Nama Pasien :

No. RM :
Ruangan : ................................
FORMULIR MONITORING PASIEN Periode : ................................ Tanggal Lahir :
DENGAN VENTILATOR Diagnosa : ............................... (Mohon tempelkan label pasien jika ada)

Tanggal Total
Ventilator Bundle Prevention Cheklist
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

Beri tanda "√" bila dilakukan, tanda "-"

Intubation Date
Extubation Date
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed ≥ 30°
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)

bila tidak dilakukan.

Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis
VENTILATOR ASSOCIATED EVENT
PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%) SKOR
Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)
Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)
VAC
Selama 2 hari/lebih,nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil atau turun
(disebut periode stabil) 0
Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik ≥ 3cmH2O atau FiO2min naik
≥ 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada periode stabil 1
TEMPERATUR
36°C - 38°C 0
>38°C 1
<36°C 1
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3 0

IVAC ≥12000/mm3 1
≤4000/mm3 1
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN
Nama Ab1 :
Nama Ab2 :
Nama Ab3 :
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen 0
Ada, purulent 1
VAP Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast,Candida) 0
Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida 1
Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah ≥105 CFU/ml 1
Total Score

Keterangan : Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang
- Bila Score ≥3, curiga VAP. - IVAC: Infection-related Ventilator-Associated Complication dilakukan.
- VAC: Ventilator Associated Condition - VAP: Ventilator-Associated Pneumonia Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia akibat
pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator.
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013)

010/FRM/C-PPI/VII/22_Rev.00 Hal. 1/1