Edit Regulasi-Pedoman PMKP RSJ

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Jl. Raya Gedong Tataan Km.13 Telp.(0721) 271170 / Fax. (0721) 271171
Email: rsj@lampungprov.go.id
PESAWARAN 35366
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
Nomor : 180/ /D/SK/VII.02/2022
TENTANG
PEDOMAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SERTA MANAJEMEN RESIKO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit
melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah
sakit yang baik;
b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
atas penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit
yang baik, perlu disusun peraturan internal tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berfungsi sebagai pedoman dan acuan penerapan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko
dari setiap tata kelola pelayanan yang dilakukan
oleh setiap unit kerja di rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Lampung tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
-2-
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021

tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

2017 tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun

2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun

2020 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun

2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen
Resiko terintegrasi di lingkungan Kementrian
Kesehatan

129/MENKES/SK II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

HK.01. 07/ MENKES/ 503/2020 tentang Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

HK.01.07 /MENKES/ 1128/2022 Tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit
-3-
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN KOMITE

MUTU RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG,
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH PROVINSI LAMPUNG, PEDOMAN MANAJEMEN
RESIKO RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
Menetapkan Pedoman Komite Mutu Rumah Sakit Jiwa Daerah

KESATU : Provinsi Lampung, Pedoman Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Lampung, Pedoman Manajemen Resiko
RuMAH Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Provinsi Lampung yang disusun oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Lampung.
Pedoman sebagaimana dimaksud diktum kesatu diberlakukan

dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang valid.
KEDUA :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
KETIGA :
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada tanggal : 15 Juni 2022
Direktur
dr.Nuyen Meutia Fitri, MARS

Pembina Tk.I
NIP. 19680101 2002122 00
-4-
Lampiran 1
Keputusan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah
Provinsi Lampung
Nomor :180/ / D/SK/VII.02/2022
Tertanggal :15 Juni 2022
Tentang KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSJD Provinsi Lampung.
PEDOMAN KOMITE MUTU

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.
Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih
ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi
pelayanan RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung
dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung. Buku panduan tersebut
merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS Jiwa Daerah
Provinsi Lampung, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS Jiwa Daerah
Provinsi Lampung dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Tujuan
Tujuan pembuatan pedoman komite mutu adalah :
a. Agar tersedianya acuan bagi rumah sakit dalam melaksanakan
perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit secara efektif,
efisien dan berkesinambungan serta tersusunnya sistem monitoring
pelayanan rumah sakit melalui indikator mutu pelayana
-5-
BAB II
PENGERTIAN PENINGKATAN MUTU
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah keseluruhan tata kelola mutu
melalui kegiatan komprehensif dan integratif untuk memantau, menilai dan
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko, sehingga mutu
rumah sakit menjadi lebih baik. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien adalah agar tercapai pelayanan prima rumah sakit yang
memprioritaskan keselamatan pasien. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang selanjutnya disingkat menjadi PMKP merupakan proses kegiatan yang
berkesinambungan (never ending process). Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di
setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar
kepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan komite keperawatan, sehingga
kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. Karena itu Rumah Sakit Paru Respira menetapkan
organisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
-6-
BAB III
PENETAPAN ORGANISASI
A. Penetapan Organisasi
SUSUNAN ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Direktur Utama
Ketua Komite
Sekretaris
Sub Komite Mutu dan

keselamatan Pasien Sub Manajemen Risiko
Anggota
-7-
BAB IV
PENGATURAN PERAN PIMPINAN DALAM KOMITE MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Peran Pimpinan Rumah Sakit dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik Rumah Sakit,
Direktur Rumah Sakit, pimpinan klinis dan pimpinan manajerial secara
bersama-sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab
untuk memulai dan menyediakan dukungan berkelanjutan dalam hal
komitmen Rumah Sakit terhadap mutu dan keselamatan pasien. Direktur
Rumah Sakit mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien dan
mengajukan persetujuan program kepada pemilik Rumah Sakit, dan
melalui misi Rumah Sakit serta dukungan pemilik Rumah Sakit membentuk
suatu budaya mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh Rumah
Sakit untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien. Pengukuran mutu dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat
rumah sakit dan ditingkat unit pelayanan yang merupakan kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan. Direktur Rumah Sakit menetapkan organisasi yang
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pedoman
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Pimpinan Rumah Sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk PMKP. Di
samping itu, pimpinan Rumah Sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap
pelaksanaan program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar komite
mutu dapat bekerja secara efektif. Pimpinan Rumah Sakit juga menerapkan
mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara
menyeluruh terhadap penerapan program di Rumah Sakit. Koordinasi ini dapat
tercapai melalui pemantauan dari komite mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi
menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan
sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit yang secara independen
mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program PMKP secara berkala
setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting Informasi yang
diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan
dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program kaji banding. Tanggung
jawab direktur dan pimpinan RS adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat
Rumah Sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat
-8-
dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut harus
dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas RS (IMP-RS).
-9-
BAB V
PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS DAN
PENGUMPULAN DATA
A. Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Jiwa Provinsi

Lampung
No. Judul Indikator Target

Indikator
Indikator 1. Ketetapan identifikasi
sasaran pasien dengan nama dan
keselamatan tanggal lahir.
pasien 2. Ketepatan melakukan
TbaK saat menerima
instruksi verbal melalui
telepon.
3. Kepatuhan penandaan
1. 100%
obat Hight Alert.
4. Kepatuhan petugas
kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan
5. Kepatuhan memasang
stiker tambahan resiko
jatuh dan rawat inap.
Indikator Angka lama perawatan di
2. Pelayanan Instalasi Rawat Inap Intensif 100%
Klinis Prioritas <10 hari.
Indikator Kejadian Pulang Paksa
sesuai Tujuan
3. 0%
Strategis
Rumah Sakit
Indikator Waktu tunggu farmasi obat jadi
Terkait dan obat racikan
4. 100%
Perbaikan
Sistem
Indikator Tidak ada kejadian pasien
Terkait kabur dari Ruangan
5. 100%
Manajemen Rehabilitasi
Resiko
6. Indikator 1. Angka kelengkapan 100%
Terkait ethical clearance pada
-10-
Penelitian saat penelitian klinis

Klinis dan 2. Sertifikat pelatihan
Program sebagai prespetor.
Pendidikan
Kedokteran.
B. Pengumpulan Data Indikator

Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang
diperlukan untuk pemantauan indkator mutu. Pengumpulan data
dilakukan oleh petugas yang ditunjuk dibawah tanggung jawab
Komite Peningakatan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
mengacu pada profil indikator mutu masing-masing. Pencatatan
dilakukan oleh penanggung jawab pengumpul data dengan mengisi
formulir pencatatan dan monitoring indikator mutu. Formulir
pencatatan indikator mutu dapat berupa sensus harian maupun
bentuk lain sesuai kebutuhan dan profil masing-masing indikator
mutu. Pengumpulan data harus dilakukan dengan jelas dan rinci
dengan mengacu pada profil masing- masing indikator mutu.
-11-
BAB VII
SISTEM MANAJEMEN DATA
A. Analisis
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program komite mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Rumah sakit
menunjuk staf sebagai penanggung jawab pengumpul, analisa, dan validasi data.
Petugas yang sudah mengikuti pelatihan tentang manajemen data yang bertugas
mengumpulkan dan mengnalisa data secara sistematis.
1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
2. Staf yang ditunjuk melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
B. Validasi Data
Rumah Sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan
dengan menggunakan proses internal validasi data.
1. Kebijakan data yang harus di validasi yaitu :
a) Pengukuran indikator mutu baru
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website RS atau media
lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya
perubahan profil indikator, instrument pengumpulan data, proses agregasi data,
atau perubahan staf pengumpulan data atau validator.
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umr rata-rata pasien,
perubahan riset, PPK baru diperlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
g) Bila data akan dilaporkan ke direktur atau dewas secara regular setiap tiga
bulan
2. Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
a) Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
b) Mengumpulkan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
-12-
c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d) Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik.
e) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sampel baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan.
C. Rencana Perbaikan
1. Rumah sakit membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
berdasar atas hasil capaian mutu.
2. Rumah sakit melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
3. Rumah sakit mernerapkan / melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan,
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
6. Rumah sakit mempunyai standar pelayanan kedokteran berdasarkan PPK di
evaluasi dengan alur klinik / clinical pathway
7. Pengukuran prioritas perbaikan klinis ditetapkan direktur bersama pimpina medis,
ketua komite medik dan KSM menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi
pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
8. Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai
terjadi pengurangan variasi data awal ke target yang ditentukan rumah sakit.
D. Keamanan dan Kerahasiaan Data

Teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manajemen
data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi. Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit
akan menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami
seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari hasil analisis data,
informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain, maka
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung menyediakan sistem
manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai
dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-
undangan.
-13-
Rumah sakit Jiwa Daerah provinsi Lampung menetapkan regulasi sistem

manajemen data, meliputi :
1. Penyediaan sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal dengan tetap
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
2. Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu
pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah), indikator mutu
program (misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional.
3. Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi.
4. Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien.
E. Ruang Lingkup Sistem Manajemen Data

Sistem manajemen data dilakukan secara terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu.
-14-
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI
1. Rumah sakit membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

berdasar atas capaian mutu.
2. Rumah sakit melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien.
3. Rumah sakit menerapkan / melaksanakan rencana perbaikan terhadap
mutu dan keselamatan pasien.
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan.
5. Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat
rencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan.
6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan komite mutu.
-15-
BAB IX
PELAPORAN
1. Komite Mutu melakukan pelaporan secara tertulis kepada Direktur Rumah

Sakit disertai rekomendasi paling sedikit setiap 3 bulan.
2. Direktur Rumah Sakit melaporkan hasil kegiatan penyelenggaraan mutu
kepada pemilik rumah sakit.
3. Pemilik melakukan umpan balik berupa rekomendasi kepada Kepala atau
Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti.
-16-
Lampiran 2
Keputusan Direktur
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung
Nomor :180/ / D/SK/VII.02/2022
Tentang Komite Mutu dan keselamatan
Pasien RSJD Provinsi Lampung.
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global, dan rumah sakit sebagai
penyedia jasa pelayanan kesehatan termasuk didalamnya. Ada lima isu penting yang
terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien,
keselamatan lingkungan, yang berdampak terhadap kelangsungan insitusi rumah
sakit. Namun harus diakui kegiatan rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit.
Keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan menjadi tolak
ukur mutu dari setiap rumah sakit, dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka
pelaksanaan program keselamatan pasien di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi
Lampung perlu dilaksanakan dan dijaga mutu nya agar tidak terjadi Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel. Langkah yang sederhana yang dapat
dilakukan untuk meminimalisir kejadian yang tidak diinginkan yaitu mulai dengan
proses pelaporan lalu dilanjutkan dengan proses analisis supaya menemukan akar
masalahnya. Proses ini sangat penting dilakukan guna mencapai asuhan pasien yang
aman bagi Rumah Sakit.
Agar kegiatan ini dapat terarah dan berkesinambungan maka perlu di buat
pedoman yang bisa digunakan semua unit di rumah sakit. Pedoman ini digunakan
sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah sakit Jiwa
Derah Provinsi Lampung yang sesuai dengan prinsip keselamatan pasien untuk dapat
meningkatkan mutu pelayanan di RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung sehingga
Kejadian Tidak diharapkan dan Kejadian Sentinel dapat dicegah sedini mungkin.
-17-
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi manajemen RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung Untuk
dalam melakukan system keselamatam pasien rumah sakit sehingga dapat
menurunkan insiden keselamtan pasien dan tercipta budaya keselamatan pasien
serta peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
2. Tujuan Khusus
a. Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksannya program keselamatan pasien rumah sakit secara system dan
terarah
b) Terlaksananya sistem pelaporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
c) Terdapatnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama di kemudian hari
d) Terbangunnya kesadaran tenaga kesehatan dan masyarakat tentang
nudaya keselamatan pasien.
b. KPP – RS (Eksternal)
a) Terdapatnya peta / data nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD
dan Sentinel)
b) Terdapatnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain
c) Terdapatnya Langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.
C. SASARAN PEDOMAN
1. Pasien
2. Karyawan
3. Provider
-18-
BAB II
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Mengapa Keselamatan Pasien

Sejak meningkatnya perkembangan iptek, pelayanan kesehatan juga
semakin meningkat, dengan begitu dapat meningkatkan mutu dari konsep-
konsep dasar beserta regulasinya. Harus diakui program-program peningkatan
secara nyata meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit baik pada aspek
struktur, proses maupun output dan outcome. Namun harus daiakui pada
pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi kesalahan dalam
asuan pasien yaitu insidem keselamtan pasien antara lain kejadian tidak
diharapakan hingga kejadian sentinel, yang tidak jarang berakhir dengan
tuntuan hokum. Oleh sebab itu perlu program untuk lebih memperbaiki proses
pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya,
program tersebut yang kemudian dengan istilah keselamatn pasien ( patient
safety).
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi: assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cidera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Maksud dari Sasaran
Keselamatan Pasien adalah mendorong peningkatan spesifik dalam
keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menguraikan tentang solusi atas konsensus berbagai
bukti dan keahlian terhadap permasalahan ini.
Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat.
Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi Iniden pada pasien.
B. Tujuan Keselamatan Pasien

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit
3. Menurunnya angka insiden keselamatan pasien
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian sedini mungkin.
C. Dasar Hukum
1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
-19-
3. Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien

4. PMK nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
-20-
BAB III
PENGORGANISASIAN / PENGELOLAAN
KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Peran
1. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Standar Keselamatan Pasien di RS
Jiwa Daerah Provinsi Lampung
2. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Tujuh Langkah Keselamatan Pasien di
RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung
3. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien di RS
Jiwa Daerah Provinsi Lampung
4. Memonitor dan mengevaluasi sistem pelaporan insiden internal dan eksternal pada
pasien di RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung
B. Tugas
1. Menyusun kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatan pasien
Rumah Sakit;
2. Memberi masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3. Memantau dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja;
4. Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien;
5. Mencatat, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
6. Melaporkan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
7. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan
8. Menyusunan laporan pelakasanaan program keselamatan pasien
-21-
C. Tata Hubung Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung

DIREKTUR
KOMITE MEDIK
KOMITE KEPERAWATAN
KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN
KOMITE PPI SATUAN PENGAWAS INTERNAL
KOMITE ETIK DAN HUKUM
KOMITE FARMASI DAN TERAPI
KOMITE REKAM MEDIK
KOMITE ETIK PENELITIAN
KEPALA BAGIAN TATA USAHA

KEPALA BIDANG PELAYANAN KEPALA BIDANG PENUNJANG
KASUBAG UMUM, KEPEGAWAIAN DAN KASUBAG PERENCANAAN, KEUANGAN,

KASI PELAYANAN MEDIS KASI KEPERAWATAN KASI PENUNJANG MEDIK KASI PENUNJANG NON MEDIK
HUMAS EVALUASI DAN PELAPORAN
INSTALASI DIKLAT &

PERPUSTAKAAN INSTALASI RADIOLOGI DAN INSTALASI SANITASI DAN
INSTALASI JKN INSTALASI REHABILITASI
INSTALASI RAWAT JALAN ELEKTROMEDIK LOUNDRY
- REHABILITASI
- POLIKLINIK PSIKIATRI
PSIKOSOSIAL
- POLIKLINIK PSIKOLOGI
INSTALASI TEKNOLOGI -REHABILITASI MEDIK
- POLIKLINIK GIGI INSTALASI
INFORMASI (FISIOTERAPI, OKUPASI INSTALASI GIZI
- POLIKLINIK NON PSIKIATRI LABORATORIUM
TERAPI, TERAPI WICARA)
INSTALASI KETERTIBAN
INSTALASI GAWAT IPSRS
DAN KEAMANAN INSTALASI RAWAT INAP INSTALASI FARMASI
DARURAT
INSTALASI PKRS (KEWASMAS) INSTALASI NAPZA INSTALASI REKAM MEDIK INSTALASI P3RS
=
BAB IV
DEFINISI
A. Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
B. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat,
kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
C. Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien adalah laporan tertulis atau suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkancederapadapasien. Sisteminijuga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
rumah sakit atau asuhan pasien
D. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien. Kejadian Sentinel merupakan salah satu jenis insiden yang harus dilaporkan
yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut:
1. Kematian
2. Cedera permanen
3. Cedera berat yang bersifat sementara / reversible
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat
insiden yang dialaminya misalnya kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang erlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadinya cedera
pemanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi/pengawasan pasen untuk jangka eaktu yang lama,
pemindahan pasein ke tingkat perawtan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan atau tata laksana
untuk menanggulangi kondisi tersebut. Kejadian dapat digolongkan sebagai kejadian
sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksanan, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
2. Kematian bayi yang cukup bulan yang tidak diantisipasi
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawata, tata laksana, dan pelayanan
5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalau dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,Rh, kelompok darah lainnya)
7. Pemerkosaan, kekerasaan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau

cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketiks berada dalam lingkungan rumah sakit
8. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada psien salah, pada sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja)
9. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif
10. Hiperbiliruninemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dl)
11. Fluroskopi berkepanjangan dengan dosisi kumulatif >1500 rad pada suatu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke arah tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan
12. Kebakaran lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien
13. Semua kematian ibu inpartum (terkait dengan proses persalian)
14. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamihan penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat
E. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
F. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
G. Kondisi Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera.
H. Kondisi Potensial Cedera Signifika (KPCS)
Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel.
I. RCA (Root Cause Analysis)
RCA / Root Cause Analysis adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
J. FMEA / Failure Mode & Effect Analysis
FMEA/ Failure Mode & Effect Analysis adalah metode perbaikan kinerja yang
dilakukan secara proaktif dengan melakukan identifikasi dan mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi yang bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
BAB V
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
A. Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria:
1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan,
pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
B. Mendidik Pasien dan Keluarga

Standar :
Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di fasilitas
pelayanan kesehatan harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat:
1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan fasilitas pelayanan Kesehatan
6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
C. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan
Standar :
Rumah Sakit menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari fasilitas pelayanan kesehatan.
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan
kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap
pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk
memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial,
konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga
dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.
D. Penggunaan Metode Peningkatan Kerja Untuk Melakukan Evaluasi dan

Program Peningkatan Keselamatan Pasien
Standar :
Rumah Sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien.
Kriteria:
1. Setiap rumah sakit kesehatan harus melakukan proses perancangan (desain)
yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan fasilitas pelayanan kesehatan,
kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat, dan faktorfaktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai
dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien”.
2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain
terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan, keuangan.
3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4. Setiap rumah sakit kesehatan harus menggunakan semua data dan informasi
hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja
dan keselamatan pasien terjamin.
E. Peran Kepemimpinan dalam Meningkatkan Keselamatan Pasien

Standar :
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien
secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh Langkah Menuju
Keselamatan Pasien“.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji,
dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan
kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien.
Kriteria:
1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program
meminimalkan insiden. Insiden meliputi Kondisi Potensial Cedera Signifikan
(KPCS), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), dan kejadian Sentinel.
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari fasilitas
pelayanan kesehatan terintegrasi dan berpartisipasi dalam program keselamatan
pasien.
4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada
pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden
termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang Analisis Akar
Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (KNC/Near miss) dan “Kejadian Sentinel’ pada
saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya
menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk
memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan
dengan “Kejadian Sentinel”.
7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar
pengelola pelayanan di dalam fasilitas pelayanan kesehatan dengan pendekatan
antar disiplin.
8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan dan perbaikan keselamatan
pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
F. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien
Standar :
1. Rumah Sakit terutama rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan
pasien secara jelas.
2. Rumah Sakit terutama rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta
mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria:
1. Setiap rumah sakit terutama rumah sakit harus memiliki program pendidikan,
pelatihan dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien
sesuai dengan tugasnya masing-masing.
2. Setiap rumah sakit terutama rumah sakit harus mengintegrasikan topik
keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan memberi
pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden.
3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan kolaboratif
dalam rangka melayani pasien.
G. Komunikasi Sebagai Kunci Bagi Staff Untuk Mencapai Keselamatan pasien

Standar:
1. Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi

keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
2. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria:
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang halhal terkait dengan
keselamatan pasien.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi
manajemen informasi yang ada.
BAB VI
TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Sangat penting bagi staf Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung untuk dapat
menilai kemajuan yang telah dicapai dalam memberikan asuhan yang lebih aman. Dengan
tujuh langkah menuju keselamatan pasien Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung
dapat memperbaiki keselamatan pasien, melalui perencanaan kegiatan dan pengukuran
kinerjanya. Melaksanakan tujuh langkah keselamatan pasien akan membantu memastikan
bahwa asuhan yang diberikan seaman mungkin, dan jika terjadi sesuatu hal yang tidak benar
bisa segera diambil tindakan yang tepat. Tujuh langkah keselamatan pasien juga bisa
membantu Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung mencapai sasaran-sasarannya
untuk Tata Kelola Klinik, Manajemen Risiko, dan Pengendalian Mutu.
Tujuh Langkah menuju keselamatan pasien terdiri dari :

1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
Menciptakan budaya adil dan terbuka
2. Memimpin dan mendukung staf.
Menegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien diseluruh
Fasilitas pelayanan Kesehatan anda.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Membangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi
kemungkinan terjadinya kesalahan
4. Mengembangkan sistem pelaporan
Memastikan staf anda mudah untuk melaporkan insiden secara internal (lokal)
maupun eksternal (nasional).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Mengembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
Mendorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna pembelajaran
tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien
Pembelajaran lewat perubahan-perubahan didalam praktek, proses atau sistem.
A. LANGKAH 1 BANGUN BUDAYA KESELAMATAN
Segala upaya dikerahkan di rumah sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung untuk
menciptakan lingkungan yang terbuka dan tidak menyalahkan sehingga aman untuk
melakukan pelaporan. Dimasa lalu sangat sering terjadi reaksi pertama terhadap
insiden di rumah sakit adalah menyalahkan staf yang terlibat, dan dilakukan tindakan-
tindakan hukuman. Hal ini, mengakibatkan staf enggan melapor bila terjadi insiden.
Oleh karena itu, diperlukan lingkungan dengan budaya adil dan terbuka sehingga staf
berani melapor dan penanganan insiden dilakukan secara sistematik. Dengan budaya
adil dan terbuka ini pasien, staf Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung akan
memperoleh banyak manfaat.
Kegiatan yang Dilaksanakan
Untuk rumah sakit:
a. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung memiliki kebijakan yang menyatakan
apa yang harus dilakukan oleh staf apabila terjadi insiden, bagaimana dilakukan
investigasi dan dukungan apa yang harus diberikan kepada pasien, keluarga, dan
staf.
b. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung memastikan dalam kebijakan tersebut
ada kejelasan tentang peran individu dan akuntabilitasnya bila terjadi insiden.
c. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung melakukan survei budaya

keselamatan untuk menilai budaya pelaporan dan pembelajaran di Rumah Sakit
Jiwa Daerah Provinsi Lampung.
Untuk tingkat Unit/Pelaksana :
a. Memastikan teman anda merasa mampu berbicara tentang pendapatnya dan

membuat laporan apabila terjadi insiden.
b. Menunjukkan kepada tim anda tindakan-tindakan yang sudah dilakukan oleh

menindaklanjuti laporan-laporan tersebut secara adil guna pembelajaran dan
pengambilan keputusan yang tepat.
B. LANGKAH 2 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
Menegakkan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien diseluruh Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung. Keselamatan pasien melibatkan setiap orang
dalam Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung. Membangun budaya keselamatan
dilakukan oleh pemimpi Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung yang kuat dalam
kepemimpinan dan kemampuan organisasi mendengarkan pendapat seluruh anggota.
Kegiatan yang dilaksanakan :
Untuk rumah sakit :
a. Direksi rumah sakit bertanggung jawab tentang keselamatan pasien
b. Dibentuk panitia mutu dan keselamtan pasien yang ditugaskan untuk menjadi
penggerak dalam gerakan keselamatan
c. Menempatkan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan-pertemuan pada

tingkat manajemen dan unit.
d. Keselamatan pasien menjadi materi dalam program-program pelatihan bagi staf.
a. Semua pemimpin unit kerja wajib memimpn gerakan keselamatan pasien
b. Menjelaskan pentingnya keselamatan pasien kepada anggota unit
c. Menumbuhkan etos kerja dilingkungan tim/unit anda sehingga staf merasa dihargai
dan merasa mampu berbicara apabila mereka berpendapat bahwa insiden bisa
terjadi.
C. LANGKAH 3 INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA
Membangun sistem dan proses untuk mengelola risiko dan mengindentifikasi

kemungkinan terjadinya kesalahan.Sistem manajemen risiko akan membantu Rumah
Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung mengelola insiden secara efektif dan mencegah
kejadian berulang kembali. Keselamatan pasien adalah komponen kunci dari
manajemen risiko, dan harus di integrasikan dengan keselamatan staf, manajemen
komplain, penanganan litigasi dan klaim serta risiko keuangan dan lingkungan. Sistem
manajemen risiko ini harus di dukung oleh strategi manajemen risiko rumah sakit,
yang mencakup progamprogram asesmen risiko secara pro-aktif dan risk register.
Untuk rumah sakit :
a. Mempelajari kembali struktur dan proses untuk pengelolaan risiko klinis dan non
klinis, dan pastikan hal ini sudah terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf
komplain dan risiko keuangan serta lingkungan.
b. Mengembangkan indikor-indikator kinerja untuk sistem manajemen risiko anda

sehingga dapat di monitor oleh pimpinan.
c. Menggunakan informasi-informasi yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden

dan asesmen risiko untuk perbaikan pelayanan pasien secara pro-aktif.
a. Menggiatkan forum-forum diskusi tentang isu-isu manajemen risiko dan

keselamatan pasien, berikan feedback kepada manajemen.
b. Melakukan asesmen risiko pasien secara individual sebelum dilakukan tindakan
c. Melakukan proses asesmen risiko secara reguler untuk tiap jenis risiko dan lakukan
tindaka-tindakan yang tepat untuk meminimalisasinya.
d. Memastikan asesmen risiko yang ada di unit anda masuk ke dalam proses
asesmen risiko di tingkat organisasi dan risk register.
D. LANGKAH 4 BANGUN SISTEM PELAPORAN
Sistem pelaporan sangat vital di dalam pengumpulan informasi sebagai dasar analisa
dan penyampaikan rekomendasi. Memastikan staf anda mudah untuk melaporkan
insiden secara internal (lokal) maupun eksternal (nasional).
Untuk tingkat rumah sakit:
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung membangun dan implementasikan

sistem pelaporan yang menjelaskan bagaimana dan cara Fasilitas pelayanan
Kesehatan melaporkan insiden secara nasional ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP).
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung medorong kolega anda untuk secara aktif
melaporkan insiden-insiden keselamatan pasien baik yang sudah terjadi maupun yang
sudah di cegah tetapi bisa berdampak penting unutk pembelajaran. Panduan secara
detail tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien akan di susun oleh
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP).
E. LANGKAH 5 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN

MASYARAKAT
Peran aktif pasien dalam proses asuhannya harus diperkenalkan dan di dorong.
Pasien memainkan peranan kunci dalam membantu penegakan diagnosa yang akurat,
dalam memutuskan tindakan pengobatan yang tepat, dalam memilih fasilitas yang
aman dan berpengalaman, dan dalam mengidentifikasi Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) serta mengambil tindakan yang tepat. Mengembangkan cara-cara
berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien.
Untuk tingkat rumah sakit :
a. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung mengembangkan kebijakan yang

mencakup komunikasi terbuka dengan pasien dan keluarganya tentang insiden
yang terjadi
b. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung memastikan pasien dan keluarganya
mendapatkan informasi apabila terjadi insiden dan pasien mengalami cidera
sebagai akibatnya.
c. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung memberikan dukungan kepada staf,
lakukan pelatihan-pelatihan dan dorongan agar mereka mampu melaksanakan
keterbukaan kepada pasien dan keluarganya .
a. Memastikan anggota tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan

keluargannya secara aktif waktu terjadi insiden.
b. Memprioritaskan kebutuhan untuk memberikan informasi kepada pasien dan

keluarganya waktu terjadi insiden, dan berikan informasi yang jelas, akurat dan
tepat waktu
c. Memastikan pasien dan keluarganya menerima pernyataan ”maaf” atau rasa

keprihatinan kita dan lakukan dengan cara terhormat dan simpatik.
F. LANGKAH 6 BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN

KESELAMATAN
Jika terjadi insiden keselamatan pasien, isu yang penting bukan siapa yang harus
disalahkan tetapi bagaimana dan mengapa insiden itu terjadi. Salah satu hal yang
terpenting yang harus kita pertanyakan adalah apa yang sesungguhnya terjadi dengan
sistem kita ini. Mendorong staf untuk menggunakan analisa akar masalah guna
pembelajaran tentang bagaimana dan mengapa terjadi insiden.
Untuk rumah sakit :
a. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung meyakinkan staf yang sudah terlatih
melakukan investigasi insiden secara tepat sehingga bisa mengidentifikasi akar
masalahnya.
b. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung mengembangkan kebijakan yang

mencakup kriteria kapan rumah sakit harus melakukan Root Cause Analysis
(RCA).
a. Melakukan pembelajaran di dalam lingkup unit anda dari analisa insiden

keselamatan pasien.
b. Mengidentifikasi unit lain yang kemungkinan terkena dampak dan berbagilah

proses pembelajaran anda secara luas.
G. LANGKAH 7 IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH CIDERA
Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi melaksanakan pembelajaran lewat perubahan-

perubahan didalam praktek, proses atau sistem. perubahan budaya dan komitmen
yang tinggi bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
Untuk tingkat rumah sakit :
a. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung menggunakan informasi yang

berasal dari sistem pelaporan insiden, asesmen risiko, investigasi insiden, audit
dan analisa untuk menetapkan solusi rumah sakit. Hal ini mencakup redesigning
system dan proses, penyelarasan pelatihan staf dan praktek klinik.
b. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung melakukan asesmen tentang risiko-
risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
c. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung memonitor dampak dari perubahan-
perubahan tersebut
d. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung mengimplementasikan solusi-solusi

yang sudah dikembangkan eksternal. Hal ini termasuk solusi yang dikembangkan
oleh KNKP atau Best Practice yang sudah dikembangkan oleh Fasilitas
Klesehatan lain
a. Melibatkan tim anda dalam pengambangan cara-cara agar asuhan pasien lebih
baik dan lebih aman.
b. Mengkaji ulang perubahan-perubahan yang sudah dibuat dengan tim anda untuk
memastikan keberlanjutannya
c. Memastikan tim anda menerima feedback pada setiap followup dalam pelaporan
insiden.
BAB VII
SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung
untuk mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety (2007) yang digunakan
juga oleh pemerintah. Tujuan SKP adalah untuk mendorong rumah sakit melakukan
perbaikan-perbaikan yang menunjang tercapainya keselamatan pasien. Sasaran sasaran
dalam SKP menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan,
memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat para pakar serta
penelitian berbasis bukti. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung, diberlakukan
Sasaran Keselamatan.
A. Sasaran Keselamatan Pasien
Mengidentifikasi pasien dengan benar
Langkah penerapan:
1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal

2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
3. Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label
B. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
Langkah penerapan:
1. Rumah sakit Jiwa Provinsi Lampung telah menetapkan regulasi meningkatkan

komunikasi yang efektif
2. Rumah sakit Jiwa Provinsi Lampung menerapkan proses untuk meningkatkan

efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi
asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over)
C. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai
Langkah penerapan:
1. Rumah sakit Jiwa Provinsi Lampung telah menetapkan regulasi meningkatkan

komunikasi efektif
2. Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung menerapkan proses untuk

meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan
tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
3. Rumah sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung menerapkan proses untuk
meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
D. Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar Pada
Pembedahan/Tindakan Invasif
Langkah Penerapan:
1. Rumah sakit Jiwa Provinsi Lampung telah menetapkan regulasi tentang

memastikan sisi benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/ tindakan invasif
2. Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi tindakan infasif
E. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan KesehataN
Langkah Penerapan:
1. Rumah sakit Jiwa Provinsi Lampung telah menetapkan regulasi untuk

mengurangi risiko infeksi akibat Perawatan Kesehatan
2. Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk

menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
3. Menerapkan proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan

di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program
F. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh
Langkah Penerapan:
1. Rumah sakit Jiwa Provinsi Lampung telah menetapkan regulasi untuk

mengurangi risiko cedera pasien jatuh
2. Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
3. Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat inap.
BAB VIII
SISTEM PELAPORAN INSIDEN KP, ANALISIS, DAN SOLUSI
A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM KP di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan langsung. (Paling
lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super- visor
/ Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Unit, Ketua Komite Medis / Ketua
K.SMF).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
c. Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
d. Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk / ”Safety alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi
11. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait.
12. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KKPRS - KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada
PASIEN dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh sub komite keselamtan
pasien rs (internal/pemimpim rs, laporan dilakukan dengan melakukan entry data (e-
reporting) dikirim ke KNKP dengan menggunakan user dan password untuk
menjamin kerahasiaan sumber informasi.
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
C. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (table 1).
2. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko

adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Risiko Deskripsi Dampak
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera

 Cedera ringan mis. Luka lecet
2 Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
 Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/ psikologis atau
3 Moderat intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
 Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi
4 Mayor motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit.
Kematian yang tidak berhubungan
5 Katastropik dengan perjalanan penyakit
Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
TINGKAT
RISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu

/bulan)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probability
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3)
a) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 3)
a) Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
b) Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
WARNA BANDS: HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI
DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN
NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE
SAMPING KANAN
Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadipada
2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Tabel 3
Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan

Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
Ekstrim (sanngat
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
tinggi)
Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari
High (tinggi) Kaji dengan detil & perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen,
Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling

Moderate
lama 2 minggu. Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya
(sedang)
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling

Low (rendah)
lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
BAB IX
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Monitoring dan Evaluasi
1. Monitoring pelaksanaan keselamatan pasien
2. Evaluasi indicator sasaran keselamatan pasien
B. Rapat
1. Rapat dengan penggerak keselamatan pasien
2. Rapat dengan kepala instalasi
3. Rapat dengan ketua komite mutu
C. Pelatihan
1. Pelatihan /Penyegaran penggerak keselamatan pasien
2. Pelatihan/penyegaran kepada semua karyawan rumah sakit
D. Orientasi
Orentasi untuk pegawai baru
E. Supervisi
Melakukan ronde/visit pasien
F. Evaluasi capaian insiden keselamtan pasien
Review regulasi dan revisi sesuai kebutuhan
G. Evaluasi capaian insiden keselamatan pasien
1. Peningkatan sistem pelaporan keselamatan pasien
2. Peningktan pencapaian indiktaor sasaran keselamtan pasien
3. Penganalisa kejadain IKP dengan grading matrik
H. Sosialisasi
Sosialisasi regulasi baru dan lama yang terkait dengan keselamatan pasien
I. Laporan
1. Melakukan sisitem pelaporan dan pencatatatn keselamatan pasien
2. Melakukan investigasi sederhana/RCA/FMEA
3. Melaporakan kegiatan setiap 3 bulan sekali kepada ketua komite mutu

BAB X
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cidera dan kejadian sentinel
2. Pencatatan dan pelaporan nsiden keselamatan pasien (IKP) mengacu pada pedoman
yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit
3. Pelaporan insiden terdiri dari:
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/ alur pelaporan keselamatan pasien di internal

RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS Jiwa Daerh Provinsi Lampung ke

komite Nasional Keselamatan Pasien.
4. Sub Koite Keselamatan Pasien RS Jiwa Daerah Provinsi Lampung melakukn

pencatatan kegatan yang telah dilakuakn dan laopran kegiatan kepada etua Komite
mutu secara berkala
5. Sub Komite Keselamatan pasien merekapitulasi laporan insiden dari ruamh sakit dan
menjaga kerahasiaannya
6. Sub komite keselamatan pasien melakukan kajian dan analisis dari analissi dari
laporan insiden rumah sakit serta melakukan sosialisasi hasil analisis dan solusi
masalah ke rumah sakit
7. Sub komite keselamatan pasien membuat laporan tahunan kegiatan yang telah
dilaksanakan ke kementrian Kesehatan
8. Sub komte keselamtan pasien rumah sakit melkauakn pengembangan dan

pengelolaan sistem pelaporan insiden untuk pembelajaran rumah sakit.
BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI
1. Direktur rumah sakit secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi program
keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh sub komite mutu keselamatan pasien
rumah sakit
2. Sub komite pasien rumah sakit secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan
evaluasi pedoman, kebijakam dan prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan
di rumah sakit
3. Sub komite keselamatan pasien rumah sakit melakuakn evaluasi kegiata setiap
triwulan dan membuat tindak lanjut
4. Kepala rumah sakit secara berkala wajib melakukan pembinaan, pengawasan, dan
evaluasi kegiatan yang dilaksanakan oleh sub komite keselamatan pasien
5. Memonitor dan mengevaluasi penerapan standar keselamatan pasien
6. Monitoring dan evaluasi pemenuhan sasaran keselamatan pasien
7. Monitoring dan evaluasi sistem pelaporan insiden yang dilakukan di internal rumah
sakit
BAB XII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masayarakat terhadap pelayanan rumah

sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamtan pasien rumah sakit sangan pentIng. Melalui
kegiatan ini diharapkan terjadi penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan
kepercayaan masyarakat terhadap Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung. Program
keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena diperlukan budaya termasuk
motivasi yang tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Formulir Insiden ke Tim KP RS
Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KP di RS
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM)
I. DATA PASIEN
Nama : ........................................................................................................................................
........
No
MR : ......................................................Ruangan :......................................................................
.
Umur : …. Bulan …. Tahun
KelompokUmur* : 0-1 bulan >1 bulan - 1 tahun
>1 tahun - 5 tahun >5 tahun - 15 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Umum AsuransiSwasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PB Jaminan Kes Daerah
Tanggal Masuk
RS : ..................................................................................Jam....................................................
........
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ......................................................................Jam .......................................................
........
2.
Insiden : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.............................
.....................................................................................................................................................
.......
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
..............
3. Kronologis Insiden
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
KejadianNyarisCedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / KejadianSentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
KPCS
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugaslainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain............................................................................................(sebutkan)
6.Insiden terjadi pada:*
Pasien
Lain-lain.............................................................................................(sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuaikasuspenyakit / spesialisasi)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain ………………………………………………… …(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
CederaIrreversibel / Cedera Berat
CederaReversibel / Cedera Sedang
CederaRingan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan seger setelah kejadian, dan hasilnya :

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim :terdiri
dari : ...............................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugaslainnya.................................................................................................................
.......
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
15. Rekomendasi dari unit kerja
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Pembuat Laporan :.............................. Penerima Laporan :..............................
Paraf :.............................. Paraf :...............................
Tanggal Lapor :.............................. Tanggal Terima :...............................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.

. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KP Eksternal
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS
(Patient Safety Incident Report)
 Laporan ini hanya dibua tjika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifatanonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa
penyebab dan rekomendasi.
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP) ,bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung keKomite Keselamatan PasienRumah Sakit
(KKPRS).
KODE RS : .................................
I. DATA PASIEN
Nama : ........................................................................................................................................
No
MR : ...........................................................Ruangan:..................................................................
......
Umur : …. Bulan …. Tahun
KelompokUmur* : 0-1 bulan >1 bulan - 1 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Penanggungbiayapasien :
Umum AsuransiSwasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PB Jaminan Kes Daerah
Tanggal Masuk RS : ................................................ Jam ..................................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...................................................................Jam ..................................................
2.
Insiden : ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
...............
3. Grading Resiko
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4.
KronologisInsiden ...........................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
......................................
5. Jenis Insiden* :
KejadianNyarisCedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
6. Orang Pertama Yang MelaporkanInsiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugaslainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain............................................................................................(sebutkan)
7.Insidenterjadi pada:*
Pasien
Lain-lain.............................................................................................(sebutkan)
Mis :karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluargapasien, laporke K3 RS.
8. Insidenmenyangkutpasien :
PasienrawatinapD Pasienrawatjalan
Pasien UGD
Lain-lain ........................................................................................... (sebutkan)
9. TempatInsiden
Lokasi kejadian .................................................................................(sebutkan)
(Tempatpasienberada)
10. Insidenterjadi pada pasien : (sesuaikasuspenyakit / spesialisasi)
Jiwa dan Subspesialisasinya........................................................ (sebutkan)
11. Unit / Departementerkait yang menyebabkaninsiden
Unit kerjapenyebab .................................................................... (sebutkan)
12. AkibatInsidenTerhadapPasien* :
Kematian
CederaIrreversibel / Cedera Berat
CederaReversibel / Cedera Sedang
CederaRingan
Tidak adacedera
13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................
14. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
………..........................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya...............................................................................................................
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabilaya, isibagiandibawahini.
Kapan ? dan Langkah / Tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
III. TIPE INSIDEN
Insiden :...................................................................................................................
Tipe Insiden :...........................................................................................................................
Sub tipe Insiden :........................................................................................................................
IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan
Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungankerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributo radalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden. Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat
pada table dibawah ini. Faktor contributor dapat dipilih lebih dari satu.
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL/ DILUAR RS
KOMPONEN
a. Regulator dan ekonomi
b. Peraturan dan kebijakanDepkes
c. Peraturan Nasional
d. HubungandenganOrganisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen Subkomponen
Organisasi&Manajemen a. StrukturOrganisasi
b. Pengawas
c. JenjangPengambilkeputusan
Keebijakan, Standar& Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. PenyusunanfungsiManajemen
c. Kotrak service
d. Sumberkeuangan
e. Pelayananinformasi
f. Kebijakandiklat
g. Prosedur dan kebijakan
h. Fasilitas dan perlengkapan
i. Manajemenrisiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistemadministrasi
Budayakeselamatan a. Attitude kerja
b. Dukunganmanajemen oleh
seluruhstaf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat pendidikan dan
ketrampilanstaf yang berbeda
c. Bebeankerja yang optimal
Diklat Manajemen training pelatihan/
refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Desain dan Bangunan a. ManajemenPemeliharaan
b. PenilaianOrgonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasanlingkunganfisik
c. PerpindahanPasienantarRuangan
Peralatan/ sarana/ prasarana a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. ManajemenPemeliharaan
d. Funsionalitas
e. Desain, Penggunaan& Maintenance
Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Supervisi&Konsultasi a. Adanya kemauanstaf junior
berkomunikasi
b. Cepattanggap
Konsistensi a. Kesamaantugasantarprofesi
b. Kesamaantugasantarstaf yang
setingkat
Kepemimpinan&tanggungjawab a. Kepemimpinanefektif
b. Job desc Jelas
ResponterhadapInsiden dukungan per group setelahinsiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
Kompetensi a. VerifikasiKualifikasi
b. VerifikasiPengetahuan&Ketrampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efekbebankerjabeban
mental
c. Stresorfisik : efekbebankerja=
GangguanFisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Ketersedian SOP a. ProsedurPeninjauan&Revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. KualitasInformasi
d. ProsedurInvestigasi
Ketersediaan&akurasihasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaianantara
interpretasihasil test
Faktor Penunjangdalamvalidasialat a. Ketersediaan, penggunaan,
Medis reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaiantugastepatwaktu
dan sesuai SPO
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. KondisiSosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang
Berhubungan dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubunganstaf dan pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR : KOMUNIKASI
Komunikasi Verbal Komunikasiantarstaf junior
dan senior
b. KomunikasiantarProfesi
c. Komunikasiantar Staf dan Pasien
d. Komunikasiantar Unit Departemen
Komunikasitertulis Ketidaklengkapaninformasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Akar penyebabmasalah (underlying - root cause)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No. Akar Masalah Rekomendasi/Solusi
NB. * :pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Lampiran 3
Keputusan Direktur
Nomor :180/ / D/SK/VII.02/2022
Tentang Peningkatan Mutu dan keselamatan
Pasien (PMKP) RSJD Provinsi Lampung.
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah salah satu tempat yang paling berbahaya dimana banyak
risiko terjadi. Rumah Sakit merupakan area pengendalian yang luas dan unik dimana
terdapat area klinis dan non-klinis sehingga pengendalian risiko yang tepat dilakukan
di Rumah Sakit adalah Manajemen Risiko. Manajemen Risiko di RSJ Daerah Provinsi
Lampung adalah suatu proses untuk mengelola risiko rumah sakit secara menyeluruh
yang menjangkau berbagai jenis risiko, lokasi dan aktivitas bisnis
RSJ Daerah provinsi Lampung dalam mencapai visi dan misi yang telah ditetapkan
akan menghadapi berbagai faktor baik eksternal maupun internal yang secara langsung
maupun tidak langsung dapat menghambat pencapaian visi dan misi yang telah ditetapkan.
Ketidakpastian terhadap pencapaian inilah yang disebut dengan Risiko. Jika RSJ Daerah
Provinsi Lampung tidak dapat mengelola risiko tersebut, maka dapat dipastikan RSJ Daerah
Provinsi Lampung tidak akan mencapai visi dan misi yang telah ditetapkan.
Untuk melakukan antisipasi terhadap kondisi ketidakpastian dimasa akan
datang, RSJ Daerah Provinsi Lampung dituntut untuk dapat mengelola risiko yang ada
secara terintegrasi. Manajemen risiko merupakan cara pendekatan yang tepat untuk
mengidentifikasi, menganalisis, mengevaluasi dan mengendalikan risiko yang dapat
menghambat pencapaian. Manajemen risiko dapat diterapkan ke seluruh satuan kerja
unit dan atau instalasi di ruang lingkup kerja RSJ Daerah Provinsi Lampung. Dari
uraian di atas maka pedoman Manajemen Risiko di RSJ Daerah Provinsi Lampung
dianggap perlu untuk disusun.
B. Tujuan
Tujuan Umum
Tujuan umum pedoman manajemen risiko di RSJ Daerah Provinsi Lampung memiliki
tujuan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit
Tujuan Khusus
Secara khusus pedoman manajemen risiko disusun dengan tujuan
1. Mengantisipasi dan menangani segala bentuk risiko secara efektif dan efisien yang
dapat terjadi di ruang lingkup kerja RSJ Daerah Provinsi Lampung
2. Meningkatkan kepatuhan staf rumah sakit RSJ Daerah Provinsi Lampung terhadap
regulasi
3. Memberikan dasar pada setiap pengambilan keputusan dan perencanaan di RSJ
Daerah Provinsi Lampung
4. Meningkatkan pencapaian tujuan dan peningkatan kerja RSJ Daerah Provinsi
Lampung
C. Sasaran Pedoman Manajemen Risiko

Pedoman Manajemen Risiko merupakan pedoman umum, untuk lebih memudahkan
pemahaman terhadap hal-hal yang bersifat teknis diharapkan membuat petunjuk
teknis yang sesuai dengan kebutuhan unit/instalasi yang ada di RSJ Daerah provinsi
Lampung.
BAB II
PENGERTIAN MANAJEMEN RISIKO
Risiko adalah “fungsi dari probabilitas (chance, like lihood) dari suatu kejadian yang
tidak di inginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut. Risk =
Probability (of the event) X Consequence Risiko di Rumah Sakit:
1. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
2. Risiko non klinis / corporate risk adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi.
Kategori risiko di rumah sakit (Categories of Risk) :
1. Patient care care - related risks
2. Medical staff staff - related risks
3. Employee employee-related risks
4. Property property - related risks
5. Financial risks
6. Other risks
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi
untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit,
pengunjung dan organisasinya sendiri. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses
identifikasi, penilaian, analisis dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian
keselamatan pasien.
Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan dirumah sakit
pada setiap level. Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu
rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam
pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko, keuntungan
dan biaya.
Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:
1. Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola semua
fungsi fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan dan keselamatan
kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta risiko keuangan dan
lingkungan.
2. Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical governance,

manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain proyek tersebut.
3. Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan keselamatan,
contoh: “data reaktif” seperti insiden patient safety, tuntutan litigasi klinis, keluhan, dan
insiden kesehatan dan keselamatan kerja, “data proaktif” seperti hasil dari penilaian
risiko; menggunakan pendekatan yang konsisten untuk pelatihan, manajemen, analysis
dan investigasi dari semua risiko yang potensial dan kejadian aktual.
4. Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian risiko dari
semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
5. Memadukan semua risiko kedalam program penilaian risiko dan risk register
6. Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden untuk
menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.
BAB III
PENGELOLAAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan

mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Ada
beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Kategori ini antara lain
dan tidak terbatas pada risiko:
1. Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
3. Keuangan (menjaga aset);
4. Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
Setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko. Selain program
manajemen risiko, rumah sakit menetapkan regulasi manajemen risiko rumah sakit sebagai
acuan perencanaan dan pelaksanaan manajemen risiko di rumah sakit. Regulasi manajemen
risiko rumah sakit yang meliputi :
1. Konteks
2. Ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
3. Tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
4. Pelatihan staf
5. Sebuah daftar risiko yang teridentifikasi keuangan dan bahaya
6. Ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
7. Proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan didentifikasi dan

mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Risiko
di Rumah Sakit
1. Risiko Klinis :
Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang
bermutu, aman dan efektif.
2. Risiko Nonklinis:
Semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan
kewajiban hukum dari Rumah Sakit sebagai korporasi
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi :
1. identifikasi risiko,
2. analisa risiko
3. prioritas risiko,
4. pelaporan risiko,
5. pengelolaan risiko,
6. investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
7. manajemen terkait tuntutan (klaim)
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses
tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat
menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah
failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit dapat pula
mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi
risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).
Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa secara efektif, direktur
rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati daftar
proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil, pimpinan rumah
sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil
tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses
pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya. Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan
proses- proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi :
1. Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
2. Risiko jatuh
3. Pengendalian risiko infeksi
4. Risiko terkait dengan masalah gizi
5. Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran / cedera karena
penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang.
BAB IV
PRINSIP MANAJEMEN RISIKO
ISO 31000 adalah suatu standar implementasi manajemen risiko yang diterbitkan
oleh International Organization for Standardization. Standar ini ditujukan untuk dapat
diterapkan dan disesuaikan untuk semua jenis organisasi dengan memberikan struktur dan
pedoman yang berlaku generik terhadap semua operasi yang terkait dengan manajemen
risiko. Menurut ISO 31000, manajemen risiko suatu organisasi harus mengikuti 11 prinsip
dasar agar dapat dilaksanakan secara efektif. Berikut penjabaran prinsip-prinsip tersebut.
A. Manajemen risiko menciptakan nilai tambah (creates value)

Manajemen risiko berkontribusi terhadap pencapaian nyata objektif dan peningkatan,
antara lain, kesehatan dan keselamatan manusia, kepatuhan terhadap hukum dan
peraturan, penerimaan publik, perlindungan lingkungan, kinerja keuangan, kualitas
produk, efisiensi operasi, serta tata kelola dan reputasi perusahaan.
B. Manajemen risiko adalah bagian integral proses dalam organisasi (an integral
part of organizational processes)
Manajemen risiko adalah bagian tanggung jawab manajemen dan merupakan suatu
bagian integral dalam proses normal organisasi seperti juga merupakan bagian dari
seluruh proses proyek dan manajemen perubahan. Manajemen risiko bukanlah
merupakan aktivitas yang berdiri sendiri yang terpisah dari aktivitas-aktivitas utama
dan proses dalam organisasi.
C. Manajemen risiko adalah bagian dari pengambilan keputusan (part of decision

making)
Manajemen risiko membantu pengambil keputusan mengambil keputusan dengan
informasi yang cukup. Manajemen risiko dapat membantu memprioritaskan tindakan
dan membedakan berbagai pilihan alternatif tindakan. Pada akhirnya, manajemen
risiko dapat membantu memutuskan apakah suatu risiko dapat diterima atau apakah
suatu penanganan risiko telah memadai dan efektif.
D. Manajemen risiko secara eksplisit menangani ketidakpastian (explicitly

addresses uncetainty)
Manajemen risiko menangani aspek-aspek ketidakpastian dalam pengambilan
keputusan, sifat alami dari ketidakpastian itu, dan bagaimana menanganinya.
E. Manajemen risiko bersifat sistematis, terstruktur, dan tepat waktu (systematic,

structured and timely
Suatu pendekatan sistematis, tepat waktu, dan terstruktur terhadap manajemen risiko
memiliki kontribusi terhadap efisiensi dan hasil yang konsisten, dapat dibandingkan,
serta andal.
F. Manajemen risiko berdasarkan informasi terbaik yang tersedia (based on the
best available information)
Masukan untuk proses pengelolaan risiko didasarkan oleh sumber informasi seperti
pengalaman, umpan balik, pengamatan, prakiraan, dan pertimbangan pakar.
Meskipun demikian, pengambil keputusan harus terinformasi dan harus
mempertimbangkan segala keterbatasan data atau model yang digunakan atau
kemungkinan perbedaan pendapat antar pakar.
G. Manajemen risiko dibuat sesuai kebutuhan (tailored)

Manajemen risiko diselaraskan dengan konteks eksternal dan internal organisasi serta
profil risikonya.
H. Manajemen risiko memperhitungkan faktor manusia dan budaya (takes human

and cultural factors into account)
Manajemen risiko organisasi mengakui kapabilitas, persepsi, dan tujuan pihak- pihak
eksternal dan internal yang dapat mendukung atau malah menghambat pencapaian
tujuan organisasi.
I. Manajemen risiko bersifat transparan dan inklusif (transparent and inclusive)

Pelibatan para pemangku kepentingan, terutama pengambil keputusan, dengan sesuai
dan tepat waktu pada semua tingkatan organisasi, memastikan manajemen risiko
tetap relevan dan mengikuti perkembangan. Pelibatan ini juga memungkinkan
pemangku kepentingan untuk cukup terwakili dan diperhitungkan sudut pandangnya
dalam menentukan kriteria risiko.
J. Manajemen risiko bersifat dinamis, iteratif, dan responsif terhadap perubahan

(dynamic, iterative and responsive to change)
Seiring dengan timbulnya peristiwa internal dan eksternal, perubahan konteks dan
pengetahuan, serta diterapkannya pemantauan dan peninjauan, risiko-risiko baru
bermunculan, sedangkan yang ada bisa berubah atau hilang. Karenanya, suatu
organisasi harus memastikan bahwa manajemen risiko terus menerus memantau dan
menanggapi perubahan.
K. Manajemen risiko memfasilitasi perbaikan dan pengembangan berkelanjutan
organisasi (facilitates continual improvement and enhancement of the
organization)
Organisasi harus mengembangkan dan mengimplementasikan strategi untuk
memperbaiki kematangan manajemen risiko mereka bersama aspek-aspek lain dalam
organisasi mereka.
BAB V
KERANGKA MANAJEMEN RISIKO
Keberhasilan manajemen risiko tergantung pada efektivitas kerangka manajemen yang
menyediakan landasan yang akan ditanamkan pada organisasi. Kerangka kerja membantu
dalam mengelola risiko secara efektif melalui penerapan proses manajemen risiko pada
berbagai tingkat dan dalam konteks tertentu organisasi. Tujuan dari kerangka kerja
manajemen risiko adalah memastikan bahwa informasi tentang risiko yang berasal dari
proses manajemen risiko secara memadai dilaporkan dan digunakan sebagai dasar
pengambilan keputusan dan Pemenuhan akuntabilitas di semua tingkat organisasi yang
relevan. Kerangka kerja manajemen risiko sebagaimana gambar di bawah ini.
Kerangka Kerja Manajemen Risiko
A. Mandat dan Komitmen

Bagian awal dari manajemen risiko adalah memastikan adanya mandat dan
komitmen yang kuat dan berkelanjutan oleh seluruh struktur manajemen risiko dan
seluruh pemangku kepentingan terkait serta perencanaan strategis untuk mencapai
komitmen disemua tingkatan. Untuk mencapai komitmen di semua tingkatan,
seluruh struktur manajemen risiko dan seluruh pemangku kepentingan terkait harus:
1. Mendefinisikan dan mendukung kebijakan manajemen risiko;
2. Memastikan bahwa budaya dan kebijakan manajemen risiko organisasi selaras;
3. Menentukan indikator kinerja manajemen risiko yang sejalan dengan indikator
kinerja organisasi;
4. Menyelaraskan tujuan manajemen risiko dengan tujuan dan strategi organisasi;
5. Memastikan kepatuhan hukum dan peraturan;
6. Menetapkan akuntabilitas dan tanggung jawab pada tingkat yang sesuai dalam
organisasi; memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan dialokasikan untuk
manajemen risiko;
7. Menyampaikan manfaat manajemen risiko kepada semua
stakeholder;
8. Memastikan bahwa kerangka kerja untuk mengelola risiko tetap sesuai.
B. Rancangan Kerangka Kerja untuk Pengelolaan Risiko

1. Pemahaman tentang organisasi dan konteksnya
2. Menetapkan kebijakan manajemen risiko
3. Akuntabilitas
4. Integrasi ke dalam proses organisasi
5. Sumber daya
6. Membangun komunikasi internal dan mekanisme pelaporan
7. Membangun komunikasi eksternal dan mekanisme pelaporan
C. Implementasi Manajemen Risiko

Dalam mengimplementasikan manajemen risiko dilaksanakan dengan menerapkan
kerangka kerja untuk mengelola risiko. Dalam melaksanakan kerangka kerja
organisasi untuk mengelola risiko, organisasi harus :
1. Menentukan waktu yang tepat dan strategi untuk menerapkan kerangka kerja
2. Menerapkan kebijakan dan proses manajemen risiko ke proses organisasi
3. Mematuhi persyaratan hukum dan peraturan
4. Memastikan bahwa pengambilan keputusan, termasuk pengembangan, dan
penetapan tujuan, sejalan dengan hasil dari proses manajemen risiko
5. Berkomunikasi dan berkonsultasi dengan para pihak terkait untuk memastikan
bahwa kerangka kerja manajemen risiko tetap sesuai
6. Menerapkan proses manajemen risiko
Manajemen risiko harus dilaksanakan dengan memastikan bahwa proses
manajemen risiko diterapkan melalui rencana manajemen risiko di semua tingkat dan
fungsi organisasi yang relevan sebagai bagian dari praktis dan proses.
D. Monitoring and Review Kerangka Kerja Manajemen Risiko

Dalam rangka memastikan bahwa manajemen risiko secara efektif dan berkelanjutan
dalam mendukung kinerja organisasi, organisasi harus:
1. Mengukur kinerja manajemen risiko melalui indicator, yang secara berkala di
review
2. Mengukut secara berkala kemajuan dan penyimpangan dari rencana manajemen
risiko
3. Meninjau secara berkala apakah kerangka kerja manajemen risiko, kebijakan dan
rencana masih sesuai, mengingat konteks eksternal dan internal organsasi,
laporan risiko, kemajuan terhadap rencana manajemen risiko dan seberapa baik
kebijakan manajemen risiko dilaksanakan
4. Review efektivitas kerangka kerja manajemen risiko
E. Perbaikan Berkelanjutan terhadap Kerangka Kerja Manajemen Risiko

Berdasarkan hasil monitoring dan review, keputusan harus dibuat bagaimana
kerangka manajemen risiko, kebijakan dan rencana dapat diperbaiki. Keputusan ini
harus mengarah pada perbaikan dalam manajemen risiko organisasi dan budaya
manajemen risiko.
BAB VI
PROSES MANAJEMEN RISIKO
Proses manajemen risiko hendaknya merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
manajemen umum dan harus masuk menjadi bagian dari budaya organisasi, praktek terbaik
organisasi dan proses bisnis organisasi. Proses manajemen risiko meliputi 5 (lima) kegiatan
yaitu:
1. Komunikasi dan konsultasi;
2. Penetapan konteks;
3. Penilaian risiko;
4. Perlakuan risiko; dan
5. Monitoring dan review
Hal ini sebagaimana terlihat pada gambar dibawah ini:
A. Komunikasi dan Konsultasi
Komunikasi risiko secara umum dapat diartikan sebagai proses interaktif dalam hal tukar
menukar informasi dan pendapat yang mencakup multi pesan mengenai risiko dan
pengelolaannya. Proses ini berjalan secara internal dalam organisasi, bagian, unit atau
ekternal yang ditujukan kepada stakeholder eksternal. Konsultasi dapat dijelaskan
sebagai suatu proses komunikasi antara organisasi dengan pemangku kepentingan,
mengenai isu tertentu, terkait dengan pengambilan keputusan termasuk penerapan
manajemen risiko. Bentuk komunikasi dan konsultasi dapat berupa:
1. Rapat berkala;
2. Rapat insidental;
3. Seminar/sosialisasi/workshop; atau
4. Forum pengelola risiko.
Selain bentuk diatas komunikasi dan konsultasi dapat melalui media elektronik.
Pelaksanaan komunikasi dan konsultasi merupakan tanggung jawab Pemilik Risiko.
B. Penetapan Konteks
Penetapan konteks merupakan artikulasi tujuan dan mendefinisikan parameter eksternal

dan internal untuk diperhitungkan ketika mengelola risiko, kemudian menetapkan ruang
lingkup dan kriteria risiko untuk prosedur selanjutnya. Dalam menentukan konteks perlu
diperhatikan beberapa hal, sebagai berikut:
a. Konteks Eksternal
Konteks eksternal merupakan situasi dari luar yang dapat mempengaruhi cara
organisasi dalam mengelola risiko. Konteks eksternal dapat meliputi, tetapi tidak
terbatas pada hukum, sosial, budaya, politik, regulasi, keuangan, teknologi, lingkungan
ekonomi, alam dan persaingan dengan organisasi lain dalam lingkup nasional,
regional, atau internasional dan hubungan, persepsi dan nilai-nilai pemangku
kepentingan eksternal.
b. Konteks Internal:
Konteks internal merupakan segala sesuatu dari dalam organisasi yang dapat
mempengaruhi cara organisasi dalam mengelola risiko. Hal ini dapat meliputi, namun
tidak terbatas pada:
1. Tata Kelola, peran dan akuntabilitas organisasi
2. Kebijakan sasaran dan strategi
3. Kemampuan dan pemahaman tentang sumber daya (modal, waktu, orang,

prosedur, sistem, dan teknologi)
4. Hubungan, persepsi, dan nilai-nilai pemangku kepentingan internal dan budaya

organisasi
5. Sistem informasi, arus informasi, dan prosedur pengambilan keputusan
6. Standar, pedoman, dan model yang diterapkan oleh organisasi
Dalam menetapkan konteks dilakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Melakukan analisis secara umum tentang situasi internal dan eksternal terkait dengan
perkiraan scenario keterjadian pernyataan risiko
b. Memanfaatkan informasi dari berbagai sumber untuk melakukan analisis situasi

internal dan eksternal
c. Meamahami tujuan satuan kerja melalui Rencana Strategis dan Rencana Kerja /
Penetapan Kinerja yang telah disusun.
d. Memahami jumlah dan jenis risiko yang siap ditangani atau diterima organisasi dan
kesiapan organisasi untuk menanggung risiko setelah perlakukan risiko dalam upaya
mencapai sasaran.
C. Kriteria Risiko
Satuan kerja harus menetapkan kriteria yang akan digunakan untuk mengevaluasi
signifikansi risiko. Kriteria harus dapat mencerminkan nilai- nilai organisasi, tujuan dan
sumber daya. Beberapa kriteria yang dapat dikenakan oleh, atau berasal dari,
persyaratan hukum, peraturan dan persyaratan lainnya yang diterapkan oleh organisasi.
Kriteria risiko harus konsisten dengan kebijakan manajemen risiko organisasi, yang
didefinisikan pada awal setiap prosedur manajemen risiko dan akan terus ditinjau. faktor
yang harus dipertimbangkan dalam mendefinisikan kriteria risiko sebagai berikut:
1. Sifat dan jenis sebab dan akibat yang dapat terjadi dan bagaiman akan diukur
2. Bagaimana kemungkinan akan didefinisikan
3. Jangka waktu dari kemungkinan dan / atau konsekuensi
4. Bagaimana tingkat risiko ditentukan
5. Pandangan dari pemangku kepentingan
6. Tingkatan atau bobot risiko yang dapat diterima atau ditoleransi
7. Apakah kombingasi dari beberapa risiko harus diperhitungkan, apabila demikian
bagaimana dan kombinasi apa yang harus dipertimbangkan
D. Penilaian Risiko
1. Identifikasi Risiko
Setiap pemilik risiko harus mengidentifikasi sumber risiko, area dampak, peristiwa
(termasuk perubahan keadaan), penyebabnya dan konsekuensi potensi risiko. Tujuan
dari langkah ini adalah untuk menghasilkan daftar lengkap risiko berdasarkan
peristiwa yang mungkin mendukung, meningkatkan, mencegah, menurunkan,
mempercepat atau menunda pencapaian tujuan. Metode identifikasi risiko dilakukan
dengan metode Risk Breakdown Structure (RBS), Control Risk Self Assesment
(CRSA), Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) atau metode lainnya. Untuk
melaksanakan identifikasi risiko di lingkungan kerja masing-masing, dilakukan dengan
langkah sebagai berikut:
a. Memahami dan mengidentifikasi kegiatan utama unit kerja
b. Mengidentifikasi tujuan dari masing-masing kegiatan tersebut
c. Mengumpulkan data dan informasi tentang risiko yang mungkin terjadi atas
kegiatan tersebut, baik risiko yang pernah terjadi maupun yang belum pernah
terjadi
d. Mencari penyebab dari risiko-risiko yang telah diidentifikasi untuk mendapatkan
penyebab utamanya
e. Mengidentifikasi apakah penyebab tersebut sifatnya dapat dikendalikan

(controllable) atau tidak dapay dikendalikan (uncontrollsble) bagi unit erja.
E. Analisis Risiko
Analisis risiko melibatkan pengembangan akan pemahaman risiko. Analisis risiko
memberikan masukan mengambil risiko untuk dilakukan evaluasi dan keputusan apakah
risiko perlu ditangani, dan pada strategi risiko dan metode penanganan yang paling
tepat. Analisis risiko juga dapat memberikan masukan dalam membuat keputusan dan
pilihan yang melibatkan berbagai jenis dan tingkat risiko.
Analisis risiko melibatkan pertimbangan penyebab dan sumber risiko, konsekuensi
positif dan negatif, dan kemungkinan bahwa mereka konsekuensi dapat terjadi. Faktor-
faktor yang mempengaruhi konsekuensi dan kemungkinan harus diidentifikasi. Risiko
dianalisis dengan menentukan konsekuensi dan kemungkinan potensi dan atribut lain
dari risiko.
Suatu peristiwa bisa menimbulkan konsekuensi ganda dan dapat mempengaruhi
berbagai tujuan. Pengendalian yang ada, efektivitas dan efisiensi juga harus
diperhitungkan. Cara menyajikan konsekuensi dan kemungkinan dan cara
menggabungkan untuk menentukan tingkat risiko harus mencerminkan jenis risiko,
informasi yang tersedia, tujuan dan hasil penilaian risiko untuk digunakan dan harus
konsisten dengan kriteria risiko. Hal ini juga penting untuk mempertimbangkan saling
ketergantungan risiko yang berbeda dan sumber yang ada. Kepercayaan dalam
penentuan tingkat risiko dan kepekaan terhadap prasyarat dan asumsi harus
dipertimbangkan dalam analisis, dan dikomunikasikan secara efektif kepada para
pembuat keputusan dan, pemangku kepentingan lainnya jika diperlukan.
Analisis risiko dapat dilakukan dengan berbagai tingkat secara rinci, tergantung pada
risiko, tujuan analisis, dan informasi, data dan sumber daya yang tersedia. Analisis dapat
bersifat kualitatif, semi kuantitatif atau kuantitatif, atau kombinasi dari, tergantung pada
keadaan. Konsekuensi dan kemungkinan potensi risiko dapat ditentukan dengan
memodelkan hasil dari suatu peristiwa atau serangkaian peristiwa, atau dengan
ekstrapo/asi dari studi eksperimental atau dari data yang tersedia. Konsekuensi dapat
dinyatakan dalam dampak berwujud dan tidak berwujud. Dalam beberapa kasus, lebih
dari satu nilai numerik atau deskripsi yang diperlukan untuk menentukan konsekuensi
dan kemungkinan potensi risiko untuk waktu, tempat, kelompok atau situasi yang
berbeda.
Untuk melaksanakan analisis risiko di lingkungan kerja masing-masing, dengan urutan
angkah sebagai berikut :
1. Dapatkan data hasil identifikasi risiko
2. Lakukan evaluasi atas kecukupan desain dan penyelenggaraan sistem pengendalian
intern yang sudah ada
3. Ukur tingkat probabilitas terjadinya risiko
4. Ukur tingkat besaran dampak jika risiko terjadi
5. Hitung tingkat / level risiko yaitu perkalian probabilitas dengan dampak
6. Buat peringkat risiko untuk menentukan apakah risiko tersebut termasuk risiko sangat
rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat tinggi
7. Isikan hasil langkah 1 s.d 6 ke dalam formular analisis risiko
8. Dari risiko-risiko tersebut di atas, selanjutnya dibuat peta risiko
Perangkat yang dibutuhkan dalam melakukan analisis risiko adalah sebagai berikut :
1. Tabel Kemungkinan (Probabilitas) terdiri atas :
Level
Kemungkinan Kriteria Kemungkinan (Probabilias)
(Probabilitas)
Hampir Tidak Peristiwa hanya akan timbul pada kondisi yang luar biasa
Terjadi Pensentase 0-10%
Peristiwa diharapkan tidak terjadi
Jarang Terjadi
Pensentase > 10-30%
Kadang Peristiwa kadang-kadang bisa terjadi
Terjadi Pensentase > 30-50%
Peristiwa sangat mungkin terjadi pada sebagian kondisi
Sering Terjadi
Pensentase > 50-90%kegiatan dalam 1 periode
Hampir Pasti Peristiwa selalu terjadi hampir pada setiap kondisi
Terjadi Pensentase > 90% dalam 1 periode
2. Tabel Dampak (Konsekuensi) terdiri dari :
Level Dampak Area Dampak
Tidak berdampak pada pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara

umum
Sangat Rendah Agak mengganggu pelayanan
Dampaknya dapat ditangani pada tahap kegiatan rutin.
Kerugian kurang material dan tidak mempengaruhi stakeholders
Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan meskipun tidak
signifikan
Rendah Cukup menggangu jalannya pelayanan
Mengancam efisiensi dan efektivitas beberapa aspek program.
Kerugian kurang material dan sedikit mempengaruhi stakeholders
Mengganggu pencapaian tujuan intansi/kegiatan secara signifikan
Mengganggu kegiatan pelayanan secara signifikan
Sedang
Mengganggu administrasi program.
Kerugian keuangan cukup besar
Sebagian tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 2 hari tetapi kurang dari 1
minggu
Tinggi
Mengancam fungsi program yang efektif dan organisasi.
Kerugian besar bagi organisasi dari segi keuangan maupun non
keuangan.
Sebagian besar tujuan intansi/kegiatan gagal dilaksanakan
Terganggunya pelayanan lebih dari 1 minggu
Mengancam program dan organisasi serta stakeholders.
Sangat Tinggi
Kerugian sangat besar bagi organisasi dari segi keuangan
maupun
non keuangan
3. Kebijakan Skala Risiko

Level Risiko ditentukan berdasarkan atas 2 (dua) elemen atau dimensi, yaitu level
kemungkinan terjadinya risiko dan level dampak (konsekuensi) risiko. Kedua dimensi
tersebut harus dikombinasikan dan diperhitungkan secara bersamaan dalam
penentuan level Risiko. Level kemungkinan terjadinya risiko, level dampak, dan level
risiko masing- masing menggunakan 5 (lima) skala tingkatan (level). Penentuan level
risiko beserta dengan urutan prioritasnya menggunakan matriks analisis risiko
sebagai berikut:
Matriks Analisis Risiko
DAMPAK
MATRIX NALISIS RISIKO 1 2 3 4 5
5X5
Sangat Sangat
Rendah Sedang Tinggi
Rendah Tinggi
Hampir Pasti
5 5 10 15 20 25
Terjadi
KEMUNGKINAN
4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
Hampir Tidak
1 1 2 3 4 5
Terjadi
Level Dimulai
Warna Deskripsi Status Risiko Level Dari Status
Risiko
Sangat Tinggi 5  15
Tinggi 4 10 – 14
Sedang 3 5–9
Rendah 2 3–4
Sangat Rendah 1 1–2
4. Kategori Risiko
Kategori Risiko sangat penting dalam menjamin identifikasi Risiko yang komprehensif
dan pengikhtisaran atau pelaporan Risiko. Kategori Risiko disusun sesuai dengan
kondisi lingkungan organisasi. Kategori Risiko minimal di Kementerian Kesehatan
adalah sebagaimana tabel berikut:
Kategori Risiko Definisi

Risiko Keuangan Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu yang
menimbulkan tekanan terhadap pendapatan dan belanja
organisasi
Risiko Kebijakan Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan kebijakan
organisasi baik interal maupun eksternal yang berdampak
langsung terhadap organisasi
Risiko Kepatuhan Risiko yang disebabkan oleh organisasi atau pihak ekternal
tidak mematuhi dan atau tidak melaksanakan peraturan
perundangundangan dan keetntuan lain yang berlaku
Risiko Legal Risiko yag disebabkan oleh adanya tuntutan hukum kepada
organisasi
Risiko Fraud Risiko yang disebabkan oleh kecurangan yang disengaja oleh
pihak internal yang merugikan keuangan negara
Risiko Reputasi Risiko yang disebabkan oleh menurunnya kepercayaan
publik/masyarakat yang bersumber dari persepsi negatif
organisasi
Risiko Operasional Risiko yang disebabkan oleh :
a. Ketidakcukupan dan/atau tidak berfungsinya proses
internal, kesalahan manusia dan kegagaln sistem
b. Adanya kejadian eksternal yang mempengaruhi operasional
organisasi
5. Kategori Dampak
Kategori dampak sangat penting dalam menjamin identifikasi ri siko yang komprehensif
dan pengikhtisaran atau pelaporan risiko. Kategori dampak disusun sesuai dengan kondisi lingkungan
organisasi. Kategori dampak minimal di Kementerian Kesehatan adalah sebagaimana tabel berikut:
Dampak
Dampak
Tuntutan pada
Derajad Dampak Penundaan pada
Skor Ganti Kesehatan Reputasi
(tingkat) Keuangan Pelayanan pihak
Rugi dan
terkait
Keselamatan
Luka kecil
Hanya
pada orang Diketahui
Sangat ≤ 3% ≤ Rp ≤ 1 hari berdampak
1 atau oleh seisi
rendah anggaran 1.000.000 kerja pada satu
beberapa kantor
pihak
orang
Dimuat
oleh media
Luka kecil
> Rp massa
berarti pada Berdampak
> 3 - 5% 1.000.000 > 1 - 2 hari lokal
2 Rendah orang atau pada 2 - 3
anggaran – Rp kerja namun
beberapa pihak
5.000.000 cepat
orang
dilupakan
masyarakat
Dimuat oleh
media
Luka berarti massa lokal
> Rp
pada orang & media Berdampak
>5 - 8% 5.000.000 > 2 - 3 hari
3 Sedang atau sosial pada 3 - 4
anggaran - Rp kerja
beberapa namun pihak
25.000.000
orang cepat
dilupakan
masyarakat
Dimuat di
media
Luka serius
> Rp nasional dan
pada orang Berdampak
> 8 - 12% 25.000.000 > 3 - 5 hari media online
4 Tinggi atau pada 4-5
anggaran - Rp kerja dan diingat
beberapa pihak
50.000.000 sementara
orang
oleh
masyarakat
5 Sangat > 12% > Rp > 5 hari Luka Dimuat oleh Berdampak
Tinggi anggaran 50.000.000 kerja berganda media pada lebih
atau nasional/ dari 5
kematian internasiona pihak
atau cacat l dan media
permanen sosial/media
online
diingat lama
oleh
masyarakat
6. Selera Risiko
Selera Risiko merupakan kebijakan yang menjadi acuan dalam menentukan apakah
suatu Risiko perlu ditangani atau tidak. Selera Risiko mencerminkan bagaimana
organisasi menyeimbangkan efisiensi, pertumbuhan, hasil, dan risiko.
F. Evaluasi Risiko
Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara hasil analisa risiko dengan kriteria
risiko untuk menentukan apakah risiko dapat diterima atau ditoleransi. Tujuan evaluasi
risiko adalah untuk membantu dalam membuat keputusan, berdasarkan hasil analisis
risiko, berkaitan dengan risiko yang memerlukan prioritas penanganannya.
Evaluasi risiko menggunakan perbandingan tingkat risiko yang ditemukan selama
prosedur analisis dengan kriteria risiko yang dibuat ketika konteksnya ditetapkan.
Berdasarkan perbandingan ini, penanganan perlu dipertimbangkan. Keputusan harus
mempertimbangkan konteks yang lebih luas dari risiko dan mencakup pertimbangan
toleransi risiko yang ditanggung oleh pihak lain selain manfat risiko bagi organisasi.
Keputusan harus dibuat sesuai dengan persyaratan hukum, peraturan dan lainnya.
Dalam beberapa situasi, evaluasi risiko dapat menyebabkan keputusan untuk
melakukan analisa lebih lanjut. Evaluasi risiko juga dapat menyebabkan keputusan
untuk tidak memperlakukan risiko dengan cara lain selain mernpertahankan
pengendalian yang ada. Keputusan ini akan dipengaruhi oleh karakteristik risiko
organisasi dan kriteria risiko yang telah ditetapkan.
G. Penanganan Risiko
Penanganan risiko menggunakan pemilihan satu atau lebih pilihan untuk memodifikasi
risiko, dan melaksanakan pilihan tersebut. Setelah diimplementasikan, penanganannya
atau modifikasi proses pengendalian risiko. Penanganan risiko terdiri atas siklus
prosedur sebagai berikut:
1. Menilai penanganan risiko
2. Memutuskan apakah tingkat risiko residual yang ada
3. Jika tidak ditoleransi, menghasilkan penanganan risiko baru
4. Menilai efektivitas penanganan itu
Pemilihan penanganan risiko tidak harus saling tertutup atau tepat dalam segala situasi.
Pilihan yang dapat dilakukan mencakup hal berikut:
1. Menghindari risiko dengan memutuskan untuk tidak memulai atau melanjutkan
dengan kegiatan yang menimbulkan risiko
2. Mengambil atau meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang
3. Menghilangkan sumber risiko
4. Mengubah kemungkinan
5. Mengubah konsekuensi
6. Berbagi risiko ke pihak lain atau pihak tertentu (termasuk kontrak dan pembiayaan
risiko)
7. Mempertahankan risiko dengan keputusan
Kegiatan pengendalian adalah langkah lanjutan dari hasil penilaian risiko. Setelah risiko
diidentifikasi dalam register risiko, maka perlu diidentifikasi pula pengendalian yang telah
ada serta pengendalian yang perlu dirancang dalam rangka mengelola risiko sesuai
dengan risk appetite pemilik Risiko. ldentifikasi pengendalian yang sudah ada
dimaksudkan untuk menilai apakah pengendalian tersebut sudah efektif atau belum
untuk mengatasi risiko yang mungkin terjadi. Jika tidak efektif atau kurang efektif, maka
perlu dibangun/dirancang pengendalian yang baru. Alat/sarana pengendalian dapat
berupa kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur yang diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya risiko sehingga tujuan organisasi dapat tercapai.
Langkah-langkah dalam merancang kegiatan pengendalian adalah sebagai berikut :
1. Berdasarkan hasil penelitian risiko, pemilik risiko mengidentifikasi apakah kegiatan
pengendalian yang ada telah efektif untuk meminimalisasi risiko
2. Kegiatan pengendalian yang telah ada tersebut perlu dinilai efektivitasnya dalam
rangka mengurangi probabilitas terjadinya risiko (abatisasi) maupun mengurangi
dampak risiko (mitigasi)
3. Selain itu juga perlu diperhatikan ada / tidaknya pengendalian alternatif
(compensating control) yang dapat mengurangi terjadinya risiko.
4. Terhadap risiko yang belum ada kegiatan pengendaliannya maupun yang telah ada
namun dinilai kurang atau tidak efektif perlu dirancang kegiatan pengendalian yang
baru / merevisi kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Menerapkan kegiatan pengendalian yang telah dirancang dalam mengelola risiko
ldentifikasi kecukupan dan efektivitas pengendalian yang sudah ada dan rencana
kegiatan pengendalian yang baru/revisi didokumentasikan dalam formulir Analisis
Kecukupan dan Rencana Kegiatan Pengendalian.
H. Monitoring dan Review

Monitoring dan Reviu adalah bagian dari proses manajemen risiko yang memastikan
bahwa seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen risiko memang berjalan dengan
baik. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap kineja aktual proses manajemen
risiko dibandingkan dengan rencana yang akan dihasilkan. Reviu adalah peninjauan
atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.
Monitoring dan reviu merupakan bagian yang mendasar dan sangat penting dalam
proses manajemen risiko, terutama dalam proses manajemen risiko bagi keseluruhan
organisasi. Pelaksanaan monitoring dan reviu secara berkelanjutan bertujuan untuk
memberikan jaminan yang wajar terhadap pencapaian sasaran penerapan system
manajemen risiko secara keseluruhan. Pelaksanaan monitoring dilaksanakan dengan
dua pendekatan yaitu pemantauan berkelanjutan (on going monitoring) dilakukan oleh
pelaksana pekerjaan dan pemantauan terpisah (separate monitoring) dilakukan oleh
Aparat Pengawas Internal Pemerintah (APIP).
Sasaran dari monitoring dan reviu adalah untuk memberikan jaminan terhadap
pencapaian sasaran penerapan system manajemen risiko secara keseluruhan. Oleh
karenanya, laporan monitoring dan reviu lebih merupakan pelaporan terhadap
kelemahan yang masih ada, tanpa meninggalkan hal-hal positif yang telah dicapai.
Pelaporan kelemahan ini menjadi fokus karena kegagalan penerapan manajemen risiko
berarti memperbesar kegagalan pencapaian sasaran organisasi.
BAB VII
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG
Pengelolaan kegiatan manajemen risiko menjadi tanggung jawab bersama RSJ Daerah
Provinsi Lampunh di bawah Komite PMKP sub komite manajemen risiko dengan melibatkan
komite-komite yang ada di RSJ Daerah provinsi lain, diantaranya komite PPI, komite k3, tim
manajemen fasilitas dan keselamatan, komite lainnya dan unit/instalasi yang ada di RSJ
Daerah provinsi Lampung. Tata hubungan kegiatan pengelolaan manajemen risiko dapat
dilihat pada gambar di bawah ini :
DIREKTUR
Komite PPI
Komite PMKP
Kepala Bagian Kepala Bidang Kepala Bidang

Tata Usaha Pelayanan Penunjang
INSTALASI
K3RS
STRUKTUR MANAJEMEN RISIKO TERINTEGRASI
1. Direktur RSJ Daerah Provinsi Lampung memiliki tanggung jawab yaitu :
a. Menetapkan kebijakan, strategi penerapan dan metodologi manajemen risiko
b. Menetapkan rencana kerja pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi
c. Melaksanakan manajemen risiko terintegrasi
d. Melakukan penilaian risiko terhadap pencapaian tujuan dan sasaran tahunan

dalam upaya pencapaiain program
2. Kepala Bagian Tata Usaha memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menetapkan profil risiko pelayanan dan rencana penangaanan berdasarkan

sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko pada bagian di bawahnya
c. Melaporkan pengelolaan risiko secara kepada direktur
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko pada bagian di bawahnya
3. Kepala Bidang Pelayanan memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menetapkan profil risiko pelayanan dan rencana penangaanan berdasarkan

sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko bidang pelayanan
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang pelayanan
4. Kepala Bidang Penunjang memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menetapkan profil risiko penunjang dan rencana penangaanan berdasarkan

sasaran
b. Melakukan pengelolaan risiko bidang penunjang
d. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko bidang penunjang
5. Kepala Unit / Instalasi memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menetapkan profil risiko unit/instalasi dan rencana penangannya berdasarkan

sasaran unit
b. Melakukan pengelolaan risiko unit/instalasi
c. Melakukan monitoring dan evaluasi unit/instalasi
d. Melaporkan pengelolaan risiko kepada Komite PMKP Sub Komite Manajemen
risiko
6. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menyusun rancangan regulasi dan program manajemen risiko terintegrasi RS

berkoordinasi dengan bagian terkait
b. Melakukan pemetaan area risiko dan merekap data risiko seluruh unit/instalasi
c. Mengkoordinir pelaksanaan manajemen risiko
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pengelolaan risiko
e. Melaporkan kegiatan manajemen risiko kepada Direktur
7. Instalasi K3RS memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menetapkan profil risiko K3RS (fasilitas dan lingkungan) dan rencana

penangananya
b. Melakukan pengelolaan risiko K3RS
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko K3RS
d. Melaporkan kegiatan manajemen risiko K3RS kepada Kepa Bidang Penunjang
8. Komite PPI memiliki tanggung jawab, yaitu :
a. Menetapkan profil risiko infeksi dan rencana penangananya

b. Melakukan pengelolaan risiko infeksi
c. Melakukan monitoring dan evaluasi risiko infeksi
d. Melaporkan kegiatan manajemen risiko infeksi kepada direktur
BAB VIII
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN / KECELAKAAN KERJA
DAN ANALISIS RISIKO
Pelaksanaan manajemen risiko harus dibuat dalam bentuk laporan terdiri dari:
1. Laporan profil risiko merupakan kumpulan risiko kunci yang disusun pada masing-
masing unit kerja. Pelaporan profil risiko dilaksanakan setiap tahun anggaran pada saat
penyusunan rencana kerja dan anggaran tahap alokasi anggaran
2. Laporan proses manajemen risiko pada masing-masing unit kerja yang memuat
informasi mengenai risiko kunci yang dikelola, rencana mitigasi/pengelolaan, dan
realisasi mitigasi/pengelolaan Risiko yang telah dijalankan.
3. Laporan pemantauan dan reviu proses manajemen risiko pada masing-masing unit
kerja,merupakan hasil pemantauan.
BAB IX
PENUTUP
Pedoman Manajemen Risiko merupakan panduan bagi RSJ Daerah provinsi Lampung dalam
melakukan kegiatan operasional unit/instalasi. Pedoman Manajemen Risiko merupakan
pedoman umum, untuk lebih memudahkan pemahaman terhadap hal-hal yang bersifat teknis
diharapkan membuat petunjuk teknis yang sesuai dengan kebutuhan unitnya masing-masing.
Pedoman Manajemen Risiko diharapkan dapat berkontribusi bagi perwujudan good
governance, dan clean governance di lingkungan RSJ Daerah Provinsi Lampung. Pedoman
Manajemen Risiko dapat ditinjau ulang dan direvisi sebagai upaya penyempurnaan dan
penyelarasan dengan perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi, kebijakan, program serta
bila terjadi perubahan ketentuan yang berlaku. Selanjutnya kritik dan saran yang membangun
dari berbagai pihak sangat diharapkan untuk kesempurnaan Pedoman Manajemen Risiko ini
menjadi lebih sempurna.

Edit Regulasi-Pedoman PMKP RSJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit Regulasi-Pedoman PMKP RSJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

PEDOMAN KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun

9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN KOMITE

Menetapkan Pedoman Komite Mutu Rumah Sakit Jiwa Daerah

Pedoman sebagaimana dimaksud diktum kesatu diberlakukan

Ditetapkan di : Bandar Lampung

dr.Nuyen Meutia Fitri, MARS

PEDOMAN KOMITE MUTU

Sub Komite Mutu dan

A. Penetapan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Jiwa Provinsi

No. Judul Indikator Target

Penelitian saat penelitian klinis

B. Pengumpulan Data Indikator

c) Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

D. Keamanan dan Kerahasiaan Data

Rumah sakit Jiwa Daerah provinsi Lampung menetapkan regulasi sistem

E. Ruang Lingkup Sistem Manajemen Data

1. Rumah sakit membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan

1. Komite Mutu melakukan pelaporan secara tertulis kepada Direktur Rumah

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

A. Mengapa Keselamatan Pasien

B. Tujuan Keselamatan Pasien

3. Permenkes nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien

C. Tata Hubung Kerja Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Lampung

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAIN

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

KOMITE PPI SATUAN PENGAWAS INTERNAL

KOMITE ETIK DAN HUKUM

KOMITE FARMASI DAN TERAPI

KOMITE REKAM MEDIK

KOMITE ETIK PENELITIAN

KEPALA BAGIAN TATA USAHA

KASUBAG UMUM, KEPEGAWAIAN DAN KASUBAG PERENCANAAN, KEUANGAN,

INSTALASI DIKLAT &

2. Kematian bayi yang cukup bulan yang tidak diantisipasi

3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah

7. Pemerkosaan, kekerasaan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau

10. Hiperbiliruninemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dl)

13. Semua kematian ibu inpartum (terkait dengan proses persalian)

E. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event)

J. FMEA / Failure Mode & Effect Analysis

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang

1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.

2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.

3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas

B. Mendidik Pasien dan Keluarga