LAPORAN KASUS BANGSAL

PEREMPUAN USIA 46 TAHUN DENGAN CEPHALGIA KRONIK

Diajukan guna memenuhi syarat tugas Program Internsip Dokter Indonesia

di RSUD dr. H. Soewondo Kendal, Jawa Tengah periode tahun 2019

Disusun oleh:
dr. Fatin Chaydar
SIP: 33.24.51318/DU/449.1/1463/II/2019

Pembimbing:
dr. Rahayu Andiyani, Sp.S

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : dr. Fatin Chaydar

SIP : 33.24.51318/DU/449.1/1463/II/2019
Judul Kasus : Perempuan Usia 46 tahun dengan sefalgia kronik
Pembimbing : dr. Rahayu Andiyani, Sp.S

Kendal, 9 Januari 2020

Pendamping IGD Pembimbing Kasus

dr. Kusuma Yudopranoto dr. Rahayu Andiyani, Sp.S

 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Bandengan, Kendal
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 1 November 2019
Ruang : Cempaka
No. CM : 408046

1.2 DATA DASAR

A. Subjektif
Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 5 November 2019 pukul 10.30
WIB di ruang Cempaka RSUD Soewondo Kendal.
Keluhan Utama : Nyeri kepala berdenyut
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Kepala
Onset : Nyeri kepala dirasakan sejak lebih
dari 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit, 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit nyeri kepala semakin
terasa pusing berbenyut dan semakin
berputar.
Kronologi 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
sering merasakan nyeri kepala
hilang timbul namun masih bisa
ditahan, 1 minggu sebelum masuk
 rumah sakit nyeri kepala semakin
terasa pusing berdenyut dan semakin
berputar. ruangan sekitar terasa
seperti bergoyang, sehingga pasien
tidak kuat berjalan, ketika membuka
mata pasien kadang merasakan
semakin pusing, kedua telinga tidak
berdenging dan tidak ada penurunan
pendegaran, tidak defisit neurologi.
Kualitas : Nyeri kepala berdenyut dan pusing
berputar di rasakan terus menerus
selama 1 minggu.
Kuantitas : Pusing dirasakan seperti seluruh
ruangan berputar dan bergoyang
ketika pasien melakukan aktivitas
atau bangun dari tidur
Faktor yang memperberat : Berjalan, bangun dari posisi tidur,
aktivitas
Faktor yang memperingan : Tiduran dengan mata terpejam
Gejala penyerta : Mual (+), muntah (+) 2x sebelum
masuk rumah sakit, muntah tidak
menyemprot, telinga berdenging (-),
demam (-), mata merah dan keluar
air mata (-), BAK dan BAB tidak
ada keluhan. Nafsu makan agak
menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat nyeri kepala 3 bulan yang lalu ± 2 minggu namun nyeri
perlahan hilang
 Riwayat penyakit stroke disangkal
  Riwayat menderita penyakit jantung disangkal
 Riwayat menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat menderita kencing manis disangkal
 Riwayat penyakit keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama di sangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita stroke disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita penyakit jantung disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita darah tinggi disangkal
 Riwayat anggota keluarga menderita kencing manis disangkal
 Riwayat anggota keluarga penyakit keganasan disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal dengan suami
Pasien tidak bekerja. Pasien memiliki anak tidak sekolah dan belum
bekerja. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS. Dalam kehidupan
sehari-hari pasien dan keluarga sering mengkonsumsi makanan bersantan,
berminyak serta bertepung, jarang konsumsi sayur-mayur dan cenderung
asin.

B. OBYEKTIF
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 November 2019 pukul 10.30 di
Ruang cempaka RSUD Soewondo Kendal.
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 82x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
 Frekuensi napas : 20x/menit
Suhu : 36,2°C
Kulit : turgor kulit cukup, pucat (-), ikterik (-)
Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor (+/+)
Hidung : discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping
hidung (-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir pucat (-), stomatitis (-),
pursed lip breathing (-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1, detritus (-), faring hiperemis (-)
Leher : trakea di tengah, JVP R+0 cm, pembesaran
kelenjar getah bening (-), hipertrofi
m.sternocleidomastoideus (-).
Thoraks
Dada : Simetris, bentuk emfisematous (-), sela iga
melebar (-), retraksi dinding dada (-), sela iga
melebar (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Paru Depan :
Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus sama pada paru kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan paru kiri
Auskultasi : Paru kanan:
Suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)
Paru kiri:
Suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)
Paru Belakang :
 Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis
dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus sama pada paru kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada paru kanan dan paru kiri
Auskultasi : Paru kanan:
Suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)
Paru kiri:
Suara dasar vesikuler (+/+), Suara
tambahan (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra, kuat angkat (-),
melebar (-), thrill (-), sternal lift (-), pulsasi
parasternal (-), pulsasi epigastrial (-)
Perkusi : batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri : sesuai ictus cordis
batas kanan: linea parasternalis dextra
pinggang jantung cekung
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-), murmur
(-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
 Sianosis -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Capillary refill <2"/<2" <2"/<2"
Motorik 555/555 555/555
Reflex fisiologis ++/++ ++/++
Reflex patologis -/- -/-

Pemeriksaan Neurologis
1. Status Psikiatri
Cara berpikir : Realistis
Perasaan hati : Eutimik
Ingatan : Baik
2. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Mesosefal
Simetris : +
Nyeri Tekan : -
Pulsasi : -

B. Leher
Sikap : Tegak
Pergerakan : Bebas
Kaku Kuduk : -

C. Susunan syaraf pusat

N I (OLFACTORIUS)
Kanan Kiri
Subjektif : + +
Objektif : Tidak dilakukan pemeriksaan

N II (OPTICUS)
 Kanan Kiri
Tajam penglihatan : N N
Lapangan pandang : N N
Melihat warna : + +
Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS)
Kanan Kiri
Pergerakan bulbus : Bebas Bebas
Strabismus : - -
Nystagmus : - -
Eksoftalmus : - -
Pupil diameter : 3 mm 3 mm
Bentuk : Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek terhadap : + +
sinar
Reflek konvergensi : + +

N IV (TROCHLEARIS)
Kanan Kiri
Pergerakan mata : Bebas Bebas

N V (TRIGEMINUS)
Kanan Kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Reflek kornea : + +
Sensibilitas muka : + +
N VI (ABDUSCEN)
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke : + +
lateral

N VII (FACIALIS)
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi : + +
Menutup mata : + +
Memperlihatkan : + +
gigi
Bersiul : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah 2/3 : Tidak dilakukan pemeriksaan
depan:

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Kanan Kiri
Tes gesekan : + +
Detik arloji : + +
Suara berbisik : + +
Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Kanan Kiri
Perasa lidah 1/3 : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas pharynx : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N X (VAGUS)
 Bicara : Suara jelas
Menelan : + +

N XI (ACCESSORIUS)
Kanan Kiri
Mengangkat bahu : +, bebas +, bebas
Memalingkan : +, bebas +, bebas
kepala

N XII (HYPOGLOSSUS)
Pergerakan lidah : bebas
Tremor lidah : -
Artikulasi : Jelas
Deviasi : -
D. Badan dan Anggota Gerak
1. Badan
Motorik
Respirasi : Thoracoabdominal
Duduk : Tegak
Bentuk columna : Lurus
vertebralis
Pergerakan : Bebas
columna vertebralis
Reflek Kanan Kiri
Reflek kulit perut : + +
atas
Reflek kulit perut : + +
tengah
Reflek kulit perut : + +
bawah
Reflek cremaster : Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +
2. Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : Normal ↓
Kekuatan : 5/5/5 2/2/2
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Reflek Kanan Kiri
Reflek biceps : ++ ++
Reflek triceps : ++ ++
Reflek radius : ++ ++
Reflek ulna : ++ ++
Reflek Hoffman : - -
Reflek Tromner : - -
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +

3. Anggota Gerak Bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : Normal ↓
Kekuatan : 5/5/5 2/2/2
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Reflek Kanan Kiri
Reflek Patella : ++ ++
Reflek Achilles : ++ ++
Reflek Babinsky : - -
 Reflek Chaddock : - -
Reflek Schaefer : - -
Reflek Oppenheim : - -
Reflek Gordon : - -
Reflek Gonda : - -
Reflek Bing : - -
Reflek Mendel- : - -
Bechterew
Reflex Rossolimo : - -
Klonus Paha : - -
Klonus Kaki : - -
Test Laseque : - -
Test Kernig : - -
Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil : + +
Perasaan nyeri : + +

E. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Terhuyung
Test Romberg : + terbuka
Ataxia : -
Disdiadokinesia : Tidak dilakukan
Rebound Phenomen : Tidak dilakukan
Tandem Walking Tidak dilakukan
Test

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor : -
Athetose : -
 Myoclonic : -
Chorea : -

G. Alat Vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

H. Tes Tambahan
Tes Nafziger : Tidak dilakukan
Tes Valsava : Tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 01/11/2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,1 g/dL 11.5-16.5
Hematokrit 42 % 35-49
Leukosit 6.6 10^3/µL 4.0-10.0
Trombosit 255 10^3/µL 150-500

KIMIA KLINIK

Ureum 14 mg/dL 10-50

Creatinin 0,45 mg/dL 0.5-1.0
Glukosa sewaktu 107 mg/dL 75-115
Natrium 140 mmol/L 135-155
Kalium 3.9 mmol/L 3.5-5.5
Calcium 1.23 mmol/L 1.13-1.31

EKG (01/11/2019)
Kesan : Normo Sinus Rhytm

Ct scan Kepala Nonkontras

01/11/2019
Kesan:
-Massa inhomogen pada lobus temporal kana disertai perifokal oedem
sekitarnya yang mendesak ventrikel lateral kanan
-Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial

1.3 DAFTAR MASALAH

Masalah aktif Tanggal Masalah pasif Tanggal
Sefalgia kronik 5/11/2019

1.4 INITIAL PLAN

Problem: Cephalgia
Diagnosis Klinik : Sefalgia kronik
Diagnosis Topis : Intrakranial
Diagnosis Etiologik : Space Occupying Lesion e.c tumor
intrakranial
Assesment: Penegakan diagnosa banding
Initial Plan
IP Dx: Pemeriksaan Neurologi
IP Rx:
 Infus NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj. Difenhidramin 20mg/12 jam
 Inj. Dexametason 10mg/8jam
 Inj. Ondansentron 8mg/8 jam (k/p)
 Inj. Omeprazol 40mg/12 jam
  Flunarizin tab 5mg/12 jam
 Paracetamol tab 500mg/8jam

IP Mx:
Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan pasien

IP Ex:
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakit pasien, faktor yang mempengaruhi penyakit pasien

1.6 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanam : dubia
Quo ad fungsionam : dubia