Laporan Pasien

TOTAL jumlah Pasien : 15

Pasien total care: 1
Pasien Parsial Care : ( 8 Pasien)
Pasien minimal care : (6 Pasien)

TIM 1

1. Ny.Y/58thn/Sepsis, susp. Pneumonia, ileus/dr. Masrin Sp.Pd/hari rawat ke 2/Garnet 1/Bpjs

S: pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul, sesak sudah mulai berkurang
O: K/U sedang, Kes CM, Td: 116/80 N: 84 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 22-24x/m, terpasang
oksigen 3 lpm nasal kanul, NCH Tidak ada, Retraksi Dada minimal, S: 36,8 oC, Pasien masih tampak
menahan nyeri dan memegang perut yang terasa nyeri. Skala Nyeri 4 (0-10), dirasakan saat
melakukan aktivitas. Berkurang jika beristirahat. Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kanan.
Tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
P:
- Therapi dilanjutkan
- Posisikan fowler/semifowler
- Monitor pola nafas pasien
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter pemberian anti nyeri (jika skala nyeri makin bertambah)
- Tunggu Visite dokter
- FU. Hasil Rontgen (Radiologi)

2. Ny. W/43 thn/Bacterial Infeksi, Dipsneu/dr. Toton sppd/hari rawat ke 9/Topas 1/Bpjs
S: Pasien masih mengeluh sesak , namun sudah berkurang. Deman sudah tidak ada
O: K/U sedang, Kes CM, Td: 118/70 N: 76 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 24x/m, sesak ada,
terpasang oksigen 3 lpm nasal kanul, NCH Tidak ada, Retraksi Dada minimal, S: 36,6 oC, Terpasang
infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kanan. Tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar

A:
Dx 1 Pola nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Hipertehermia (Masalah teratasi ) Diagnosa ditutup
P:
- Posisikan pasien semi fowler /fowler
- Monitor Pola Nafas
- Tunggu visite dokter
- FU rencana Pulang

3. Ny.Y/40thn/ Obs vomitus, febris, HT/ dr masrin Sp.Pd/hari rawat ke 2/Topaz 1/Assuransi
S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan mual masih ada namun sudah berkurang, muntah sudah
tidak ada
O : /U sedang, Kes CM, Td: 110/70 N: 87 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 20x/m, sesak tidak ada,
NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri.
 Tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancer, turgor kulit elastis, mata cekung tidak ada, mencret sudah
berkurang, mual berkurang, muntah tidak ada, makan sudah mulai mau, makan habis 1/4 porsi. S:
37,2oC, Nyeri pada bagian perut masih ada namun sudah berkurang, skala nyeri 3 (0-10)
A:
Dx 1 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)

P:
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri, antiemetik
- Therapy dilanjutkan
- Tunggu visite dokter

4. Ny.T/67th/Sepsis, ADHF, Pneumonia/ dr.Masrin Sp.Pd /hari rawat ke 2/Garnet 1/bpjs

S : Pasien mengeluh masih sesak, nyeri perut dan nyeri dada berkurang
O : K /U sedang, Kes CM, Td: 120/70 N: 82 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 20-26x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 3 lpm Nasal canul, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan
kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,5oC, Nyeri pada bagian perut dan dada masih ada, skala nyeri 5 (0-10)
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Tunggu visite dokter

5. Ny.H/ 72thn/ADHF, Pneumonia, Gerd/ dr. Masrin Sp.Pd/ hari rawat ke 5 /Topaz 2/Bpjs
S : Pasien masih mengeluh sesak namun sudah berkurang dan kaki masih tampak bengkak

O : K /U sedang, Kes CM, Td: 140/90 N: 87 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 23x/m, sesak ada,
berkurang, NCH/Retraksi ada minimal, terpasang oksigen 3 lpm Nasal canul, terpasang infus Nacl
0,9% 8 tpm di tangan kanan, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, terdapat bengkak di tangan
dan kaki, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi. S: 36,7 oC, Intake : 1200cc, Output :
1600 cc, B: - 400 cc. Urine 1800 cc/ 24 jam, D ; 1,7 cc/kgbb/jam
A:
Dx 1 : Pola nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 : Kelebihan volume cairan (masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Monitor intake, output, balance cairan
- Atur posisi pasien fowler/semifowler
- Kolaborasi dengan dokter untuk pembatasan cairan masuk
 - Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan

6. Ny. D /61/Sepsis, Gerd/dr. Masrin/hari rawat ke 3/Garnet 1/Bpjs

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada ulu hati
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 120/90 N: 82 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 22 x/m, sesak tidak ada,
NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri,
tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual ada muntah ada 1x , makan makan habis ¼ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,1 oC, Nyeri pada bagian ulu hati nyeri di rasakan ketika telat makan,
berkurang jika di kompres hangat buli2, skala nyeri 5 (0-10)
A:
Dx 1 Nyeri, skala nyeri 4 (0-10) ( Masalah belum teratasi)
Dx 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Tunggu visite dokter

7. Ny. K/71thn/Dispneu/dr.Masrin, Sp.Pd/hari rawat ke 2/Emerald 2 /bpjs

S : Pasien mengatakan sesak bila beraktifitas, berkurang bila istirahat
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 130/100 N: 80 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 26x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 3-5lpm Nasal Canul, Batuk ada kadang-kadang, dahak tidak ada
terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual /
muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi. Demam tidak ada, S: 36,4 oC
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien fowler/semifowler
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan

8. Ny. S/22 tahun/dr masrin/DHF/hari rawat ke 3/Emerald 2/Bpjs

S : Pasien mengatakan demam masih ada, mual ada, muntah tidak ada, tidak nafsu makan
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 120/90 N: 98x/m, Nadi kuat, CRT < 2 dtk, akral hangat R: 22x/m, sesak
tidak ada, NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen , Batuk tidak ada, terpasang infus Nacl
0,9% 20 tpm di tangan kanan, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual masih ada, muntah
tidak ada, makan makan habis ¼ porsi. Demam ada, S: 37,7 oC, kulit teraba hangat, kulit terlihat
kemerahan.
A:
Dx 1 Hipertermi (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
 - Monitor TTV
- Libatkan keluarga untuk memberikan kompres hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Anjurkan banyak minum air putih
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat antipiretik
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan
.

TIM 2

1. Tn. J/72thn/Dispneu, Gea/ /Dr, masrin, Sp.Pd/ hari rawat ke-5/Garnet 2/Bpjs
S : Pasien mengeluh nyeri di bagian perut
O: K/U sedang, Kes CM, Td: 110/70 N: 83 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 20x/m, sesak tidak ada,
NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri.
Tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancer, turgor kulit elastis, mata cekung tidak ada, mencret sudah
berkurang, mual berkurang, muntah tidak ada, makan sudah mau, habis ½ porsi. S: 36,0 oC, Nyeri
pada bagian perut masih ada namun sudah berkurang, skala nyeri 3 (0-10)

A
Dx 1 Resiko kekurangan volume cairan (Masalah tidak terjadi)
Dx 2 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
Dx 3 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)

P:
- Monitor tanda-tanda Dehidrasi
- Monitor intake-output, balance cairan
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Therapy dilanjutkan
- Tunggu visite dokter
- FU Rencana Pulang
2. Ny. A/44thn/ Obs. dyspneu ec CKD, Colic abdomen, HT emergency, efusi pleura/ dr.Masrin Sp.Pd/hari
rawat ke 1/Topaz 6/bpjs
S : Pasien mengeluh sesak, bengkak kaki dan tangan
O : K /U sedang, Kes CM, Td: 150/90 N: 90 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 20-24x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 3 lpm Nasal canul, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan
kanan, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, terdapat bengkak di tangan dan kaki, mual / muntah
tidak ada, makan makan habis ½ porsi. S: 36,7 oC, Intake : 1000cc, Output : 1500 cc, B: - 500 cc. Urine
1500 cc/ 24 jam, D ; 1,5 cc/kgbb/jam, Nyeri pada bagian perut masih ada, skala nyeri 5 (0-10)
A:
Dx 1 : Pola nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 : Kelebihan volume cairan (masalah belum teratasi)
Dx 3 : Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
 - Monitor TTV
- Monitor intake, output, balance cairan
- Atur posisi pasien fowler/semifowler
- Kolaborasi dengan dokter untuk pembatasan cairan masuk
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Fu Hasil lab
- Fu hasil rontgen
- Tunggu visite dokter
3. Tn. E/58 tahun/ADHF+UAP DD NSTEMI+ PNEUMONI+GERD+OA/dr Masrin/Harirawat ke : 2
hari/Topaz 4/ : BPJS
S : Pasien masih terasa sesak, Nyeri dada masih ada
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 110/70 N: 80 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 26x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 10 lpm NRM, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri,
tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,5oC, Nyeri dada masih ada, namun sudah berkurang skala nyeri 4 (0-10)
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Nyeri, skala nyeri 4 (0-10)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan
4. Ny. L/46 thn/ADHF, Pneumonia/dr. Masrin, Sp.Pd/isolasi/hari rawat ke 4/bpjs
S : Pasien mengatakan sesak berat, tidak nafsu makan, mual ada, muntah tidak ada
O: K /U berat, Kes CM, Td: 110/70 N: 98-108x/m, Nadi kuat, CRT < 2 dtk, akral hangat R: 26-32x/m,
sesak ada, NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 10 lpm NRM, Batuk ada, dahak tidak ada terpasang
infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual /masih ada,
muntah tidak ada, makan makan habis ¼ porsi. Demam tidak ada, S: 37,9 oC, kulit teraba hangat, kulit
terlihat kemerahan.
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Hipertermia (Masalah belum teratasi)
Dx 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien fowler/semifowler
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Libatkan keluarga untuk memberikan kompres hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering,
- Tunggu visite dokter
- FU untuk pindah ruang Intensif
- Pasang NGT, dan Khateter (IC belum)
- Therapi dilanjutkan
-
5. Tn G/41thn/Dispneu/dr. Toton, Sp.Pd/hari rawat ke 6/Garnet 2/Bpjs
S : Pasien mengatakan sesak bila beraktifitas, berkurang bila istirahat
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 118/81 N: 78 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 26-28x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 10 lpm NRM, Batuk ada kadang-kadang, dahak tidak ada
terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual /
muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi. Demam tidak ada, S: 37 oC
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien fowler/semifowler
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan
6. Tn. H/70 tahun/Ganggren Diabetikum/dr. Toton, Sp.Pd/Harirawat ke : 2 hari/Topaz 5/BPJS
S: Pasien masih terasa nyeri pada kaki, lemas , pusing
O: O : K /U sedang, Kes CM, Td: 90/70 N: 85 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 20x/m, sesak tidak ada,
NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigenT, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri,
tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,5 oC, Terdapat luka gangren di kaki sebelah kanan, tertutup verban, luka
berwarna kemerahan, ukuran luka berdiameter 3 cm, nanah tidak ada, ada nyeri dengan skala nyeri
5 (0-10)
A:
Dx 1 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Resiko infeksi (tidak terjadi)
P:
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Tunggu visite dokter
- GV 2x/hari
- Therapi dilanjutkan
7. Tn. A/29 thn/TF, Sepsis/ dr. Masrin Sp.Pd /hari rawat ke 5/Garnet 2 /Bpjs
S : pasien mengeluh demam masih ada naik turun dan masih terasa pusing, tidak nafsu makan
O : K /U sedang, Kes CM, Td: 10/70 N: 105 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 20-24x/m, sesak tidak
ada, NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan
kiri. tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual berkurang, muntah tidak ada, makan sudah mulai
mau, makan habis 1/4 porsi. S: 38,7oC, kulit teraba hangat dan terlihat merah.
A:
Dx 1 Hipertermi (Masalah Belum Teratasi)
Dx 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
- Therapi dilanjutkan
- Anjurkan banyak minum
- Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipiretik
- Tunggu Visite dokter
 Laporan Pasien
TOTAL jumlah Pasien : 12
Pasien total care: 1
Pasien Parsial Care : ( 6 Pasien)
Pasien minimal care : (5 Pasien)

TIM 1

1. Ny.Y/58thn/Sepsis, susp. Pneumonia, ileus/dr. Masrin Sp.Pd/hari rawat ke 3/Garnet 1/Bpjs

S: pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul, sesak sudah mulai berkurang
O: K/U sedang, Kes CM, Td: 116/78 N: 84 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 22-24x/m, terpasang
oksigen 3 lpm nasal kanul, NCH Tidak ada, Retraksi Dada minimal, S: 36,6 oC, Pasien masih tampak
menahan nyeri dan memegang perut yang terasa nyeri. Skala Nyeri 3 (0-10), dirasakan saat
melakukan aktivitas. Berkurang jika beristirahat. Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kanan.
Tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
P:
- Therapi dilanjutkan
- Posisikan fowler/semifowler
- Monitor pola nafas pasien
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter pemberian anti nyeri (jika skala nyeri makin bertambah)
- Tunggu Visite dokter

2. Ny.Y/40thn/ Obs vomitus, febris, HT/ dr masrin Sp.Pd/hari rawat ke 3/Topaz 1/Assuransi
S : Pasien mengatakan nyeri kepala dan mual masih ada namun sudah berkurang, muntah sudah
tidak ada
O : /U sedang, Kes CM, Td: 116/70 N: 85 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 20x/m, sesak tidak ada,
NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri.
Tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancer, turgor kulit elastis, mata cekung tidak ada, mencret sudah
berkurang, mual berkurang, muntah tidak ada, makan sudah mulai mau, makan habis 1/4 porsi. S:
37,4oC, Nyeri pada bagian perut masih ada namun sudah berkurang, skala nyeri 3 (0-10)
A:
Dx 1 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)

P:
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri, antiemetik
- Therapy dilanjutkan
- Tunggu visite dokter

3. Ny.T/67th/Sepsis, ADHF, Pneumonia/ dr.Masrin Sp.Pd /hari rawat ke 3/Garnet 1/bpjs

 S : Pasien mengeluh masih sesak, nyeri perut dan nyeri dada berkurang
O : K /U sedang, Kes CM, Td: 120/70 N: 86 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 20-24x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 3 lpm Nasal canul, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan
kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,5oC, Nyeri pada bagian perut dan dada masih ada, skala nyeri 5 (0-10)
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Tunggu visite dokter

4. Ny.H/ 72thn/ADHF, Pneumonia, Gerd/ dr. Masrin Sp.Pd/ hari rawat ke 6 /Topaz 2/Bpjs
S : Pasien masih mengeluh sesak namun sudah berkurang dan kaki masih tampak bengkak,
berkurang

O : K /U sedang, Kes CM, Td: 130/90 N: 87 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 22x/m, sesak ada,
berkurang, NCH/Retraksi ada minimal, terpasang oksigen 3 lpm Nasal canul, terpasang infus Nacl
0,9% 8 tpm di tangan kanan, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, terdapat bengkak di tangan
dan kaki, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi. S: 36,7 oC, Intake : 1000cc, Output :
1600 cc, B: - 600 cc. Urine 1500 cc/ 24 jam, D ; 1,5 cc/kgbb/jam
A:
Dx 1 : Pola nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 : Kelebihan volume cairan (masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Monitor intake, output, balance cairan
- Atur posisi pasien fowler/semifowler
- Kolaborasi dengan dokter untuk pembatasan cairan masuk
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan

5. Ny. D /61/Sepsis, Gerd/dr. Masrin/hari rawat ke 4/Garnet 1/Bpjs

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada ulu hati
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 116/92 N: 84 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 22 x/m, sesak tidak ada,
NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan kiri,
tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual ada muntah tidakada , makan makan habis ¼ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,1 oC, Nyeri pada bagian ulu hati nyeri di rasakan ketika telat makan,
berkurang jika di kompres hangat buli2, skala nyeri 4 (0-10)
A:
Dx 1 Nyeri Akut( Masalah belum teratasi)
Dx 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
 - Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
- Tunggu visite dokter

6. Ny. K/71thn/Dispneu/dr.Masrin, Sp.Pd/hari rawat ke 3/Emerald 2 /bpjs

S : Pasien mengatakan sesak bila beraktifitas, berkurang bila istirahat
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 126/98 N: 82 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 26x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 3-5lpm Nasal Canul, Batuk ada kadang-kadang, dahak tidak ada
terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual /
muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi. Demam tidak ada, S: 36,7 oC
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien fowler/semifowler
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan

1. Ny. S/22 tahun/dr masrin/DHF/hari rawat ke 4/Emerald 2/Bpjs

S : Pasien mengatakan demam masih ada, mual ada, muntah tidak ada, tidak nafsu makan
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 118/90 N: 80x/m, Nadi kuat, CRT < 2 dtk, akral hangat R: 22x/m, sesak
tidak ada, NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen , Batuk tidak ada, terpasang infus Nacl
0,9% 20 tpm di tangan kanan, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual masih ada, muntah
tidak ada, makan makan habis ¼ porsi. Demam ada, S: 37,6 oC, kulit teraba hangat, kulit terlihat
kemerahan.
A:
Dx 1 Hipertermi (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor TTV
- Libatkan keluarga untuk memberikan kompres hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Anjurkan banyak minum air putih
- Kolaborasi dengan dokter pemberian obat antipiretik
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan
.

TIM 2

1. Ny. A/44thn/ Obs. dyspneu ec CKD, Colic abdomen, HT emergency, efusi pleura/ dr.Masrin Sp.Pd/hari
rawat ke 1/Topaz 6/bpjs (PB)
S : Pasien mengeluh sesak, bengkak kaki dan tangan
 O : K /U sedang, Kes CM, Td: 150/90 N: 90 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 20-24x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 3 lpm Nasal canul, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan
kanan, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, terdapat bengkak di tangan dan kaki, mual / muntah
tidak ada, makan makan habis ½ porsi. S: 36,7 oC, Intake : 1000cc, Output : 1500 cc, B: - 500 cc. Urine
1500 cc/ 24 jam, D ; 1,5 cc/kgbb/jam, Nyeri pada bagian perut masih ada, skala nyeri 5 (0-10)
A:
Dx 1 : Pola nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 : Kelebihan volume cairan (masalah belum teratasi)
Dx 3 : Nyeri Akut (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Monitor intake, output, balance cairan
- Atur posisi pasien fowler/semifowler
- Kolaborasi dengan dokter untuk pembatasan cairan masuk
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Fu Hasil lab
- Fu hasil rontgen
- Tunggu visite dokter
2. Tn. E/58 tahun/ADHF+UAP DD NSTEMI+ PNEUMONI+GERD+OA/dr Masrin/Harirawat ke : 3
hari/Topaz 4/ : BPJS
S : Pasien masih terasa sesak, Nyeri dada masih ada
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 112/70 N: 82 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 24-26x/m, masih ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 10 lpm NRM, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri,
tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,5oC, Nyeri dada masih ada, namun sudah berkurang skala nyeri 3 (0-10)
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Nyeri Akut ( Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan

3. Ny. L/46 thn/ADHF, Pneumonia/dr. Masrin, Sp.Pd/isolasi/hari rawat ke 5/bpjs

S : Pasien mengatakan sesak berat, tidak nafsu makan, mual ada, muntah tidak ada
O: K /U berat, Kes CM, Td: 110/70 N: 100 x/m, Nadi kuat, CRT < 2 dtk, akral hangat R: 26-28x/m,
sesak ada, NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 10 lpm NRM, Batuk ada, dahak tidak ada terpasang
infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual /masih ada,
muntah tidak ada, terpasang NGT, diet Cair Residu tidak ada. Demam tidak ada, S: 37,8 oC, kulit teraba
hangat, kulit terlihat kemerahan. Terpasang khateter urine
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
Dx 2 Hipertermia (Masalah belum teratasi)
Dx 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
 P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien fowler/semifowler
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Libatkan keluarga untuk memberikan kompres hangat
- Anjurkan makan sedikit tapi sering,
- Tunggu visite dokter
- FU ke kelurga pasien persetujuan untuk pindah ruang Intensif
- Therapi dilanjutkan

4. Tn G/41thn/Dispneu/dr. Toton, Sp.Pd/hari rawat ke 7/Garnet 2/Bpjs

S : Pasien mengatakan sesak bila beraktifitas, berkurang bila istirahat
O: K /U sedang, Kes CM, Td: 118/81 N: 78 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 26-28x/m, sesak ada,
NCH/Retraksi ada, terpasang oksigen 10 lpm NRM, Batuk ada kadang-kadang, dahak tidak ada
terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual /
muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi. Demam tidak ada, S: 37 oC
A:
Dx 1 Pola Nafas tidak efektif (Masalah belum teratasi)
P:
- Monitor pola nafas pasien
- Monitor TTV
- Posisikan pasien fowler/semifowler
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Tunggu visite dokter
- Therapi dilanjutkan
5. Tn. H/70 tahun/Ganggren Diabetikum/dr. Toton, Sp.Pd/Harirawat ke : 3 hari/Topaz 5/BPJS
S: Pasien masih terasa nyeri pada kaki, lemas , pusing
O: O : K /U sedang, Kes CM, Td: 100/70 N: 84 x/m, Nadi kuat, akral hangat R: 22x/m, sesak tidak
ada, NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigenT, terpasang infus Nacl 0,9% 8 tpm di tangan
kiri, tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual / muntah tidak ada, makan makan habis ½ porsi.
Demam tidak ada, S: 36,6 oC, Terdapat luka gangren di kaki sebelah kanan, tertutup verban, luka
berwarna kemerahan, ukuran luka berdiameter 3 cm, nanah tidak ada, ada nyeri dengan skala nyeri
5 (0-10)
A:
Dx 1 Nyeri Akut, skala nyeri 5 (0-10)
Dx 2 Resiko infeksi (tidak terjadi)
P:
- Monitor TTV
- Anjurkan menggunakan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
- Tunggu visite dokter
- GV 2x/hari
- Therapi dilanjutkan
6. Tn. A/29 thn/TF, Sepsis/ dr. Masrin Sp.Pd /hari rawat ke 6/Garnet 2 /Bpjs
S : pasien mengeluh demam masih ada naik turun dan masih terasa pusing, tidak nafsu makan
O : K /U sedang, Kes CM, Td: 100/70 N: 105 x/m Nadi kuat, akral hangat R: 20-24x/m, sesak tidak
ada, NCH/Retraksi tidak ada, tidak terpasang oksigen, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm di tangan
kiri. tanda Phlebitis tidak ada, tetesan lancar, mual berkurang, muntah tidak ada, makan sudah mulai
mau, makan habis 1/4 porsi. S: 37oC, kulit teraba hangat dan terlihat merah.
A:
Dx 1 Hipertermi (Masalah Teratasi)
Dx 2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Masalah belum teratasi)
P:
- Therapi dilanjutkan
- Anjurkan banyak minum
- Libatkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat
- Monitor TTV
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet pasien
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipiretik
- Tunggu Visite dokter
- FU rencana pulang