NOTULEN

Rapat : Rapat Pembentukan PMKP Rumah Sakit RSUD

Arjawinangun
Hari/ Tanggal : Selasa, 03 Januari 2022
Waktu Rapat : Pukul 8.00 WIB s/d selesai
Acara :
1. Pembukaan
2. Pembahasan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Pimpinan Rapat :
dr.Bambang Sumardi, MM.,MARS (Direktur) didampingi jajaran direksi
lainnya
Peserta Rapat : (Terlampir dalam daftar peserta Rapat)
Kegiatan Rapat :
A. Pembukaan
Rapat dibuka oleh pimpinan rapat : Direktur RSUD Arjawinangun sekaligus
menyampaikan agenda rapat dan hasil yang diharapkan dalam agenda rapat.
Bapak direktur menyampaikan bahwa agenda rapat kali ini adalah
membentuk komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien termasuk
ketua, wakil ketua, Sekretaris dan Sub Komitenya. Untuk pencapaian hasil
yang optimal, seluruh pimpinan yang di undang pada agenda rapat ini
dimohon berpartisipasi secara aktif.
B. Pembahasan
Rapat yang sebelumnya telah dipastikan ketua dan wakil ketua serta
sekretaris Komite PMKP maka terpilihlah kembali Ketua PMKP adalah
dr.Husny Budi Sismawan, SpOG dan Wakil ketua drg.Devi Flora, sedangkan
Sekretaris Hj.Cicih Sumiarsih, SST.,MM
Sambutan Ketua Baru dr.Husny Budi Sismawan,SpOG :
Sebelumnya kami ucapkan banyak terimakasih atas kepercayaan yang
kembali diberikan, namun kami berharap agar dapat terlaksanakan semua
kegiatan dalam upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien maka
kami perlu dukungan dari seluruh jajaran mulai Direksi, komite-komite,
kapala Instalasi sampai dengan unit-unit pelayanan kesehatan di RSUD
Arjawinangun.
C. Kesimpulan Rapat
1. Terpilihnya ketua, wakil ketua dan sekretaris Komite PMKP.
2. selanjutnya ketua dan wakil ketua membentuk nama-nama pengurus
yang terlibat di dalam sub komite-sub komite yang kemudian hasil nama-
nama terpilih dilaporkan ke Direktur RSUD Arjawinangun.
3. selanjutnya dibuatkan SK Direktur secara resmi untuk pelaksanaan
program kegiatan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

D. Penutup
Demikian hasil Rapat Pembentukan PMKP Rumah Sakit RSUD Arjawinangun
dan di setujui dan di informasikan ke unit kerja.

Notulen

Hj. Cicih Sumiarsih, SST.,MM

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta KM 2 No. 1 Telp. 0231-358335 Fax. 0231-359090
E-mail : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN - Kode Pos 45162 Melayani dengan Hati Nurani

Nomor : 01/PMKP-RSUD.Awn/I/2021 Arjawinangun, 02 Januari 2022

Lampiran :-
Perihal : Undangan
K e p a d a Yth:
1. Wadir Pelayanan
2. Kabid Pelayanan Medis
3. Kabid Pelayanan keperawatan
4. Kepala Instalasi
5. Kepala unit/ ruangan
6. Ketua Komite Medis/ Komite Keperawatan/ Komite Tenaga Kesehatan
Lain

Di RSUD Arjawinangun
Dengan Hormat Dengan ini kami mengundang bapak/ Ibu untuk hadir
dalam rapat Komite Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien yang akan
dilaksanakan pada:
Hari pelaksanaan : Selasa, 03 Januari 2022
Waktu : Pukul 08.00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Diklat
Agenda : Pemilihan Ketua dan Wakil Ketua Komite PMKP
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon Bapak/ Ibu hadir tepat
pada waktunya. Atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima
kasih.

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon

dr. H. Bambang Sumardi, MM.,MARS

NIP 19690507 200212 1 005
 PERATURAN DIREKTUR RSUD ARJAWINANGUN
NOMOR : 441.313/kpts.534/RSUD Awn

TENTANG
MUTU RUMAH SAKIT PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD ) ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON,

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan rumah sakit;
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan dan menerapkan standar
keselamatan pasien di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon
sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan
yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di
rumah sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014, tentang tenaga
kesehatan;
5. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2014, tentang
Keperawatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008,
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011,
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 80 tahun 2020 tentang
 komite mutu rumah sakit.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 6 tahun 2009,
tentang pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 12 tahun 2011,
tentang pembentukan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon;
11. Keputusan Bupati Cirebon Nomor :
821.22/kep.9/BKPSDM/2021 Tentang Penunjukan Direktur
RSUD Arjawinangun.
12. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 63/ 2021 Tentang
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi,
Serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD ) Kabupaten
Cirebon ( Arjawinangun & Waled )
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON TENTANG MUTU RUMAH
SAKIT PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ( RSUD )
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON.
Kedua : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun
( RSUD ) Kabupaten Cirebon pada Diktum Kesatu sebagaimana
terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Peraturan Direktur tentang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten
Cirebon digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dievaluasi setiap
tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Kelima : Keputusan ini menyatakan bahwa Surat Keputusan tentang Mutu
Rumah Sakit tanggal 03 Januari 2021 tidak berlaku lagi.

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada Tanggal : 08 – 11- 2021

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon

Bambang Sumardi
Lampiran : Peraturan Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon Tentang
Mutu Rumah Sakit pada RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
Nomor : 441.313/kpts.534/RSUD Awn
Tanggal : 08 November 2021

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

A. KebijakanUmum

1. Direktur RSUD Arjawinangun komitmen dan memberi dukungan mulai dari

aspek perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program mutu
pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Direktur RSUD Arjawinangun mengesahkan dan berkolaborasi
melaksanakan program mutu rumah sakit pada RSUD Arjawinangun
3. Direktur RSUD Arjawinangun menetapkan proses yang dijadikan prioritas
untuk dijadikan evaluasi dan kegiatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien yang harus dilaksanakan.
4. Direktur RSUD Arjawinangun memberikan bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung program mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
5. Direktur RSUD Arjawinangun menerima laporan program mutu rumah
sakit dan keselamatan pasien.
6. Informasi tentang mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan dan
diinformasikan kepada seluruh staf RSUD Arjawinangun melalui media
rapat pimpinan, rapat staf, dan laporan mutu rumah sakit.
7. Staf RSUD Arjawinangun diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Direktur RSUD Arjawinangun membuat rancangan baru dan melakukan
modifikasi dari sistem dan proses, memberikan rekomendasi dan tindak
lanjut sesuai prinsip peningkatan mutu.
9. Mekanisme pengawasan program mutu rumah sakit dan keselamatan
pasien dimulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
10. Direktur RSUD Arjawinangun melaporkan pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien kepada Bupati Cirebon.
 11. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis.
12. Direktur RSUD Arjawinangun menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh
rumah sakit dalam rangka mutu pelayanan dan rencana keselamatan
pasien.
13. Direktur RSUD Arjawinangun menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
14. Direktur RSUD Arjawinangun menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil (outcome) manajerial.

B. Kebijakan Khusus
1. Direktur RSUD Arjawinangun berpartisipasi menetapkan proses atau
mekanisme pengawasan program mutu dan keselamatan pasien.
2. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Direktur RSUD
Arjawinangun kepada Bupati Cirebon.
3. Program mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit.
4. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem
dan rancang ulang mutu rumah sakit dan keselamatan pasien dengan
pendekatan sistematik.
5. Direktur RSUD Arjawinangun menetapkan prioritas dalam kegiatan
evaluasi, dalam kegiatan mutu rumah sakit dan keselamatan pasien.
6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu
prioritas.
7. Direktur RSUD Arjawinangun memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
sesuai sumber daya yang ada di RSUD Arjawinangun.
8. Informasi tentang program mutu dan keselamatan pasien diinformasikan
kepada staf RS secara reguler melalui saluran komunikasi yang efektif.
9. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan
pasien.
10. Ada program pelatihan bagi staf yang sesuai dengan peranan mereka dalam
program mutu rumah sakit dan keselamatan pasien sehingga staf
berpengetahuan luas dan dapat berpartisipasi dalam pelatihan.
11. Prinsip mutu rumah sakit dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau modifikasi dengan cara dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah pelaksanaan proses baru atau rancangan baru
berjalan dengan baik.
12. Direktur RSUD Arjawinangun mengawasi pelaksanaan program upaya mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit serta di unit kerja.
13. Pelaksanaan monitoring program mutu rumah sakit dan keselamatan
pasien dilaksanakan oleh semua unit yang terkait (pihak manajemen,
komite mutu rumah sakit dan unit kerja)
14. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang
berjalan.
15. Setiap tahun Direktur RSUD Arjawinangun menentukan paling sedikit 5
area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathway
dan atau protokol klinis yang dipilih berdasarkan yang dianggap paling
cocok dengan pelayanan rumah sakit, dievaluasi relevansinya, disesuaikan
dengan teknologi dan obat-obatan dinilai untuk bukti ilmiah diakui secara
resmi oleh RS, dimonitor secara konsisten dan efektif, didukung staf
terlatih, dan diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam
bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcome).
16. Paling sedikit 5 dari 11 indikator kunci untuk setiap area klinis harus
dipilih, indikator kunci untuk setiap area manajerial dan indikator kunci
untuk setiap sasaran keselamatan pasien ditetapkan oleh Direktur RSUD
Arjawinangun.
17. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi oleh orang yang
mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses menggunakan metoda dan tehnik-
tehnik statistik dalam melakukan analisis dari proses.
18. Perbandingan analisis dilakukan secara berkala di dalam rumah sakit, dan
dengan rumah sakit lain yang sejenis bila ada kesempatan, dengan standar
dan dengan praktek yang baik.
19. Data yang disampaikan kepada publik dapat dipertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
20. Analisis secara intensif dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan pola
atau kecenderungan menjadi KTD.
21. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya.
22. Perubahan yang berhsil dilakukan didokumentasikan.
23. Direktur RSUD Arjawinangun menerapkan kerangka acuan manajemen
risiko yang meliputi identifikasi risiko, menetapkan prioritas risiko,
pelaporan tentang risiko, manajemen risiko, investigasi KTD, dan
manajemen klaim dan didokumentasikan.
24. RSUD Arjawinangun menetapkan 8 (delapan) fokus area untuk upaya mutu
pelayanan dan keselamatan pasien, di antaranya :
a. Kepemimpinan dan perencanaan
1) Renstra terintegrasi RSUD Arjawinangun
2) Komite mutu rumah sakit dan keselamatan pasien
b. Design dan redesign proses baru dan modifikasi,
1) Metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
2) Clinical Pathway dipilih 5 area prioritas berdasarkan high cost, high
volume, dan high risk.
c. Pemilihan indikator mutu berdasarkan standar pelayanan minimal
rumah sakit, yang terdiri dari :
1) 9 indikator area klinis (IAK)
2) 5 indikator JCI Library (hanya profil indikatornya saja)
3) 9 indikator area manajemen (IAM)
4) 6 indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)
5) Pengumpulan data untuk monitoring mutu :
6) 9 indikator area klinis (IAK)
7) 9 indikator area manajemen (IAM)
8) 6 indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)
d. Verifikasi dan analisis data:
1) Pengumpul data dari setiap unit dan instalasi akan mendapatkan
pelatihan/ sosialisasi tentang cara pengumpulan data, cara
penentuan sampel, cara melakukan analisa.
2) Pengumpulan data dilakukan setiap hari oleh unit kerja, kemudian
dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien setiap bulan.
3) Data indikator mutu dari unit kerja diverifikasi dan dianalisa
kemudian dibuat program perbaikan melalui Plan, Do, Study, Action
(PDSA) dengan pendekatan sistem input, proses, output. Hasil
perbaikan disampaikan kepada pimpinan untuk ditindaklanjuti.
 4) Hasil perbaikan dibandingkan dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit dan Bench Mark ke rumah sakit lain.
e. Validasi data
Indikator yang akan divalidasi adalah indikator klinis dan indikator
keselamatan pasien yang memiliki nilai rendah.
f. Perbaikan sistem melalui pendekatan sistem meliputi :
1) Input, proses, output dengan cara Plan, Do, Study, Action (PDSA)
2) Hasil perbaikan peningkatan indikator mutu di redesign dan
dipublikasikan ke semua unit kerja.
3) Melakukan Ronde Keselamatan Pasien / visite manajemen dan
evaluasi penerapan rekomendasi.
4) Melakukan Ronde Mutu terhadap indikator mutu yang nilainya
tinggi atau rendah.
5) Analisis akar masalah (Root Cause Analysis) dan evaluasi penerapan
rekomendasi/ tindak lanjut.
g. Manajemen risiko
25. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan dan
dikoordinasikan secara menyeluruh oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Arjawinangun.

Ditetapkan Di : Arjawinangun
Pada Tanggal : 08 – 11- 2021

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon

Bambang Sumardi
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta KM 2 No. 1 Telp. 0231-358335 Fax. 0231-359090
E-mail : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id
RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN - Kode Pos 4516.2 Melayani Dengan Hati Nurani

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON
NOMOR : 441.313/Kpt. 33 /RSUDAWN /2022
TENTANG

PERUBAHAN KETIGA ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON NOMOR 441.313/Kpt.
32/RSUDAWN/2022 TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit;
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan dan
menerapkan standar keselamatan pasien di rumah
sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinagun Kabupaten Cirebon dapat terlaksana
dengan baik, perlu dibentuk Komite Mutu Rumah
Sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, dan c perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Arjawinagun Kabupaten Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009, tentang

Kesehatan (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 50635);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, tentang
Rumah Sakit (Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004, tentang
Praktik Kedokteran (Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014, tentang
tenaga kesehatan(Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
5. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2014, tentang
Keperawatan(Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5612);
 6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun
2008, tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun
2011, tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 80 tahun 2020
tentang komite mutu rumah sakit(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1389;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 6
tahun 2009, tentang pengelolaan Rumah Sakit
Umum Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Cirebon Tahun 2009 Nomor 6 Seri E.4);
10. Keputusan Bupati Cirebon Nomor
821.22/kep.9/BKPSDM/2021 Tentang Penunjukan
Direktur RSUD Arjawinangun;
11. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2022
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Waled dan Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon( Berita Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
2022 .

Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor: HK.01.07/MENKES/1128/2022, tanggal 13
April 2022, tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit;
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
Nomor: HK. 02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman
Survey Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON
TENTANG REVISI 1 KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON
Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon pada Diktum Kesatu
sebagaimana terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Komite Mutu Rumah Sakit digunakan sebagai acuan
dalam penyelenggaraan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
Keempat : 1. Peraturan ini menyatakan bahwa Keputusan Direktur
RSUD Arjawinangun nomor :
441.313/Kpts.551/rsudawn/2021 tentang Komite
Mutu Rumah Sakit Pada Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon dinyatakan tidak
berlaku lagi.
2. Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
berlaku sampai masa bakti selama 3 (Tiga) tahun
(15-06-2022 sd 15 -10-2025) dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : Arjawinangun
di
Pada Tanggal : 22 Juli 2022

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon,

BAMBANG SUMARDI
Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun Kabupaten Cirebon
Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit pada RSUD Arjawinangun Kabupaten
Cirebon
Nomor : 441.313/ Kpt. 33 / rsudawn/VII/ 2022
Tanggal : 22 Juni 2022

KOMITE MUTU RUMAH SAKIT PADA

RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

A. Susunan Komite Mutu Rumah Sakit

No JABATAN PEJABAT
1. Penanggung Jawab Direktur RSUD Arjawinangun Cirebon
2. Ketua dr.H. Husny Budi Sismawan, M.Kes.,
Sp.OG
3 Wakil Ketua dr. Annisa Noer Dewi, Sp.KFR
4. Sekertaris 1. dr. H. Qomaril Nur Fajar, M.M
2. Zyki Krismansyah, SKM
5. Sub Komite Bidang Mutu 1. dr. H. Edi Jubaedi. MM
2. dr. Rubi Satria Nugraha, Sp.An
3. dr. SIBLI, Sp.PD
4. Suhartono, Kep,Ners
5. H. Sumarno,S.Kep,Ners
6. Sub Komite Bidang Keselamatan 1. Siti Komariyah, S.Kep, Ners
Pasien 2. dr. Meidita Wahyu Setyaningsih
3. dr. Astri Khaerunisa PUTRI
4. Sri Fatoni, S.Kep,Ners
5. Meinarsih, S.Kep. Ners
7. Sub Komite Bidang Manajemen 1. dr . Robi’ah Aladawiyyah
Risiko 2. dr. Suherni
3. Ismayanti, Amd.Kep, SKM,MM ,
4. Rudiyono, SE.
5. Nur Emiliyah Sekarlani,S.Kep,Ners
8. Tim Mutu, Keselamatan Pasien Seluruh Kepala Unit RSUD
dan Manajemen Resiko Arjawinangun
9. Tim Penunjang Unit IT Rumah Sakit

B. Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit RSUD Arjawinangun.

PENANGGUNG JAWAB
DIREKTUR
1. Komite Medis
2. Komite KETUA KOMITE MUTU
Keperawatan RUMAH SAKIT
3. Komite
Tenaga
WAKIL KETUA KOMITE MUTU
Kesehatan
RUMAH SAKIT SEKRETARIS
Lainnya

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

BIDANG MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RESIKO

TIM MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT

SELURUH KEPALA UNIT PADA RSUD ARJAWINNAGUN

TIM PENUNJANG
UNIT IT RUMAH SAKIT

(Sumber : Permenkes RI nomor: 80 / 2020 ttg Komite Mutu Rumah Sakit)

C. Nama jabatan, Syarat Jabatan dan uraian Tugas
1. Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

NAMA JABATAN KETUA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

JENIS DAN KEDUDUKAN Fungsional/ Non Struktural
JABATAN : Direktur RSUD Arjawinangun
1. Jenis Jabatan a. Wakil Ketua
2. Atasan Langsung b. Sekretaris
3. Bawahan Langsung c. Sub Komite Bidang Mutu
d. Sub Komite Bidang Keselamatan Pasien
e. Sub Komite Bidang Manajemen Risiko
4. Persyaratan Jabatan 1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan:
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
sehat jasmani dan jiwa;
b. Memiliki pengetahuan, pengalaman bekerja
dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
c. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite
Mutu;
d. Memiliki komitmen terhadap peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko di RS
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun & dapat
diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan.
4. Pemberhentian anggota Komite Mutu
diberitahukan secara tertulis oleh Kepala atau
Direktur Rumah Sakit kepada ketua dan/atau
anggota yang diberhentikan. Alasan
pemberhentian meliputi :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Melanggar etika;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan
Rumah Sakit; dan/atau
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap. (PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS)
TUGAS POKOK Membantu Direktur Rumah Sakit dalam
pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,
keselamatan pasien dan manajemen resiko rumah
sakit (PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS).
FUNGSI a. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan
evaluasi peningkatan mutu, komite mutu
memiliki fungsi :
1. Menyusun kebijakan, pedoman dan program
kerja terkait pengelolaan dan penerapan
program mutu pelayanan rumah sakit.
2. Memberi masukan dan pertimbangan kepada
Direktur rumah sakit terkait perbaikan mutu
tingkat rumah sakit.
3. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit dan pengukuran indikator tingkat RS
serta menindak lanjuti hasil capaian indikator
tersebut.
4. Pemantauan dan memandu penerapan
Program mutu di unit kerja,
 5. Pemantauan & memandu unit kerja dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator mutu;
6. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu
dan instrumen untuk pengumpulan data;
7. Fasilitasi pengumpulan data,analisis capaian
validasi dan pelaporan data dari seluruh unit
kerja;
8. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi,
dan pelaporan data indikator prioritas Rumah
Sakit dan indikator mutu nasional Rumah
Sakit;
9. Koordinasi dan komunikasi dengan komite
medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya
yang terkait, serta staf;
10. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi
budaya mutu di Rumah Sakit;
11. Pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah
Sakit terhadap pelayanan, pendidikan, dan
penelitian;
12. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu;
dan
13. Penyusunan laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu.
b. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan
evaluasi Keselamatan Pasien , komite mutu
memiliki fungsi :
1. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan
program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
2. Pemberian masukan dan pertimbangan
kepada Direktur Rumah Sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3. Pemantauan dan memandu penerapan
keselamatan pasien di unit kerja;
4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
dan penilaian tentang penerapan program
keselamatan pasien;
5. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden,
termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien;
6. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;
dan
8. Penyusunan laporan pelaksanaan program
keselamatan pasien.

c. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan

evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi:
1. Penyusunan kebijakan, pedoman, program
kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit;
2. Pemberian masukan dan pertimbangan
kepada Direktur RS terkait manajemen risiko
di RS.
3. Pemantauan dan memandu penerapan
manajemen risiko di unit kerja;
4. Pemberian usulan atas profil risiko dan
rencana penanganannya;
 5. Pelaksanaan dan pelaporan rencana
penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
6. Pemberian usulan rencana kontingensi
apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
7. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
8. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
9. Penyusunan laporan pelaksanaan program
manajemen risiko.
d. Komite Mutu juga melaksanakan fungsi
Persiapan dan penyelenggaraan akreditasi
Rumah Sakit (PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu
RS)

2. Wakil Ketua Komite Mutu Rumah Sakit

NAMA JABATAN KETUA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional/ Non Struktural
2. Atasan Langsung Ketua Komite Sekretaris
3. Bawahan Langsung 1. Sub Komite Bidang Mutu
2. Sub Komite Bidang Keselamatan Pasien
3. Sub Komite Bidang Manajemen Risiko
4. Persyaratan Jabatan 1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan:
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
sehat jasmani dan jiwa;
b. Memiliki pengetahuan ,pengalaman bekerja
dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
c. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite
Mutu;
d. Memiliki komitmen terhadap peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko di RS
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun & dapat
diangkat kembali setelah memenuhi
persyaratan.
4. Pemberhentian wakil ketua dan anggota Komite
Mutu diberitahukan secara tertulis oleh Kepala
atau Direktur Rumah Sakit kepada ketua
dan/atau anggota yang diberhentikan. Alasan
pemberhentian meliputi :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Melanggar etika;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan
Rumah Sakit; dan/atau
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap. ( PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS
)
TUGAS POKOK Membantu Direktur Rumah Sakit dan Ketua Komite
Mutu dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan
mutu, keselamatan pasien dan manajemen resiko
rumah sakit (PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS).
FUNGSI a. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan
evaluasi peningkatan mutu, wakil ketua komite
mutu memiliki fungsi membantu :
1. Menyusun kebijakan, pedoman dan program
kerja terkait pengelolaan dan penerapan
 program mutu pelayanan rumah sakit.
2. Memberi masukan dan pertimbangan kepada
Direktur rumah sakit terkait perbaikan mutu
tingkat rumah sakit.
3. Pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit dan pengukuran indikator tingkat RS
serta menindak lanjuti hasil capaian
indikator tersebut.
4. Pemantauan dan memandu penerapan
Program mutu di unit kerja,
5. Pemantauan & memandu unit kerja dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti
hasil capaian indikator mutu;
6. Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu
dan instrumen untuk pengumpulan data;
7. Fasilitasi pengumpulan data,analisis capaian
validasi dan pelaporan data dari seluruh unit
kerja;
8. Pengumpulan data, analisis capaian, validasi,
dan pelaporan data indikator prioritas Rumah
Sakit dan indikator mutu nasional Rumah
Sakit;
9. Koordinasi dan komunikasi dengan komite
medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya
yang terkait, serta staf;
10. Pelaksanaan dukungan untuk implementasi
budaya mutu di Rumah Sakit;
11. Pengkajian standar mutu pelayanan di
Rumah Sakit terhadap pelayanan,
pendidikan, dan penelitian;
12. Penyelenggaraan pelatihan peningkatan
mutu; dan
13. Penyusunan laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu.
b. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan
evaluasi Keselamatan Pasien , wakil ketua
komite mutu memiliki fungsi membantu :
1. Penyusunan kebijakan, pedoman, dan
program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
2. Pemberian masukan dan pertimbangan
kepada Direktur Rumah Sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3. Pemantauan dan memandu penerapan
keselamatan pasien di unit kerja;
4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
dan penilaian tentang penerapan program
keselamatan pasien ;
5. Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden,
termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien;
6. Pelaporan insiden secara kontinu sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;
dan
8. Penyusunan laporan pelaksanaan program
keselamatan pasien.
9. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan
evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu
memiliki fungsi:
 10. Penyusunan kebijakan, pedoman, program
kerja terkait manajemen risiko Rumah Sakit;
11. Pemberian masukan dan pertimbangan
kepada Direktur RS terkait manajemen risiko
di RS.
12. Pemantauan dan memandu penerapan
manajemen risiko di unit kerja;
13. Pemberian usulan atas profil risiko dan
rencana penanganannya;
14. Pelaksanaan dan pelaporan rencana
penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
15. Pemberian usulan rencana kontingensi
apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
16. Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
17. Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko;
dan
18. Penyusunan laporan pelaksanaan program
manajemen risiko.
19. Komite Mutu dan keselamatan pasien juga
melaksanakan fungsi: Persiapan dan
penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit
(PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS).

3. Sekretaris Komite Mutu Rumah Sakit

NAMA JABATAN SEKRETARIS KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
3. Bawahan Langsung 1. Sub Komite Bidang Mutu
2. Sub Komite Bidang Keselamatan Pasien
3. Sub Komite Bidang Manajemen Risiko

4. Persyaratan Jabatan 1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat &

diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan :
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
sehat jasmani dan jiwa;
b. Memiliki pengetahuan ,pengalaman bekerja
dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
c. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite
Mutu;
d. Memiliki komitmen terhadap peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko di RS
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun & dapat
diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan.
4. Pemberhentian anggota Komite Mutu
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur
Rumah Sakit kepada ketua dan/atau anggota
yang diberhentikan. Alasan pemberhentian
meliputi :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Melanggar etika;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan
Rumah Sakit; dan/atau
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap. (PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS)
TUGAS POKOK Membantu Ketua Komite Mutu Rumah Sakit dalam
Mengelola dan mengendalikan kegiatan peningkatan
 mutu pelayanan, keselamatan pasien dan
manajemen risiko RSUD Arjawinangun.
URAIAN TUGAS 1. Menyiapkan bahan untuk penyusun Program
Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko
RS.
2. Sosialisasi Program Bidang Mutu dan Bidang
Keselamatan Pasien rumah sakit kepada seluruh
staf;
3. Mengkoordinasi kegiatan Bidang Mutu,
keselamatan pasien dan manajemen risiko di
RSUD Arjawinangun;
4. Melakukan analisa data Program bidang Mutu
dan Bidang Keselamatan Pasien di unit kerja
Rumah Sakit
5. Memfasilitasi, mengkoordinir dan menganalisa
dan validasi data yang masuk.
6. Menyusun dan menyampaikan laporan hasil
penilaian standar mutu pelayanan dan
keselamatan pasien kepada ketua komite Mutu
Rumah Sakit.
7. Melaksanakan fungsi administrasi (dokumen,
surat menyurat, publikasi, arsip, reviu dll) terkait
program Mutu RSUD Arjawinangun.

4. Sub Komite Bidang Mutu

NAMA JABATAN SUB KOMITE BIDANG MUTU
JENIS DAN
KEDUDUKAN JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
3. Bawahan Langsung -
4. Persyaratan Jabatan 1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat &
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan :
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
sehat jasmani dan jiwa;
b. Memiliki pengetahuan ,pengalaman bekerja
dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
c. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite Mutu;
d. Memiliki komitmen terhadap peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di RS
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, dapat diangkat
kembali setelah memenuhi persyaratan.
4. Pemberhentian anggota Komite Mutu diberitahukan
secara tertulis oleh Direktur Rumah Sakit kepada
ketua dan/atau anggota yang diberhentikan. Alasan
pemberhentian meliputi :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Melanggar etika;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan
Rumah Sakit; dan/atau
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.
(PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS).
TUGAS POKOK Membantu Ketua Komite Mutu RS dalam mengelola
dan mengendalikan kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit di RSUD Arjawinangun
URAIAN TUGAS 1. Menyusun rencana program mutu rumah sakit
2. Sosialisasi program mutu rumah sakit kepada
seluruh staf RSUD Arjawinangun
3. Koordinasi, monitoring pelaksanaan program mutu
 rumah sakit di unit kerja dan memvalidasi data.
4. Mengumpulkan data penilaian mutu dari unit
kerja.
5. Menganalisa masalah yang terdapat pada standar
mutu pelayanan yang tidak tercapai.
6. Menyusun perbaikan standar mutu pelayanan
7. Melaporkan hasil kegiatan program mutu kepada
Ketua Komite mutu Rumah Sakit, melalui
sekertaris.
8. Melakukan pengarsipan hasil survei mutu
pelayanan..

5. Sub Komite Bidang Manajemen Risiko

NAMA JABATAN SUB KOMITE BIDANG MANAJEMEN RISIKO
JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
3. Bawahan Langsung -
4. Persyaratan Jabatan
TUGAS POKOK
1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat &
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan :
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
sehat jasmani dan jiwa;
b. Memiliki pengetahuan ,pengalaman bekerja
dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
c. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite
Mutu;
d. Memiliki komitmen terhadap peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko di RS
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga)tahun, dapat diangkat
kembali setelah memenuhi persyaratan.
4. Pemberhentian anggota Komite Mutu
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur
Rumah Sakit kepada ketua dan/atau anggota
yang diberhentikan. Alasan pemberhentian
meliputi :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Melanggar etika;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan
Rumah Sakit; dan/atau
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap. ( PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS
).
Membantu Ketua Komite Mutu Rumah Sakit dalam
Mengelola dan mengendalikan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien RSUD Arjawinangun.

URAIAN TUGAS 1. Melakukan identifikasi risiko di RSUD

Arjawinangun :
2. Memperkirakan risiko yang mungkin terjadi
dalam suatu aktivitas pelayanan;
3. Melakukan identifikasi risiko secara akurat dan
komplen ( penting dalam manajemen risiko);
4. Menginventarisir risiko yang mungkin terjadi
sebanyak mungkin (aspek penting dalam
identifikasi risiko);
5. Melakukan analisa pengukuran risiko dengan
 cara melihat potensi terjadinya risiko (seberapa
besar severity/kerusakan) dan probabilitas
terjadinya risiko;
6. Menentukan probabilitas terjadinya suatu
kejadian/event;
7. Menentukan dugaan dalam prioritas penanganan
risiko;
8. Menentukan pemilihan respon yang akan
dilaksanakan;
9. Menerapkan penanganan risiko sesuai metode
yang dipilih;
10. Melakukan pemantauan penanganan risiko yang
dilaksanakan.
11. Melaporkan setiap kegiatan pengelolaan risiko
yang telah dilaksanakan kepada Direktur RSUD
Arjawinangun

6. Tim Mutu, Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko Rumah

Sakit.
NAMA JABATAN TIM MUTU, KESELAMATAN PASIEN DAN
MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT.
JENIS & KEDUDUKAN
JABATAN Fungsional ( Kepala Unit di RSUD Arjawinangun )
1. Jenis Jabatan Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
2. Atasan Langsung -
3. Bawahan Langsung
4. Persyaratan Jabatan 1. Keanggotaan Komite Mutu diangkat &
diberhentikan oleh Direktur Rumah Sakit.
2. Untuk diangkat menjadi anggota Komite Mutu
harus memenuhi persyaratan :
a. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
sehat jasmani dan jiwa;
b. Memiliki pengetahuan ,pengalaman bekerja
dalam penyelenggaraan mutu Rumah Sakit;
c. Bersedia bekerja sebagai anggota Komite
Mutu;
d. Memiliki komitmen terhadap peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko di RS
3. Masa kerja keanggotaan Komite Mutu berlaku
untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, dapat
diangkat kembali setelah memenuhi persyaratan.
4. Pemberhentian anggota Komite Mutu
diberitahukan secara tertulis oleh Direktur
Rumah Sakit kepada ketua dan/atau anggota
yang diberhentikan. Alasan pemberhentian
meliputi :
a. Tidak melaksanakan tugas dengan baik;
b. Melanggar etika;
c. Terlibat dalam tindakan yang merugikan
Rumah Sakit; dan/atau
d. Dipidana karena melakukan tindak pidana
kejahatan berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap. (PMK No.80/2020 ttg Komite Mutu RS )
TUGAS POKOK Membantu Ketua Komite Mutu Rumah Sakit dalam
Mengelola dan mengendalikan kegiatan peningkatan
keselamatan pasien RSUD Arjawinangun
URAIAN TUGAS 1. Membantu sosialisasi program mutu, keselamatan
pasien dan manajemen resiko rumah sakit di unit
kerjanya masing-masing.
2. Melakukan pengumpulan data mutu, keselamatan
pasien dan manajemen resikjo rumah sakit di unit
kerjanya masing-masing.
3. Melaksanakan program keselamatan pasien di
unit kerjanya masing-masing.
4. Melakukan identifikasi risiko di unit kerjanya
masing-masing :
5. Melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien
2 x 24 jam, pelaporan mutu dan manajemen
risiko setiap bulan ke Komite Mutu Rumah Sakit
6. Membantu aktivitas RCA dan FMEA
7. Menghadiri rapat rapat Mutu Rumah Sakit.
Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko

Ditetapkan di : Arjawinangun
Pada Tanggal : 22 Juli 2022

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon,

BAMBANG SUMARDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
Jl. By Pass Palimanan - Jakarta KM 2 No. 1 Telp. 0231-358335 Fax. 0231-359090
E-mail : rsudarjawinangun@cirebonkab.go.id
RSUD ARJAWINANGUN
ARJAWINANGUN - Kode Pos 4516.2 Melayani Dengan Hati Nurani

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON
NOMOR : 441.313/Kpt. 33 /RSUDAWN /2022
TENTANG

PERUBAHAN KEDUA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN

KABUPATEN CIREBON

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit;
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan dan menerapkan standar keselamatan
pasien di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinagun Kabupaten Cirebon
dapat terlaksana dengan baik, perlu dibentuk Komite Mutu Rumah
Sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b, dan c perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Arjawinagun Kabupaten Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014, tentang tenaga
kesehatan;
5. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2014, tentang Keperawatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 tahun 2008, tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011, tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 80 tahun 2020 tentang
komite mutu rumah sakit;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 6 tahun 2009,
tentang pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah);
10. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 821.22/kep.9/BKPSDM/2021
Tentang Penunjukan Direktur RSUD Arjawinangun;
11. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2022 tentang
12. Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Waled dan
Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon( Berita Daerah Kabupaten Cirebon Tahun
2022 .
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN
KABUPATEN CIREBON
NOMOR : 445/Kpts.001/PMKP/2022

TENTANG

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN

CIREBON,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi

pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;
b. bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan dan menerapkan standar
keselamatan pasien di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien;
c. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinagun Kabupaten
Cirebon dapat terlaksana dengan baik, perlu dibentuk
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, dan c perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinagun
Kabupaten Cirebon.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah

Sakit;
2. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004, tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014, tentang Tenaga
kesehatan;
4. Undang-Undang RI Nomor 38 tahun 2014, tentang
Keperawatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 20111,
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 6 tahun 2009,
tentang pengelolaan Rumah Sakit Umum Daerah;
 7. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 12 tahun 2011,
tentang pembentukan Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon.
8. Surat Keputusan Bupati Cirebon Nomor 821.22/ Kpts.309/
BKPPD/ 2012 tentang pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Arjawinangun Kabupaten Cirebon

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON TENTANG KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH ARJAWINANGUN KABUPATEN
CIREBON

Kedua : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Arjawinangun

Kabupaten Cirebon pada Diktum Kesatu sebagaimana terlampir
dalam Lampiran Peraturan ini

Ketiga : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien digunakan

sebagai acuan dalam penyelenggaraan program peningkatan
mutu dan keselematan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Arjawinangun Kabupaten Cirebon

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, berlaku

sampai masa bakti selama 3 (Tiga) tahun dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan Di : Arjawinangun
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon

dr. H. Bambang Sumardi, MM.,MARS

NIP 19690507 200212 1 005
 Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Arjawinangun
Kabupaten Cirebon Tentang Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RSDU
Arjawinangun Kabupaten Cirebon
Nomor : 445/SK/001/PMKP/2022
Tanggal : 03-01-2022

ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD ARJAWINANGUN KABUPATEN CIREBON

A. Susunan Organisasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

NO JABATAN PEJABAT

1. Ketua dr.Husny Budi Sismawan, M.Kes., Sp.OG

2. Wakil Ketua Drg. Devi Flora
3. Sekertaris Hj. Cicih Sumiarsih, SST.,MM
4.. Koordinator Bidang Mutu dr. Qomaril Nur Fajar, MM
5. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien Hermansyah, S.Kep., Ners
6. Koordinator Bidang Manajemen Risiko dr.Suherni
7 Tim PMKP Seluruh Kepala Unit RSUD Arjawinangun

B. Struktur Organisasi Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

PENANGGUNG JAWAB KOMITE MEDIS

DIREKTUR KOMITE KEPERAWATAN
PPI, K3RS

KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

KO. MUTU KO.BIDANG KESELAMATAN KO.BIDANG MANAJ

PASIEN RISIKO

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT KERJA RSUD ARJAWINANGUN
C. Nama jabatan,Syarat Jabatan dan uraian Tugas

1. Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

NAMA JABATAN Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Kepala RSUD Arjawinangun
3. Bawahan Langsung a. Sekretaris PMKP
b. Koordinator Bidang Mutu
c. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien
d. Koordinator Bidang Manajemen Risiko
PERSYARATAN JABATAN a. Pendidikan formal : Dokter Spesialis/Dokter Umum
b. Pendidikan non formal : Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien
TUGAS POKOK Mengelola dan mengendalikan kegiatan peningkatan mutu
pelayanan, keselamatan pasien dan manajemen risiko RSUD
Arjawinangun.
URAIAN TUGAS a. Menyusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Arjawinangun;
b. Menggerakan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di unit kerja RSUD Arjawinangun;
c. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di unit kerja RSUD
Arjawinangun;
d. Menganalisa hasil pengukuran standar mutu pelayanan dan
laporan insiden keselamatan pasien, serta secara proaktif
menganalisa dan mengelola risiko di seluruh Unit kerja RSUD
Arjawinangun;
e. Menyusun dan menyampaikan laporan hasil penilaian standar
mutu pelayanan dan keselamatan pasienkepada Direktur RSUD
Arjawinnagun;
f. Membuat rekomendasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Direktur;
g. Menyusun dan menyampaikan program perbaikan standar mutu
pelayanan dan keselamatan pasien kepada seluruh staf RSUD
Arjawinangun.
2. Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

NAMA JABATAN Sekretaris Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bawahan Langsung a. Koordinator Bidang Mutu
b. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien
c. Koordinator Bidang Manajemen Risiko
PERSYARATAN JABATAN a. Pendidikan formal : Dokter Umum/ Ners
b. Pendidikan non formal : Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien

TUGAS POKOK Membantu Ketua Komite PMKP dalam Mengelola dan

mengendalikan kegiatan peningkatan mutu pelayanan, keselamatan
pasien dan manajemen risiko RSUD Arjawinangun.
URAIAN TUGAS a. Menyiapkan bahan untuk penyusun Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RSUD Arjawinangun;
b. Sosialisasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Arjawinangun kepada seluruh staf;
c. Mengkoordinasikegiatan Bidang Mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko dalam pelaksanaan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Arjawinangun;
d. Melakukan analisa Data hasil pengukuran programPeningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di unit kerja RSUD Arjawinangun;
e. Memfasilitasi dan mengkoordinir mekanisme validasi data serta
melakukan analisa dari hasil validasi data;
f. Menyusun dan menyampaikan laporan hasil penilaian standar
mutu pelayanan dan keselamatan pasienkepada ketua komite
PMKP RSUD Arjawinangun;
g. Menyusun laporan progam PMKP RSUD Arjawinangun;
h. Melaksanakan fungsi administrasi (dokumen, surat menyurat,
publikasi, arsip, reviu dll) terkait program PMKP RSUD
Arjawinangun..
3. Koordinator Bidang Mutu

NAMA JABATAN Koordinator Bidang Mutu

JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bawahan Langsung -
PERSYARATAN JABATAN a. Pendidikan formal : Dokter Umum/ Ners
b. Pendidikan non formal : Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien

TUGAS POKOK Pelaksanaan kegiatan program mutu pelayanan RSUD Arjawinangun

URAIAN TUGAS a. Menyusun rencana program mutu pelayanan RSUD

Arjawinnagun;
b. Sosialisasi program keselamatan pasien kepada seluruh staf
RSUD Arjawinangun
c. Koordinasi dan monitoring pelaksanaan program mutu
pelayanan di unit kerja dan memvalidasi data.
d. Mengumpulkan hasil penilaian mutu pelayanan dari unit kerja.
e. Menganalisa masalah yang terdapat pada standar mutu
pelayanan yang tidak tercapai.
f. Menyusun perbaikan standar mutu pelayanan
g. Melaporkan hasil kegiatan program mutu kepad Ketua Komite,
melalui sekertaris PMKP RSUD Arjawinangun.
h. Melakukan pengarsipan laporan hasil survei mutu pelayanan..

4. Koordinator Bidang Keselamatan Pasien

NAMA JABATAN Koordinator Bidang Keselamatan Pasien

JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bawahan Langsung -
PERSYARATAN JABATAN a. Pendidikan formal : Dokter Umum/ Ners/ Sarjana Kesehatan
Masyarakat (K3)
b. Pendidikan non formal : Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien

TUGAS POKOK Pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien RSUD Arjawinangun

URAIAN TUGAS a. Menyusun rencana program keselamatan pasien RSUD

Arjawinangun;
b. Sosialisasi program keselamatan pasien kepada seluruh staf
RSUD Arjawinangun
c. Koordinasi dan monitoring pelaksanaan program keselamatan
pasien di unit kerja dan memvalidasi data.
d. Mengumpulkan hasil pelapaoran insiden (Sentinel, KTD, KNC);
e. Mengkoordinir kegiatan validasi dan analisa laporan insiden
melalui investigasi insiden;
f. Menyusun laporan hasil investigasi dan program perbaikan
keselamatan pasien;
g. Melakukan pengarsipan laporan kegiatan program keselamatan
pasien.
5. Koordinator Bidang Manajemen Risiko

NAMA JABATAN Koordinator Bidang Manajemen Risiko

JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
4. Jenis Jabatan Fungsional
5. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Bawahan Langsung -
PERSYARATAN JABATAN a. Pendidikan formal : Dokter Umum/ Ners/ Sarjana Kesehatan
Masyarakat (K3)
b. Pendidikan non formal : Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien

TUGAS POKOK Pelaksanaan kegiatan Manajemen Risisko RSUD Arjawinangun

URAIAN TUGAS a. Melakukan identifikasi risiko di RSUD Arjawinangun :

b. Memperkirakan risiko yang mungkin terjadi dalam suatu aktivitas
usaha;
c. Melakukan identifikasi risiko secara akurat dan komplen (penting
dalam manajemen risiko);
d. Menginventarisir risiko yang mungkin terjadi sebanyak mungkin
(aspek penting dalam identifikasi risiko);
e. Melakukan analisa pengukuran risiko dengan cara melihat
potensi terjadinya risiko (seberapa besar severity/kerusakan)
dan probabilitas terjadinya risiko;
f. Menentukan probabilitas terjadinya suatu kejadian/event;
g. Menentukan dugaan dalam prioritas penanganan risiko;
h. Menentukan pemilihan respon yang akan dilaksanakan;
i. Menerapkan penanganan risiko sesuai metode yang dipilih;
j. Melakukan pemantauan penanganan risiko yang dilaksanakan.
k. Melaporkan setiap kegiatan pengelolaan risiko yang telah
dilaksanakan kepada Kepala RSUD Arjawinangun
6. TIM PMKP

NAMA JABATAN TIM PMKP

JENIS DAN KEDUDUKAN
JABATAN :
1. Jenis Jabatan Fungsional
2. Atasan Langsung Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Bawahan Langsung -
PERSYARATAN JABATAN a. Kepala Unit Ruangan
b. Pendidikan non formal : Diklat Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien

TUGAS POKOK Pelaksanaan kegiatan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen

Riisko RSUD Arjawinangun

URAIAN TUGAS a. Membantu sosialisasi program PMKP di unit

b. Melakukan pengumpulan data di unit
c. Melaksanakan program keselamatan pasien
d. Melakukan identifikasi risiko di unit :
e. Melaporkan kejadian insiden keselamatan pasien 2 x 24 jam,
pelaporan mutu dan manajemen risiko setiap bulan ke Komite
PMKP
f. Membantu aktivitas RCA dan FMEA
g. Menghadiri rapat rapat PMKP

Ditetapkan Di : Arjawinangun
Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Direktur RSUD Arjawinangun

Kabupaten Cirebon

dr. H. Bambang Sumardi, MM.,MARS

NIP 19690507 200212 1 005
 ANALISIS, PELAPORAN DAN PUBLIKASI DATA MUTU

RSUD ARJAWINANGUN
JL. By Pass Palimanan - Jakarta
KM 02 Nomor 01 Arjawinangun No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
Kabupaten Cirebon 005/PMKP/I/22 01 1 dari 2
Ditetapkan,
RSUD Arjawinangun
Direktur
STANDAR PROSEDUR
Tanggal Terbit :
OPERASIONAL
11 Januari 2022
(SPO)

dr. H. Bambang Sumardi, MM.,MARS

NIP 19690507 200212 1 005

PENGERTIAN Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya
dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang
lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi
ke unit yang membutuhkan. Publikasi adalah proses penerbitan laporan
dengan media publikasi secara internal ataupun eksternal ke luar rumah
sakit setelah mendapatkan persetujuan dari Direksi.

TUJUAN Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data
Data Mutu di RSUD Arjawinangun
KEBIJAKAN SK Direktir RSUD Arjawinangun No............................................... tentang
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD
Arjawinangun
PROSEDUR 1. Analisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan
diverifikasi.
b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master
tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft
copy.
c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart) untuk
mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya.
d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan
menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk
memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan
data.
e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar
nasional/ internasional yang ada (Bechmarking).
f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul.
 ANALISIS, PELAPORAN DAN PUBLIKASI DATA MUTU

RSUD ARJAWINANGUN
JL. By Pass Palimanan - Jakarta No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
KM 02 Nomor 01 Arjawinangun 2 dari 2
Kabupaten Cirebon

2. Pelaporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam
format laporan resmi rumah sakit.
b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta
lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas.
c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil.
d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata
kelola/ Dewan Pengawas.
f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan
sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.
3. Publikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai
kebutuhan.
b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data
setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke
Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang
membutuhkan.
c. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk
menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan
Direksi dan kesiapan data.
Unit Terkait  Bagian HUMAS