ASUHAN KEPERAWATAN NY H DENGAN DIAGNOSA VERTIGO DI

PERAWATAN SERUNI RSUD HAJJAH ANDI DEPU KABUPATEN POLEWALI

MANDAR

Disusun oleh :

Putri ariyani S.Kep

NIM : B0219335

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2024

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 1

 LAPORAN PENDAHULUAN VERTIGO

A. PENGERTIAN

Vertigo adalah gejala klasik yang dialami ketika terjadi disfungsi yang cukup cepat
dan asimetris system vestibuler perifer (telinga dalam) (Smeltzer & Bare, 2002).
Vertigo adalah sensasi berputar atau pusing yang merupakan suatu gejala, penderita
merasakan benda-benda di sekitarnya bergerak-gerak memutar atau bergerak naik-turun
karena gangguan pada sistem keseimbangan
Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi
berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh
gangguan pada sistim keseimbangan

B. ETIOLOGI

Vertigo merupakan suatu gejala, penyebabnya antara lain akibat kecelakaan, stres,
gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah
ke otak, dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui
organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang
berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam
telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya
sendiri (Mardjono, 2008).

Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang posisi
tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari vertigo
(Marril KA,2012):
1. Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
2. Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
3. Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional.
4. Vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere.
5. Peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
6. Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis, sklerosis
multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau
keduanya.

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 2

 7. Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran darah
ke salah satu bagian otak ( transient ischemic attack ) pada arteri vertebral dan arteri
basiler.
C. PATOFISIOLOGI / PATHWAYS

Vertigo timbul jika terdapat ketidakcocokan informasi aferen yang disampaikan ke

pusat kesadaran. Susunan aferen yang terpenting dalam sistem ini adalah susunan vestibuler
atau keseimbangan, yang secara terus menerus menyampaikan impulsnya ke pusat
keseimbangan. Susunan lain yang berperan ialah sistem optik dan pro-prioseptik, jaras-jaras
yang menghubungkan nuklei vestibularis dengan nuklei nervus III, IV dan VI, susunan
vestibuloretikularis, dan vestibulospinalis.

Informasi yang berguna untuk keseimbangan tubuh akan ditangkap oleh reseptor
vestibuler, visual, dan proprioseptik; reseptor vestibuler memberikan kontribusi paling
besar, yaitu lebih dari 50 % disusul kemudian reseptor visual dan yang paling kecil
kontribusinya adalah proprioseptik. Dalam kondisi fisiologis/normal, informasi yang tiba di
pusat integrasi alat keseimbangan tubuh berasal dari reseptor vestibuler, visual dan
proprioseptik kanan dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya dalam keadaan sinkron
dan wajar, akan diproses lebih lanjut. Respons yang muncul berupa penyesuaian otot-otot
mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak.

Di samping itu orang menyadari posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan
sekitar. Jika fungsi alat keseimbangan tubuh di perifer atau sentral dalam kondisi tidak
normal/ tidak fisiologis, atau ada rangsang gerakan yang aneh atau berlebihan, maka proses
pengolahan informasi akan terganggu, akibatnya muncul gejala vertigo dan gejala otonom;
di samping itu, respons penyesuaian otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan
abnormal yang dapat berupa nistagmus, unsteadiness, ataksia saat berdiri/berjalan dan
gejala lainnya (Price & Wilson, 2006).

D. MANIFESTASI KLINIS

Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan
lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan
selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur,

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 3

 tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput
tipis

E. PENATALAKSANAAN

a. Penatalaksanaan medis.
1.Terapi kausal
2.Terapi simtomatik
3.Terapi rehabilitatif

b. Langkah-langkah untuk meringankan atau mencegah gejala vertigo :

1.Tarik napas dalam-dalam dan pejamkan mata.

2.Tidur dengan posisi kepala yang agak tinggi.
3.Buka mata pelan-pelan, miringkan badan atau kepala ke kiri dan ke kanan.
4.Bangun secara perlahan dan duduk dulu sebelum beranjak dari tempat tidur.
5.Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang.
6.Gerakkan kepala secara hati-hati

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan CT-scan atau MRI kepala dapat menunjukkan kelainan tulang atau tumor
yang menekan saraf. Jika diduga infeksi maka bisa diambil contoh cairan dari telinga
atau sinus atau dari tulang belakang.
2. Pemeriksaan angiogram, dilakukan karena diduga terjadi penurunan aliran darah ke otak.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya sumbatan pada pembuluh darah yang
menuju ke otak.
3. Pemeriksaan khusus : ENG, Audiometri dan BAEP, psikiatrik.
4. Pemeriksaan tambahan : EEG, EMG, EKG, laboratorium, radiologik.
5. Pemeriksaan fisik : mata, alat keseimbangan tubuh, neurologik, otologik, pemeriksaan
fisik umum

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 4

 ukuran lensa mata tidak infeksi pada telinga
trauma cerebelium aliran darah ke otak
sama dalam (vestibuler)

VERTIGO

Penurunan fungsi tekanan intra kranial stress meningkat tekanan pada otot leher
kognitif meningkat

KOPING INDIVIDU GANGGUAN POLA

ANSIETAS NYERI AKUT
TDK EFEKTIF TIDUR

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 5

Lampiran 1: Format Asuhan Keperawatan Dasar

FORMAT PENGKAJIAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Ny H Ruang Rawat : seruni

Umur : 56 tahun No. Rekam Medik : 77511

Pendidikan : SLTP Tgl/Jama Masuk : 01/02/2024 , 2.50 wita

Pekerjaan : IRT Tgl/Jam Pengambilan Data : 16/10/2023 , 9.30 wita

Suku : mandar Diagnosa Masuk : vertigo

Agama : islam Cara masuk : ()Berjalan () Kursi Roda (√) Brankar

Status perkawinan : kawin Pindahan Dari : IGD

Alamat : tinambung

Sumber Informasi : keluarga pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama MRS dengan keluhan pusing, sakit kepala seperti berputar putar, mual

Keluhan saat ini  pasien mengatakan nyeri ulu hati

P : nyeri bertambah pasien lambat makan
Q : pasien mengatakan nyeri di ulu hati seperti tertusuk tusuk
R : pasien mengakan nyeri didaerah itu saja
S : skala nyeri 6
T : kadang-kadang
 pasien mengatakan masih pusing seperti berputar-putar
 pasien mengatakan merasa sangat tidak nyaman jika sakit kepala seperti berputar-putar timbul
lagi
 pasien mengatakan kesulitan tidur karna masih pusing seperti berputar putar

(√) Tidak pernah opname () Pernah opname dengan sakit : - Di RS : -

Pernah mendapat pengobatan : () Tidak (√) Ya

BB Sebelum Sakit : 75 kg Pernah Operasi : (√) Tidak () Pasca Operasi Hari Ke :

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : (√ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak (√ ) Ya

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 36,6 C ( ) Gelisah ( √) Nyeri ( 6 ) Skala Nyeri : (0-10)

- Gambaran nyeri :

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 6

 - Lokasi Nyeri : ulu hati Frekuensi : Durasi : 1-2 menit

- Respon Emosional : baik Lain-lain : -

Masalah Keperawatan :

(√) Nyeri ( ) Hipertermia ( ) Hipotermia

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : 150 Cm BB : 50 kg - Kebiasaan mandi : 2 /hari

- Kebiasaan makan : 3kali /hari (√) Teratur ( ) Tidak teratur - Cuci rambut : - /hari
- Keluhan saat ini : - Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
( ) TAK ( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : (√ ) Bersih ( ) Kotor
() Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
(√ ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan - Keadaan kulit kepala : (√ ) Bersih ( ) Kotor
dengan pasien telat makan - Keadaan kuku : (√ ) Pendek () panjang (√) Bersih ()Kotor
- Di sembuhkan dengan : - - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor :
- Pembesaran tiroid : tidak ada - Keluhan saat ini : (√ ) TAK ( ) Eritema ( ) gatal-gatal ()luka
- Penampilan lidah : Bunyi Usus : 6x/menit - Integritas kulit : (√) TAK ( ) Jaringan parut ( ) kemerahan
(√ ) terpasang Infus ( ) laserasi ( ) userasi ( ) ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
(dimulai tgl : 02/2/2024 Jenis cairan: Nacl 20 tpm - Luka bakar : -
Dipasang di : lengan kanan (Derajat/Persen)
- Porsi makan yang di habiskan : banyak - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
- Makanan yang di sukai : - belakang tubuh
- Diet : TKTP - Keadaan Luka: ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain : - - Lain-lain

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan : tidak ada

( ) Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan ( ) Penurunan Rawat diri
( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan () Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 900 cc/hari - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air aqua Aktivitas/Hoby :
- Turgor kulit : () Kering () Tidak elastic ( √ ) Baik - Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : normal Warna : putih - Kekuatan otot :
Pengisian kapiler : 2-3 detik
- Tonus otot : ada
- Mata cekung : ( √ ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
- Keluhan saat ini : : (√ ) Tidak ( )Ya
- Konjungtiva : merah muda Sklera : putih
( ) Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Edema : (√ ) Tidak () Ya : Ka/Ki
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak (√ ) Ya: 16 tts/menit
Kelainan bentuk ekstremitas : -

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 7

 di ; lengan kanan cairan : Nacl - Pelaksanaan aktivitas : () Mandiri ( √ ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain : - - Jenis aktifitas yang perlu dibantu : ke WC, makan
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

(√) Penurunan volume cairan (√ ) Hambatan mobilitas fisik
( ) Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : - x /hari BAK : 2 x/hari - Nadi : 100 x/menit Pernafasan : 20 x/menit
- Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya. - TD :141/82 mmHg Bunyi Nafas : normal
Jenis : - - Sirkulasi oksigenasi : (√)TAK ( )Pusing ( ) Sianosis
- Menggunakan ancer : ( √ ) tidak ( ) ya. ( ) akral dingin ( ) clubbing finger
Jenis : - - Dada : ( √) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyeri dada
- Keluhan BAK Saai ini : tidak ada ( ) berdebar-debar ( ) Deviasi trackhea
( ) Retensi urin () inkontinensia urin ( ) disuria Bunyi jantung Normal (frekwensi : x/m
( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Nocturia ( )Mur-mur ( ) gallop
- Peristaltik usus : - Riwayat penyakit : (-) bronchitis ( - )Asma
( √ ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik (- ) Tuberkulosis ( - ) Empisema () hipertensi (- ) demam
- Keluhan BAB saat ini : rematik (- ) flebitis (- ) kesemutan
() Belum pernah BAB selama di RS - Lain-lain :
- Abdomen :
Lunak/keras : lunak
Massa : ( ) ada (√ ) tidak ada
Ukuran/lingkar Abdomen : -
- Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya
(dimulai tgl :
- Pengguna alcohol : tidak ada Jumlah/frekwensi : -
- Lain-lain : -

Masalah keperawatan Masalah keperawatan

( ) Diare () Konstipasi ( ) Inkontinen ( ) Retensi urin ( ) Bersihan jalan nafas tidak efektif
( ) Inkontinen Urin ( ) Disuria ( ) Keseringan ( ) Urgensi ( ) Intoleran aktifitas ( ) Pola nafas tidak efektif
( - ) Ggn pertukarn gas ( - ) Penurunan Curah Jantung
( - ) Risiko ganguan perfusi jaringan.......................

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tidur : (√) Malam () Siang - Refleksi : (√) TAK ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam : 2 Jam Siang : 1 jam - Penglihatan : (√) TAK () masalah :
- Kebiasaan tidur : - - Pendengaran: (√ ) TAK ( ) masalah :

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 8

- Kebiasaan tidur : (√ ) tidak ( ) Ya, - Penciuman : (√) TAK ( ) masalah :
- dipengaruhi oleh faktor : nyeri kepala dan ulu hati - Perabaan : ( √) TAK ( ) masalah :
- Lain-lain : - - Lain-lain :

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan

( √) gangguan pola tidur ( ) Resiko Injury ( ) Resiko trauma
( √ ) Gangguan presepsi sensorik

NEOROSENSORIS KEAMANAN

Status Mental : Alergi / sensitivitas :

Kesadaran : (√ ) mengantuk (- ) letargi ( - ) stupor Perubahan system imun sebelumnya : -

( ) koma () kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Penyebab : -

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : -

- Memori : saat ini : ( -) yang lalu : - Perilaku resiko tinggi : - periksa :

- Kaca mata: tidak Transfuse darah/jumlah : - Kapan :

- kontak lensa : - Gambaran reaksi : -

- Alat bantu dengar : (√ ) tidak ( ) ya di : Riwayat cedera kecelakaan : -

- Ukuran/reaksi pupil : mm ka/ki : isokor/an isokor Masalah punggung : -

- Facial drop : (√ ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Pembesaran nodus : -

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki postur : normal Kekuatan umum : -

- Koordinasi : - refleks patella ka/ki : tidak Cara berjalan : -

- Refleks tendom dalam bisep/trisep :

- Kernig sign : ( √ ) tidak ( ) ya

- Babinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

- Chaddock : ( √ ) tidak ( ) ya

- Brudinsky : ( √ ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

( ) Gangguan perfusi jaringan cerebral ( )Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

( ) Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : (√ ) tidak () ya Pria

- Penggunaan kondom : - - Gangguan Prostat : -

- Masalah-masalah/kesulitan seksual : - - Sirkumsisi : () tidak (√) ya Vasektomi : () Tidak ( - ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat - Payudara/testis : -

Wanita Tanda ( Obyektif)

- Usia menarke : - Pemeriksaan : -

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 9

- Thn, lamanya siklus :- payudara/Penis/Testis : -

- Durasi : - Kulit genetalia/Lest : -

- Periode menstruasi terakhir : -

- Perdarahan antar periode

Masala Keperawatan : ( ) Perdarahan ( ) Gangguan citra tubuh ( ) Disfungsi seksualitas

( ) Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : 20 tahun , hidup dengan: anak dan - Sosiologis : (√ ) TAK () menarik diri
suami ( ) komunikasi ancer ( ) komunikasi tidak ancer
- Masalah-masalah kesahatan/stress : - ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Cara mengatasi stress : - - Perubahan bicara :
- Orang Pendukung Lain : keluarga - Adanya laringektomi : -
- Peran Dalam Struktur Keluarga : ibu rumah tangga - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan lain : komunikasi verbal
Penyakit/Kondisi : - - Spiritual : () TAK
- Psikologis : (√)Tak ()gelisah ( )Takut - Kegiatan keagamaan : -
( )Sedih ( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( ) acuh tak acuh - Lain-lain :
( )Marah ( )Mudah Tersinggung
( ) Merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik
( ) tidak Sabar
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : ( ) kecemasan ( ) ketakutan ( ) koping individu tidak efektif ( ) isolasi diri
( ) hambatan komunikasi verbal ( ) spiritual distress ( ) resiko merusak diri ( ) harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

( ) Buta huruf : Ô Ketidakmampuan belajar khusus :
( ) Keterbatasan kognitif :
2. Informasi yang telah disampaikan :
( ) pengaturan jam besuk (√ ) hak dan kewajiban klien (√ ) tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain : informasi tentang sakit yang di derita
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit (√ ) obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 10

 Obat Dosis Waktu Diminum secara Tujuan
teratur

Bermanfaat untuk mengobati dan

KSR - oral mencegah kekurangan kalium

fanofibrat 30 gr oral

Merupakan obat anti kolesterol

flunarizin 5 gr 2x2 oral

Flunarizine adalah obat untuk
mencegah serangan migrain

Betahistine 6 gr 2x2 oral Meredakan keluhan vertigo,

gangguan pendengaran, dan telinga
berdenging (tinnitus) yang
disebabkan oleh penyakit Meniere

drazepam 2 gr 24 jam oral

Mengobati gangguan kecemasan

amplodipin 10 gr 12 jam Iv Menurunkan tekanan darah tinggi,

membantu mencegah strike,
serangan hantung, dan masalah
ginjal

ciprofloxacin 3 kali 2 Oral

Antibiotic

Sukral syrup 1 kali 1 Oral Melindungi luka dari asam lambung,

enzim pencernaan, dan garam
empedu

merlopam 0,5 mg 2 kali 1 oral Mengatasi kecemasan kesulitan tidur

(insomnia) hingga depresi

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung Ô stroke Ô TD tinggi
Ô epilepsy Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa Ô lain-lain

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 11

F. DATA GENOGRAM

Keterangan

: Meninggal

: laki-laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

G.

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 12

H. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium : jam :

DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 pasien mengatakan nyeri ulu hati HASIL OBSERVASI

TD : 141/82 mmHg
P : nyeri bertambah pasien lambat makan N : 100 kali/menit
Q : pasien mengatakan nyeri di ulu hati seperti S : 36,6
P : 20 kali/menit
tertusuk tusuk Spo2 : 98%
R : pasien mengakan nyeri didaerah itu saja  pasien terpasang infus di lengan kiri NaCl 16
tpm
S : skala nyeri 6
 tampak pasien lemas
T : kadang-kadang  pasien tampak pucat
 pasien mengatakan masih pusing seperti  pasien tampak meringis
 pasien tampak gelisah
berputar-putar  sulit tidur
 pasien mengatakan merasa sangat tidak nyaman
jika sakit kepala seperti berputar-putar timbul
lagi
 pasien mengatakan kesulitan tidur karna masih
pusing seperti berputar putar

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 13

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 2 3 4
1 Ds : Restraint fisik Gangguan pola tidur b.d restraint
 pasien mengatakan fisik d.d mengeluh sulit tidur,
mengeluh pola tidur berubah
kesulitan tidur karna
masih pusing seperti
berputar putar
Do : -

2 DS : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut b.d agen pencedera

 pasien mengatakan nyeri fisiologis d.d mengeluh nyeri,
tampak meringis, gelisah, sulit tidur
ulu hati
P : nyeri bertambah pada
saat lambat makan
Q : pasien mengatakan
nyeri di ulu hati seperti
tertusuk tusuk
R : pasien mengakan
nyeri didaerah itu saja
S : skala nyeri 6
T : kadang-kadang

DO : pasien terpasang infus

NaCl 16 tpm
Pasien tampak meringis
Hasil TTV
TD : 141/82 mmHg
N : 100 kali/menit
S : 36,6
P : 20 kali/menit
Spo2 : 98%

3 DS : Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman b.d gejala

 pasien mengatakan penyakit d.d mengeluh tidak
nyaman, gelisah, pola tidur berubah
merasa sangat tidak
nyaman jika sakit kepala
seperti berputar-putar
timbul lagi
 pasien mengatakan
kesulitan tidur karna
masih pusing seperti
berputar putar
DS:
 pasien tampak gelisah

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 14

  sulit tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Gangguan pola tidur b.d restraint fisik d.d mengeluh 02 februari 2024 05 februari 2024
sulit tidur, mengeluh pola tidur berubah
2 Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh 02 februari 2024 05 februari 2024
nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur
3 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit d.d 02 februari 2024 05 februari 2024
mengeluh tidak nyaman, gelisah, pola tidur berubah

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 15

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN &
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 2 3 4
1 Gangguan pola tidur b.d restraint Setelah dilakukan Dukungan tidur
fisik d.d mengeluh sulit tidur, intervensi selama 3 kali Tindakan
mengeluh pola tidur berubah 8 jam maka pola tidur Observasi
membaik dengan 1. identifikasi pola aktivitas dan tidur
kriteria hasil: 2. identifikasi factor penganggu tidur
1. keluhan sulit tidur 3. identifikasi makanan dan minuman yang
menurun menganggu tidur
2. keluhan sering 4. mendekati waktu tidur minum banyak air sebelum
terjaga menurun tidur
3. keluhan pola tidur 5. identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
berubah menurun Terapeutik
1. modifikasi lingkungan
2. batasi waktu tidur siang,jika perlu
3. fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
4. tetapkan jadwal tidur rutin
5. lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresure)
6. sesuaikan jadwal pemberian obat atau tindakan
mengurangi siklus tidur-terjaga
Edukasi
1. jelaskan pentingnya tidur tidur cukup selama sakit
2. anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. anjurkan menghindari makanan/minuman yang
menganggu tidur
4. anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
5. ajarkan factor –faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
6. ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
2 Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan Manajemen nyeri
fisiologis d.d mengeluh nyeri, intervensi selama 1 Tindakan
tampak meringis, gelisah, sulit tidur kali 24 jam maka Observasi
diharapka nyeri akut 1. identifikasi
menrun dengan lokasi,karakyeristik,durasi,frekuensi,kualitas,
kriteria hasil intensitas nyeri
1. keluhan nyeri 2. identifikasi nyeri
menurun 3. identifikasi respon nyeri non verbal
3. identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
nyeri
5. identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas
tidur
Terapeutik
1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi
napas dalam)
2. control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 16


3 Gangguan rasa nyaman b.d gejala
penyakit d.d mengeluh tidak nyaman,
gelisah, pola tidur berubah
Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document.
4. pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. jelaskan strategi meredakan nyeri
2. anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesic jika perlu
setelah dilakukan Tindakan
intervensi selama 1 kali Observasi
24 jam maka status 1. identifikasi penurunan tingkat energi,
kenyamanan meningkat
ketidakmampuan berkosentrasi atau gejala lain
dengan kriteria hasil :
yang menganggu kemampuan kognitif
1. keluhan tidak
nyaman menurun 2. identifikasi teknik relaksasi yang pernah
2. gelisah menurun efektif digunakan
3. keluhan sulit tidur 3. identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
menurun penggunaan teknik sebelumnya
3. periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
latihan
4. monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman
2. berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
3. gunakan pakaian longgar
4. gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dan analgetik atau tindakan medis lain, jika perlu
Edukasi
1. jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi
napas dalam, relaksasi otot progresif)
2. jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
3. anjurkan mengambil posisi nyaman
17
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

HARI PERTAMA

No Jam
Implementasi Evaluasi
Dx
1 08.30  identifikasi factor penganggu tidur Tanggal 03/02/2024
hasil : nyeri dibagian ulu hati dan kepala terasa berputar- Jam 08.30
putar S : pasien mengatakan masih sering terjaga pada
 identifikasi makanan dan minuman yang malam hari
menganggu tidur O : pasien masih tampak lemas
hasil : tidak ada A : gangguan pola tidur
 mendekati waktu tidur minum banyak air sebelum P : lanjutkan intervensi
tidur  batasi waktu tidur siang,jika perlu
hasil : pasien sering minum air  fasilitasi menghilangkan stress sebelum
 identifikasi obat tidur yang dikonsumsi tidur
hasil : pasien mengonsumsi obat merlopam 50 mg  tetapkan jadwal tidur rutin
 jelaskan pentingnya tidur tidur cukup
selama sakit
 anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 anjurkan menghindari makanan/minuman
yang menganggu tidur

2 9.30  mengidentifikasi Tanggal 03/02/2024

lokasi,karakyeristik,durasi,frekuensi,kualitas, Jam 9.30
intensitas nyeri S : pasien mengatakan nyeri sudah berkurang tidak
seperti pada saat pertama masuk kerumah sakit
hasil :
O : pasien tidak tampak meringis
P : nyeri bertambah pada saat lambat makan
Pasien tampak lebih semangat dibandingkan hari
Q : pasien mengatakan nyeri di ulu hati seperti sebelumnya
A : nyeri akut
tertusuk tusuk
P : lanjutkan intervensi
R : pasien mengakan nyeri didaerah itu saja  identifikasi pengaruh budaya terhadap
S : skala nyeri 6 respon nyeri
 identifikasi pengaruh nyeri terhadap
T : kadang-kadang
kualitas tidur
 mengidentifikasi respon nyeri non verbal  fasilitasi istirahat dan tidur
hasil : pasien tampak meringis  pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
 berikan teknik nonfarmakologis untuk nyeri
mengurangi rasa nyeri (misal terapi relaksasi  jelaskan strategi meredakan nyeri
napas dalam)
hasil : pasien sudah mampu melakukan teknik
relaksasi napas dalam
 jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi
napas dalam, relaksasi otot progresif)
hasil : perawat sudah menjelaskan manfaat dari terapi
relaksasi napas dalam yang diberikan kepada pasien

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 18

3 09.45  identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkosentrasi atau gejala
lain yang menganggu kemampuan kognitif
Hasil : pasien tampak tirah baring dan lemas
 ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman
hasil : di kamar pasien Ny H tampak ramai dan pencahayaan
cukup bagus, suhu ruangan agak panas
 jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi
napas dalam, relaksasi otot progresif)
hasil : sudah dijelaskan manfaat dari teknik relaksasi
napas dalam
Tanggal 03/02/2024
Jam 09.45
S : pasien mengatakan sudah merasa nyaman
dibandingkan hari sebelumnya
Pasien mengatakan pola tidurnya sudah membaik
O : pasien sudah tidak tampak gelisah
A : gangguan rasa nyaman
P :lanjutkan intervensi
 identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
 identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan penggunaan teknik sebelumnya
 gunakan pakaian longgar
 gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

HARI KEDUA

No Jam
Implementasi Evaluasi
Dx
1 08.30  batasi waktu tidur siang,jika perlu Tanggal 04/02/2024
Jam 08.30
hasil : pasien mengatakan jarang tidur siang S : pasien mengatakan tidurnya sudah mulai
 tetapkan jadwal tidur rutin membaik dan tidak terjaga pada malam hari
O : pasien tampak segar
hasil : pasien mengatakan jam tidurnya diatas jam 10 A : gangguan pola tidur teratasi
 jelaskan pentingnya tidur tidur cukup selama sakit P : lanjutkan intervensi bila perlu
 ajarkan factor –faktor yang berkontribusi
hasil : perawat sudah memberikan edukasi kepada pasien terhadap gangguan pola tidur
terkait dengan pentingnya tidur cukup selama sakit  ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
 anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
hasil : kebiasaan tidur pasien yaitu pada malam hari
 anjurkan menghindari makanan/minuman yang
menganggu tidur
hasil :

2 9.30  mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap Tanggal 04/02/2024

kualitas tidur
hasil : tidur pasien terganggua karna nyeri ulu hati dan
sakit kepala
 fasilitasi istirahat dan tidur
hasil : pasien tampak tirah baring
 pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
hasil : nyeri seperti tertusuk tusuk di ulu hati
 menjelaskan strategi meredakan nyeri
hasil : perawat sudah menjelaskan strategi meredakan nyeri
yaitu dengan cara kompres air hangat atau teknik relaksasi
napas dalam
Jam 9.30
S : pasien mengatakan nyeri di ulu hati sudah
berkurang dan nyeri kepala juga sudah menurun
Skala nyeri 3
O : pasien tampak segar dan sudah tidak gelisah
A : nyeri akut teratasi
P : lanjutkan intervensi bila perlu
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 19

3 09.45  mengidentifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
hasil : pasien mengatakan teknik relaksasi yang efektif
digunakan adalah teknik relaksasi napas dalam
 gunakan pakaian longgar
hasil : pasien hanya memakai daster
 gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
hasil : perawat sudah menggunakan nada suara yang
lembut
Tanggal 04/02/2024
Jam 09.45
S : pasien mengatakan sudah merasa nyaman dan
nyeri ulu hai dan dikepala sudah berkurang pola
tidurnya juga sudah membaik
O : pasien tampak lebih bersemangat dari hari
sebelumnya
A : gangguan rasa nyaman teratasi
P :lanjutkan intervensi bila perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny H Dx. Medik : vertigo

Umur : 56 tahun Ruangan : seruni
Jenis Kelamin : perempuan Tanggal : 02/02/2024

HARI KETIGA

No Jam
Implementasi Evaluasi
Dx
1 08.30  batasi waktu tidur siang,jika perlu Tanggal 05/02/2024
Jam 08.30
hasil : pasien mengatakan jarang tidur siang S : pasien mengatakan tidurnya sudah mulai
 tetapkan jadwal tidur rutin membaik dan tidak terjaga pada malam hari
O : pasien tampak segar
hasil : pasien mengatakan jam tidurnya diatas jam 10 A : gangguan pola tidur teratasi
 jelaskan pentingnya tidur tidur cukup selama sakit P : lanjutkan intervensi bila perlu
 ajarkan factor –faktor yang berkontribusi
hasil : perawat sudah memberikan edukasi kepada pasien terhadap gangguan pola tidur
terkait dengan pentingnya tidur cukup selama sakit  ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya.
 anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
hasil : kebiasaan tidur pasien yaitu pada malam hari
 anjurkan menghindari makanan/minuman yang
menganggu tidur
hasil :

2 9.30  mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap Tanggal 05/02/2024

kualitas tidur
hasil : tidur pasien terganggua karna nyeri ulu hati dan
sakit kepala
 fasilitasi istirahat dan tidur
hasil : pasien tampak tirah baring
 pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
hasil : nyeri seperti tertusuk tusuk di ulu hati
 menjelaskan strategi meredakan nyeri
hasil : perawat sudah menjelaskan strategi meredakan nyeri
yaitu dengan cara kompres air hangat atau teknik relaksasi
napas dalam
Jam 9.30
S : pasien mengatakan nyeri di ulu hati sudah
berkurang dan nyeri kepala juga sudah menurun
Skala nyeri 3
O : pasien tampak segar dan sudah tidak gelisah
A : nyeri akut teratasi
P : lanjutkan intervensi bila perlu
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 20

3 09.45  mengidentifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
hasil : pasien mengatakan teknik relaksasi yang efektif
digunakan adalah teknik relaksasi napas dalam
 gunakan pakaian longgar
hasil : pasien hanya memakai daster
 gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
hasil : perawat sudah menggunakan nada suara yang
lembut
Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document.
Tanggal 05/02/2024
Jam 09.45
S : pasien mengatakan sudah merasa nyaman dan
nyeri ulu hai dan dikepala sudah berkurang pola
tidurnya juga sudah membaik
O : pasien tampak lebih bersemangat dari hari
sebelumnya
A : gangguan rasa nyaman teratasi
P :lanjutkan intervensi bila perlu
21
Universitas Sulawesi Barat| Error! No text of specified style in document. 22