LAPORAN IPCLN

RUANG : IGD
BULAN : OKTOBER

RSI SITI HAJAR SIDOARJO

TAHUN 2022
 ANGKA KEJADIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (IRS)
RSI SITI HAJAR SIDOARJO

No Besaran / Variabel Jumlah

1. Surveilans IDO  

  Jumlah Kasus IDO Pada Saat KRS

  Jumlah kasus Operasi Pada Px KRS

2. Surveilans IADP  

  Jumlah Pasien yang terpasang CVC

  Jumlah Pasien IADP

  Jumlah Lama Hari Pasang CVC

3. Surveilans ILI  

  Jumlah Pasien KRS

  Jumlah Pasien Plebitis Pada Pasien KRS

  Jumlah Lama Hari Pasang Infus Px KRS

4. Surveilans Kateter Urin  

  Jumlah Px Terpasang Kateter

  Jumlah Px ISK Pada Px KRS

  Jumlah Lama Hari Pasang Kateter Px KRS

5. Surveilans VAP  
  Jumlah Pasien terpasang ventilator
  Jumlah Pasien VAP
  Jumlah Hari Rawat Px terpasang ventilator

6. Surveilans HAP  

  Jumlah Px Tirah Baring

   Jumlah Px Pneumoni Pada Px KRS

  Jumlah Lama Hari Rawat px tirah baring

∑ Kejadian ∑ Px Incidence
NO Indikator Klinik
HAIs Operasi Rate (%)
1 Bersih  0  0
2 Bersih Kontaminasi  0  0
3 Kontaminasi  0  0
4 Kotor  0  0

∑ Kejadian ∑ Total Px Incidence Rate

NO Indikator Klinik HAIs Rawat Inap (%)

1 MDRO  0    0
2 MRSA  0    0
3 ESBL  0  0

Analisa :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Evaluasi:

Upaya Tindak Lanjut:

 1.

2.

3.

4. Dst..

REKAP DATA PENEMPATAN PASIEN

BERDASARKAN CARA PENULARANNYA

PENULARAN
NO JUMLAH NA KET
KONTAK DROPLET AIRBORNE
 Pasien
bln  5 Pasien Hepatitis
Oktober 15 Pasien TB
3931 22 Pasien covid
 1 pasien 5 Pasien 15 Pasien  
Pasien
 2 covid     22 pasien    
             
             
             

Analisa : Laporan bulan Oktober IGD

1. Pada bulan Oktober total pasien di IGD sebanyak 3931 Pasien. Dari total pasien tersebut yang
MRS sebanyak 1305 pasien, dengan kasus terbanyak dengan kasus non bedah.
Di IGD disediakan survailens bundle pasang infus untuk mengetahui waktu pemasangan infus
mulai tanggal berapa dan jam berapa serta untuk menindaklanjuti adanya faktor resiko di
ruangan IGD
Hampir semua pasien yang MRS melalui IGD semua terpasang infus, kecuali pasien dengan
diagnosa khusus seperti CKD, hanya terpasang plug

2. Cara penempatan dan pemilahan pasien infeksius dan non infeksius di IGD selama ada pademi covid
 ini IGD dibagi dua bagian yaitu IGD NON COVID dan IGD COVID. IGD NON COVID khusus pasien
yg non covid dan di IGD NON COVID ada Ruangan isolasi , Ruangan isolasi tersebut untuk pasien
infeksius salah satunya pasien dengan diagnosa TB, KP, HEPATITIS, SEROSIS HEPATIS dan pasien
lainnya yang berisiko infeksi. Di IGD juga ada ruang tindakan ruangan tersebut di gunakan khusus
untuk pasien dengan kasus Bedah yang membutuhkan tindakan bedah lebih lanjut, seperti pasien
kecelakaan lalu lintas, pasien dengan indikasi bedah minor yang membutuhkan tindakan Bedah di
IGD. bulan September ini pasien dengan resiko infeksi sebanyak 31 pasien yang terdiri dari pasien
dengan DIAGNOSA TB sebanyak 12 pasien, SEROSIS HEPATIS 8 pasien, pasien covid sebanyak 11
pasien, dan pasien kasus Bedah 233 pasien.
3. Kepatuhan Dokter dalam cuci tangan adalah 54,2% jumlah yang di survei 12 orang. Jumlah Hand
Hygine sebanyak 26 kali dan total opportunity 56 kali. Target belum tercapai.
4. Kepatuhan perawat dalam melakukan cuci tangan adalah 48,2% jumlah orang yang di surve 10 orang
jumlah hand hygiene sebanyak 26 kali dan total opportunity 48 kali. Target belum tercapai.
5. Kepatuhan tem lain ( Helper, Cs) dalam melakukan cuci tangan adalah 35% jumlah orang yang
disurve 5 petugas helper. Jumlah Hand hygine yang dilakukan 9 kali dan total opportunity 16 kali.
Target belum tercapai.
Petugas CS jumlah hand hygiene yang dilakukan 8 kali dan total opportunity 23kali. Kepatuhan cuci
tangan 56% Target belum tercapai.
6. Selama bulan Agustus tidak terdapat petugas tertusuk jarum.

Evaluasi :

Sosialisasi cuci tangan pada petugas Lain.

Upaya Tindak Lanjut :
1. Edukasi hand hygiene kepada petugas lain perlu ditingkatkan.
2. Kelengkapan sarana dan prasarana hand hygiene senantiasa di pantau demi terlaksananya
kepatuhan hand hygiene di RS.

Mengetahui,

Karu

(...................)
IPCLN
 REKAPITULASI RE-USE (HOLOFIBER) RUANG HEMODIALISA

TAHUN 2022

Reuse Holofiber
Single Keteranga
No Bulan Ʃ
use n
R1 R2 R3 R4 R5
 DATA PENDUKUNG PLEBITIS

Daerah
Jenis Cairan Grade Pasang Ukuran Abocat Fiksasi Obat Phlebitis

Transparant Dressing

AB & Analgesik
No Nama

Median cubiti

Plester coklat
Vena Basilik
I II III IV

Metacarpal
Hipertonis

Antibiotik

Analgesik
Hipotonis

Mekanik
Kimiawi
Hypavix
Tranfusi
Isotonis

Bakteri
26

24

22

20

18

16
  √       √          √        √            √     √  √    
                                               
                                         
                                             
                                                   
                                             
                                               
 SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

TANGGA
KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK
L

1 NIHIL
2 NIHIL
3 NIHIL
4 NIHIL
5 NIHIL
6 NIHIL
7 NIHIL
8 NIHIL
9 NIHIL
10 NIHIL
11 NIHIL
12 NIHIL
13 NIHIL
14 NIHIL
15 NIHIL
16 NIHIL
17 NIHIL
18 NIHIL
19 NIHIL
20 NIHIL
21 NIHIL
22 NIHIL
23 NIHIL
24 NIHIL
25 NIHIL
26 NIHIL
27 NIHIL
28 NIHIL
29 NIHIL
30 NIHIL
31 NIHIL
TOTAL NIHIL
 LAPORAN PAJANAN

Petunjuk pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir B :
Formulir A : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat
Diisi oleh tenaga kesehatan yang Darurat, Poliklinik, tembusan
terpajan dan menyerahkan formulir pada diserahkan pada tenaga kesehatan yang
Instalasi Gawat Darurat / Poliklinik terpajan untuk diserahkan pada atasan
dengan tembusan ke Tim PPI. langsung dengan tembusan ke Tim PPI.
Formulir A
Tanggal laporan : Tanggal pajanan :
Jam : Jam :
Unit Kerja Tempat Kejadian :
Terpajan :
Identitas
Nama : Alamat :
Atasan Langsung : Alamat :

Route Pajanan :

Tusukan jarum Gigitan Mulut

suntik
Luka pada kulit Mata Lain-lain

Sumber pajanan :

Darah Sputum Air liur Feces Lain-lain (sebutkan)

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Imunisasi Sudah Belum
Hepatitis B
Alat Pelindung Dipakai Tidak

Jenis
Pertolongan Ada Tidak
pertama
Tempat pertolongan :

Tanggal :
Tanda tangan yang
terpajan :
 Formulir Laporan Pajanan
Laporan Pajanan
Petunjuk pengisian
Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir B :
Formulir A : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat
Diisi oleh tenaga kesehatan yang Darurat, Poliklinik, tembusan
terpajan dan menyerahkan formulir diserahkan pada tenaga kesehatan
pada Instalasi Gawat Darurat / yang terpajan untuk diserahkan pada
Poliklinik dengan tembusan ke Tim atasan langsung dengan tembusan ke
PPI. Tim PPI.

Formulir B

Setiap kotak dapat diisi

Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi atau

perusahaan
Menolak diperiksa dokter Memilih untuk mencari pertolongan
gawat darurat dokter pribadi

Untuk perhatian :

Tim PPI Poliklinik Lain-lain (sebutkan)

Pasien sumber darah / bahan infeksius :

Nama : No. Rekam Medis :

Ruang Rawat :

Pemantauan pajanan (jelaskan) :

Tanggal pemberitahuan atasan langsung tenaga yang terpajan :

Tanggal :
Tanda tangan petugas :
 Mengetahui,
Karu ……. IPCLN

( ) ( )
 REKAP DATA AUDIT CUCI TANGAN IGD BULAN OKTOBER 2022

RSI SITI HAJAR SIDOARJO

         
KEPATUHAN
CUCI TANGAN OPPORTUNITY
NO PROFESI JUMLAH % KET
PATUH TIDAK 1 2 3 4 5
RUB WASH GLOVES
1
DOKTER 10 26/48x100%=54,2%   6 7 16 10 5  2  0  1  7  5  
2 PERAWAT  
12 27/56x100%=48,2%   6 4 17 18 9  7  2  7  5  3
9/16x100%=56%
3
HELPER 5   3 1 5 7 2  5  0  1  2  3  
4
CS 6 8/23x100%=35%   5 2 3 6 8  2  0  0  1  6  
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Dokter
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1
2 Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
✔ 2 Rub 2 Rub ✔ 2 Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 ✔ Gloves ✔ 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub
3 ✔ Air Mengalir ✔ 3 ✔ Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir
✔ 4 Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak ✔ 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 ✔ 1 4 1 4 1 4 ✔ 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak ✔ 5 ✔ Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 ✔ 1 5 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
✔ 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak ✔ 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 ✔ 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Dokter
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1
2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 ✔ 1 2 ✔ 1 2 ✔ 1 2 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 ✔ 1 3 1 3 ✔ 1 3 ✔ 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves
✔ 5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 ✔ 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak ✔ 5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Dokter Profesi : Dokter Profesi : Profesi :
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 1 1 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 ✔ Tidak ✔ 5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 ✔ 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir ✔ 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak ✔ 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Perawat Profesi : Perawat Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1
2 Rub 2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
✔ 2 Rub ✔ 2 ✔ Rub ✔ 2 Rub ✔ 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 ✔ Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
✔ 3 ✔ Air Mengalir ✔ 3 ✔ Air Mengalir ✔ 3 ✔ Air Mengalir ✔ 3 ✔ Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 Tidak 5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Perawat Profesi : Perawat Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1
2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
✔ 2 Rub ✔ 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 ✔ Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 1 3 ✔ 1 3 1
2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 Rub 2 ✔ Rub
✔ 3 Air Mengalir ✔ 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 ✔ 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves
5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 ✔ 1 5 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub ✔ 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir
✔ 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 ✔ Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 ✔ 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Perawat Profesi : Perawat Profesi : Perawat Profesi : Perawat
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1
2 Rub 2 ✔ Rub 2 ✔ Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 ✔ 1 2 1 2 1
✔ 2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves
5 Tidak 5 ✔ Tidak ✔ 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub ✔ 2 Rub
✔ 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 ✔ Gloves
5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 1 4 ✔ 1 4 1 4 ✔ 1
2 Rub 2 ✔ Rub ✔ 2 Rub 2 ✔ Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir ✔ 3 ✔ Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir
4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak ✔ 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Helper Profesi : Helper Profesi : Helper Profesi : Helper
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1 1 ✔ 1
2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 ✔ 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub
3 ✔ Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves ✔ 4 Gloves
✔ 5 ✔ Tidak ✔ 5 ✔ Tidak ✔ 5 Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 1 4 ✔ 1 4 ✔ 1 4 1
2 Rub 2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 ✔ Tidak ✔ 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves ✔ 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : Helper Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : 1 Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 1 1 1 1 1
2 ✔ Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 ✔ 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 ✔ Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : CS Profesi : CS Profesi : CS Profesi : CS
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah :1 Jumlah :1
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 ✔ 1 1 1 1 1 1 ✔ 1
2 Rub 2 Rub 2 ✔ Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak ✔ 5 Tidak ✔ 5 Tidak 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 Tidak ✔ 5 Tidak ✔ 5 Tidak ✔ 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 1 3 ✔ 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves
✔ 5 Tidak 5 ✔ Tidak ✔ 5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 ✔ 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 ✔ Tidak ✔ 5 Tidak 5 Tidak ✔ 5 ✔ Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak ✔ 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : IGD Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 05 Oktober 2022 1. Sebelum menyentuh dengan pasien
Observer : Aries 2. Sebelum prosedur bersih / melakukan tindakan aseptik
Jam : 16.00 WIB - 20.00 WIB 3. Setelah prosedur/ resiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah menyentuh dengan pasien
5. Setelah menyentuh dengan sekitar area pasien
"Opp" Opportunity/keharusan cuci tangan
Profesi : CS Profesi : CS Profesi : Profesi :
Jumlah : 1 Jumlah :1 Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
1 1 1 ✔ 1 1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
2 1 2 1 2 1 2 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
✔ 3 Air Mengalir ✔ 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
3 ✔ 1 3 1 3 1 3 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 ✔ Gloves 4 ✔ Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak ✔ 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
4 1 4 1 4 1 4 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 ✔ Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
✔ 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
5 1 5 1 5 1 5 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
6 1 6 1 6 1 6 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indika Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan
si
7 1 7 1 7 1 7 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir 3 Air Mengalir
4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves 4 Gloves
5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak 5 Tidak
Profesi
Jumlah cuci tangan (Rub+wes) (N1)
Jumlah Opportunity (N2)
Kepatuhan : { N1/N2 x 100 }