Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Alamat :
MISI
1. Menyelenggarakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi dibidang Keperawatan
vokasi dan profesi keperawatan yang berkualitas global.
2. Menghasilkan lulusan keperawatan yang berintelektualitas tinggi, berbudi luhur dan
mampu bersaing secara global.
3. Mengembangkan tata kelola perguruan tinggi dibidang keperawatan vokasi dan
profesi kesehatan yang mandiri, transparan dan akuntabel.
4. Berperan aktif dalam kerjasama pengembangan dan peningkatan sistem pendidikan
tinggi keperawatan di tingkat global.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
A. Latar Belakang
Keterangan :
Mahasiswa dinyatakan lulus pada mata kuliah praktek klinik Keperawatan 4 apabila
mendapatkan nilai lebih dari atau sama dengan 75
b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
Nilai LP = ………
Singkawang, …………………………
Pembimbing
……………………………………
NIP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
FORMAT PENILAIAN LAPORAN HASIL (ASKEP)
Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian : 5
a. Data demografi
b. Riwayat kesehatan 5
d. Pemeriksaan fisik 5
2. Analisa Data 10
4. Tujuan 5
5. Intervensi 10
6. Rasional 5
8. Evaluasi 10
Nilai LH = ………
Singkawang, …………………………
Pembimbing
…………………………………………
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE CONFERENCE)
Nama mhs : ……………………………… Bangsal/RS : ………………..………………
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………......………………
Judul ASKEP : ………………………………
……………………………….
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep 30
penyakit
3. Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan 30
keperawatan yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat 15
(argumentasi)
5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5
6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......
Singkawang, …………………………
Pembimbing
…………………………………………
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
FORMAT PENILAIAN DISKUSI (POST CONFERENCE)
Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pemahaman tentang perjalanan penyakit klien selama 30
dirawat
3. Pemahaman tentang asuhan keperawatan yang telah 30
dilakukan pada klien (pengkajian s/d evaluasi)
4. Kemampuan pemecahan masalah (problem solving) 15
Singkawang, …………………………
Pembimbing
…………………………………………
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
FORMAT PENILAIAN SIKAP (ATTITUDE) PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ……………………… Bangsal/RS : ………………...............
NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………
Komponen Skor
No Aspek Penilaian
Penilaian 1 2 3 4
1. Disiplin a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti peraturan di lahan praktek
RS
2. Performance a. Kerapian berpakaian
b. Memakai seragai (uniform) lengkap
c. Ketelitian dalam melakukan
tindakan keperawatan
3. Tanggung jawab a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas
setiap tindakan yang dilakukan
4. Kerjasama tim a. Kerjasama dengan perawat ruangan
b. Kerjasama dengan teman
c. Kerjasama dengan klien dan keluarga
d. Kerjasama dengan tenaga kesehatan
lain
5. Kreatifitas a. Inovasi dalam proses keperawatan
b. Mampu mengambil keputusan untuk
kepentingan bersama
c. Tanggap terhadap masalah/hambatan
dalam melaksanakan kegiatan
6. Komunikasi a. Aktif melakukan komunikasi dengan
perawat, klien dan keluarga serta tim
kesehatan lain tarkait dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan
7. Profesionalisme a. Menjaga kerahasiaan klien
b. Melaksanakan askep sesuai dengan
kode etik profesi dan standar
perawatan
Keterangan :
Skor 1 : tidak melakukan komponen dimaksud
Skor 2 : Tidak lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 3 : Hampir lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Skor 4 : Lengkap dalam melakukan setiap komponen dimaksud
Singkawang, …………………..,2022
Pembimbing
(………………………………)
NIP.
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
DAFTAR HADIR MAHASISWA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
SEMESTER V PRODI DIV KEPERAWATAN / TAHUN AJARAN 2022/2023
MATA KULIAH : ........................................................
Tempat Praktek : ………………………………………….
Tanggal : ……………………s/d………………….
Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ……………… Tanggal : ………………
Nama Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulang
No
Mahasiswa Jam Paraf Jam Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf Ja Paraf
m m m m m m m m m m
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Singkawang,…….……………….….
Mengetahui
Pembimbing akademik Pembimbing klinik
(……………………………......) (………………………………….)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SINGKAWANG
Jl.Dr. Soetomo No.46 Singkawang Telp (0562) 631917
LAMPIRAN DISTRIBUSI MAHASISWA TK III PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
NO NAMA MAHASISWA LAHAN PRAKTIK Minggu I Minggu II
5 s.d 10 Sept 2022 12 s.d 17 Sept 2022
1 Caesar Nanda Putra R. Bersalin R. Nifas
2 Amanda Abigail Azaria Adim R. Bersalin R. Nifas
3 Afrizal R. Bersalin R. Nifas
4 Febri Putri Osamanita RSUD dr. ABDUL R. Bersalin R. Nifas
5 Haekal Alam Muzaki AZIZ R. Nifas R. Bersalin
6 Kristin Yemi R. Nifas R. Bersalin
7 Laura Rezki Maharani R. Nifas R. Bersalin
8 Randi R. Nifas R. Bersalin