KEGIATAN PROGRAM
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :
menentukan
kegiatan yang menentukan waktu menentukan tempat
akan pelaksanaan monitoring pelaksanaan monitoring
dimonitoring
mencatat usulan-usulan
Mendokumentasikan
dari sasaran
Mendokumentasikan
8. Hal hal yang
perlu diperhatikan
9. Unit terkait Penanggung Jawab Program dan Pelaksana Program
10. Dokumen terkait Renstra Program,
Target dari DinKes Kab,
Target Puskesmas
11. Rekam medis No Yang Isi perubahan Tanggal mulai
diubah diberlakukan
1
2
3
MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM DAN
PELAYANAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. Mulai :
Berlaku
Halaman : 1/2
PUSKESMAS
ANDAM DEWI
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung Jawab Program menentukan kegiatan yang
akan dimonitoring?
2. Apakah Penanggung Jawab Program menentukan waktu
pelaksanaan monitoring?
3. Apakah Penanggung Jawab Program menentukan tempat
pelaksanaan monitoring?
4. Apakah Penanggung Jawab Program menyiapkan alat tulis dan
checklist monitoring?
5. Apakah Penanggung Jawab Program mendatangi tempat
pelaksanaan kegiatan?
6. Apakah Penanggung Jawab Program mengamati pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan rencana kegiatan?
7. Apakah Penanggung Jawab Program mengamati pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan SPO?
8. Apakah Penanggung Jawab Program mengamati respon sasaran
terhadap pelaksanaan kegiatan?
9. Apakah Penanggung Jawab Program mengisi checklist
monitoring?
10. Apakah Penanggung Jawab Program mencatat usulan-usulan
dari sasaran bila ada?
11. Apakah Penanggung Jawab Program mendokumentasikan
semua kegiatan?
12. Apakah Penanggung Jawab Program menerima Laporan Hasil
Kegiatan Program dan menampung usulan-usulan dari
Pelaksana Program , Lintas Program dan Lintas Sektor terkait?
13. Apakah Penanggung Jawab Program menganalisa Laporan
Hasil Kegiatan Program dibandingkan dengan Target yang
harus dicapai dan merekap usulan-usulan dari Pelaksana
Program , Lintas Program dan Lintas Sektor terkait?
14. Apakah Penanggung Jawab Program melaporkan Hasil Analisis
kepada Kepala Puskesmas?
15. Apakah Penanggung Jawab Program menindak lanjuti dengan
membuat Rencana Tinda Lanjut (RTL) sesuai arahan dari
Kepala Puskesma?
16. Apakah RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas?
17. Apakah Penanggung Jawab Program menyampaikan Rencana
Tindak Lanjut kepada Pelaksana Program?
18. Apakah Penanggung Jawab Program mendokumentasikan
Kegiatan Program?
CR : …………………………%.
Andam Dewi,
Pelaksana / Auditor
(……………………..)