IDENTITAS PASIEN

Tanggal Pelayanan : 07 Oktober 2021

Kode Kegiatan : Medik
Unit Pelayanan : Stase RS
Pendamping : dr.agus
Kategori Pasien : dewasa
Kategori Kasus : Non-covid
Nama : Tn ade sofyan
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 33 tahun
BB : 70 kg
Tanggal lahir : 01-07-1988
Status : Menikah
No RM : 392572

I. ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

Pasien datang dengan keluhan tersengat listrik saat bekerja 1 jam SMRS, awalnya
pasien tanpa sengaja memegang kabel antena lalu tersetrum dan terjatuh ke lantai
sampai berguling-guling. Pasien mengaku memegang kabelnya tidak terlalu lama.
Terdapat kesan seperti luka bakar di dada, tangan kanan dan kaki kiri. Pasien
mengeluhkan bahu terasa kaku dan nyeri pada luka bakar, riwayat pingsan (+) <15
menit, untah (-), nyeri kepala (-), sesak (-).
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Present :
Kesadaran : Composmentis.: GCS (E: 4 V: 5 M: 6)
Vital Sign: TD: 120/80 N: 81x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,7 C

 Status generalisata
Kepala : Mata : Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor,
Diameter : 2-3mm, CA -/-, Si -/-
Telinga : Dalam batas normal
 Hidung : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-)
Thorax : Simetris fusiformis (+), Retraksi (-), Suara Pernapasan: Vesikuler
(+/+), Suara Tambahan : Tidak Ditemukan
Abdomen : Peristaltik(+), NT(-)
Ekstremitas : Dalam batas normal
Genital : Dalam Batas Normal

Status lokalis
a/r thorak sinistra : eritem (+), NT (+)
a/r manus dekstra : eritem (+), bulla (+), NT (+)
a/r pedis sinistra : erosi (+) warna kehitaman, NT (-)

II. DIAGNOSA
Combutio derajat 3 ec elektrikal trauma
III. PENATALAKSANAAN
Farmakologi :

a. IVFD RL/ 6 jam

b. ceftriakson 2x1 amp
c. Ranitidin 2x1 amp
d. ketorolac 2x1 amp
e. burnazine salep 2x1

Non Farmakologi

a. Saran rujuk Sp.BP

b. Ganti perban dan debridemen

Rencana pemeriksaan penunjang

a. Darah rutin dan elektrolit

 b. Urinalisis, Ureum dan kreatinin
c. EKG
d. Rontgen thorak

IV. TINDAKAN MEDIS