KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

Nomor : 445/Kpts. /RSUD.AWN/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas

TENTANG
PENGORGANISASIAN
KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
DIREKTUR RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja pegawai sebagai upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi di untuk menekan infeksi yang terjadi
di RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon terlaksanan dengan baik, maka
perlu dibentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
b. bahwa berdasarkan ketentuan sebagaimana dimaksud pada hurup a diatas,
maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon tentang Pembentukan Komite serta Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Arjawinangun Kabupaten
Cirebon.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia. Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor. 269 Tahun 2008
Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.1691 Tahun 2011.
Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 270 Tahun 2007
Tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 382 Tahun 2007
Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
7. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Nomor H.K.03.01/III/3744/08. Tahun. 2008
Tentang Pembentukan Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 5 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon;
9. Keputusan Bupati Cirebon Nomor : 445/Kep.25-keu/2010 tentang Rumah
Sakit Umum Daerah Arjawinangun sebagai Satuan Kerja yang menerapkan
Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD)
Penuh;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON TENTANG
PENGORGANISASIAN KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
KEDUA : Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Arjawinangun
Kabupaten Cirebon sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini
merupakan bagian tidak terpisahkan.
KETIGA : Komite serta Tim sebagaimana dimaksud diktum KESATU Keputusan ini bertugas
melakukan pelayanan dan bertanggung jawab atas kelancaran pelaksanaan dalam
rangka Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Arjawinangun Kabupaten
Cirebon.
KEEMPAT : Dalam menjalankan tugasnya Komite dan Tim PPI sebagaimana dimaksud diktum
KESATU Keputusan ini bertanggung jawab kepada Direktur RSUD Arjawinangun
Kabupaten Cirebon. (Tugas dan Tanggung Jawab Komite dan Tim PPI Terlampir)
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan pada
anggaran belanja RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
KEENAM : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Direktur Nomor
443/kpts.21/RSUD.AWN/2015 Tanggal 03 Januari 2015 dinyatakan tidak berlaku.
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP. 19611021 198803 2 002

Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon.

Nomor : 445/Kpts. /RSUD.AWN/2017
Tanggal :
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE DAN TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
DI RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR

WAKIL KOMITE PPI KOMITE LAIN

DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT

SEKRETARIS
KOMITE

KETUA TIM
IPCD

IPCN IPCN IPCN

ANGGOTA/IPCLN

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP. 19611021 198803 2 002

Lampiran 2 : Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon.

Nomor : 445/Kpts. /RSUD.AWN/2017
Tanggal :
 SUSUNAN KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

No NAMA JABATAN

1. dr. Hj. Triyani Judawinata Penasehat

2. dr. H. Sibli, Sp.PD Ketua Komite PPI RS
3. Huri Mashuri, SKep, Ners Sekretaris Komite/IPCN
4. dr. Elisyah Evawani (Dokter Umum) Ketua Tim / IPCD
5. Hj. Nur Afantin, SKep, Ners IPCN
6. Hj. Lilis Heryani, STr.Keb IPCN
7. dr. H. Edy Kurniawan, Sp.P (Spesialis) Anggota
8. dr. H. Achmad Chumaedi, Sp.BS (Spesialis) Anggota
9. dr. Rose Indiyani, Sp.PK (Spesialis) Anggota
10. Endah Nurlaeni, AAK (Laboratorium) Anggota
11. H. Saefudin, SKep, Ners (CSSD) Anggota
12. Jamaludin, (IPSRS) Anggota
13. Atin Supriatin, Amd.KL (Sanitarian) Anggota
14. Agung Nugroho, AMd.Rad (Radiologi) Anggota
15. Widia Annisa Santoso, Apt (Farmasi) Anggota
16. Lily Sulistyawati, S.Gz, RD (Gizi) Anggota
17. Husnan (Laundry) Anggota
18. Rismayati (Kamar Jenazah) Anggota
19. Edi Janadi (Ambulans) Angoota
20. Abdullah (Cleaning Service) Anggota
21. Budi Supriyadi (Security) Anggota
22. Fajriatus Sholeh, , SKep IPCLN Ruang Ade Irma
23. H. Yoseph, NB, SKep, Ners IPCLN Ruang Patimura
24. Yussy Herawati, SKep IPCLN Ruang Cut Nyak Dien
25. Asih Mulyasih, Amd.Kep IPCLN Ruang Diponegoro
26. Ati Yuliasih, SKep IPCLN Ruang Imam Bonjol
27. Hj. Ruayati, SST IPCLN Ruang Dewi Sartika
28. Maya Rismayanti, SKep, Ners IPCLN Ruang Sutomo
29. Hesti Melati, SKep, Ners IPCLN Ruang Cipto Mangunkusumo
30. Sri Fatoni, SKep, Ners IPCLN Ruang DR. Moh. Hatta
31. Vivi Shofiyah, SKep, Ners IPCLN Ruang Ir. Soekarno
32. Hermansyah, SKep, Ners IPCLN Ruang ICU
33. Aryani, SKep, Ners IPCLN Ruang IGD
34. Masini, STr.Keb IPCLN Ruang IGD Kebidanan
35. Shofatin, SKep, Ners IPCLN Ruang Perinatologi
36. Dasmini, SST IPCLN Ruang VK
 37. H. Muad, SKep IPCLN Ruang OK
38. H. Astari, SKep, Ners IPCLN Ruang RR
39. Nunung Yuningsih, SKep. IPCLN Ruang Haemodialisa
40. Yayah Yuliyah, SKep. IPCLN Poliklinik

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP. 19611021 198803 2 002

Lampiran 3 : Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon.

Nomor : 445/Kpts. /RSUD.AWN/2017
Tanggal :

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

 KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

A. KOMITE PPI
Tugas :
1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas kesehatan.
3. Membuat SPO PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare Associated
Infections).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian
infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman bagi yang
menggunakan.
9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Berkoordinasi dengan unit terkait lain dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit, antara lain :
a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaanan antibiotika yang
bijak dirumah sakit berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap antibiotika dan
menyebarluaskan data resistensi antibiotika.
b. Tim kesehatan dan keselamatan kerja (K3) untuk menyusun kebijakan.
c. Tim keselamatan pasien dalam menyusun kebijakan clinical governance and patientsa fety.
12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali rencana
manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan bahan
kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI.
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial menyebarkan
infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang daristandar prosedur /
monitoring surveilans proses.
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksibila ada KLB
dirumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
B. KETUA KOMITE
Ketua Komite Adalah Seorang dokter spesialis yang mempunyai pengalaman , berminat dalam PPI
dan sudah mengikuti pelatihan PPI.
Tugas :
1. Bertanggungjawab atas :
a. Terselenggaranya dan evaluasi program PPI.
b. Penyusunan rencana strategis program PPI.
c. Penyusunan pedoman manajerial dan pedoman PPI.
d. Tersedianya SPO PPI.
e. Penyusunan dan penetapan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
f. Memberikan kajian KLB infeksi di RS.
g. Terselenggaranya pelatihan dan pendidikan PPI.
h. Terselenggaranya pengkajian pencegahan dan pengendalian risiko infeksi.
i. Terselenggaranya pengadaan alat dan bahan terkait dengan PPI.
j. Terselenggaranya pertemuan berkala.
2. Melaporkan kegiatan Komite PPI kepada Direktur.

C. SEKRETARIS KOMITE.
Adalah seorang perawat (IPCN) yang mempunyai pengalaman dan sudah mengikuti pelatihan
atau kursus dasar PPI dan IPCN, terampil serta cekatan dalam bekerja sebagai sekretaris dan Purna
waktu.
Tugas :
1. Memfasilitasi tugas ketua komite PPI.
2. Membantu koordinasi.
3. Mengatur penyelenggaraan kegiatan kesekretariatan agar proses kegiatannya berjalan lancar.
4. Mengagendakan, mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan PPI yang telah di jadwalkan
secara tertib dan bertanggung jawab.
5. Memperhitungkan anggaran biaya operasional dalam pelaksanaan program PPI.

D. IPCD (Infection Prevention Control Doctor)

Adalah dokter yang mempunyai minat dalam PPI, pernah Mengikuti pendidikan dan pelatihan
dasar PPI dan Memiliki kemampuan leadership.
Tugas :
1. Berkontribusi dalam pencegahan, diagnosis dan terapi infeksi yang tepat.
2. Turut menyusun pedoman penggunaan antibiotika dan surveilans infeksi.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan pola kuman dan pola resistensi antibiotika.
 4. Bekerjasama dengan IPCN, melakukan monitoring kegiatan surveilans infeksi dan mendeteksi
serta investigasi KLB. Bersama komite PPI memperbaiki kesalahan yang terjadi, membuat
laporan tertulis hasil investigasi dan melaporkan kepada pimpinan rumah sakit.
5. Membimbing dan mengadakan pelatihan PPI bekerja sama dengan bagian pendidikan dan
pelatihan (Diklat) di rumah sakit.
6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami PPI.

E. IPCN (Infection Prevention Control Nurse) atau Perawat PPI

Adalah seorang perawat senior yang sudah mengikuti pelatihan PPI tingkat dasar dan lanjutan
serta pelatihan IPCN tingkat dasar dan lanjutan, yang terampil, mempunyai kemampuan dan
kemauan serta mampu melakukan identifikasi terhadap surveilans Infeksi yang bekerja secara
purna waktu menurut Surat Edaran Dirjen Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. No. H.K.03.03/IV/0414/2015. Tahun. 2015.
Tugas dan Tanggung jawab IPCN :
1. Melakukan kunjungan kepada pasien yang berisiko diruangan setiap hari untuk
mengidentifikasi kejadian infeksi pada pasien di rumah sakit.
2. Memonitor pelaksanaaan program PPI, kepatuhan penerapan SPO dan memberikan saran
perbaikan bila diperlukan.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite/Tim PPI.
4. Turut serta melakukan kegiatan mendeteksi dan investigasi KLB.
5. Memantau petugas kesehatan yang terpajan bahan infeksius / tertusuk bahan tajam bekas
pakai untuk mencegah penularan infeksi.
6. Melakukan diseminasi prosedur kewaspadaan isolasi dan memberikan konsultasi tentang
PPI yang diperlukan pada kasus tertentu yang terjadi di rumah sakit.
7. Melakukan audit PPI di seluruh unit/instalasi dengan menggunakan daftar tilik.
8. Memonitor pelaksanaan pedoman penggunaan antibiotika bersama Komite/Tim PPRA.
9. Mendesain, melaksanakan, memonitor, mengevaluasi dan melaporkan surveilans infeksi yang
terjadi di rumah sakit bersama Komite / Tim PPI.
10. Memberikan motivasi kepatuhan pelaksanaan program PPI.
11. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI.
12. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPI.
13. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pasien, keluarga dan pengunjung tentang
topik infeksi yang sedang berkembang (New-emerging dan re-emerging) atau infeksi dengan
insiden tinggi.
14. Sebagai koordinator antar unit/instalasi dalam mendeteksi, mencegah dan mengendalikan
infeksi dirumah sakit.
15. Memonitoring dan evaluasi peralatan medis single use yang di re use.
F. IPCLN (Infection Prevention Control Link Nurse).
Adalah seorang perawat ruangan (kepala Ruangan), yang sudah mengikuti pelatihan PPI tingkat
dasar, yang terampil dan mampu melaksanakan tugas dalam hal pelaksanan surveilans harian dan
sebagai penghubung serta mampu bekerjasama dengan IPCN.
Tugas IPCLN :
1. Mencatat data surveilans dari setiap pasien diunit rawat inap masing-masing.
2. Memberikan motivasi dan mengingatkan tentang pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing.
3. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan lainnya dalam penerapan kewaspadaan isolasi.
4. Memberitahukan kepada IPCN apa bila ada kecurigaan adanyaHAIs pada pasien.
5. Bila terdapat infeksi potensial KLB, melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi
prosedur PPI dan berkoordinasi dengan IPCN.
6. Memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung dan konsultasi
prosedur yang harus dilaksanakan.

G. Anggota Tim
Adalah Tenaga diluar dokter dan perawat yang mempunyai minat dalam PPI, Mengikuti pendidikan
dan pelatihan PPI Dasar.
Tugas :
1. bertanggung jawab kepada ketua komite PPI dan berkoordinasi dengan unit terkait lainnya
dalam penerapan PPI.
2. Memberikan masukan pada pedoman maupun kebijakan terkait PPI.

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada Tanggal :

DIREKTUR RSUD ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

dr. Hj. R. TRIYANI JUDAWINATA

Pembina Utama Muda
NIP. 19611021 198803 2 002