Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITOPENG
Jl. Sekarsari No.1 Argasunya Telp.482051 Kota Cirebon 45145

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Rekam Medik :
Alamat :
Diagnosa :
Tindakan :

Obat dan teknik Tanda vital


No. anestesi yang Dosis Waktu
TD Nadi RR Suhu
digunakan

Sebelum anestesi

Sesudah anestesi

Cirebon, …………………………
Perawat/Perawat Gigi/Bidan Dokter/Dokter Gigi

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai