Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta

Jl. Brigjen Slamet Riyadi Np. 404, Surakarta 57142 RM 4.12/KEMO/2020

Telepon: (0271) 714422, Fax: (0271) 717722

PROTOKOL KEMOTERAPI

INDENTITAS PASIEN REGIMEN

Nama : Leucovurin
Tgl lahir : Fluorouracil
No. RM : Diagnosis :
NIK : BB/TB :
LPB (m2) :

PREMEDIKASI
No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan
1 NaCl 0,9 % 500 cc IV Drip 80 tpm Habis dalam 2 jam
2 Dexametason 5 mg IV 30 menit
4 Ranitidin 50 mg IV 30 menit
5 Ondansentron 8 mg IV 30 menit

MEDIKASI
No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan
NaCl 0,9 % 250 cc
1 IV 80 tpm Habis dalam 1 jam
+ Leucovorin …..mg
NaCl 0,9 % 250 cc
2 IV 80 tpm Habis dalam 2 jam
+ Fluorouracil …..mg
3 NaCl 0,9 % 500 cc IV 80 tpm Habis dalam 2 jam

Surakarta,............................
Dokter Penanggungjawab

dr. Ida Bagus Metria Sp. B (K) BD