SURVEILANS VAP

(PASIEN TERPASANG VENTILATOR)

Petunjuk Pengisian :
1. *) Beri tanda  (centang) sesuai pilihan
2. **) Isi sesuai dengan skor
Rumah Sakit Eka : BSD BKS CBB PKU ……………

RUANG :
PERIODE :
TANGGAL TOTAL
VENTILATOR BUNDLE CHECKLIST KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (HARI)
Intubation*
Extubation*
Oral care ( 6 x )/24 jam*
Head Of Bed*
Daily Sedation Vacation*
Daily Assesment of Readiness to wean*
Daily Spontaneus Breathing Trial*
Peptic Ulcer Drug Profilaksis*
Deep Vein Trombosit profilaksia*
TEMPERATUR SKOR CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)**
≥ 36,5°C - ≤ 38,4°C 0
≥ 38,5°C - ≤ 38,9°C 1
≥ 39°C atau ≤ 36,5°C 2
LEKOSIT
≥ 4000 dan ≤ 11.000 0
< 4000 atau > 11.000 1
< 4000 atau > 11.000+bard ≥ 50% 2
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada 0
Ada, non purulent 1
Ada, purulent 2
P/F RATIO
< 240, ARDS/ Count pulmonum 1
≥ 240, non ARD 2
FOTO THORAX
Tidak ada infiltrat 0
Infiltrat difus/ menyebar 1
infiltrat terlokalisir 2
HASIL PEMERIKSAAN KULUR SPUTUM
Tidak ada pertumbuhan bakteri 0
Tidak ada pemeriksaan 0
Ada pertumbuhan balteri 2
TOTAL SCORE
NAMA STAFF
Keterangan Mengetahui ,
CPIS Score ≥ 6, curiga VAP

Formula penghitungan angka kejadian VAP :

Jumlah pasien dengan VAP
X 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator Koordinator/ IPCLN
Frm/PPI/022 - 1/1 Rev.01