ROOT CAUSE ANALYSIS ( RCA )

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

I. Kejadian yang akan dianalisis :

Kesalahan pemberian obat

II. TIM RCA :

a. Ketua Tim : dr. XX
b. Anggota :
1. dr. .
2. dr.,
3. dr.
4. Ahmad......
5. SUSI..., S. Farm., Apt.
c. Petugas Notulen: Ns. DIAH

III. Tanggal Pelaksanaan RCA :

1-3 Mei 2022

IV. Pengumpulan Data dan Informasi :

a. Observasi langsung : dilakukan di Klinik
Hasil Observasi :
1. Kotak Obat Mirip ( LASA )
2. Sudah ada Stiker LASA
3. Posisi berjauhan karena berbeda farmakoterapi

b. Dokumen :
1. SOP Pemberian Obat Kepada Pasien ( No. SOP :16/B/II/SOP/02/2020)
2. Jadwal Shift Jaga 9 April 2022: Perawat Ns. ......, Dokter : dr........
3. Jumlah Pasien pada Shift Tersebut 8 Pasien
4. Rekam Medis
5. RTL : Foto Copy Absen Pelatihan Pelimpahan Wewenang

c. Wawancara:
Wawancara dengan Ns. .....yang melaporkan kejadian
1. Saat itu jumlah pasien termasuk biasa
 d. Kronologi Kejadian :

WAKTU
KRONOLO 08.00
GI (Esok Hari )
22.04 22.06 22.10 22.15 22.17 22.47 22.57 22.59 23.01 23.11
KEJADIAN
Kejadian Pasien Pasien Pasien selesai Petugas Petugas Pasien Petugas Petugas Petugas mencari Pasien Pasien datang
datang ke masuk diperiksa dan menuju memanggil selanjutnya menyiapkan menyerahka Reka medis pasien membalas untuk
klinik ruang menunggu di meja pasien ke meja datang dan obat n obat ke sebelumnya, lalu sms, yang mengganti
menuju periks a ruang tunggu. penyeraha n penyerahan obat mendapatka n berdasarkan pasien langsung menyebutka obat tersebut,
bagian dokter Perawat obat dan Petugas pelayanan resep dalam menghubungi n bahwa namun tidak
pendaftara menyediakan menulis menjelaskan lalu rekam medis, pasien tsb memang obat dilakukan
n obat etiket, menyerahkan pasien tersebut menggunakan tidak sesuai klarifikasi
berdasarkan obat ke pasien, mendapatkan handphone klinik dengan etiket lanjut apakah
resep yg tertulis lalu pasien obat cetirizine untuk memastikan obat, dan obat sudah
di rekam medis meninggalkan juga. obat yang diterima akan kembali diganti
Terdapat 2 obat klinik Petugas sesuai atau tidak besok hari
yang diberikan : memperhatika n (pasien ditelpon untuk
Erlamycetin kemasan blister tidak diangkat, lalu mengganti
tetes mata 3 x 2 yang dirasa langsung obat tersebut
tetes agak berbeda mengirimkan sms)
dari obat
Obat cetirizine cetirizine, lalu
tablet 1x1 menyadari
bahwa obat
tersebut adalah
Petugas glimepiride.
mengambil obat Dan mendapati
dari lemari obat bahwa seluruh
di dalam kotak tumpukan
putih (wadah blister
blister), dengan dibawahnya
tulisan kotak adalah obat
cetirizine,suda h glimepiride
tertempel
LASA

Petugas
mengambil,
lalu langsung
menuju ke
meja
pemberian
obat
Informasi
Tambahan

Masalah 1. Perawat 1. Petugas tidak 1. Petugas tidak 1. Petugas

Pelayanan tidak melakukan mengkonfirma tidak
melakukan pengecekan si kepada dokter melakuka
double ulang saat bahwa obat n
check menyerahka yang diberikan klarifikasi
terhadap n obat ke kepada pasien ulang
obat yang pasien adalah salah. apakah
diberikan pasien
2. Sediaan tersebut
glimepiride datang lagi
dan keklinik
cetirizine untuk
mempunyai menggant i
warna dan obatnya
kemasan atau tidak.
yang sama
3. Obat
glimepiride
dimasukan
ke dalam
kotak obat
cetirizine
 e. Staf Yang Terlibat

Staf Yang Terlibat Tanggal dan Waktu

dr. ....... 9 April 2022 pukul 22.04
Ns. ....... 9 April 2022 pukul 22.04

f. Care Management Problem

Care Management Problem Tools

1. Kesalahan pemberian obat ke 5 - Why
pasien
2. Penyerahan Obat tanpa 5 - Why
pengecekan ulang
3. Peletakan stok blister obat di 5 – Why
tempat obat pelayanan tidak
sesuai dengan tempatnya
4. Tidak menyampaikan 5 – Why
masalah pemberian obat ke
DPJP
5. Tidak ada klarifikasi ulang terkait 5 – Why
ada tidaknya penggantian obat
pasien

V. Analisis Sebab Masalah :

a. Tekhnik Mengapa

Masalah
Mengapa terjadi kesalahan
pemberian obat ?
Mengapa menyerahkan obat ke
Pasien tanpa pengecekan ulang ?
Mengapa meletakkan obat tidak
sesuai dengan tempatnya ?
Mengapa bagian yang
menyerahkan obat itu Perawat ?
Mengapa tidak menyampaikan
masalah pemberian obat ke
DPJP?
Mengapa tidak ada klarifikasi ulang
terkait ada tidaknya pergantian obat
pasien ?
Obat Glimipiride diletakan kedalam
kotak Cetirizine
Dikira kotak cetirizine itu berisi obat
cetirizine
Human Error dan belum ada SOP
Penyimpanan obat di Instalasi
Farmasi
Tenaga Farmasi saat itu masih
kurang
Tidak ada SOP Kesalahan
Pemberian Obat
Tidak ada SOP Kesalahan
Pemberian Obat
b. Analisis Penyimpangan

Prosedur Yang Prosedur Yang Apakah Terdapat Bukti

Normal ( SOP ) DIlakukan Saat Penyimpangan Dalam
Insiden Proses
Tidak ada petugas Tidak ada bukti
farmasi yang bertugas penyimpangan karena
saat kejadian belum tersedianya
petugas farmasi yang
cukup dan belum
adanya SOP
penyimpanan obat di
Instalasi Farmasi

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang Apakah barrier Mengapa barrier

sudah ada terkait tersebut ada/dilakukan gagal, dan apa
masalah ini dampaknya
Belum ada barrier
terkait dengan
masalah ini
 d. Fish Bone Analysis ( Gambaran Diagram Tulang Ikan )

Penyerahan obat tidak dilakukan oleh Apoteker atau

Asisten Apoteker
Kurangnya Jumlah Tenaga Farmasi
Di Klinik

Obat Tidak Di Letakan Tidak

Sesuai dengan Tempatnya

Kesalahan
Pemberian
Obat

Tidak ada klarifikasi ulang terkait

Ada tidaknya pergantian obat

Belum Tersedianya SOP

Penyimpanan Obat di Instalasi Farmasi

Petugas tidak melakukan pengecekan

ulang saat menyerahkan obat

e. Faktor – Faktor yang terkait dengan kejadian

1. Manusia :
a. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh
petugas perawat yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat.
b. Kurangnya Jumlah Tenaga Farmasi di Klinik
c. Petugas tidak melakukan pengecekan ulang saat menyerahkan obat
d. Petugas Farmasi Tidak meletakan obat sesuai pada tempatnya.
e. Petugas Apoteker tidak berada ditempat, tidak melakukan pengawasan
kepada petugas yang melayani penyediaan obat.
 f. Petugas Farmasi Tidak mengklarifikasi ulang terkait Ada tidaknya pergantian obat ke Pas

2. Lingkungan :
a. Kejadian terjadi saat shift malam.

3. Methode :
a. Belum adanya SOP Penyimpanan Obat di Instalasi Farmasi Klinik
_
b. Belum adanya SOP KTD kesalahan pemberian obat.

4. Sarana :
a. –

VI. Rencana Solusi

1. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang
tidak sesuai dengan kompetensinya.
2. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat.
3. Melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP Pemberian obat kepada
pasien.
4. Membuat dan mensosialisasikan SOP penyimpanan obat di Instalasi
Farmasi Klinik .
5. Membuat dan mensosialisasikan SOP KTD Kesalahan Pemberian
penyimpanan obat di Instalasi Farmasi Klinik _.

VII. Implementasi dan tindak lanjut

1. Penanggung jawab dan Koordinator pelayanan obat membuat pedoman dan
SOP pelayanan obat.
2. Tim mutu melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat.
3. Penanggung Jawab bersama Tim mutu membuat surat pengajuan penambahan
tenaga pelayanan obat.
4. Penanggung jawab bersama Tim mutu membuat surat pengajuan pelatihan
tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya.

VIII. Rekomendasi dan Pelaporan :

a. Dilaporkan kepada : Tim Patient Safety ( dr. ......, dr....... )
b. Dilaporkan Oleh : Ns. .......
c. Tanggal : 9 April 2022