CEKLIST EVALUASI MONITORING OBAT LASA

DAN OBAT HIGH ALERT DI RUANGAN

Ruangan :
Tanggal :
NO MONITORING YA TIDAK KETERANGAN
1 Inventaris obat tepat

2 Cara penyimpanan obat-obatan

high alert sesuai
3 penggunaan obat-obatan high alert
4 Setiap penggunaan obat-obatan
high alert tersedia diruangan
petugas segerah melapor ke
instalasi farmasi
5 Pengoplosan obat pekat dilakukan
oleh farmasi
6 Penyimpanan obat-obatan sisa yang Obat yang sudah
telah dioplos sesuai ketentuan dioplos dikasih
tgl,nama px ,jam
kemudian ditaruk
dilemari pendingin.

Yang melaksanakan monitoring

Petugas farmasi

(mukarromah)

CEKLIST PRAKTEK PELAKSANAAN SBAR DAN DOKUMENTASI

Nama pasien : Tanggal :
No RM : perawat jaga :
Ruangan : Tanda tangan :
NO S BAR YA TIDAK KETERANGAN
1 S: Situasi
2 B: Begroun
3 A: Assesmen
4 R: rekomendasi (tolbakon)
5 Nam/TT perawat
6 Nama/ TT dokter

Yang melaksanakan monitoring

Petugas SKP

(Sugeng Wicara,Amd kep)

 CEKLIST IDENTIFIKASI TENTANG PEMBERIAN OBAT INJEKSI
Nama px : Tanggal :
No RM : Perawat jaga :
Ruangan : Tanda Tangan :

NO IDENTIFIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1 Nama
2 Tgl lahir (bila tidak
ingat tanggal lahir
tanyakan alamat)

Yang melaksanakan monitoring

Petugas SKP

(Sugeng Wicara,Amd kep)

CEKLIST ASSESMEN RESIKO JATUH ULANG

Nama pasien : Tanggal :
No RM : Perawat jaga :
NO PASIEN ASSESMEN RESIKO JATUH YA TIDAK KETERANGAN
PARAMETER
1 Diagnosa
a. Dehidrasi
b. Anemia
c. Anoreksia
d. Sinkop
e. Pusing
2 Pasien dengan menggunakan alat bantu
3 Sehabis pemberian obat anastesi dalam 48
jam
4 Penggunaan obat
a. Minum Obat Sedativ
b. Minum Obat Barbiturat
c. Minum Obat Pencahar
d. Minum Obat Deuretek
e. Post Narcose

Yang melaksanakan monitoring

Petugas SKP

(Sugeng Wicara, Amd kep)