RESUME KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN ANCIETAS
DI RUANG BERIA RS. IMMANUEL
BANDUNG

Disusun Oleh

Henny Marintan

1490122293

PROGRAM ALIH JENJANG S1

KEPERAWATAN PROFESI NERS INSTITUT
KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG

2023
 RESUME KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN ANCIETAS

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
a. Nama : Lela Laelasari
b. Usia : 32 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Alamat : Karang Ayar 04/02, Ciasem Girang Subang
h. No. RM : 01538749
i. Tanggal Masuk : 16 Maret 2023
j. Diagnosa Masuk : Dm Tipe 2, Vertigo
k. Tanggal Pengkajian: 18 Maret 2023
l. DPJP : dr. Yumilia Ho
B. PENANGGUNGJAWAB KLIEN
a. Nama : Nn. Inda Maulia Rifani
b. Usia : 27 Tahun
c. Alamat : jl. Eka warga, gg caringin RT.03 RW.01
babakan ciparay bandung
d. Hubungan dengan klien : Adik klien
C. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan cemas karena gula darahnya naik dan kepala terasa
pusing
D. RIWAYAT SAKIT SEKARANG
Klien pada saat di anamnesa mengatakan cemas dengan kondisi yang
dialaminya saat ini, klien mengatkan tidak tahu kalau menderita sakit
diabetes, selama 6 bulan terakhir ini klien kurang mengontrol pola makan,
dan makan-makanan yang manis-manis, klien merasa terganggu dengan
sakit yang dideritanya saat ini, makan jadi tak teraur dan tidur pun tidak
 bisa nyenyak, sering terbangun, kepala terasa pusing dan tidak pernah
kontrol kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat.
E. RIWAYAT SAKIT DAHULU DAN RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan belum pernah menderita sakit seperti ini dan didalam
keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama seperti klien ataupun
penyakit lainnya seperti hipertensi, Tbc, asma
F. OBSERVASI TANDA_TANDA VITAL
TD : 138/76mmHg P : 20x/ menit
N : 98x/ menit T : 36,20C
SPO2 : 99% BB: 75kg TB: 145cm IMT: 35,71 ( Obesitas )

2. MASALAH KEPERAWATAN/ DIAGNOSIS

1. Kemungkinan masalah:
a. Ancietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
b. Risiko harga diri rendah situasional
c. Prilaku kesehatan cenderung berisiko
2. Prioritas Masalah:
a. Ancietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan
b. Prilaku kesehatan cenderung berisiko
c. Risiko harga diri rendah situasional
3. RENCANA KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
O Tujuan Umum
Tujuan Khusus
1. DX 1 1. Gali cara pasien mengurangi ancietas
Ancietas berhubungan dengan ancaman pada status 2. Tujukkan akibat maladaptif dan destruktif dari respon
kesehatan koping yang digunakan
Tujuan Umum: 3. Dorong pasien untuk menggunakan respon adaptif yang
Dalam waktu 3 x 24 jam klien mampu mengatasi rasa dimilikinya
cemas yang dialami 4. Latih pasien menggunakan teknik relaksasi
Tujuan Khusus: 5. Libatkan pihak keluarga sebagai sumber dan dukungan
- Klien tidak cemas lagi sosial dalam membantu pasien menggunakan koping
- Klien mampu mengatasi kondisi yang dialami adaptif yang baru
- Klien bisa tidur 6. Beri tahu perawat bila ada keluhan
- Klien nafsu makan membaik dan mampu mengontrol Kolaboratif dpjp dan alih gizi
pola makan dan kesehatan Kolaborasi dokter penentuan terapi dan pemenuhan
porsi, sulit tidur, ekspresi wajah cemas nutrisi dan pengaturan diit saat dirumah
besok
2. Dx. 2
Tujuan Umum:
Dalam waktu 3 x 24 jam klien mampu mengatasi /
mengontrol prilaku kesehatannya
Tjuan Khusus:
- Klien mampu menjaga prilaku kesehatan dengan
melakukan kontrol pola makan dan kesehatan
- Klien mampu menerapkan pola prilaku hidup sehat
didalam keluarga dan lingkungan sekitar
- Klien dapat mempertahankan dan memonitor prilaku
kesehatan didalam kluarga dan lingkungan sekitar
1. Kaji pola hidup sehat klien
2. Kaji pola makan klien
3. Kaji kesehatan dalam keluarga
4. Anjurkan klien untuk memonitor kadar gula klien
5. Kaji pola pengetahuan dan informasi klien sejauh
mana klien tahu tentang kondisi yang dialaminya
6. Libatkan keluarga dan pelayanan kesehatan untuk
klien
7. Kolaborasi dengan dokter dan alih gizi untuk
penangan lebih lanjut terkait terapi dan pola makan
dan hidup sehat klien
8. Monitor berat badan
9. Anjurkan klien untuk diet sesuai instruksi dokter
10. Mengidentifikasi pola makan klien
11. Kaji mekanisme koping klien
12. Kaji tingkat ancietas klien terkait sakit yang
diderita
13. Beri dukungungan untuk mengontrol kecemasan/
emosional klien
 14. Kaji pengungkapan kebutuhan klien

3. Dx. 3 1. Bina hubungan saling percaya dengan menyapa dan

Tjuan umum: memperkenalkan diri
Dalam waktu 3 x 24 jam, klien mampu mengevaluasi 2. Observasi identifikasi berbagai peran dan periode
perasaan negatif terhadap diri sendiri atau terhadap transisi sesuai tingkat perkembangan
kemampuan akan situasi yang dialami saat ini 3. Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
Tujuan khusus: 4. Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
- Klien diharapkan tidak mengalami gangguan gambaran 5. Fasilitasi diskusi harapan dengan keluarga dalam peran
diri timbal balik
- Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan 6. Diskusikan perilaku yang dibutuhkan untuk
perawat pengembangan peran
- Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek 7. Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat
positif yang dimiliki penyakit atau ketidakmampuan
- Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk 8. Diskusikan strategi positif untuk mengelola perubahan
dilaksanakan peran
- Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan 9. Beri promosi kepercayaan diri
kemampuannya 10. Pemberian terapi
- Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada 11. Kontrol ulang dan konsul psikiatri bila belum ada
- Klien tidak mengalami gangguan fungsi atau peran perubahan kecemasan ke arah yang lebih baik dan
- Klien mampu memahami situasi dan kondisi saat ini terkontrol
- Klien memiliki dorongan atau semangat untuk melawan 12. Memberi pendidikan kesehatan pada pasien dan
rasa sakit keluarga dengan memberi leaflet mengenai sakit
- Menunjukkan prilaku menurunkan berat badan diabetes dan cara merawat pasien dengan harga diri
rendah
13. Memotivas keluarga dalam memberi dukungan
selama klien dirawat
14. Memotivasi keluarga untuk menyiapkan
lingkungan dirumah
 4. IMPLEMENTASI KKEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama
jam Keperawatan perawat
1. 18/03/23 Dx. 1 - Mengucapkan salam, perkenalan diri S: Henny
21.00 Ancietas R/ Membina hubungan saling percaya Klien mengatakan cemas dengan
Sd - Observasi TTV klien: kondisi yang dialaminya saat
00.00 R/ TD : 138/76mmHg ini,nafsu makan berkurang, mual
P : 20x/ menit dan sulit tidur
21.00 N : 98x/ menit O:
T : 36,20C SPO2 : 99% k/u klien sedang kesadran compos
- Kaji tingkat cemas klien mentis, adl dibantu, infus RL
21.00 R/ klien mengatakan cemas dengan 1000cc/hari, mual +, makan sore habis
kondisi kesehatan yang dialaminya ¼ TTV : TD : 138/76mmHg
saat ini P : 20x/ menit
- Mendorong klien untuk menggunakan N : 98x/ menit
respon adaptif yang dimilikinya, yaitu T : 36,20C SPO2 : 99%
mencoba mengalihkan pikiran negatif A:
klien menjadi pkiran positif Ancietas masalah belum teratasi
 R/ agar pasien tidak teralu cemas dan P:
22.00 tidak berfikiran macam-macam Intervensi keperawatan distop,
- Mengajarkan klien tenik relaksasi - klien rencana pulang
yaitu tarik nafas hembuskan - Anjurkan klien untuk istirahat dan
R/ klien mengikuti instruksi yang tidur yang cukup
diajarkan - Kaji tingkat cemas klien
- Kaji pola tidur dan istirahat klien - Motivasi klien makan sedikit tapi
R/ klien mengatakan sulit tidur sering
- Kaji pola makan klien - Libatkan keluarga untuk
23.20 R/ klien makan sore hanya habis ¼ mendampingi klien
porsi yang disediakan RS - Menganjurkan klien untuk
- Kaji penyakit keluarga melakukan aktivitas dan tidak
00.00 R/ klien mengatakan tidak ada yang menyendiri/ mengungkapkan
menderita sakit yang sam seperti klien perasaan
- Menganjurkan klien untuk tidur dan
istirahat yang cukup
R/ klien mengatakan masih belum
bisa tidur
- Memberi terapi peroral, sc dan Iv
 R/ terapi Zypras 0,5mg po, terapi
Ezelin 1 x 10 unit malam sc, terapi
Omeprazole 40mg Iv 2 x 1 injeksi
- Mengontrol klien
R/ klien belum bisa tidur, klien
dianjurkan untuk istirahat tidur
- Mengontrol klien
R/ klien tidur, mengatur posiis tidur
klien semifowler

2. 21.00 DX 2 - Menggali persepsi individu dalam S: Henny

Sd Perilaku memenuhi kemampuannya untuk Klien mengatakan 6 bulan terakhir pola
00.00 kesehatan melaksanakan prilaku hidup sehat makan tidak baik, makan dan minum
cenderung - Mengidentifikasi individu mengenai yang manis-manis
berisiko risiko tidak melakukan prilaku hidup O:
21.00 sehat k/u klien sedang, kesadran compos
- Identifikasi hambatan untuk merubah mentis, adl dibantu, infus R:
22.00 prilaku hidup sehat 1000CC/24 jam, mual +, makan
- Mengkaji BB dan TB klien sore habis ¼ porsi,
BB: 75kg TB: 145cm BB: 75kg TB: 145cm
IMT: 35,71 ( Obesitas ) IMT: 35,71 ( Obesitas )
- Beri informasi terkait cara mengontrol A:
dan menjalankan/ menerapkan prilaku Perilaku kesehatan cenderung berisiko
hidup sehat masalah belum teratasi
- Bantu klien untuk berkomitmen P:
terhadap rencana tindakan untuk Intervensi keerawatan distop
merubah pola prilaku tidak sehat ke - Klien rencana pulang besok
prilaku hidup sehat - Memotivasi klien untuk menjaga
- Memberikan leaflet pada klien untuk dan menerapkan pola hidup sehat
dibaca klien terkait pola dan diit klien - Melibatkan keluarga dalam
- Memberi leaflet pada klien tentang mengontrol pola hidup sehat klien
penyakit Diabetes dan kontrol ulang kesehatan
- Mengontrol klien klien tidur - Memotivasi klien makan sedikit tapi
sering
- Menganjurkan klien untuk
mengikutiatau menjalankan
instruksi dari dokter mengenai diit
 yang harus diterapkan dirumah/
kehidupan sehari-hari
- Menganjurkan klien untuk olahraga

3. Risiko 00.00 - Mengidentifikasi kemampuan dan S: Henny

harga diri Sd aspek positif yang dimiliki pasien dan Klien merasa jadi beban keluarga
rendah 00.00 keluarga dan lingkungan O:
situasional - Memotivasi klien untuk membuat k/u klien sedang, kesadran compos
rencana kegiatan harian mentis, adl dibantu, inf RL 1000cc/24
- Mengidentifikasi kegiatan apa saja jam,Klien lebih banyak menunduk saat
yang bisa klien laksanakan diajak bicara, kontak mata kurang, nada
- Memotivasi klien dan keluarga untuk bicara lambat dan dan lemah
memanfaatkan sarana dan prasarana A:
pelayanan kesehatan yang ada Risiko harga diri rendah masalah belum
teratasi
P:
Intervensi keperawatan di stop
- Klien rencana pulang besok
- Libatkan keluarga dalam
 meningkatkan semangat klien
- Libatkan keluarga dalam
memanfaatkan fasilitasi pelayanan
kesehatan
- Dorong klien untuk melakukan hal-
hal yang positif yang membangun
semangat klien