DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CIPADU
Jl. Mutiara Rt 09/ 01 Kel. Cipadu Kec. Larangan, Kota Tangerang.
Telp. (021) 7331363

KEPUTUSANKEPALA UPT PUSKESMAS CIPADU

Nomor :.............................

TENTANG

JENIS JENIS, WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN

NORMAL DAN CITO, NILAI AMBANG KRITIS DAN RENTANG NILAI
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PUSKESMAS CIPADU

KEPALA UPT PUSKESMAS CIPADU

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan peningkatan

pelayanan klinis di UPT Puskesmas Cipadu, maka perlu
dilakukan pengembangan pelayanan klinis yaitu melalui
pemeriksaan laboratorium Puskesmas.
b. Bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium perlu
ditentukan jenis - jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di UPT Puskesmas Cipadu
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cipadu tentang
Jenis – Jenis Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang Undang RI No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 37 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Permenkes Nomor 43 tahun 2013 Tentang cara
penyelenggaraan laboratorium klinik yang baik
4. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 Tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : JENIS JENIS, WAKTU PENYAMPAIAN HASIL

PEMERIKSAAN NORMAL DAN CITO, NILAI AMBANG
KRITIS DAN RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Kesatu : Menentukan jenis – jenis pemeriksaan laboratorium, waktu
penyampaian hasil pemeriksaan normal dan cito, nilai ambang kritis
dan rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
Kedua Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : TANGERANG
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPADU
KOTA TANGERANG

Dr. Hj. Any Ernawati

NIP. 196802212002122004
 LAMPIRAN KEPUTUSAN UPT KEPALA PUSKESMAS
CIPADU
NOMOR :
TENTANG : JENIS - JENIS PEMERIKSAAN
LABORATORIUM PUSKESMAS CIPADU
TANGGAL :

1. JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS CIPADU

NO JENIS PEMERIKSAAN

1 Darah Hematologi:

 Hemoglobin
 Jumlah leukosit
 Hematokrit
 Jumlah trombosit
 LED
 Golongan Darah

Kimia Darah:

 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Trigliserida
 HDL/LDL
 Asam Urat

Imunoserologi:

 Widal
 HBsAg
 HIV
 Sifilis
2 Urin Urin Rutin
Sedimen Urin
Test Kehamilan
3 Feces Feces rutin

4 Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)

5 Sekret Vagina /Uretra IMS

2. WAKTU PENYAMPAIAN HASIL LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN WAKTU WAKTU CITO

DARAH LENGKAP 70 MENIT 60 MENIT

DARAH RUTIN 30 MENIT 10 MENIT

HB 15 MENIT 10 MENIT

GOLONGAN DARAH 30 MENIT 10 MENIT

WIDAL 30 MENIT 20 MENIT

GDS/GDP/2 JAM PP ( STIK ) 15 MENIT 5 MENIT

URINE PROTEIN 15 MENIT 10 MENIT

URINE LENGKAP 30 MENIT 20 MENIT

ANTI HIV 60 MENIT 40 MENIT

BTA 1 Hari 90 MENIT

HBsAg 60 MENIT 40 MENIT

SIFILIS 60 MENIT 40 MENIT

GDS/GDP/2 JAM PP 90 MENIT 40 MENIT

ASAM URAT 90 MENIT 40 MENIT

CHOLESTEROL 90 MENIT 40 MENIT

SGOT 90 MENIT 40 MENIT

SGPT 90 MENIT 40 MENIT

3. NILAI AMBANG KRITIS

NO PARAMETER LIMIT LIMIT SATUAN

RENDAH TINGGI
Kimia Klinik
1 Glukosa 80 400 mg / dl
2 AsamUrat 1 55 mg / dl
3 Cholesterol 50 400 mg / dl
Hematologi
1 HB (Haemoglobin) <8.0 >20 gr / dl
2 Leukosit 2.000 20.000 X103 / ml
3 Eritrosit 2.000.000 10.000.000 X103 / ml
4 Trombosit <100 1.000 X103 / ml
5 LED - >100 mm / jam
 4. RENTANG NILAI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO PEMERIKSAAN SATUAN NILAI NORMAL

L : 13 - 16
1. Hemoglobin g/dL
P : 12 - 14
L : 40 - 48
2. Hematokrit %
P : 37 - 46
L : 4,5 – 5,5
3. HitungEritrosit Juta/mm3
P:4–5
4. Leukosit Sel/mm3 5000 – 10.000
5. Trombosit Sel/mm3 200.000 – 400.000
L : 0 – 10
6. LED Mm/Jam
P : 0 – 15
7 HitungJenis :
Basofil % 0-1
Eosinofil % 1–3
Batang % 2–6
Segmen % 50 – 70
Limfosit % 20 – 40
Monosit % 2–8
8 WaktuPerdarahan Menit 1–5
9 WaktuPembekuan Menit 5 – 15
17 GulaDarahSewaktu mg/dl <115
18 GulaDarahPuasa mg/dl 70 – 110
19 GulaDarah 2 Jam PP mg/dl <120
URINALISA
24
MAKROSKOPIS
Warna - Kuning
Kekeruhan - Jernih
pH - 5
BeratJenis - 1.000
Protein - Negatif
Reduksi - Negatif
Urobilinogen - Negatif
Darah Samar - Negatif
 Keton - Negatif
Nitrit - Negatif
Bilirubin - Negatif
URINALISA
25
MIKROSKOPIS
Leukosit /LPB 0–1
Eritrosit /LPB 0–1
Epitel /LPB Negatif
Silinder /LPB Negatif
Kristal /LPB Negatif
Bakteri /LPB Negatif
IMMUNO-SEROLOGI
28 WIDAL
S. Typhi O - Negatif
S. Paratyphi AO - Negatif
S. Paratyphi BO - Negatif
S. Paratyphi CO - Negatif
S. Typhi H - Negatif
S. Paratyphi AH - Negatif
S. Paratyphi BH - Negatif
S. Paratyphi CH - Negatif
29 Anti HIV - Non Reaktif
31 BTA - Negatif
32 HbsAg - Non Reaktif

Ditetapkan : TANGERANG
Pada tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPADU
KOTA TANGERANG

dr. Hj. Any Ernawati

NIP. 196802212002122004