VISI MISI PRODI D-IV KEPERAWATAN PONTIANAK

VISI

“Menjadi Institusi Pendidikan Diploma IV Keperawatan Unggulan

Kegawatdaruratan yang Bermutu dan Mampu Bersaing di Tingkat
Regional Tahun 2020”

MISI

1. Meningkatkan program pendidikan Diploma IV Keperawatan

Unggulan Kegawatdaruratan yang berbasis kompetensi
2. Meningkatkan program pendidikan Diploma IV Keperawatan
Unggulan Kegawatdaruratan yang berbasis penelitian
3. Mengembangkan upaya pengabdian masyarakat di bidang
keperawatan unggulan kegawatdaruratan yang berbasis IPTEK dan
teknologi tepat guna
4. Mengembangkan program pendidikan Diploma IV Keperawatan
unggulan kegawatdaruratan yang mandiri, transparan dan akuntabel
5. Mengembangkan kerjasama baik lokal maupun regional
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN PONTIANAK

A. Latar Belakang

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan menyatakan bahwa untuk mewujudkan derajat Kesehatan yang optimal
bagi masyarakat diadakan upaya kesehatan mencakup upaya peningkatan
kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan
penyakit (Kuratif) dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) yang dilaksanakan
secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dan dilaksanakan bersama
antara pemerintah dan masyarakat yang didukung oleh sumber daya kesehatan
termasuk tenaga kesehatan.
Perawat merupakan bagian dari tenaga kesehatan yang merupakan ujung
tombak dalam pelayanan keseatan. Sehingga pembangunan dibidang kesehatan
dalam hal ini tidak terlepas dari pembangunan sumber daya manusia keperawatan.
Dalam rangka meningkatkan kualitas sumber daya manusia keperawatan jurusan
keperawatan Singkawang telah menerapkan kurikulum berbasis kompetensi
(KBK) yang mengedepankan kompetensi mahasiswa sebagai output dari sistem
pendidikan keperawatan.
Salah satu wujud dari upaya meningkatkan kompetensi mahasiswa
keperawatan adalah memberikan pengalaman lansung dalam melakukan asuhan
keperawatan yang komprehesif pada tatanan klinik. Sehingga teori, konsep serta
keterampilan yang telah didapatkan di laboratorium dapat di aplikasikan.
Salah satu mata kuliah keperawatan klinik pada kurikulum berbasis
kompetensi adalah PKK 11. Pada kurikulum D IV Keperawatan berbasis
kompetensi, Mata Kuliah ini ditempatkan di semester 7 dengan prasyarat
mahasiswa sudah mengikuti Mata Kuliah Promosi Kesehatan dan KMB. Mata
kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan
konsep yang telah dipelajari di kelas dan di laboratorium. Pembelajaran di klinik
difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan
pada klien dan melakukan promosi kesehatan pada pasien. Bimbingan kepada
mahasiswa dilaksanakan dengan metode bed side teaching, brifing ( Pre and post
conference ) serta presentasi kasus klien yang dirawat.

B. Tujuan Praktek Klinik

Setelah mengikuti praktek klini keperawatan diharapkan mahasiswa mampu:
1. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem Kardiovaskuler
2. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem pernafasan
3. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem persyarafan
4. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem muskuloskeletal
5. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem endokrin
6. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem integumen
7. Melaksanakan asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem pencernaan

C. Ruang Lingkup Praktek Klinik Keperawatan

Praktek klinik keperawatan pada mata kuliah PKK 11 memberikan
kesempatan kepada mahasiswa mengaplikasikan teori dan konsep terkait
dengan :
1. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem Kardiovaskuler
2. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem pernafasan
3. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem persyarafan
4. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem muskuloskeletal
 5. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem endokrin
6. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem integumen
7. Asuhan keperawatan dan promosi kesehatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem pencernaan

D. Peserta
Peserta Praktek Klinik Keperawatan pada mata kuliah PKK 11 adalah
mahasiswa Prodi D IV Keperawatan Pontianak Politeknik Kesehatan
Kemenkes Pontianak Tingkat IV/semester 7 sebanyak 11 mahasiswa (daftar
nama dapat dilihat di jadwal praktek klinik).

E. Waktu Pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan

Kegiatan PKK 11 mahasiswa Prodi D IV Keperawatan Pontianak
dilaksanakan pada tanggal 26 November s/d 7 Desember 2018 (Jadwal
praktek terlampir).

F. Target Kompetensi Klinik

NO TUJUAN KOMPETENSI
PEMBELAJARAN
KLINIK
1. Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien
promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah Kardiovaskuler
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pada
Kardiovaskuler pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem Kardiovaskuler
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem Kardiovaskuler
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem Kardiovaskuler
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem Kardiovaskuler
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem Kardiovaskuler
 7. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
Kardiovaskuler

2. Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien

promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah pernafasan
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pada
pernafasan pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem pernafasan
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem pernafasan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem pernafasan
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem pernafasan
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem pernafasan
7. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pernafasan

3. Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien

promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah persyarafan
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pada
persyarafan pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem persyarafan
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem persyarafan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem persyarafan
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem persyarafan
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem persyarafan
7. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
persyarafan
4. Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien
promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah muskuloskeletal
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pada
muskuloskeletal pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem muskuloskeletal
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem muskuloskeletal
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem muskuloskeletal
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem muskuloskeletal
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem muskuloskeletal
8. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
muskuloskeletal

5 Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien

promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah endokrin
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pada
endokrin pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem endokrin
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem endokrin
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem endokrin
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem endokrin
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem endokrin
7. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
endokrin

6 Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien

promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah integumen
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada
 integumen pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem integumen
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem integumen
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem integumen
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem integumen
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem integumen
7. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
integumen

7 Asuhan keperawatan dan 1. Melaksanakan pengkajian pada pada pasien

promosi kesehatan pada dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pasien dengan masalah pencernaan
kegawatdaruratan sistem 2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pada
pencernaan pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem pencernaan
3. Merencanakan tindakan keperawatan pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem pencernaan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pada
pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem pencernaan
5. Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan
pada pasien dengan masalah kegawatdaruratan
sistem pencernaan
6. Melaksanakan dokumentasi asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah
kegawatdaruratan sistem pencernaan
7. Melaksanakan promosi kesehatan pada pasien
dengan masalah kegawatdaruratan sistem
pencernaan

G. Tempat Praktek Klinik Keperawatan

1. RSUD Dr. Soedarso Pontianak
2. RS Anton Sudjarwo Pontianak
3. RSU Kartika Husada Kubu Raya
4. RSU Sukadana Kayong Utara
 5. Puskesmas Sungai Ambawang Kab. Kubu Raya
6. Puskesmas Kedondong Ketapang
7. Puskesmas Teluk melano Kayong Utara
8. Puskesmas Teluk Batang Kayong Utara
9. Puskesmas Sukadana Kayong Utara

H. Penugasan
1. Laporan pendahuluan (LP)
Sebelum mengikuti Praktek Klinik Keperawatan 11 mahasiswa diwajibkan
membuat laporan pendahuluan di setiap ruangan terkait dengan kasus yang
akan dirawat (1 LP/minggu). Dengan membuat laporan pendahuluan
mahasiswa diharapkan memiliki dasar teori sebelum melaksanakan asuhan
keperawatan kepada klien.

Isi laporan pendahuluan meliputi :

a. Konsep penyakit :
1. Pengertian penyakit
2. Etiologi
3. patofisiologi/mekanisme penyakit
4. tanda dan gejala
5. komplikasi
6. pemeriksaan diagnostic
b. Konsep Asuhan Keperawatan :
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi
4. Rasional tindakan
c. Daftar pustaka
Keterangan :
Tanpa mengumpulkan laporan Pendahuluan mahasiswa tidak
diperkenankan melaksanakan praktek klinik keperawatan

2. Laporan Kasus (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)

 Mahasiswa diwajibkan mengambil 1 kasus tiap minggu sampai akhir
praktik klinik ( 2 kasus/2 minggu) yang dilakukan asuhan keperawatan
secara komprehensif. Asuhan keperawatan pada seorang klien minimal
dilakukan selama 3 hari. Jika klien yang dirawat pulang paksa atau karena
alasan lain meninggalkan ruangan sebelum 3 hari, maka mahasiswa wajib
mengambil kasus klien yang baru.
Setelah melaksanakan asuhan keperawatan, mahasiswa diwajibkan
membuat laporan kasus yang meliputi :
a. Pengkajian
b. Analisa data
c. Perumusan tujuan
d. Intervensi keperawatan
e. Rasional
f. Implementasi (catatan perkembangan)
g. Evaluasi (format terlampir)

3. Satuan Acara Penyuluhan (SAP)

Mahasiswa yang sudah mengambil kasus dalam asuhan keperawatan wajib
membuat SAP untuk implementasi promosi keperawatan sesuai dengan
kasus yang diambil, adapun rincian dalam pembuatan SAP meliputi:
a. Pokok Bahasan
b. Tujuan
– Tujuan Umum
– Tujuan Khusus
c. Materi Penyuluhan
d. Metode Penyuluhan
e. Media Penyuluhan
f. Sasaran
g. Waktu
h. Tempat
i. Evaluasi

4. Memenuhi Target Keterampilan (kompetensi)

 Mahasiswa wajib mengumpulkan buku target pencapaian kompetensi
yang berisi daftar keterampilan (kompetensi) yang telah dilakukan dan
ditanda tangani oleh pembimbing klinik. (format terlampir)

I. Metode Bimbingan
1. Pre conference
2. Bed side teaching
3. Ronde keperawatan
4. Post conference

J. Strategi dan Mekanisme Praktek Klinik Keperawatan

1. Sebelum melaksanakan praktek klinik, mahasiswa diwajibkan membuat
laporan pendahuluan (LP) yang terdiri dari konsep penyakit dan teori
asuhan keperawatan sesuai dengan kasus yang akan diambil. Laporan
Pendahuluan dibawa pada hari pertama praktek di setiap ruangan
2. Pembimbing akademik atau pembimbing klinik mengadakan pre
conference (diskusi awal) yang membahas/meresponsi LP yang telah
dibuat oleh mahasiswa pada hari pertama praktek di suatu ruangan.
3. Mulai dari hari pertama praktek dan hari selanjutnya mahasiswa
melakukan asuhan keperawatan pada satu kasus klien yang diambil serta
melaksanakan kegiatan rutin ruangan dengan arahan dan bimbingan
clinical instructur (pembimbing klinik) atau clinical teacher (pembimbing
akademik). Mahasiswa juga membuat Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
untuk persiapan kegiatan promosi kesehatan sesuai kasus yang diambil.
4. Dalam melakukan asuhan keperawatan, dokumentasi (laporan askep) dan
evaluasi hasil promosi kesehatan dibuat langsung setelah melakukan
tindakan keperawatan pada klien dan dikonsultasikan dengan pembimbing
akademik.
5. Selama melaksanakan praktek klinik keperawatan mahasiswa
mendapatkan bimbingan dari pembimbing klinik dan pembimbing
akademik melalui metode diskusi, bed side teaching dan ronde
keperawatan.
6. Setiap melakukan keterampilan keperawatan terkait dengan pencapaian
kompetensi, mahasiswa meminta tanda tangan pembimbing klinik sebagai
bukti bahwa tindakan tersebut telah dilaksanakan dengan benar.
7. Post conference (response askep) dilaksanakan pada hari terakhir (akhir
praktek di ruangan)
8. Laporan askep dan promosi kesehatan dikumpulkan paling lambat setiap
hari senin sebelum jam 14.00 WIB (pada minggu berikutnya). Laporan
askep harus mendapat persetujuan (acc) dari pembimbing klinik sebelum
dikumpulkan kepada pembimbing akademik

K. Tata tertib Praktek Klinik Keperawatan

1. Mahasiswa wajib datang ke rungan paling lambat 15 menit sebelum
jam pergantian shift dan pulang setelah mengikuti operan dengan shift
berikutnya. Jika mahasiswa datang terlambat, maka wajib menambah
waktu praktek pada shift yang sama dengan lama waktu sama dengan
waktu keterlambatan.
2. Mahasiswa dilarang meninggalkan tempat paktek selama kegiatan
praktek berlangsung, kecuali jika mendapat ijin pembimbing klinik
atau perawat ruangan
3. Selama melaksanakan praktek klinik keperawatan mahasiswa wajib
mematuhi peraturan yang berlaku di ruangan
4. Mahasiswa diwajibkan berpakaian dinas rapi (baju putih dan celana
putih) dengan sepatu berwarna pansus berwarna hitam serta
menggunakan atrbut lengkap (name take)
5. Setiap melaksanakan tindakan keperawatan langsung kepada klien,
harus sepengetahuan dan seijin pembimbing klinik atau perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien saat itu
6. Selalu mengutamakan kepentingan klien
7. Kehadiran praktek klinik adalah 100%, jika tidak hadir praktek klinik
karena alasan sakit, maka mahasiswa wajib mengganti sesuai jumlah
hari tidak masuk dan harus disertai surat keterangan dokter, jika tanpa
 alasan maka mahasiswa wajib mengganti dengan jumlah 2 kali lipat
jumlah hari tidak masuk.

L. Penilaian (format penilaian terlampir)

No. Unsur Penilaian Persentase
1. LP, SAP dan ASKEP 25%
2. Target pencapaian keterampilan dan 25%
Ujian ktrampilan klinik
3. Diskusi (pre dan post conference)/responsi 20%
4. Seminar Kasus 10%
5. Sikap dan ADL 10%
6. Responsi Akhir 10%
Jumlah 1. 100

Keterangan :
Mahasiswa dinyatakan lulus pada mata kuliah praktek klinik Keperawatan 11
apabila mendapatkan nilai minimal B (68-78)

Pontianak, Juli 2019

Mengetahui
Ketua Prodi D-IV Keperawatan Koordinator MK PKK 11

Ns. PUSPA WARDHANI, M.KEP IRMA TRIYANI, SKM, M.KES

NIP 197703061992032011 NIP 197710032001122002
 Nama Mahasiswa Semester 7 Prodi D-IV Keperawatan
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Pontianak
PKK 11 28 Oktober -21 Desember 2019

Tempat
No Kelompok I
28 okt – 2 Nov 2019 4 Nov – 9 Nov 2019
1 Abdussalam RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
2 Andina Puspa RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
3 Venyka Kis Oktavia RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
4 Dwi Ardyana Rizky RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
5 Erton RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
6 Husna Kurnianta RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
7 Kiki Lestari RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
8 Rohman RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
9 Mohammad Yoga Fatoni RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
10 Nanda Mulya Harti RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
11 Novelina Kurniawati Manurung RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
12 Nurcholis Fauzi RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
13 Rima Ocktavia RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
14 Rizki Arofi RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
15 Ranida Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong
16 Modisa Ajusra Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
17 Dwi Lenny Noordayah Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
18 Andri Sutrisno Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong
19 Willfried Sihombing Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
20 Herin Yuliatutik Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
21 Amirudin Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
22 Fahrun Najmi Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
23 Seno Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
24 Sayuti Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
25 Susi Ariani Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
26 Anita Yuswita Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong
27 Ade Heryanto Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
28 Azwar Anas Puskesmas Melano Puskesmas Melano
29 RS. Jamaludin RS. Jamaludin
Wiwiek Maya Prima
30 M. Ranu Yusniar Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong
31 Radiansyah Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
32 Muharani Puskesmas Teluk Batang Puskesmas Teluk Batang
33 Hery Sulistio RS. Kartika Husada RS. Kartika Husada
34 Nasifah RS. Kartika Husada RS. Kartika Husada
35 Windu Temberia Damayanti RS. Kartika Husada RS. Kartika Husada
36 Yohanes Tun RS. Kartika Husada RS. Kartika Husada
37 Dedy Wahyudi RS. Kartika Husada RS. Kartika Husada
Nama CT Tanggal Tempat
1. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep 28 Okt 2019 RSUD Dr. Soedarso
2. Ns. Mather, S.kep, M.Sos 28 Okt 2019 RS. Kartika Husada
3. Irma Triyani, SKM, M.Kes 28 - 30 Okt 2019 KKU + Ketapang
4. Rima Rianti, M.MB 28 - 30 Okt 2019 KKU + Ketapang
5. Ns. Revani Hardika, M.Kep 1 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
6. Tika Desvicasari H, S.Tr.Kep 1 Nov 2019 RS. Kartika Husada
7. Ns. Fialisa Arsiwhardani S.Kep 4 Nov 2019 RSU. Anton Sudjarwo
8. Sudarto, S.Kp, M.PH 5 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
9. Ns. Mather, S.kep, M.Sos 4 Nov 2019 Pusk. Sei. Ambawang
10. Ns. H.Amandus, S.Kep, M.PH 6-8 Nov 2019 KKU + Ketapang
11. Ns. Azhary Baedlawi M.Kep 6-8 Nov 2019 KKU + Ketapang
12. Ns. Halina Rahayu, M.Kep 8 Nov 2019 RSU. Anton Sudjarwo
13. Ns. Jupita SN. S.Kep. MPd 8 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
14. Ns. Asep Nugraha Kusdiana, S.Tr.Kep 9 Nov 2019 Pusk. Sei. Ambawang
15. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep 9 Nov 2019 RS. Kartika Husada
 Tempat
No Kelompok II
11 Nov – 16 Nov 18 Nov – 23 Nov 2019
1 Andi Devi Yustikanida RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
2 Fitra Hadi Saumandiko RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
3 Angga Wahyu Saputra RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
4 Fitri Nurul Pramesti RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
5 Dhea Risti Arisandi RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
6 Satria Wiranto RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
7 Edward Juliardo RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
8 Puji Astuti RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
9 Maya Masita Ratri RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
10 Mardiana Fitri RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
11 Siwi Fajar Utami RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
12 Eva Solina Putri RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
13 Vivi Oktaviani RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
Nama CT Tanggal Tempat
1. Ns. H.Amandus, S.Kep, M.PH 12 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
2. Asep Nugraha Kusdiana, S.Tr.Kep 12 Nov 2019 RS. Kartika Husada
3. Ns. Mather, S.kep, M.Sos 16 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
4. Irma Triyani SKM. M.Kes 16 Nov 2019 RS. Kartika Husada
5. Tika Desvicasari H, S.Tr.Kep 19 Nov 2019 RSU. Anton Sudjarwo
6. Ns. Jupita SN. S.Kep. MPd 19 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
7. Ns. Halina Rahayu, M.Kep 19 Nov 2019 Pusk Sungai Ambawang
8. Tika Desvicasari H, S.Tr.Kep 22 Nov 2019 RSU. Anton Sudjarwo
9. Ns. Revani Hardika, M.Kep 22 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
10. Rima Rianti, S.ST, M.MB 22 Nov 2019 Pusk Sungai Ambawang
 Tempat
No Kelompok III
25 Nov – 30 Nov 2019 2 Des – 7 Des 2019
1 Afif Muhammad RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
2 Aditya Purwanto RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
3 Nanti Maulani RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
4 Eprina Utami RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
5 Khairul Hidayat RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
6 Eva Yunita RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
7 Sherly Atmiyanti RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
8 Savitri RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
9 Ima Mariyama RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
10 Lidia Hapiyala Yosi RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
11 Uci Dani RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
12 Muhammad Firdaus RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
13 Nadia Wulandari RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
14 Wita Widayanti RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
Nama CT Tanggal Tempat
1. Sudarto, S.Kp, M.PH 26 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
2. Ns. Jupita SN. S.Kep. MPd 26 Nov 2019 RS. Kartika Husada
3. Ns. Fialisa Arsiwhardani S.Kep 29 Nov 2019 RSUD Dr. Soedarso
4. Irma Triyani, SKM, M.Kes 29 Nov 2019 RS. Kartika Husada
5. Ns. Mather, S.kep, M.Sos 3 Des 2019 RSU. Anton Sudjarwo
6. Ns. Azhary Baedlawi M.Kep 3 Des 2019 RSUD Dr. Soedarso
7. Tika Desvicasari H, S.Tr.Kep 3 Des 2019 Pusk Sungai Ambawang
8. Ns. Revani Hardika, M.Kep 6 Des 2019 RSU. Anton Sudjarwo
9. Irma Triyani, SKM, M.Kes 6 Des 2019 RSUD Dr. Soedarso
10. Rima Rianti, S.ST, M.MB 6 Des 2019 Pusk Sungai Ambawang
 Tempat
No Kelompok IV
9 Des – 14 Des 2019 16 Des – 21 Des 2019
1 Anisyah Pohan RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
2 Fitria RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
3 Hani Syadza Safira Maharani RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
4 Intan Amelia Nasution RSUD Dr. Soedarso RSU. Anton Sudjarwo
5 Al Khusyairu RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
6 Muhammad Iqbal RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
7 Nadila Sari RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
8 Rizki Utari RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
9 Machmud Fajri Saputro RS. Kartika Husada RSUD Dr. Soedarso
10 Suriani RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
11 Stefanus Adam Darma Putra RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
12 Megawati RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
13 Uray Rani Irfiana RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
14 Yuni Verawati Hasbaniah RSUD Dr. Soedarso Pusk Sungai Ambawang
15 Ratri Yani Laura Puskesmas Melano Puskesmas Melano
16 Salawati Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana

17 Al Farabi Puskesmas Teluk Puskesmas Teluk Batang

Batang
18 Suhaida Puskesmas Melano Puskesmas Melano
19 Syarif Nazarudin Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
20 Syarif Ady Yusba Puskesmas Melano Puskesmas Melano

21 Sahroni Puskesmas Teluk Puskesmas Teluk Batang

Batang
22 Kosim Puskesmas Teluk Puskesmas Teluk Batang
Batang
23 Usman Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
24 Anisyah Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
25 Dinaria Manurung Puskesmas Kedondong Puskesmas Kedondong
26 Elyawati Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
27 Heri Suhernadi RS. Jamaludin RS. Jamaludin
28 Kasianus Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana

29 Luluk Edi Purnomo Puskesmas Teluk Puskesmas Teluk Batang

Batang
30 Mardiana Puskesmas Sukadana Puskesmas Sukadana
Nama CT Tanggal Tempat
1. Ns. Halina Rahayu, M.Kep 10 Des 2019 RSUD Dr. Soedarso
2. Ns. Puspa Wardhani, M.Kep 9-11 Des 2019 KKU + Ketapang
3. Tika Desvicasari H, S.Tr.Kep 9-11 Des 2019 KKU + Ketapang
4. Asep Nugraha Kusdiana, S.Tr.Kep 13 Des 2019 RS. Kartika Husada
5. Rima Rianti, S.ST, MMB 13 Des 2019 RSUD Dr. Soedarso
6. Irma Triyani, SKM, M.Kes 17 Des 2019 Pusk Sungai Ambawang
7. Sudarto, S.Kp, M.PH 16-18 Des 2019 KKU + Ketapang
8. Ns. Mather, S.Kep, M.Sos 16-18 Des 2019 KKU + Ketapang
9. Tika Desvicasari H, S.Tr.Kep 20 Des 2019 Pusk Sungai Ambawang
10. Ns. Fialisa Arsiwhardani S.Kep 20 Des 2019 Pusk Sungai Ambawang

*Ket: Sewaktu-waktu CT bisa berubah

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama mhs : ………………………………

Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ………………………………
Tanggal : ……………s/d ………………
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
a. Pengertian penyakit 5
b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ……… Pontianak , …………………………

Pembimbing

…………………………………
NIP
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)

Nama mhs : ………………………………

Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ………………………………
Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 5
b. Riwayat kesehatan 5
c. Pola fungsional kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
e. Penulisan pemeriksaan penunjang 5
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
7. Implementasi (catatan perkembangan) 15
8. Evaluasi 10
9. Tulisan jelas dan rapi 5
10. Ketepatan pengumpulan laporan hasil (askep) 5
Total 100 .......

Nilai LH = ……… Singkawang, …………………………

Pembimbing

…………………………………………
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)

Nama mhs : ………………………………

Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ………………………………
Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan
3. 30
yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference =

………
Pontianak, …………………………
Pembimbing

……………………………………
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)

Nama mhs : ………………………………

Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ………………………………
Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama
2. 30
dirawat
Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah
3. 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Post Conference =

………
Pontianak, …………………………

Pembimbing

……………………………………
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN

Nama mhs : ………………………………

Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ………………………………
Tanggal : ……………s/d ………………

Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
a. Datang dan pulang tepat
waktu
1. Disiplin
b. Mengikuti peraturan di lahan
praktek RS
a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform)
2. Performance lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
a. Menyelesaikan tugas sampai
tuntas
3. Tanggung jawab b. Berani menanggung resiko
atas setiap tindakan yang
dilakukan
a. Kerjasama dengan perawat
ruangan
b. Kerjasama dengan teman
4. Kerjasama tim c. Kerjasama dengan klien dan
keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga
kesehatan lain
a. Inovasi dalam proses
keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan
5. Kreatifitas untuk kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap
masalah/hambatan dalam
melaksanakan kegiatan
a. Aktif melakukan komunikasi
6. Komunikasi dengan perawat, klien dan
keluarga serta tim kesehatan
 lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan
keperawatan
a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai
7. Profesionalisme
dengan kode etik profesi dan
standar perawatan

Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud

Pontianak, …………………..,2018
Pembimbing

(………………..………………..)
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Topik : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………

SKOR PENILAIAN
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4 5
I PERSIAPAN
Makalah yang disajikan :
1. Sistematika penulisan
2. Isi
3. Susunan kalimat
4. Tehnik penulisan
5. Media presentasi
II PELAKSANAAN
1. Waktu ……….. menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara

III CARA PENYAMPAIAN

1. Rasional
2. Penguasaan emosi
3. Penguasaan materi
IV EVALUASI
1. Penyampaian materi
2. Simpulan
3. Penutup

Total x 100 %
90
Keterangan :
Penilai :
1. Sangat kurang
2. Kurang
3. Cukup
4. Baik ( )
5. Baik sekali NIP.
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN

Nama Institusi :
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Topik :
Nama Mahasiswa :

Skor nilai
No Aspek dinilai Total
5 4 3 2 1
1. Membuat dan mengajukan proposal
penyuluhan sesuai kontrak dengan
pembimbing
2. Sistematika penulisan (Keteraturan materi
sesuai bahasa)
3. Isi penyuluhan (Kedalaman Materi sesuai
dengan topik)
4. Kemampuan tanya jawab dan evaluasi
5. Organisasi (ketepatan waktu, pembagian
tugas)
6. Media ( Kesesuaian, Audio Visual, alat
bantu dll)
7. Melaporkan kegiatan pelaksanaan tepat
waktu

Pontianak, ............................. 2018

Mengetahui
Pembimbing Klinik/ Pembimbing Institusi

(..................................................................)
NIP.

Catatan :
Skor 5 : Dilakukan sempurna
Skor 4 : Dilakukan hampir/mendekati sempurna
Skor 3 : Sebagian besar dilakukan dan sedikit yang tidak dilakukan
Skor 2 : Sebagian besar tidak dilakukan dan sedikit yang dilakukan
Skor 1 : Tidak dilakukan sama sekali
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632

FORMAT SATUAN ACARA PENYULUHAN

Kelompok : ………………………………………
Ruangan/RS : ………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………
Kasus :............................................................

A. Rancangan Penyuluhan
I. Pokok Bahasan :
II. Tujuan
a. Tujuan Umum :
b. Tujuan Khusus :
III. Materi Penyuluhan :
IV. Metode Penyuluhan :
V. Media Penyuluhan :
VI. Sasaran :
VII. Waktu :
VIII. Tempat :
IX. Evaluasi :

B. Materi Penyuluhan

Pontianak, …………………..,2019
Pembimbing

(…………………………………..)
NIP.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV KEPERAWATAN
Jl.28 OKTOBER SIANTAN HULU PONTIANAK Telp (0561) 882632
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER ............. / TAHUN AJARAN .............................
MATA KULIAH : .........................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
No Nama Mahasiswa Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.

Mengetahui Pontianak,............................2018
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(..........................................) (.............................................)