Morning Report

DEPARTEMEN THT – KL
RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
15 November 2021
DATA PASIEN
Tanggal masuk pasien : 13 November 2021
Jam masuk pasien : 15.00 WIB
Nama : MA
Umur : 21 tahun
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran (alloanamnesa)
Telaah : Pasien datang dengan keluhan penurunan
kesadaran yang dialami pasien sejak ± 2 jam SMRS. Pasien sebelumnya
juga mengeluhkan nyeri kepala. Riwayat mual dan muntah disangkal.
Riwayat hidung kanan tersumbat dialami pasien sejak ± 2 bulan lalu.
Riwayat keluar sekret bercampur darah dari hidung kanan dijumpai.
Mata sebelah kanan menonjol sejak 1 bulan SMRS.
• RPT : Tidak dijumpai

• RPO :
Status Presens
Sensorium : Somnolen
GCS : 10
TD : 107/76 mmHg
HR : 84x/i
RR : 22x/i
SpO2 : 97%
VAS :8
 Status Lokalisata

Wajah Tampak orbita kanan proptosis

Telinga Kanan Kiri
Daun Telinga Normal Normal
Liang Telinga Lapang Lapang
Membran Timpani Intak Intak
Hidung Kanan Kiri
Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Sekret, tampak Lapang
massa
Septum Nasi Deviasi (-)
Konka Inferior sdn Eutrofi
Orofaring Tonsil (T1/T1)
Dinding Faring tenang
Orofaring Tonsil (T1/T1)

Dinding Faring tenang

Pemeriksaan Leher : dijumpai pembesaran KGB

Kanan : Teraba pembesaran KGB diameter 2 cm, multiple, immobile, nyeri tekan (-)
Kiri : Teraba pembesaran KGB diameter 1 cm, immobile, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Tgl 13/11/2021 Hemoglobin 15,6 g/dl 12-16
Leukosit 7,560 /µL 4000- 11000
Trombosit 222,000 /µL 150.000- 450.000
Pasien (PT) 14,2 detik
Kontrol (PT) 13,90 detik
Pasien (APTT) 49,5 detik
Kontrol (APTT) 32,0 detik
Pasien (TT) 12,7 detik
Kontrol (TT) 17,0 detik
KGD Ad 73 mg/dL
Random
Natrium 118 mEq/L 135- 155
Kalium 4,6 mEq/L 3.6- 5.5
Klorida 88 mEq/L 96- 106
• Diagnosa : Tumor Sinonasal + Secondary Headache e.c. SOL
intrakranial
• Rencana : - Konsul Pain Management
- Konsul Neuro
Jawaban Konsul
• Neuro:
• Acc raweat Bersama
• Inj. Dexamethasone 10 mg loading dose IV, selanjutnya inj. Dexamethasone 5
mg / 6 jam IV

• Pain Management
• MST 2 x 15 mg
• PCT 3 x 1000 mg
• Amitriptilin 1 x 12, 5mg
CT-Scan Orbita dengan IV Contrast
(21 Oktober 2021) DI RSUP HAM
• Tampak massa densitas heterogen pasca kontras pada nasofaring kanan kiri, meluas
ke koana dan kavum nasi, sinus ethmoid, sinus sfenoid dan sinus frontal kanan kiri,
sinus maksila kanan disertai destruksi tulang sekitar
• Tampak pula massa meluas ke retrobulbar yang menyebabkan proptosis okuli kanan
• Tampak massa meluas ke intracranial
• Air cell mastoid kiri menghilang
• Kesimpulan: sesuai gambaran massa nasofaring (T4NxMx)
DD/: massa maligna sinonasal
Mastoiditis kronis kiri
Rontgen Thorax PA
(13/11/2021)
• Tidak tampak kelainan di cor
dan paru.
TERIMA KASIH