RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny.

Y DENGAN G3P1A1
HAMIL 8 MINGGU DI GEDUNG KENCANA RS DR. HAFIDZ
CIANJUR

SILMI NURHAMIDAH
18200000017

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
 RESUME KEPERAWATAN ANTENATAL CARE PADA Ny. Y DENGAN G3P1A1
HAMIL 8 MINGGU DI GEDUNG KENCANA RS DR. HAFIDZ
CIANJUR

Tanggal masuk : 1-2-2021

Jam Masuk : 09.00
Ruang / kelas : II
No. Kamar :-
Tgl/ Pengkajian : 2-2-2020
Jam : 13.00

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. Y Nama Suami : Tn. R

Umur : 32 Tahun Umur : 36 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp. : Gg. Masjid jami al-falah Alamat/Telp : Gg. Masjid al-falah
cianjur cianjur

Status Perkawinan : Menikah

Kawin : 1 kali
DX Medis : Hiperemesis
B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan mual dan muntah hebat sehari ± 5x setiap
habis makan dan minum muntah cair sejak 3 hari yang lalu, pusing dan kepala sedikit sakit
di rasakan sejak 3 hari yang lalu di sertai tidak nafsu makan, minum sehari ± 3 gelas nyeri
ulu hati dan lemas Ketika aktivitas
2. Riwayat Obstetri :P1A1 Anak hidup : 1

Anak Kehamilan Persalinan Kompli Anak

ke Umur Tempat Jenis Penolong Penyulit kasi Jenis BB PB Keadaan
kehamilan Partus nifas Kela Anak
min sekarang
1 Aterm BPM Normal Bidan Tidak ada Tidak ada L 2700 49 Hidup

2 Keguguran - - - - - - - - -

3 Hamil ini
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid Terakhir : 5 Desember 2020 G3 P1 A1 Hamil:
Taksiran Partus : 12 September 2021 Periksa ANC:
BB sekarang : 44 kg
BB sebelum hamil : 44kg
TB : 150 kg
Riwayat Haid : Teratur Riwayat Imunisasi
Siklus Haid : 30 hari Status Imunisasi :
Usia Pertama Kali : 14 tahun Pemberian Imunisasi :
Cara Kontrasepsi: TT1 (X)
TT2 (X)

4. Riwayat Penyakit
No Riwayat Penyakit Ya Tidak No Riwayat Penyakit Ya Tidak
1. Kelainan Jantung 7. Riw.Operasi
2. Kelainan Ginjal Tahun:
3. Kencing Manis 8. Alergi
4. Kelainan Darah 9. Kelainan Mata
5. TBC 10. Hipertensi
6. Asma 11. Tiroid
12. Lain-lain..................

5. Riwayat Psikososial-Kultural (kondisi mental)

( ) Normal ( X) Tertekan
( X ) Depresi ( X ) Sulit Tidur
( X ) Tidak Semangat ( X ) Lain-lain, sebutkan ........................
( ) Cemas

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

(X) Diabetes mellitus (X) Penyakit Ginjal
(X)Jantung (X) TBC
(X) Hipertensi (X) Alergi
(X) Penyakit Hati (X) Kelainan Bawaan
(X) Hamil Kembar (X) Lain-lain, sebutkan ........................
(X) Epilepsi
7. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak
Bila ya :
Berapa kali diberikan :
Usia kehamilan pemberian imunisasi :
8. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pasien terlihat pucat, mukosa bibir kering, CRT <3 detik, terdapat nyeri di
bagian ulu hati, TFU belum teraba jelas
2) Tanda-Tanda Vital:
TD : 120/80
N : 82
R : 21
S : 37,0
3) Head to Toe:
a. Kepala : simetris, rambut berwarna hitam, bersih dan tidak ada kotoran di kepala
b. Muka : Normal
c. Leher : tidak tampak jvp
d. Dada : Normal
e. Payudara : Normal
f. Aksila : Normal

g. Abdomen : . TIDAK DILAKUKAN

1) LEOPOLD I :
2) LEOPOLD II
3) LEOPOLD III
4) LEOPOLD IV

h. Muskuloskeletal
Varises
Edema:
a. Pretibial
b. Ankle
c. Punggung kaki
Reflek Patella Kanan: ( ) Ya ( ) Tidak
Reflek Patella Kanan: ( ) Ya ( ) Tidak
i. Anogenital:
Haemorroid : Tidak ada pembengkakan di rectum dan anus
Varises : Tidak ada pembuluh darah membesar dan timbul di kaki dan
telapak kaki
Pengeluaran per Vagina: ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, :
Jelaskan : Tidak ada pengeluaran pervagina
Kebiasaan BAK : Normal
Kebiasaan BAB : Normal berwarna kuning, lembek
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
1-2-2021 HB 12,0 13.0 – 17.0 Menurun
Leukosit 5.900 4000 – 10000 Normal
Trombosit 337000 150000 – 400000 Normal
Rapid NR
HbSAg NR
GDS 92
Pemeriksaan Kehamilan Positif

b. Pemeriksaan Diagnostik

- Ronten : tidak dilakukan pemeriksaan

- EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

- CT scan : tidak dilakukan pemeriksaan

C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem

Jam
Selasa Ds : Factor predisposisi, Perubahan nutrisi
2-2-2021 - Klien mengatakan mual organic dan psikologik kurang dari
13.00 WIB dan muntah ± 5kali setiap estrogen meningkat kebutuhan
hanis makan dan minum
muntah cair
- Klien mengatakan minum
± 3 gelas sehari Perangsangan pada
- Nafsu makan menurun hipotalamus

Do :
- Klien tanpak lemas Aktivasi dan stimulus
- pucat CT2
- Mukosa bibir kering
- Lidah kotor
- Ttv : 120/80 mmHg Mual dan muntah
- R : 21x/mnt
- Nadi : 82x/mnt
Iritasi asam pada selaput
lender esofagus

Lidah kering

Penurunan sensasi kecap

Nafsu makan menurun

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 Selasa Ds : Factor predisposisi, Gangguan rasa
2-2-2021 - Klien mengatakan pusing organic dan psikologik nyaman nyeri
13.00 WIB di sertai sakit kepala estrogen meningkat
- Nyeri ulu hati

Do : Perangsangan pada
- Klien tanpak memegang hipotalamus
kepala
- Klien tanpak pucat
- Ttv : 120/80 mmHg Aktivasi dan stimulus
- R : 21x/mnt CT2
- Nadi : 82x/mnt

Mual dan muntah

Cairan ekstrasel
berkurang

Shift cairan ke intrasel

Pembengkakan sel-sel
otak

Peningkatan TIK

Sakit kepala, pusing

Gangguan rasa nyaman

nyeri
 Selasa Ds : Factor predisposisi Intoleransi
2-2-2021 - Klien mengatakan lemas aktivitas
13.00 WIB Ketika beraktivitas
Emesis gravidarium
Do :
- Klien tanpak pucat
- Ttv 120/80 mmHg Hyperemesis gravidarium

Pengeluaran nutrisi
berlebihan

Kehilangan cairan
berlebihan

Dehidrasi

Hemokonsentrasi

Metabolisme intrasel

Otot lemah

Kelemahan tubuh

Intoleransi aktivitas

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pusing dan sakit kepala
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh
Nama : Ny. Y Umur : 32 tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Inap Kelas : II Tanggal : 2-2-2021

INTERVENSI

Hari/ Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

Tgl/Jam Keperawatan
Selasa Perubahan nutrisi NOC : NIC :
2-2-2021 kurang dari kebutuhan - Fluid balance
13.00 WIB - Hydration 1. Anjurkan masukan kalori sesuai kebutuhan
- Nutrional status : food and fluid 2. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit C
- Intake yang sesuai
Tujuan: Setelah di lakukan Tindakan 3. Pantau nilai laboratorium. Khsusnya Hb,Ht, albumin
keperawatan selama 2x24 jam dan elektrolit
Perubahan nutrisi kurang dari 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kebutuhan dapat kembali normal dengan kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien
Kriteria hasil :

Skala outcome:
Outcome Skala Skala
saat ini target

Nafsu makan 3 5
membaik
Minum 4 5
8gelas/hari
Energi 4 5
Intake zat gizi 3 5
 Selasa Gangguan rasa NOC : NIC :
2-2-2021 nyaman nyeri
13.00 WIB Tujuan: Setelah di lakukan Tindakan 1. Monitor rasa sakit klien
keperawatan selama 2x24 jam Gangguan 2. Monitor skala nyeri
rasa nyaman nyeri dapat kembali 3. Monitor vital sign
normal dengan Kriteria hasil :

Skala outcome:
Outcome Skala Skala
saat ini target

Pusing dan sakit 3 5

kepala
Nyeri ulu hati 4 5
Tekanan darah 4 5
Nadi 4 5

Selasa Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

2-2-2021
13.00 WIB Tujuan: Setelah di lakukan Tindakan 1. Monitor vital sign
keperawatan selama 2x24 jam 2. Bantu klien dengan keluarga untuk melakukan aktivitas
Intoleransi aktivitas dapat kembali 3. Monitor tingkat kelelahan klien saat aktivitas
normal dengan Kriteria hasil :

Skala outcome:
Outcome Skala Skala
saat ini target

TTV 3 5
Aktivitas 4 5
Tingkat 4 5
kelelahan
Nama : Ny. T Umur : 32 Tahun No RM:
Ruang : Inap Kelas : II Tanggal : 2-2-
2021
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon TTD

Selasa 1 - Pantau nilai laboratorium. - Hasil laboratorium
2-2-2021 Khsusnya Hb,Ht, albumin dan menurun Hb 12.0
13.00 WIB elektrolit nilai normal 13.0 –
- Anjurkan masukan kalori 17.0
sesuai kebutuhan
-
- Anjurkan penambahan intake
protein, zat besi dan vit C
yang sesuai