No RM.

C907934
Nama DASRI
Tgl Lahir 11-05-1982
Kunjungan Saat ini 
Register 11795394
Tgl Masuk 13-01-2022
Unit P.RAJAWALI 3A
Diagnosa Intracranial space-
Masuk occupying lesion

Tgl.   11-05-
:
Lahir 1982

Alamat : Blora
Pendidikan : Lulusan SD
Pekerjaan : petani
BB : 49 kg
TB : 165 cm
IMT : 17.9 (underweight)
TD : 134/91 mmHg
HR: 82 x/menit
T: 36.3 C
RR : 20 x/menit

S Keluhan utama: nyeri kepala

Lokasi: kepala sisi kiri
Onset: 1 bulan SMRS
Kualitas: nyeri kepala terasa cekot-cekot
Kuantitas: nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari.

Kronologi:
+- 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan di sisi kiri, terasa cekot-
cekot. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak diperberat dengan aktivitas. Nyeri kepala dirasakan
membaik jika meminum obat pengurang nyeri yang dibeli di apotek. Mual muntah (-),
pandangan kabur (-), pandangan ganda (-), gangguan menelan (-), kesemutan/rasa tebal (-).

+- 2 bulan SMRS, keluhan nyeri kepala dirasakan menetap. Nyeri kepala dirasakan di sisi kiri,
terasa cekot-cekot. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak diperberat dengan aktivitas. Nyeri
kepala dirasakan membaik jika meminum obat pengurang nyeri yang dibeli di apotek. Pasien
mulai mengeluh gangguan pendengaran telinga kiri. Telinga kiri terasa penuh dan berdenging.
Mual muntah (-), pandangan kabur (-), pandangan ganda (-), gangguan menelan (-),
kesemutan/rasa tebal (-).

+- 1 bulan SMRS, keluhan gangguan pendengaran telinga kiri, rasa penuh, dan berdenging
masih dirasakan menetap. Keluhan nyeri kepala mulai dirasakan memberat. Nyeri kepala
dirasakan di sisi kiri, terasa cekot-cekot. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri memberat saat
beraktivitas. Nyeri masih membaik saat pasien beristirahat dan meminum obat pengurang nyeri
yang dibeli di apotek. Pasien terkadang mimisan. Pasien mengeluh ada benjolan pada daerah
rahang bagian bawah kanan dan kiri. Terasa nyeri dan bertambah nyeri jika ditekan. Mual
muntah (-), pandangan kabur (-), pandangan ganda (-), gangguan menelan (-), kesemutan/rasa
tebal (-).
+- 2 minggu SMRS, keluhan gangguan pendengaran telinga kiri, rasa penuh, dan berdenging
masih dirasakan menetap. Keluhan nyeri kepala kiri dirasakan semakin tidak tertahankan. Nyeri
cekot-cekot dan panas dirasakan bertambah parah. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak
membaik dengan beristirahat maupun meminum obat pengurang nyeri. Pasien mulai mengeluh
pandangan ganda, terutama jika melihat dengan kedua mata. Wajah daerah pipi kiri terasa lebih
tebal. Pasien juga merasa lebih sulit untuk menelan. Mual muntah (-).
Pasien kemudian di rawat di RS Fastabiq Pati dan dilakukan CT Scan kepala. Dari hasil CT Scan
dicurigai adanya tumor. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK.

Faktor memperingan : tidak ada

Faktor memperberat : tidak ada
Gejala penyerta : gangguan pendengaran telinga kiri, rasa penuh, dan berdenging masih
dirasakan menetap, pandangan ganda, wajah daerah pipi kiri terasa lebih tebal, sulit untuk
menelan, benjolan dileher kanan dan kiri

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penurunan BB drastis (-)
Riwayat TB paru (-)
Riwayat tumor/benjolan di bagian tubuh lain (-)
Riwayat DM, HT (-)
Riwayat batuk, demam, sesak napas (-)

Life style :
Merokok (-), tetapi perokok pasif (+)
Makan makanan yg diasinkan (contoh : ikan asin, banyak menggunakan garam), makan
makanan instan, makan makanan yang dibakar/digoreng dikonsumsi sesekali dan berselang-
seling

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat kanker/tumor pada anggota keluarga tidak diketahui. Riwayat batuk, demam, sesak di
anggota keluarga serumah disangkal.

Riwayat Sosial ekonomi :

Pasien seorang petani. Sehari-hari pasien bekerja di sawah dan secara berkala memberikan
pestisida ke tanamannya. PEstisida berupa pestisida cair dan tabur, tetapi pasien tidak
mengetahui komposisinya. Pasien memiliki seorang istri dan 2 orang anak. Anak pertama
berusia 17 tahun dan anak kedua berusia 9 tahun. Pengobatan menggunakan BPJS kesan
ekonomi kurang