Laporan Kasus

Hari/Tanggal : Rabu/6 November 2019

Dokter Jaga : Putri/Akhyar-wahyu-Amy-Rani/Arif
Konsultan : dr. Jacky Munilson, Sp. THT-KL(K), FICS

Bagian Telinga, Hidung, Tenggorok, Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil
Padang
 Identitas Pasien
Anak perempuan, 4 tahun

Keluhan Utama
(Alloanamnesis)

Luka robek pada daun telinga kiri sejak 6 jam

sebelum masuk Rumah Sakit
 Anamnesis
Luka robek pada daun telinga kiri sejak 6 jam sebelum
masuk RS
Sebelumnya, pasien sedang bermain di halaman rumah,
tiba-tiba ada anjing lewat dan menggigit telinga kiri
pasien. Pasien lalu dibawa ke RSUD DR M. Zein Painan.
Pada pasien diberikan ceftriaxone injeksi 500 mg (IV)
dan Injeksi ATS 1 ampul. Pasien kemudian di rujuk ke
RSUP dr. M. Djamil Padang
 Anamnesis
Nyeri pada telinga kiri ada
Keluar darah dari liang telinga kiri tidak ada
Bengkak dan memar di belakang daun telinga tidak ada
Penurunan pendengaran tidak diketahui
Telinga berdenging tidak diketahui
Wajah mencong tidak ada
Pusing berputar tidak ada
Keluar darah dari hidung dan mulut tidak ada
 Anamnesis
Riwayat penurunan kesadaran, nyeri kepala hebat,
muntah menyemprot dan kejang tidak ada
Luka ditempat lain ada pada pada pinggang kiri pasien
Sensitif terhadap cahaya tidak ada
Mulut berbusa tidak ada
Demam tidak ada
 Status Generalis
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
komposmentis

HR : 110 x/min
RR : 20 x/min
T : 36,2oC
BB : 12,5 kg
 Status Lokalis THT
Telinga
Kanan
RAD: Battle sign (-)
Liang telinga lapang, membran timpani utuh, refleks
cahaya (+)
 Status Lokalis THT
Telinga
Kiri
Auricula : tampak laserasi pada:
• Antihelik: ukuran 1 x 0,2 x 0,1 cm, Cartilage
expose (+), cartilage fracture (+)
• Anti tragus: ukuran 1 x 0,1 x 0,2 cm,
Cartilage expose (-), cartilage fracture (-)
• Lobulus anterior: ukuran 0,5 x 0,1 x 0,1 cm
• Lobulus posterior: ukuran 0,5 x 0,1 x 0,1 cm
 Status Lokalis THT
Telinga
Kiri
RAS : Battle sign (-), laserasi
ukuran 1 x 0,2 x 0,1 cm, dasar
laserasi mukosa
Liang telinga lapang,
membran timpani utuh,
refleks cahaya (+),
hemotimpanum (-)
 Status Lokalis THT
Hidung
Kavum nasal kanan
Kavum nasi lapang, konka inferior dan konka media
eutrofi, sekret (-), septum deviasi (-)

Kavum nasal kiri

Kavum nasi lapang, konka inferior dan konka media
eutrofi, sekret (-), septum deviasi (-)
 Status Lokalis THT
Mulut
Trismus (-), maloklusi (-)

Tenggorok
Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1
tenang, dinding posterior faring tenang
 Status Lokalis THT
Regio Frontal
Edema (-), ekskoriasi (-), laserasi (-) krepitasi (-), nyeri
tekan (-)
Regio Orbita
Hematom palpebra (-/-), edema (-), ekskoriasi (-),
laserasi (-) krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Regio Zigoma
Edema (-/-), ekskoriasi (-/-), laserasi (-/-), krepitasi (-/-),
nyeri tekan (-/-)
 Status Lokalis THT
Regio Maxilla
Edema (-/-), ekskoriasi (-/-), laserasi (-/-), krepitasi (-/-),
nyeri tekan (-/-)
Regio Mandibula
Edema (-/-), ekskoriasi (-/-), laserasi (-/-), krepitasi (-/-),
nyeri tekan (-/-)
Regio Mentalis
Edema (-/-), ekskoriasi (-/-), laserasi (-/-), krepitasi (-/-),
nyeri tekan (-/-)
 Laboratorium
• Hb : 11,3 g/dl • Na : 141 mmol/L
• Leu : 11.120/mm3 • K : 4,1 mmol/L
• HT : 34% • Cl : 110 mmol/L
• Trombosit : 309.000/mm3 • SGOT : 33 u/l
• GDS : 109 mg/dl • SGPT : 14 u/l
• Ureum : 16 mg/dl
• Kreatinin : 0,3 mg/dl

Hasil : dalam batas normal

 Dignosis Kerja
Diagnosis • Vulnus laseratum et auricula sinistra
Kerja
ICD 10 • Laceration without foreign body of left
ear, initial encounter (S01.311A)
 Tatalaksana
Informed consent untuk hecting + debridement luka
dalam anestesi umum  keluarga setuju
Terapi :
• IVFD RL 12 tpm
• Ceftriakson 2x350 mg (IV)
Konsul sub bagian Plastik Rekonstruksi
Foto Post Hecting
Video Operasi
Bailey Fourth edition, page 953-966