RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.

ZAINOEL ABIDIN
INSTALASI FARMASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108. Banda Aceh 23126
Telepon (0651) 34562, 34563 Fax. (0651)34566 ekstesion (453)

NAMA PASIEN : Lina Putri BB (kg) : 61 TANGGAL: 23-3-2024

DPJP : dr.Noer Faisal Darmi,Sp.B(K)Onk
No. MR: 1318998 TB (cm) : 165 RUANG RAWAT: Thursina 2
TGL LAHIR/UMUR: 08-08-1975 LPB (m²) : 1,65 DIAGNOSA: Invasive breast carcinoma Informasi Penunjang :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) Mammae dextra T3N1M1 Paru HER-2 = + ER = + PR= - Ki67= 60-70 %
Kanker payudara metastatik
PROTOKOL: Siklus Ke: 1

Vol. obat Rute

DOSIS Nama & Vol. infus Kons. STABILITAS/KONDISI Kons obat Harga Jumlah %
NAMA OBAT DOSIS diambil Pemberia BUD Nama Dagang No. Batch
HITUNG (mL) Akhir PEYIMPANAN sisa (mg/mL) Sisa deviasi
(mL) n

Trastuzumab (21mg/1ml) 440 488 21 NaCl 0,9 % 500 ml IV 0,84 8 jam 2-8°C 0 Herzemab BF23002547 0 9,8%
Trastuzumab (21mg/1ml) 360 366 17 NaCl 0,9 % 250 ml IV 1,34 8 jam 2-8°C 80/4 Herzemab BF23002547 Rp.1.136.000 1,6%

Dexamethason 24 jam 25 ℃ 0
Furosemid 24 jam 25 ℃ 0
Dipenhidramin 24 jam 25 ℃ 0
Granon 24 jam 25 ℃ 0
24 jam 25 ℃ 0

Keterangan Paraf Verifikasi Apoteker Obat Disiapkan Oleh PENGESAHAN

KETERANGAN
Protokol Diterima Farmasi Jam Nama: Tanda Tangan: Tanggal Obat Disiapkan: Cek Produk Akhir
Obat Selesai Direkonstitusi jam Identitas Pasien Ö Rute Pemberian Ö PETUGAS KEFARMASIAN APOTEKER  Tidak ada partikel 5 BENAR:
Staf Farmasi (QA) LPB Ö Kompatibilitas Ö Nama : Nama :  Tidak berbuih  Pasien
Obat diterima Perawat Jam Regimen Ö Stabilitas Ö Tanda Tangan: Tanda Tangan:  Homogen  Obat
Perhitungan dosis Ö Total harga Produk
Akhir  Tidak Bocor  Dosis

 Aturan Pakai
 Rute Pemberian
Keterangan Tambahan:
Dosis terapi pertama Trastuzumab = 8mg/kg HER-2 = +
Dosis terapi lanjutan = 6mg/kg
http://www.bccancer.bc.ca/chemotherapy-protocols-site/Documents/Breast/BRAVTR_Protocol.pdf
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
https://www.drugs.com/

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

INSTALASI FARMASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108. Banda Aceh 23126
Telepon (0651) 34562, 34563 Fax. (0651)34566 ekstesion (453)
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
INSTALASI FARMASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108. Banda Aceh 23126
Telepon (0651) 34562, 34563 Fax. (0651)34566 ekstesion (453)

NAMA PASIEN : Safrida BB (kg) : TANGGAL: 23-3-2024

DPJP : dr.Noer Faisal Darmi,Sp.B(K)Onk
No. MR: 1317358 TB (cm) : RUANG RAWAT: Thursina 2
TGL LAHIR/UMUR: 26/08/1994 LPB (m²) : 1,4 DIAGNOSA: Infiltrating ductal cell carcinoma Informasi Penunjang :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) mamae sinistra T4bN0M1 Tumor mamae sinistra susp. Ganas
ER (+3), PR (+3),Her2 (+)
PROTOKOL: Vol. obat Siklus Ke: 3 Rute
DOSIS Nama & Vol. infus Kons. STABILITAS/KONDISI Kons obat Harga Jumlah %
NAMA OBAT DOSIS diambil Pemberia BUD Nama Dagang No. Batch
HITUNG (mL) Akhir PEYIMPANAN sisa (mg/mL) Sisa deviasi
Zoledrinic acid 4mg 4mg (mL)
5ml NaCl 0,9 % 100 ml n
IV 0.8 24 jam 2-8℃ 0 Zoltero ZOL123603A Rp.0 0%

Dexamethason 24 jam 25 ℃
Dipenhidramin 24 jam 25 ℃
Granon 24 jam 25 ℃

Keterangan Paraf Verifikasi Apoteker Obat Disiapkan Oleh PENGESAHAN

KETERANGAN
Protokol Diterima Farmasi Jam Nama: Tanda Tangan: Tanggal Obat Disiapkan: Cek Produk Akhir
Obat Selesai Direkonstitusi jam Identitas Pasien Ö Rute Pemberian Ö PETUGAS KEFARMASIAN APOTEKER  Tidak ada partikel 5 BENAR:
Staf Farmasi (QA) LPB Ö Kompatibilitas Ö Nama : Nama :  Tidak berbuih  Pasien
Obat diterima Perawat Jam Regimen Ö Stabilitas Ö Tanda Tangan: Tanda Tangan:  Homogen  Obat
Perhitungan dosis Ö Total harga Produk
Akhir  Tidak Bocor  Dosis
Aturan Pakai
 Rute Pemberian
Keterangan Tambahan:
zeledronic acid : 1 vial 4mg/5 ml
http://www.bccancer.bc.ca/chemotherapy-protocols-site/Documents/Breast/BRAJZOL2_Protocol.pdf
https://www.drugs.com/

 