-anak
Dewasa
9. Masker Nebu Anak-anak
Dewasa
10. Kasa 4x3 cm
4 x 15 cm
4 x 80 cm
4 x 40 cm
11. Kapas
12. Daryantulle
13. Plaster Roll 10 cm x 5 m
14. Plaster Bulat
15. Plaster 5 cm x 4,5 m
16. Alkohol Swabs Steril
17. Stick Uric Acid
18. Stick Cholesterol
19. Stick Glucose
20. Thermarol Paper
21. Blood Lancet
22. Slides Microscop
23. Tabung EDTA K2
24. Test Hamil
25. Hb meter sahli
26. Spalk
27. Urine Bag
28. Catheter No. 16
No. 18
29. Spongostan
30. Cairan Infus - Glukosa 5%
- Ringer Laktat
- NaCl 0,9 %
31. Wida
32. Aqua destillata steril 500 ml
33. Aqua pro injeksi 25 ml
34. Ultrasonic Gell

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Paal Merah II

dr. REPELITA WITRI

NIP. 196904222002122001
 DAFTAR

FORMULARIUM OBAT UPTD PUSKESMAS PAAL MERAH II

KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN

TERAPI
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1. Kodein Tablet 10 mg
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kaplet 500 mg
2. Ibuprofen Tablet 200 mg
400 mg
3. Natrium diklofenak Tablet 25 mg
50 mg
4. Meloxicam Tablet 15 mg
5. Parasetamol Tablet 500 mg
Sirup 120 mg/ 5 ml
6. Antalgin Tablet 500 mg
1.3. ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tablet 100 mg
300 mg
1.4 NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptilin Tablet 25 mg
2. Karbamazepin Tablet 100 mg
2. ANESTETIK
1.1 ANESTETIK LOKAL
1. Etil klorida Spray 100 mL
2. Lidokain Ampul Injeksi 2%
3. Lidokain 2% + Epinefrin 1 Ampul Lidokain 2% + Epinefrin
:80.000 1 :80.000 - 2 mL
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1. Oksigen Ih, gas dalam tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Diazepam Ampul Inj 5mg/mL
(i.v/i.m)
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Deksametason Ampul i.v./i.m. 5 mg/mL
2. Difenhidramin Ampul Inj 10 mg/mL (i.v/i.m)
3. Epinefrin (adrenalin) Ampul i.v/s.k./i.m. 0,1%
4. Klorfeniramin Tablet 4 mg
5. Cetirizin Tablet 10 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
 1. Natrium bikarbonat Tablet 500 mg
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
1. Diazepam Ampul Inj 5 mg/mL (i.v)
Enema 5 mg/2,5 mL
10 mg/2,5 mL

6.
7. ANTIINFEKSI
7.1. ANTELMINTIK
7.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Pirantel pamoat Tablet 125 mg
2. Albendazole Tablet 400 mg
7.2. ANTIBAKTERI
6.2.2. Beta laktam

KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN

TERAPI
1. Amoksisilin Tablet 500 mg
Sirup Kering 125 mg/ 5 mL
2. Ampisilin Kaplet 500 mg
3. Cefadroksil Kapsul 500 mg
6.2.3. Antibakteri Lain
6.2.3.2 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kapsul 250 mg
6.2.3.3 Sulfa –trimethoprim
1. Kotrimoksazol (dewasa) Tablet Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400
mg
b. Trimetoprim 80 mg
Botol Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 200
mg
b. Trimetoprim 40 mg
6.2.3.4 Makrolid
1. Eritromisin Kapsul 250 mg
500 mg
6.2.3.6 Kuinolon
1. Siprofloksasin Tablet 500 mg
Tidak digunakan untuk pasien
usia < 18 tahun
7.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
7.3.1. Antituberkolosis
1. Isoniazid Tablet 100 mg
7.4. ANTIFUNGI
7.4.1. Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin (micronized) Tablet 125 mg
500 mg
2. Nistatin Tab Vag 100.000 UI
7.5. ANTIPROTOZOA
7.5.1. Antiamuba dan Antigardiasis
1. Metronidazol Tablet 250 mg
500 mg

KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN

TERAPI
7.5.1.1. Untuk Pencegahan
7.6. ANTIVIRUS
7.6.1. Antiherpes
 1. Asiklovir Tablet 200 mg
400 mg
Krim 5%
8. ANTIMIGREN
1. Kombinasi : Tablet Kombinasi :
a. Ergotamin a. Ergotamin 1 mg
b. Kafein b. Kafein 50 mg
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1. ANTIANEMIA
1. Tablet Tambah Darah Tablet Kombinasi :
a. Ferro Sulfat 200 mg
b. Asam Folat 0,25 mg
2. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
3. Injeksi 500 mcg/ml
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Fitomenadion (vitamin K1) Tablet 10 mg
10. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
10.1. ANTISEPTIK
1. Povidon Iodin Botol 30 mL Lar 100 mg/mL
Botol 60 mL
Botol 300 mL
10.2. DESINFEKTAN
1. Etanol 70 % Botol 100 mL Cairan Etanol 70%
Botol 1000 mL
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1. Eugenol Botol Cairan Eugenol

11.2. PREPARAT LAINNYA

1. Etil Klorida Botol 100 mL
2. Lidokain Ampul 2% v/v

KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN

TERAPI
11.3. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
12. DIURETIK
1. Furosemid Tablet 40 mg

13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

13.1. ANTIDIABETES
13.1.1. Antidiabetes Oral
1. Glibenklamid Tablet 5 mg
2. Glimepirid Tablet 1 mg
2 mg
3. Metformin Tablet 500 mg
13.2. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
13.2.1. Kontrasepsi
13.2.1.1. Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi : Tablet Kombinasi :
a. Levonorgestrel a. Levonorgestrel 150
b. Etinilestradiol mcg
b. Etinilestradiol 30 mcg
13.2.1.2. Kontrasepsi Parenteral
1. Medroksi progesteron asetat Ampul 150 mg
13.2.1.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1. Cooper T Set -
13.2.1.4. Kontrasepsi, Implan
1. Etonogestrel Tablet Implan 68 mg
 2. Levonolgestrel Tablet Implan 75 mg
13.3. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tablet 0,5 mg
Ampul 5 mg/mL
2. Prednison Tablet 5mg
3. Metilprednisolon Tablet 4 mg
8 mg
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1. ANTIANGINA
1. Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg
14.2. ANTIARITMIA
1. Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Propanolol Tablet 10 mg
14.3. ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1. Amlodipin Tablet 5 mg
10 mg
1. Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
3. Kaptopril Tablet 12,5 mg
25 mg
4. Nifedipin Tablet 10 mg

KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN

TERAPI
14.4. ANTIAGREGASI PLATELET
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1. Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Furosemid Tablet 40 mg
3. Kaptopril Tablet 25 mg
14.6. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tablet Salut 20 mg
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1. ANTIBAKTERI
15.1.1. Aminoglikosida
1. Gentamisin Tube 0,1 %
2. Khloramphenicol Tube 2%
15.1.2. Polipeptida
1. Basitrasin – Polimiksin B Tube 5g
15.1.3. Tetrasiklin
1. Oxytertasiklin Tube 5g
15.2. ANTIFUNGI
1. Antifungi Tube kombinasi :
a. Asam benzoate 6%
b. Asam Salisilat 3 %
2. Mikonazol Tube 2%
3. Nistatin Tablet Vaginal 100.000 UI
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1. Betametason Tube 0,1 %
2. Hidrokortison Tube 2,5 %
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1. Salep 2 - 4 Tube Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2%
b. Sulfur 4 %
 15.5. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1. Bedak salisil Pot bedak 2%
15.6. ANTIVIRUS
1. Asiklovir Tube 5 G

16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN

16.1. ORAL
1. Garam oralit Serbuk kombinasi :
b. Natrium klorida
0,53 g
c. Kalium klorida
0,30 g

KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN

TERAPI
d. Trinatrium
sitratdihidrat 0,58
g
e. Glukosa anhidrat
2,7 g
2. Zinc Tablet 20 mg
Untuk anak usia < 2 tahun Sirup 8 g/ mL

17. OBAT untuk MATA

17.1. ANTIMIKROBA
1. Kloramfenikol Botol 0,5 %
Tube 1 %
2. Gentamycin Tube 0,3 %
18. OKSITOKSIK
1. Oksitosin Ampul 10 UI/ mL

19. PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
1. Diazepam Tablet 2 mg
Ampul 5 mg /mL (i.v.)
19.2. ANTIPSIKOSIS
1. Klorpromazin Tablet 25 mg
2. 100 mg
3. Haloperidol Tablet 0,5 mg
4. 1,5 mg
5. 5 mg
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1. Antasida Tablet kunyah kombinasi :
a. Aluminium
hidroksida 200 mg
Suspensi b. Magnesium
hidroksida 200 mg
2. Omeprazol Kapsul 10 mg
Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum, dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
3. Ranitidin Tablet 150 mg
Injeksi
 20.2. ANTIEMETIK
1. Domperidon Tablet 10 mg

20.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid Supositoria kombinasi :
Bismuth subgalat 150
mg
KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN
TERAPI
20.4. ANTISPASMODIK
1. Papaverin Tablet 40 mg
20.5. OBAT untuk DIARE
1. Atapulgit Tablet 700 mg
2. Zinc Tablet 20 mg
Harus diberikan bersama oralit Sirup 20 mg/ mL
selama 10 hari
3. Garam oralit Serbuk kombinasi :
a. Natrium klorida 0,53
g
b. Kalium klorida 0,30
g
c. Trinatrium
sitratdihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7
g
20.6. KATARTIK
1. Bisakodil Syrup 60 ml
Supositoria 10 mg
21. OBAT untuk SALURAN NAPAS
21.1. ANTIASMA
1. Aminofilin Tablet 200 mg
Ampul 24 mg/mL
2. Deksametason Tablet 0,5 mg
Ampul 5 mg/mL
3. Epinefrin (adrenalin) Ampul 1 mg/mL
4. Salbutamol Tablet 2 mg
4 mg
Aerosol 100 mcg/ dosis
21.2. ANTITUSIF
1. Kodein Tablet 10 mg
21.3. EKSPEKTORAN
1. Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg
2. Obat Batuk Hitam Botol Kombinasi :
Tiap 1 mL
mengandung :
a. Succus Liquiritae
166 mg
b. Amonii Klorida
100 mg
c. Amonii Anisi 100
mg
KELAS NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN
TERAPI

21.4. MUKOLITIK
1. Ambroxol Tablet 30 mg
Syrup 15 mg / 5 ml
21.5. ANTIFLU
 21.6. VAKSIN
1. Vaksin BCG Vial 0,75 mg/ Ml
Disimpan pada suhu < 5˚C
2. Vaksin campak Vial
Disimpan pada suhu 2-8˚C
3. Vaksin kombinasi DPT + Vial 4/15/ If/ mL
hepatitis B
Disimpan pada suhu 2-8˚C
4. Vaksin jerap difteri tetanus Vial
(DT) Disimpan pada suhu 2-
8˚C Untuk dewasa dan anak
usia > 7 tahun
5. Vaksin jerap tetanus (tetanus Vial
adsorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-8˚C
6. Vaksin polio Vial Cairan steril 10 dosis
Disimpan pada suhu -20˚C
Drops 10 dosis
22. VITAMIN dan MINERAL
1. Asam askorbat (vitamin C) Tablet 250 mg
2. Kalsium laktat (kalk) Tablet 500 mg
Untuk hipoparatiroidisme
3. Tablet Tambah Darah Tablet Kombinasi :
22.1. Ferro Sulfat 200 mg
22.2. Asam Folat 0,25 mg
4. Piridoksin (vitamin B6) Tablet 10 mg
5. Retinol (vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 UI
200.000 UI
6. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
7. Thiamin (vitamin B1) Tablet 50 mg
Injeksi
8. Vitamin B kompleks Tablet Kombinasi :
a. Vit. B1 2 mg
b. Vit. B2 2 mg
c. Vit. B6 10 mg
d. Vit. B12 50 mcg

Alkes Habis Pakai

BENTUK SEDIAAN
NO NAMA ALKES
DAN KEMASAN
1. Spuit 1 cc
2,5 cc
3 cc
10 cc
2. Masker Standar
N 95
3. Handscun Steril
Non Steril
4. Handscun Obgyn Steril
5. Cat Gut Chronic No. 2/0
Plain No. 3/0
6. Silk No. 3/0
7. Infus Set Anak-anak
Dewasa
8. Masker Oksigen Anak-anak
Dewasa
9. Masker Nebu Anak-anak
Dewasa
10. Kasa 4x3 cm
4 x 15 cm
5 x 80 cm
4 x 40 cm
11. Kapas
12. Daryantulle
13. Plaster Roll 10 cm x 5 m
14. Plaster Bulat
15. Plaster 5 cm x 4,5 m
16. Alkohol Swabs Steril
17. Stick Uric Acid
18. Stick Cholesterol
19. Stick Glucose
20. Thermarol Paper
21. Blood Lancet
22. Slides Microscop
23. Tabung EDTA K2
24. Test Hamil
25. Hb meter sahli
26. Spalk
27. Urine Bag
28. Catheter No. 16
No. 18
29. Spongostan
30. Cairan Infus - Glukosa 5%
- Ringer Laktat
- NaCl 0,9 %
31. Wida
32. Aqua destillata steril 500 ml
33. Aqua pro injeksi 25 ml
34. Ultrasonic Gell