LAPORAN KUSIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

PADA AN.... USIA DI RUANG

RS

Nama :
NIM :

PROGAM STUDI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

2021

PROGRAM STUDI NERS

STIKIM
 LAPORAN KUSIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th..........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosis Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
PROGRAM STUDI NERS
STIKIM
B. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Pesonal sosial/kemandirian begaul

Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Anak juga sudah mengenal dan
mengetahui kedua orang tuanya.

2. Motorik Halus
Contoh:
Pengauh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bermain dan
memainkan benda yang ada disekitarnya dengan cukup baik.

3. Bahasa
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak dapat melafalkan 1-2 kata dengan
baik walaupun terdapat kesalahan- kesalahan kecil.

4. Motorik Kasar
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak ini merupakan anak yang cukup
aktif dan lincah dalam mengikuti kegiatan permainan yang diadakan namun masih
belajar untuk berdiri sendiri.
 C. PELAKSANAAN TEST KPSP
USIA ANAK.........................................................(BULAN)

SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial contoh: Contoh:
Anak dapat mengambil makannan sendiri Anak dalam batas normal dan
Anak dapat menggosok gigi sendiri tidak mengalami keterlambatan
Anak dapat bermain ular tangga/kartu dalam perkembangan personal
sosial.
Motorik halus

Bahasa

Motorik kasar