PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

UPTD PUSKESMAS III DINAS KESEHATAN
KECAMATAN DENPASAR SELATAN
Jalan Gelogor Carik No. 17 Pemogan Telp (0361) 9002877
www.puskesmasdensel3.denpasarkota.go.id email:puskesmastigadensel@yahoo.com

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Linda Elvariani No. RM : - Kepesertaan : JKN Tgl: 19 Juli 2022
Umur : 13-12-2004 (17 tahun) (Puskesmas IV Densel)
Alamat : Jalan Mekar II Blok C 1 No 8

Tgl/Jam Profesi SOAP INSTRUKSI VERIFIKASI

(Cantumkan nama dan paraf di akhir catatan) oleh tenaga DOKTER
kesehatan (Ditulis PENANGGUNGJ
rinci dan jelas) AWAB
(Nama
&Tandatangan)
Harus membaca
semua rencana
perawatan
19-7-2022 Bidan S : Ibu hamil dikunjungi di rumahnya. Ibu tampak - KIE :
Pkl. 09.00 pucat, wajah bengkak, dan lemas. Ibu mengatakan 1. Ibu kontrol lanjutan
Wita baru bangun tidur, dan belum sarapan. Ibu ke SpOG untuk
(Kunjunga mengatakan sulit tidur pada malam hari, dan perencanaan
n 1) hanya bisa istirahat pada pagi hari. Ibu jarang persalinan dr. Ni Luh Gde
keluar kamar, dan kurang berinteraksi dengan 2. Tanda Bahaya Armini
keluarga. Kehamilan
3. Tanda-Tanda
Buku KIA tidak dapat ditujukkan Persalinan
4. Persiapan Persalinan
Hamil ke (1) Jumlah Persalinan (0) Jumlah 5. Proses Rujukan
Keguguran (0) G1 P0 A0 - Intervensi Gizi oleh
Jumlah Anak Hidup (0) Jumlah Lahir Mati (0) Petugas Gizi
Jml lahir kurang bulan (0) - Intervensi Anemia
Jarak Anak (0) oleh Dokter
Status TT (TT5)
Penolong Persal Terakhir (-)
Cara Persal Terakhir : Spontan (-) Tindakan (-)
HPHT Tanggal : 03-08-2021 (?)
HTP Tanggal : 23-07-2022
Kontrasepsi Terakhir : TAK Ni Putu Dea Septiasita,
Riwayat Penyakit : A.Md.,Keb
- Hipertensi (-)
- Diabetes (-)
- Asma (-)
- Jantung (-)
Riwayat Penyakit lainnya : TAK
Riwayat Alergi : TAK

O : TB :158 cm BB : 60 kg Lila : 25 cm
TD : 133/86 mmHg, N: 86x/mnt,
R: 20x/mnt
TFU : ½ Pst-Px (32cm), Teraba Kepala
DJJ : + 140x/mnt
Odema : +/+ (Wajah, Tangan, dan Kaki)
 HB Terakhir 12-7-2022 : 8 gr/dl
Riwayat pemeriksaan darah di puskesmas IV
Densel (PPIA: Non Reaktif, Sifilis: Non
Reaktif, HbsAg : Negatif)
Peningkatan BB : tidak dapat dievaluasi
karena buku KIA hilang

A : Ibu “L.E” umur 17 tahun G1P0000 UK 39-40

minggu Preskep U Puka T/H IU Dengan Anemia
Berat

P:
- Menyarankan Ibu untuk kontrol lanjutan ke
SpOG
- KIE Tanda Bahaya Kehamilan
- KIE Tanda-Tanda Persalinan
- KIE Persiapan Persalinan
- KIE proses Rujukan
- Intervensi Gizi oleh Petugas Gizi
- Intervensi Anemia oleh Dokter
19-7-2022 Dokter S : Ibu hamil dikunjungi di rumahnya. Ibu - Tablet Tambah
Pkl. 09.00 Umum mengeluh sering merasa lemas dan mengantuk. Darah dilanjutkan
Wita Ibu mengatakan nafsu makan berkurang. Makan 2x1 tab
(Kunjunga hanya 1 kali sehari pada siang hari bila merasa - Intervensi Gizi oleh
n-1) lapar. Pola makan tidak teratur, sering tidak petugas Gizi dr. Ni Luh Gde
sarapan pagi. - Kontrol SpOG/ Armini
Keluhan tambahan : Muntah darah (-), BAB Puskesmas untuk
berwarna kehitaman (-), BAB campur darah (-) perencanaan
BAK biasa persalina
Riwayat penyakit dahulu : DM, HT, Kelainan
Jantung, Asma, Anemia, Gastritis, Hemorrhoid,
Kecacingan. TBC disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : DM, HT, Kelainan
Jantung, Asma, TBC disangkal dr. Ni Luh Gde Armini
Riwayat Sosial Ekonomi : Keluarga dengan
tingkat ekonomi menengah ke atas
Riwayat Alergi : Tidak ada

O : Kes : CM
KU : tampak lemas
TB : 158 cm BB : 60 kg Lila : 25 cm
TD : 133/86 mmHg, N: 86x/mnt,
R: 20x/mnt
Mata : An (+/+) Ikt (-/-) edema palpebra
Leher : dbn
Thorax :
Cor : S1 S2 tgl reg m (-)
Po : Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abd : TFU : ½ Pst-Px (32cm), Teraba Kepala
Ext : Hangat (+/+) Edema non pitting (+/+)

A : Ibu “L.E” G1P0000 UK 39-40 minggu

Preskep U Puka T/H IU + Resti Umur Muda +
Anemia Berat
 P:
- Tablet Tambah Darah dilanjutkan 2x1 tab
- Intervensi Gizi oleh petugas Gizi
- Kontrol SpOG/ Puskesmas untuk perencanaan
persalinan
19-7-2022 Petugas KIE Nutrisi pada Ibu Hamil, Nutrisi tinggi zat
Pkl. 09.00 Gizi besi (Sayur-sayur Hijau, Protein daging merah,
Wita Hati ayam, dan susu Ibu hamil) dengan metode
(Kunjunga makan sedikit tapi sering, konsistensi 3-5 kali
n-1) sehari, dengan gizi seimbang dan berfariasi.dan dr. Ni Luh Gde
penggunaan garam beryodium untuk membantu Armini
perkembangan otak bayi.
Ni G.A. Mirah
-Pemberian PMT Penyuluhan Wahyuni,S.Tr.Gz
-Pemberian Tablet Tambah Darah
20-8-2022 Bidan S : Ibu Nifas dikunjungi di rumahnya. Ibu tampak - KIE Tanda Bahaya
Pkl. 09.00 pucat dan lemas. Ibu mengatakan baru bangun Masa Nifas
Wita tidur, dan belum sarapan. - KIE Tanda Bahaya
(Kunjunga Bayi Baru Lahir
n-2) Riw. Persalinan: - KIE Perawatan Bayi dr. Ni Luh Gde
Ibu mengeluh sakit perut hilang timbul dari pukul BAru Lahir Armini
17.00 wita dan di bawa ke RS Wangaya. - Praktik Cara
Ibu melahirkan secara SC di RS Wangaya pada Menyusui yang benar
tanggal 19 Juli 2022, sekitar pukul jam 20.00 - KIE Bank ASI
wita. Dengan pemeriksaan Hb terakhir di Rs 9.7 - KIE ASI Ekslusif
gr/dl (tanpa makanan
tambahan)
Riw KB : Riw. Pemasangan KB IUD pasca - KIE ke faskes 1
plasenta (lepas 2 minggu lalu) untuk kontrol KB
(pemilihan
S : Bayi Perempuan, Tampak sehat, kulit kontrasepsi baru)
kemerahan, gerak aktif, tangis kuat, minum kuat - KIE JAdwal
BBL : 3350 gr Imunisasi
PBL : 51 cm - Intervensi Gizi oleh
Imunisasi yang sudah di berikan: Hb0 (20 Juli petugas Gizi
2022), BCG dan Polio 1 (1 Agustus 2022) - Intervensi oleh
dokter
O:
Ibu
BB : 57 Kg TB : 158 cm LILA : 25cm
TD : 130/90 mmHg, N: 82x/mnt, R:
18x/mnt
HB : 15.2 gr/dl
TFU : Tidak teraba, CUT (-), tampak luka Ni Putu Dea Septiasita,
post SC A.Md.,Keb
Lochea : (-)
ASI : +/+

Bayi
Bayi Perempuan, Tampak sehat, kulit
kemerahan, gerak aktif, tangis kuat, minum
kuat
BB : 4 kg
PB : 52 cm
 Tali Pusar : Bersih, kering

A : Ibu “L.E” umur 17 tahun P1001 Post SC

dengan Vigerous Baby

P:
- KIE Tanda Bahaya Masa Nifas
- KIE Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir
- KIE Perawatan Bayi BAru Lahir
- Praktik cara menyusui yang efektif
- KIE Bank ASI
- KIE ASI Ekslusif (tanpa makanan tambahan)
-KIE ke faskes 1 untuk kontrol KB (pemilihan
kontrasepsi baru)
- KIE jadwal imunisasi
- Intervensi Gizi oleh petugas Gizi
- Intervensi oleh dokter
20-8-2022 Dokter Ibu : Ibu
Pkl. 09.00 Umum S : Ibu hamil dikunjungi di rumahnya. Ibu masih - Pemeriksaan TCM
Wita mengeluh sering merasa lemas dan mengantuk. dilakukan oleh PPTI
(Kunjunga Ibu mengatakan nafsu makan mulai meningkat. besok tanggal 21-8-
n-2) Makan hanya 2-3 kali sehari bila merasa lapar. 2022 dr. Ni Luh Gde
Pola makan tidak teratur, sering tidak sarapan - Tablet Tambah Armini
pagi. Sering makan Junk Food. Obat dari dokter Darah dilanjutkan
sudah diminum. 1x1 tab
Produksi ASI kurang. - KIE Higiene rumah/
Keluhan tambahan : Riw batuk darah 1 kali PHBS : Buka jendela
minggu lalu. Darah menggumpal merah gelap. setiap pagi hari
Dahak minimal. BAB/BAK biasa sampai sore hari,
Riwayat penyakit dahulu : TBC disangkal bersihkan rumah
Riwayat Penyakit Keluarga : TBC disangkal dengan teratur,
Riwayat Sosial Ekonomi : Keluarga dengan Jangan menumpuk
tingkat ekonomi menengah ke atas pakaian di dalam
Riwayat Alergi : Tidak ada kamar, Stop/Jangan
Riwayat Kontak pasien TBC disangkal merokok di dalam
rumah
O: - Intervensi Gizi oleh
Kes : CM petugas Gizi
KU : tampak lemas - Kontrol segera bila
TB : 158 BB : 57 kg Lila : 25 cm keluhan batuk
TD : 130/90 mmHg, N: 82x/mnt, R: 18x/mnt bertemabah berat
Mata : An (-/-) Ikt (-/-) atau disertai sesak
Leher : dbn nafas
Thorax : - Kontrol Nifas sesuai
Cor : S1 S2 tgl reg m (-) KIA
Po : Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abd : TFU : Tidak teraba, tampak luka post Bayi :
SC kering tidak ada pus - Berikan ASI Ekslusif
Ext : Hangat (+/+) Edema (-/-) - Imunisasi sesuai
HB : 15.2 gr/dl jadwal
- Kontrol bila bayi ada
A : Ibu “L.E” umur 17 tahun P1001 Post SC keluhan
dengan Vigorous Baby

P:
 - Pemeriksaan TCM dr. Ni Luh Gde Armini
- Tablet Tambah Darah dilanjutkan 1x1 tab
- KIE PHBS
- Intervensi Gizi oleh petugas Gizi
- Kontrol bila keluhan memberat
- Kontrol Nifas sesuai KIA

Bayi :
S : Bayi sering rewel terutama malam hari, ASI
Eksklusif. BAB/BAK biasa.
Bayi l menangis. BBL: 3350 gr, PBL: 51 cm
O:
KU : Baik. Bayi tampak kemerahan, tangis cukup,
gerak aktif,
BB: 4 kg PB : 52cm
N: 112x/mnt, R: 60x/mnt
Mata : An (-/-) Ikt (-/-)
Leher : dbn
Thorax :
Cor : S1 S2 tgl reg m (-)
Po : BVes (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Abd : Pusar kering, pus (-)
Ext : Hangat (+/+) Edema (-/-)

P:
- Berikan ASI Ekslusif
- Imunisasi sesuai jadwal
20-8-2022 Petugas - Lila = 25 cm Status gizi baik
Pkl. 09.00 Gizi -Pemberian PMT Penyuluhan
Wita -Kolaborasi dengan Petugas Gizi-KIE Nutrisi
(Kunjunga pada Ibu Nifas, Tinggi Nutrisi, dan Serat dengan
n-2) metode makan sedikit tapi sering, konsistensi 3-5 dr. Ni Luh Gde
kali sehari, dengan gizi seimbang dan berfariasi, Armini
minum air putih bila merasa haus dan Pentingnya Ni. G.A Mirah
pemberian ASI secara Ekslusif selama 6 bulan Wahyuni,S.Tr.Gz
pertama, Menyusui saat diminta 8 sampai 12 kali
secara bergantian untuk memperbanyak ASI
Perhatikan Posisis menyusui dan pelekatan yang baik
-Rutin timbang bayi untuk mengetahui pertumbuhan dan
perkembangannya

21-8-2022 Petugas S: Petugas berkunjung ke rumah bertemu - KIE orang tua pasien
TB Ortu.Pasien sedang ke Puskesmas untuk berobat. (Ibu) untuk menelpon
Heteroanmnesis : Pasien batuk darah 1 kali tapi petugas bila anak
saat ini batuk sudah berkurang.Riwayat kontak sudah dirumah.
TBC tidak ada - Janji ketemu bila dr. Ni Luh Gde
sudah ada kontak telp Armini
O : Tidak di evaluasi karena pasien tidak dirumah dari pasien.
- Rencana
A : Suspek TBC pengambilan sampel
dahak
P : KIE orang tua pasein ( Ibu ) untuk menelpon
- bila tidak ada telepon
petugas bila anak sudah dirumah.
rencana kujungan
Janji ketemu bila sudah ada kontak telp dari
hari Kamis tgl 25-8-
pasien.
2022
Rencana pengambilan sampel dahak
bila tidak ada telepon rencana kujungan hari
Kamis tgl 25 Agustus 2022

Ni Luh Rupini,
A.Md.,Kep