DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Kebangsaan :
Alamat :
Telp. :
II. PENDIKAN
TANGGAL
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN
LULUS
1. SD
2. SMP
3. SMU/SMA
4. D.I
5. D.II
6. D.III
7. S1
8. S2

III. PENGHARGAAN
1. ………………………
2. ………………………..
3. dst

IV. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami / Istri : …………………….
2. Anak :
1) ………………….
2) ………………..
3) ………………
4) dst

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan
dapat dipertanggung jawabkan

Tulungagung, ………………………
(…………………….)