Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta

Jl. Brigjen Slamet Riyadi Np. 404, Surakarta 57142

Telepon: (0271) 714422, Fax: (0271) 717722

PROTOKOL KEMOTERAPI

INDENTITAS PASIEN REGIMEN

Nama : Brexel
Register : Diagnosis :
BB/TB :
LPB (m2) :

PREMEDIKASI

No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan

1 NaCl 0,9 % 500 cc IV Drip 20 tpm Habis dalam 8 jam
+ Neurobion 5000
2 Dexametason 10 mg IV
3 Diphenhydramine 10 mg IM
4 Ondansentron 8 mg IV

MEDIKASI
No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan
NaCl 0,9 % 500 cc
1 IV 80 tpm Habis dalam 3 jam
+ Brexel …..mg

POSTMEDIKASI
No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan
1 Ondansentron 8 mg IV
2 NaCl 0,9 % 500 cc IV 20 tpm Habis dalam 8 jam

Surakarta,............................
Dokter Penanggungjawab

( ………………………………..)