FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI

Nama : ALBY LUTHFI FAZRIN Rekam medis : 881549

Tgl Lahir : 8/29/2020 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 2 Tahun5 Bulan19 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 11,4 Kg ; TB 85,0 cm ; LPT 0,52 M2 Siklus ke 9 (AML) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,8 mg Daunorubisin 13 - 16 mg Doxorubisin 10 mg MTX 519 mg
Cyclophosphamid 519 mg Leucovorin 8 mg/do Cytarabin 39 mg Leunase 3.891 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,75 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Cytarabin 4 x 20 100 NaCl 100,2 IV 8 hari; Suhu ruang;
fotosensitif

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : HAMANI ALI RAHMAN Rekam medis : 763835
Tgl Lahir : 7/3/2006 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 16 Tahun7 Bulan14 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 41,9 Kg ; TB 154,5 cm ; LPT 1,34 M2 Siklus ke 14 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 2,0 mg Daunorubisin 34 - 40 mg Doxorubisin 27 mg MTX 1340 mg
Cyclophosphamid 1340 mg Leucovorin 20 mg/do Cytarabin 101 mg Leunase 10.051 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : IM (2 titik)

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Cyclophosphamid 1 x 800 500 NaCl 540 IV 6 Hari; suhu ruang
uromitexan (2x400) suhu 2-8 C
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : KHAIRA ANGELICA Rekam medis : 780865
Tgl Lahir : 6/6/2014 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 8 Tahun8 Bulan11 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 25,2 Kg ; TB 128,0 cm ; LPT 0,95 M2 Siklus ke 8 (ALL HR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,4 mg Daunorubisin 24 - 28 mg Doxorubisin 19 mg MTX 947 mg
Cyclophosphamid 947 mg Leucovorin 14 mg/do Cytarabin 71 mg Leunase 7.099 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : IM (2 TITIK)

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Methotrexate 3 x(75-325- 100-500- NaCl 103-513- IV 24 jam; Suhu ruang
350) 500 514
Ca-folinat (3x12mg) 1:1 NaCl 2,4 IV 24 jam; suhu 2-8 C

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUAMMAR ZAFRAN HADIAN Rekam medis : 891678
Tgl Lahir : 5/27/2017 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 5 Tahun8 Bulan21 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 23,5 Kg ; TB 114,0 cm ; LPT 0,86 M2 Siklus ke 1 (ALL) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,3 mg Daunorubisin 22 - 26 mg Doxorubisin 17 mg MTX 863 mg
Cyclophosphamid 863 mg Leucovorin 13 mg/do Cytarabin 65 mg Leunase 6.470 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUHAMAD KAFFA PURNAMA Rekam medis : 876681
Tgl Lahir : 11/24/2018 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 4 Tahun2 Bulan24 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 14,8 Kg ; TB 95,0 cm ; LPT 0,62 M2 Siklus ke 18 ALL HR DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,9 mg Daunorubisin 16 - 19 mg Doxorubisin 12 mg MTX 625 mg
Cyclophosphamid 625 mg Leucovorin 9 mg/do Cytarabin 47 mg Leunase 4.687 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : IM (2 titik)

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 18 100 NaCl 103,6 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : NASWA NADIRA ARSILA SUANDI Rekam medis : 885954
Tgl Lahir : 1/21/2020 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 3 Tahun0 Bulan27 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 9,6 Kg ; TB 95,5 cm ; LPT 0,50 M2 Siklus ke 8 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,8 mg Daunorubisin 13 - 15 mg Doxorubisin 10 mg MTX 505 mg
Cyclophosphamid 505 mg Leucovorin 8 mg/do Cytarabin 38 mg Leunase 3.785 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Methotrexate 3 x(50-150- 100-300- NaCl 102-306- IV 24 jam; Suhu ruang
200) 500 508
Ca-folinat (3x6mg) 1:1 NaCl 1,2 IV 24 jam; suhu 2-8 C

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : RAFIF ADZRIEL ALHAQ Rekam medis : 889713
Tgl Lahir : 4/25/2020 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 2 Tahun9 Bulan23 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 13,8 Kg ; TB 93,0 cm ; LPT 0,60 M2 Siklus ke 4 ALL SR DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,9 mg Daunorubisin 15 - 18 mg Doxorubisin 12 mg MTX 597 mg
Cyclophosphamid 597 mg Leucovorin 9 mg/do Cytarabin 45 mg Leunase 4.478 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 18 100 NaCl 103,6 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : RAPISKI BADRU ARIPAH Rekam medis : 889881
Tgl Lahir : 10/24/2017 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 5 Tahun3 Bulan24 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 16,7 Kg ; TB 106,0 cm ; LPT 0,70 M2 Siklus ke 4 ALL SR DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,1 mg Daunorubisin 18 - 21 mg Doxorubisin 14 mg MTX 701 mg
Cyclophosphamid 701 mg Leucovorin 11 mg/do Cytarabin 53 mg Leunase 5.259 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1x1 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 20 100 NaCl 104 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : SEYAN ARKA SETA Rekam medis : 838782
Tgl Lahir : 3/21/2018 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 4 Tahun10 Bulan27 Hari Rencana terapi : 20 Feb 23 (SENIN)
BB 17,7 Kg ; TB 102,0 cm ; LPT 0,71 M2 Siklus ke 103 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
SR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,1 mg Daunorubisin 18 - 21 mg Doxorubisin 14 mg MTX 708 mg
Cyclophosphamid 708 mg Leucovorin 11 mg/do Cytarabin 53 mg Leunase 5.311 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 18 100 NaCl 103,6 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 20 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : HUMAIRA WARDANI Rekam medis : 842604
Tgl Lahir : 8/29/2017 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 5 Tahun5 Bulan19 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 21,6 Kg ; TB 111,0 cm ; LPT 0,82 M2 Siklus ke 99 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
SR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,2 mg Daunorubisin 20 - 24 mg Doxorubisin 16 mg MTX 816 mg
Cyclophosphamid 816 mg Leucovorin 12 mg/do Cytarabin 61 mg Leunase 6.121 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : M NAZRIL IRWANSYAH Rekam medis : 781460
Tgl Lahir : 6/7/2013 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 9 Tahun8 Bulan10 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 26,1 Kg ; TB 126,0 cm ; LPT 0,96 M2 Siklus ke 29 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,4 mg Daunorubisin 24 - 29 mg Doxorubisin 19 mg MTX 956 mg
Cyclophosphamid 956 mg Leucovorin 14 mg/do Cytarabin 72 mg Leunase 7.168 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,3 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUHAMMAD ALHAFIZI ARKAN Rekam medis : 874624
Tgl Lahir : 2/15/2020 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 3 Tahun0 Bulan2 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 12,7 Kg ; TB 93,0 cm ; LPT 0,57 M2 Siklus ke 26 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,9 mg Daunorubisin 14 - 17 mg Doxorubisin 11 mg MTX 573 mg
Cyclophosphamid 573 mg Leucovorin 9 mg/do Cytarabin 43 mg Leunase 4.296 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,8 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : RAFFASHA RIZKY AGUSTIAN Rekam medis : 867453
Tgl Lahir : 8/3/2017 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 5 Tahun6 Bulan14 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 16,6 Kg ; TB 108,0 cm ; LPT 0,71 M2 Siklus ke 41 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,1 mg Daunorubisin 18 - 21 mg Doxorubisin 14 mg MTX 706 mg
Cyclophosphamid 706 mg Leucovorin 11 mg/do Cytarabin 53 mg Leunase 5.293 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : SHABIRA ASHEEQA NAUREEN Rekam medis : 864234
Tgl Lahir : 7/7/2017 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 5 Tahun7 Bulan10 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 20,3 Kg ; TB 111,5 cm ; LPT 0,79 M2 Siklus ke 50 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
SR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,2 mg Daunorubisin 20 - 24 mg Doxorubisin 16 mg MTX 793 mg
Cyclophosphamid 793 mg Leucovorin 12 mg/do Cytarabin 59 mg Leunase 5.947 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : SYAKIR ABDILLAH P Rekam medis : 860000
Tgl Lahir : 8/8/2018 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 4 Tahun6 Bulan9 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 22,5 Kg ; TB 112,5 cm ; LPT 0,84 M2 Siklus ke 53 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,3 mg Daunorubisin 21 - 25 mg Doxorubisin 17 mg MTX 839 mg
Cyclophosphamid 839 mg Leucovorin 13 mg/do Cytarabin 63 mg Leunase 6.289 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : TALISA ANYANDA M Rekam medis : 860426
Tgl Lahir : 7/19/2017 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 5 Tahun6 Bulan29 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 16,8 Kg ; TB 106,0 cm ; LPT 0,70 M2 Siklus ke 56 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
SR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,1 mg Daunorubisin 18 - 21 mg Doxorubisin 14 mg MTX 703 mg
Cyclophosphamid 703 mg Leucovorin 11 mg/do Cytarabin 53 mg Leunase 5.275 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : AL BIRRA SAGARA Rekam medis : 889423
Tgl Lahir : 7/30/2017 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 5 Tahun6 Bulan18 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 18,8 Kg ; TB 112,5 cm ; LPT 0,77 M2 Siklus ke 4 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,1 mg Daunorubisin 19 - 23 mg Doxorubisin 15 mg MTX 766 mg
Cyclophosphamid 766 mg Leucovorin 11 mg/do Cytarabin 57 mg Leunase 5.743 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 18 100 NaCl 103,6 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : ALIMAH ZAYNA SHAFIYAH Rekam medis : 867764
Tgl Lahir : 12/22/2019 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 3 Tahun1 Bulan26 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 11,9 Kg ; TB 88,0 cm ; LPT 0,54 M2 Siklus ke 27 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,8 mg Daunorubisin 13 - 16 mg Doxorubisin 11 mg MTX 539 mg
Cyclophosphamid 539 mg Leucovorin 8 mg/do Cytarabin 40 mg Leunase 4.045 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,75 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : ALVIN MUFLIH ARDHANI Rekam medis : 870588
Tgl Lahir : 10/29/2009 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 13 Tahun3 Bulan19 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 45,0 Kg ; TB 151,5 cm ; LPT 1,38 M2 Siklus ke 34 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 2,1 mg Daunorubisin 34 - 41 mg Doxorubisin 28 mg MTX 1377 mg
Cyclophosphamid 1377 mg Leucovorin 21 mg/do Cytarabin 103 mg Leunase 10.327 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : IM (2T)

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,5 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : DAMAR ARKANA Rekam medis : 890937
Tgl Lahir : 11/12/2015 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 7 Tahun3 Bulan5 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 22,9 Kg ; TB 127,0 cm ; LPT 0,90 M2 Siklus ke 2 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,3 mg Daunorubisin 22 - 27 mg Doxorubisin 18 mg MTX 899 mg
Cyclophosphamid 899 mg Leucovorin 13 mg/do Cytarabin 67 mg Leunase 6.741 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 24 100 NaCl 104,8 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : INAYA AZMI ATIFA Rekam medis : 868133
Tgl Lahir : 4/5/2014 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 8 Tahun10 Bulan12 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 26,4 Kg ; TB 127,0 cm ; LPT 0,97 M2 Siklus ke 89 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,4 mg Daunorubisin 24 - 29 mg Doxorubisin 19 mg MTX 965 mg
Cyclophosphamid 965 mg Leucovorin 14 mg/do Cytarabin 72 mg Leunase 7.238 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : M. HABIB NADZAR Rekam medis : 880944
Tgl Lahir : 8/30/2012 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 10 Tahun5 Bulan18 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 41,5 Kg ; TB 135,0 cm ; LPT 1,25 M2 Siklus ke 17 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,9 mg Daunorubisin 31 - 37 mg Doxorubisin 25 mg MTX 1248 mg
Cyclophosphamid 1248 mg Leucovorin 19 mg/do Cytarabin 94 mg Leunase 9.362 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,65 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 33 100 NaCl 106,6 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : SATIA DIANISYA W Rekam medis : 858168
Tgl Lahir : 4/1/2010 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 12 Tahun10 Bulan16 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 26,3 Kg ; TB 146,2 cm ; LPT 1,03 M2 Siklus ke 58 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,5 mg Daunorubisin 26 - 31 mg Doxorubisin 21 mg MTX 1032 mg
Cyclophosphamid 1032 mg Leucovorin 15 mg/do Cytarabin 77 mg Leunase 7.744 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,5 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : SHINTA SAFIRA ANANTA Rekam medis : 808732
Tgl Lahir : 12/17/2016 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 6 Tahun2 Bulan0 Hari Rencana terapi : 21 Feb 23 (SELASA)
BB 17,0 Kg ; TB 112,0 cm ; LPT 0,73 M2 Siklus ke 10 (AML) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,1 mg Daunorubisin 18 - 22 mg Doxorubisin 15 mg MTX 727 mg
Cyclophosphamid 727 mg Leucovorin 11 mg/do Cytarabin 55 mg Leunase 5.454 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1x1 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Cytarabin 4 x 50 100 NaCl 100,5 IV 8 hari; Suhu ruang;
fotosensitif

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 21 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : AKIFAH NAILA Rekam medis : 827906
Tgl Lahir : 11/8/2016 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 6 Tahun3 Bulan9 Hari Rencana terapi : 22 Feb 23 (RABU)
BB 26,0 Kg ; TB 116,0 cm ; LPT 0,92 M2 Siklus ke 63 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,4 mg Daunorubisin 23 - 27 mg Doxorubisin 18 mg MTX 915 mg
Cyclophosphamid 915 mg Leucovorin 14 mg/do Cytarabin 69 mg Leunase 6.865 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 22 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : ATTHALA RAHANDIKA Rekam medis : 839618
Tgl Lahir : 2/19/2019 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 3 Tahun11 Bulan29 Hari Rencana terapi : 22 Feb 23 (RABU)
BB 16,4 Kg ; TB 103,5 cm ; LPT 0,69 M2 Siklus ke 103 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
SR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,0 mg Daunorubisin 17 - 21 mg Doxorubisin 14 mg MTX 687 mg
Cyclophosphamid 687 mg Leucovorin 10 mg/do Cytarabin 51 mg Leunase 5.150 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,8 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 22 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : KHAIRA ANGELICA Rekam medis : 780865
Tgl Lahir : 6/6/2014 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 8 Tahun8 Bulan11 Hari Rencana terapi : 22 Feb 23 (RABU)
BB 25,2 Kg ; TB 128,0 cm ; LPT 0,95 M2 Siklus ke 8 (ALL HR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,4 mg Daunorubisin 24 - 28 mg Doxorubisin 19 mg MTX 947 mg
Cyclophosphamid 947 mg Leucovorin 14 mg/do Cytarabin 71 mg Leunase 7.099 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : IM (2 TITIK)

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Ca-folinat 3 x 12 1:1 NaCl 2,4 IV 24 jam; suhu 2-8 C

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 22 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MEINA NURAENI Rekam medis : 883303
Tgl Lahir : 5/29/2020 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 2 Tahun8 Bulan19 Hari Rencana terapi : 22 Feb 23 (RABU)
BB 10,9 Kg ; TB 87,0 cm ; LPT 0,51 M2 Siklus ke 17 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,8 mg Daunorubisin 13 - 15 mg Doxorubisin 10 mg MTX 513 mg
Cyclophosphamid 513 mg Leucovorin 8 mg/do Cytarabin 38 mg Leunase 3.849 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,75 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 22 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUTHIA AL THAFAH Rekam medis : 875365
Tgl Lahir : 3/5/2014 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 8 Tahun11 Bulan12 Hari Rencana terapi : 22 Feb 23 (RABU)
BB 22,6 Kg ; TB 127,0 cm ; LPT 0,89 M2 Siklus ke 24 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,3 mg Daunorubisin 22 - 27 mg Doxorubisin 18 mg MTX 893 mg
Cyclophosphamid 893 mg Leucovorin 13 mg/do Cytarabin 67 mg Leunase 6.697 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,2 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 22 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : NASWA NADIRA ARSILA SUANDI Rekam medis : 885954
Tgl Lahir : 1/21/2020 Ruangan / Penjamin : /
Umur : 3 Tahun0 Bulan27 Hari Rencana terapi : 22 Feb 23 (RABU)
BB 9,6 Kg ; TB 95,5 cm ; LPT 0,50 M2 Siklus ke 8 (ALL SR) DPJP :

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,8 mg Daunorubisin 13 - 15 mg Doxorubisin 10 mg MTX 505 mg
Cyclophosphamid 505 mg Leucovorin 8 mg/do Cytarabin 38 mg Leunase 3.785 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Ca-folinat 3x6 1:1 NaCl 1,2 IV 24 jam; suhu 2-8 C

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 22 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : ALEXADROS IDA BAGUS ASKARA Rekam medis : 872928
Tgl Lahir : 2/16/2017 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 6 Tahun0 Bulan1 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 27,1 Kg ; TB 121,0 cm ; LPT 0,96 M2 Siklus ke 29 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,4 mg Daunorubisin 24 - 29 mg Doxorubisin 19 mg MTX 955 mg
Cyclophosphamid 955 mg Leucovorin 14 mg/do Cytarabin 72 mg Leunase 7.165 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : drip 300 ml

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,3 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : ANDRIAN FUJI ZAELANI Rekam medis : 847569
Tgl Lahir : 12/9/2011 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 11 Tahun2 Bulan8 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 26,3 Kg ; TB 129,2 cm ; LPT 0,97 M2 Siklus ke 86 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
SR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,5 mg Daunorubisin 24 - 29 mg Doxorubisin 19 mg MTX 971 mg
Cyclophosphamid 971 mg Leucovorin 15 mg/do Cytarabin 73 mg Leunase 7.280 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,35 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUHAMMAD AZIS ABDURROHIM Rekam medis : 833977
Tgl Lahir : 10/5/2017 Ruangan / Penjamin : ODC / BPJS
Umur : 5 Tahun4 Bulan12 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 10,1 Kg ; TB 106,0 cm ; LPT 0,54 M2 Siklus ke 29 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,8 mg Daunorubisin 14 - 16 mg Doxorubisin 11 mg MTX 544 mg
Cyclophosphamid 544 mg Leucovorin 8 mg/do Cytarabin 41 mg Leunase 4.080 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : KENZO ALVARO S Rekam medis : 856186
Tgl Lahir : 3/8/2013 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 9 Tahun11 Bulan9 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 28,0 Kg ; TB 138,0 cm ; LPT 1,04 M2 Siklus ke 6 (ALL HR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,6 mg Daunorubisin 26 - 31 mg Doxorubisin 21 mg MTX 1036 mg
Cyclophosphamid 1036 mg Leucovorin 16 mg/do Cytarabin 78 mg Leunase 7.770 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,35 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Leunase (2X) 1 x 6500 100 NaCl 102,6 IV 6 jam; suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : M HANZALAH RABBANI Rekam medis : 888268
Tgl Lahir : 8/23/2019 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 3 Tahun5 Bulan25 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 13,1 Kg ; TB 93,0 cm ; LPT 0,58 M2 Siklus ke 5 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,9 mg Daunorubisin 15 - 17 mg Doxorubisin 12 mg MTX 582 mg
Cyclophosphamid 582 mg Leucovorin 9 mg/do Cytarabin 44 mg Leunase 4.363 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,7 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Leunase (3X) 3500- 1 x 3500 100 NaCl 101,4 IV 6 jam; suhu ruang
3500-3000

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MOCHAMAD DAFFA ALMER ZULKARNAEN Rekam medis : 879370
Tgl Lahir : 1/7/2009 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 14 Tahun1 Bulan10 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 31,4 Kg ; TB 141,5 cm ; LPT 1,11 M2 Siklus ke 17 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,7 mg Daunorubisin 28 - 33 mg Doxorubisin 22 mg MTX 1110 mg
Cyclophosphamid 1110 mg Leucovorin 17 mg/do Cytarabin 83 mg Leunase 8.325 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,65 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Cytarabin 3 x 80 100 NaCl 100,8 IV 8 hari; Suhu ruang;
fotosensitif

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : RANIA NUR SEPTIANI Rekam medis : 873853
Tgl Lahir : 9/20/2017 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 5 Tahun4 Bulan28 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 16,4 Kg ; TB 103,5 cm ; LPT 0,69 M2 Siklus ke 23 (AML) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,0 mg Daunorubisin 17 - 21 mg Doxorubisin 14 mg MTX 688 mg
Cyclophosphamid 688 mg Leucovorin 10 mg/do Cytarabin 52 mg Leunase 5.158 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Cytarabin 4 x 20 100 NaCl 100,2 IV 8 hari; Suhu ruang;
fotosensitif

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : RASYA ARIZ SAPUTRA Rekam medis : 888270
Tgl Lahir : 11/28/2009 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 13 Tahun2 Bulan20 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 30,2 Kg ; TB 143,0 cm ; LPT 1,10 M2 Siklus ke 6 (ALL HR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,6 mg Daunorubisin 27 - 33 mg Doxorubisin 22 mg MTX 1095 mg
Cyclophosphamid 1095 mg Leucovorin 16 mg/do Cytarabin 82 mg Leunase 8.215 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 1,5 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Leunase (2X) 1 x 7500 100 NaCl 103 IV 6 jam; suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : WULAN SARI Rekam medis : 820605
Tgl Lahir : 10/11/2013 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 9 Tahun4 Bulan6 Hari Rencana terapi : 23 Feb 23 (KAMIS)
BB 34,1 Kg ; TB 131,0 cm ; LPT 1,11 M2 Siklus ke 9 (ALL HR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,7 mg Daunorubisin 28 - 33 mg Doxorubisin 22 mg MTX 1114 mg
Cyclophosphamid 1114 mg Leucovorin 17 mg/do Cytarabin 84 mg Leunase 8.355 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : drip 300 ml

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Methotrexate 3 x(75-325- 100-500- NaCl 103-513- IV 24 jam; Suhu ruang
350) 500 514
Ca-folinat (3x12mg) 1:1 NaCl 2,4 IV 24 jam; suhu 2-8 C

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 23 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUHAMAD WILDAN Rekam medis : 861896
Tgl Lahir : 7/17/2013 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 9 Tahun7 Bulan0 Hari Rencana terapi : 24 Feb 23 (JUMAT)
BB 27,3 Kg ; TB 129,0 cm ; LPT 0,99 M2 Siklus ke 13 (ALL DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA
HR)

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,5 mg Daunorubisin 25 - 30 mg Doxorubisin 20 mg MTX 989 mg
Cyclophosphamid 989 mg Leucovorin 15 mg/do Cytarabin 74 mg Leunase 7.418 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : tetap diberikan IV

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Cyclophosphamid 1 x 600 500 NaCl 530 IV 6 Hari; suhu ruang
uromitexan (2x300) suhu 2-8 C
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 24 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : MUHAMMAD HANAN AL FARISI Rekam medis : 892562
Tgl Lahir : 10/29/2019 Ruangan / Penjamin : D3A / BPJS
Umur : 3 Tahun3 Bulan19 Hari Rencana terapi : 24 Feb 23 (JUMAT)
BB 13,6 Kg ; TB 117,0 cm ; LPT 0,66 M2 Siklus ke 3 (ALL SR) DPJP : NUR SURYAWAN.DR.SPA

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,0 mg Daunorubisin 17 - 20 mg Doxorubisin 13 mg MTX 665 mg
Cyclophosphamid 665 mg Leucovorin 10 mg/do Cytarabin 50 mg Leunase 4.986 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Vincristin 1 x 0,9 10 NaCl 10 IV 24 jam; Suhu ruang
Daunorubicin 1 x 18 100 NaCl 103,6 IV 24 jam; Suhu ruang;
fotosensitif
MTX IT 12 mg

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 24 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : KENZO ALVARO S Rekam medis : 856186
Tgl Lahir : 3/8/2013 Ruangan / Penjamin : /
Umur : 9 Tahun11 Bulan9 Hari Rencana terapi : 24 Feb 23 (JUMAT)
BB 28,0 Kg ; TB 138,0 cm ; LPT 1,04 M2 Siklus ke 6 (ALL HR) DPJP :

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,6 mg Daunorubisin 26 - 31 mg Doxorubisin 21 mg MTX 1036 mg
Cyclophosphamid 1036 mg Leucovorin 16 mg/do Cytarabin 78 mg Leunase 7.770 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Leunase (D2) 1 x 6500 100 NaCl 102,6 IV 6 jam; suhu ruang
Leunase (2X)

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 24 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : M HANZALAH RABBANI Rekam medis : 888268
Tgl Lahir : 8/23/2019 Ruangan / Penjamin : /
Umur : 3 Tahun5 Bulan25 Hari Rencana terapi : 24 Feb 23 (JUMAT)
BB 13,1 Kg ; TB 93,0 cm ; LPT 0,58 M2 Siklus ke 5 (ALL SR) DPJP :

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,9 mg Daunorubisin 15 - 17 mg Doxorubisin 12 mg MTX 582 mg
Cyclophosphamid 582 mg Leucovorin 9 mg/do Cytarabin 44 mg Leunase 4.363 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Leunase (D2) 1 x 3500 100 NaCl 101,4 IV 6 jam; suhu ruang
Leunase (3X) 3500-
3500-3000

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 24 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : RASYA ARIZ SAPUTRA Rekam medis : 888270
Tgl Lahir : 11/28/2009 Ruangan / Penjamin : /
Umur : 13 Tahun2 Bulan20 Hari Rencana terapi : 24 Feb 23 (JUMAT)
BB 30,2 Kg ; TB 143,0 cm ; LPT 1,10 M2 Siklus ke 6 (ALL HR) DPJP :

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,6 mg Daunorubisin 27 - 33 mg Doxorubisin 22 mg MTX 1095 mg
Cyclophosphamid 1095 mg Leucovorin 16 mg/do Cytarabin 82 mg Leunase 8.215 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Leunase (D2) 1 x 7500 100 NaCl 103 IV 6 jam; suhu ruang

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 24 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Eni Syofiah Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : M HANZALAH RABBANI Rekam medis : 888268
Tgl Lahir : 8/23/2019 Ruangan / Penjamin : /
Umur : 3 Tahun5 Bulan25 Hari Rencana terapi : 25 Feb 23 (SABTU)
BB 13,1 Kg ; TB 93,0 cm ; LPT 0,58 M2 Siklus ke 5 (ALL SR) DPJP :

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 0,9 mg Daunorubisin 15 - 17 mg Doxorubisin 12 mg MTX 582 mg
Cyclophosphamid 582 mg Leucovorin 9 mg/do Cytarabin 44 mg Leunase 4.363 UI
Riwayat Alergi Leunase : tidak ; Assessment :

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Leunase (D3) 1 x 3000 100 NaCl 101,2 IV 6 jam; suhu ruang
Leunase (3X) 3500-
3500-3000

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 25 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Bagus Fauzan Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)
 FORMULIR PENCAMPURAN OBAT KEMOTERAPI
Nama : WULAN SARI Rekam medis : 820605
Tgl Lahir : 10/11/2013 Ruangan / Penjamin : /
Umur : 9 Tahun4 Bulan6 Hari Rencana terapi : 25 Feb 23 (SABTU)
BB 34,1 Kg ; TB 131,0 cm ; LPT 1,11 M2 Siklus ke 9 (ALL HR) DPJP :

Pengkajian dosis (berdasarkan LPT siklus sebelumnya)

Vincristin 1,7 mg Daunorubisin 28 - 33 mg Doxorubisin 22 mg MTX 1114 mg
Cyclophosphamid 1114 mg Leucovorin 17 mg/do Cytarabin 84 mg Leunase 8.355 UI
Riwayat Alergi Leunase : ada ; Assessment : drip 300 ml

Pelarut Telaah Obat

Vol 5 Benar
Nama Obat Dosis(mg) Rute BUD
Vol(ml) Jenis Total Operator Double
(ml) check
Ca-folinat 3 x 12 1:1 NaCl 2,4 IV 24 jam; suhu 2-8 C

Petugas Penyiapan obat, Operator pencampuran Serah terima

BMHP dan etiket
Tgl : 25 Feb 23 Jam : ……………
Transporter Ruangan Perawat Ruangan

Taufik Wijaya Bagus Fauzan Taufik Wijaya Paraf & nama jelas
Keterangan : 5 Benar (benar pasien, benar obat, benar waktu pemberian, benar dosis, benar rute)